STUDI KASUS

Judul Kasus Pembinaan Keluarga

KRISIS HIPERTENSI PADA JANDA GERIATRI DENGAN RIWAYAT HIPERTENSI TAK TERKONTROL DAN PELAKU RAWAT KURANG OPTIMAL

Nama Mahasiswa

AULYA ADHA DINI / 0818011050

Nama Pembimbing

dr. Dewi ri!"#$ MKK

Daftar Isi:

%er"#! P#!ie& %er"#! Ke'(#r)# %i&##&

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS TERAPAN * DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS AKULTAS KEDOKTERAN UNI+ERSITAS INDONESIA

BERKAS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga FKUI Kayu Putih No Berkas : No ekam Medis : !"#$%& Pasien Ke : % dalam keluarga

D#,# Ad-i&i!,r#!i 'anggal "( )e*tember "+%& diisi oleh : Nama : ,ulya ,dha Dini- ).Ked NPM : +!%!+%%+&%
Pasien Nama Umur $ tgl. /ahir ,lamat Keterangan

Jenis kelamin ,gama Pendidikan Peker2aan )tatus *erkawinan Kedatangan yang ke

'elah diobati sebelumnya

,lergi obat )istem *embayaran

Ny. M Pasien 0& tahun $ %# Des %1#+ Jl. Metro Jaya II No. &( awamangun Jakarta 'imur Perem*uan Islam )D$)edera2at 'idak beker2a Janda % u2ukan dari klinik$dokter lain $d#,#&) !e&dri Kegawatan $ ,e&#&) K(&.(&)#& /er,#-# "#'i $ kontrol $ rutin )endiri $ di#&,#r 0'e1 #&#" 3a $ ,id#" Diagnosis sebelumnya Kri!i! 1i/er,e&!i 4bat yang telah diminum : 5 6a*to*ril "7"# mg 3a$,id#" Bila ya $Ma8am obatnya %#2#r !e&diri $ ,suransi $ Jamkeskin

DATA PELAYANAN

ANAMNESIS (subyektif)
(dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan Pasien)

A. A'#!#& "ed#,#&)#&/"e'(1#& (,#-#

( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit 9

,lasan kedatangan : Nyeri dada kiri se*erti ditusuk se2ak % hari yang lalu Kekhawatiran :ara*an Perse*si : Khawatir memiliki masalah dengan 2antung : Diketahui *enyakit yang diderita dan bisa sembuh : Keluhan diatas disebabkan oleh kelainan *ada 2antung

%. Ke'(1#& '#i& /,#-3#1#& Badan terasa lemas 4. Riw#2#, /er.#'#&#& /e&2#"i, !e"#r#&) 5
(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

Ny. M datang dengan keluhan nyeri dada kiri se2ak % hari yang lalu. )ensasi nyeri yang dirasakan se*erti tertusuk tan*a men2alar ke bahu sam*ai lengan kiri. Nyeri tidak bertambah berat setelah melakukan akti;itas berat. Keluhan tidak disertai mual- muntah- rasa *anas di dada- nyeri *erut- sesak nafas atau*un *using. B,B dan B,K dalam batas normal. Pasien baru *ertama kali merasakan keluhan se*erti ini. )uami *asien meninggal %+ tahun yang lalu karena *enyakit 2antung. Karena takut memiliki *enyakit yang sama se*erti suami dulu- *asien langsung memeriksakan dirinya ke klinik dokter keluarga UI Kayu Putih. Bebera*a tahun yang lalu <*asien tidak ingat 2elas waktunya9- *asien *ernah memiliki tekanan darah yang tinggi yaitu %0+$1+ yang se8ara tidak senga2a diukur ketika *asien *ergi ke *uskesmas terdekat. 'ekanan darah kembali ke normal tan*a *engobatan- ta*i *asien tidak tahu bera*a tekanan darah yang dikatakan normal itu. Keluhan yang dirasakan *asien selama ini hanya nyeri ke*ala yang langsung sembuh 2ika *asien berobat ke dokter di dekat rumah. )am*ai %+ tahun yang lalu *asien beker2a sebagai tukang 8u8i untuk membantu *erekonomian keluarganya. Dalam % bulan- *asien bisa men8u8i untuk ! orang anak kos sekaligus karena *erekonomian keluarga yang masih sangat kurang. )ekarang *asien hanya beker2a sebagai ibu rumah tangga mengurus & orang *utranya yang belum menikah. Untuk masalah keuangan-

se*enuhnya *asien bergantung *ada " orang *utranya yang sudah ma*an beker2a. Pasien memiliki kebiasaan minum ko*i maksimal " gelas sehari dengan *ola makan yang sedikit karena *asien memang tidak terlalu menyukai nasi. Mengenai masalah keluarga- *asien mengaku tidak memiliki stres khusus dalam keluarga. 'idak ada masalah yang memi8u timbulnya keluhan nyeri dada kiri dalam keluarga mau*un lingkungan sosial *asien. Pasien sudah 8uku* senang melihat semua anaknya sukses dalam beker2a dan sangat menyayangi dia. 'eta*i *asien memiliki " orang *utra yang berumur &= tahun dan &( tahun yang sudah sangat ma*an dalam beker2a dan belum menikahdan 2uga satu anak laki5laki yang sudah lulus )MK umur "+ tahun belum beker2a. D. Riw#2#, /e&2#"i, "e'(#r)#5
(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

'idak diketahui adanya riwayat hi*ertensi atau*un *enyakit 2antung dalam keluarga. :anya sa2a suami *asien meninggal %+ tahun yang lalu karena *enyakit 2antung yang membengkak. E. Riw#2#, /e&2#"i, d#1('(5
(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

Keluhan nyeri dada kiri baru *ertama kali dirasakan *asien. iwayat hi*ertensi *ernah dirasakan *asien bebera*a tahun yang lalu dan kembali ke normal tan*a *engobatan. iwayat ken8ing manis- sakit 2antung dan sakit maag disangkal oleh *asien.

PEMERIKSAAN ISIK (obyektif)

Dilakukan *emeriksaan *ada kun2ungan *asien ke Klinik Dokter Keluarga tanggal "& )e*tember "+%& A. Ke#d##& (-(- 6 ,#&d#7,#&d# 8i,#' ,er-#!(" !,#,(! )i9i 5 Profil Keadaaan umum 'ekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas : Pasien datang diantar oleh anaknya dengan menggunakan se*eda motor. : 'am*ak sakit ringan : %1+$1+ mm:g : 1" 7$menit : %0 7$menit )uhu Berat Badan )tatus >i?i IM' %. S,#,(! )e&er#'i! 5 Ke/#'# Bentuk Muka ambut Mata 'elinga :idung Mulut : Normo8he*al- simetris : sembab <59 : beruban- ti*is- tidak mudah di8abut : kelo*ak mata oedem 5$5- kon2un8ti;a anemis 5$5- sklera ikterik 5$5- kornea 2ernih : bentuk normal- simetris- liang sem*it- serumen @$@. : bentuk normal- se*tum de;iasi <59- *ernafasan 8u*ing hidung <59 : bibir kering- lidah kotor <59- tonsil '% A '% tenang- faring tidak hi*eremis Le1er Bentuk 'ra8hea K>B JBP : simetris : ditengah <normal9 : tidak ada *embesaran : *eningkatan JBP #C" mm:g <normal9 : &=-+ o6 : (% kg : Underweight : %! kg$m"

'inggi Badan : %#" 8m

T10r#"!

Bentuk etraksi )u*rasternal etraksi )ubsternal etraksi Interkostalis

: Bentuk simetris kananDkiri : <59 : <59 : <59

Jarak antar 8ostae : tidak tam*ak melebar J#&,(&) Ins*eksi Pal*asi Perkusi : i8tus 8ordis tidak terlihat : i8tus 8ordis tidak teraba : redu* <batas 2antung kanan : /inea Parasternalis Destra I6) "- batas 2antung atas : /inea Mid8la;i8ularis )inistra I6) &batas 2antung kiri : /inea ,7illaris ,nterior )inistra I6) 09 ,uskultasi P#r( ,nterior Kiri I&!/e"!i P#'/#!i >erakan nafas simetris D kanan Fremitus taktil dan fremitus ;okal D kanan )onor K#&#& >erakan nafas simetris D kiri Fremitus taktil dan fremitus ;okal D kiri )onor Kiri >erakan nafas simetris D kanan Fremitus taktil dan fremitus ;okal D kanan )onor Posterior K#&#& >erakan nafas simetris D kiri Fremitus taktil dan fremitus ;okal D kiri )onor : irama 2antung teratur

Per"(!i

Bronko;esikuler Bronko;esikuler Bronko;esikuler Bronko;esikuler onki 5 E5 5 E5 5 E5 Fhee?ing 5E5 5E5 5E5 onki 5 E5 5 E5 5 E5 Fhee?ing 5 E5 5 E5 5 E5 onki 5 E5 5 E5 5 E5 Fhee?ing 5 E5 5 E5 5 E5 onki 5 E5 5 E5 5 E5 Fhee?ing 5 E5 5 E5 5 E5

A(!"(',#!i

A3d0-e& Ins*eksi : Datar- simetris

Pal*asi Perkusi ,uskultasi

: :e*ar dan lien tidak teraba- nyeri tekan <59 : 'im*ani- shifting dullness <59 : Bising usus <@9 dbn

Ge&i,#'i# e"!,er&# Kelamin E"!,re-i,#! )u*erior Inferior : Kulit kering <59- 4edem <5$59- sianosis <59- ikterik <59 Kekuatan otot #### ####- akral dingin 5$5 : Kulit kering <59- 4edem <5$59- sianosis <59- ikterik <59 Kekuatan otot #### ####- akral dingin 5$5 S,#,(! Ne(r0'0)i! efleks fisiologis <@9 efleks *atologis <59 E. Pe-eri"!##& Pe&(&.#&) 'anggal "& )e*tember "+%& : GK> : dalam batas normal : Perem*uan- 'idak di*eriksa

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

(Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah9

A&#-&e!i! 5 Ny. M- 0& tahun Merasakan nyeri dada sebelah kiri se*erti tertusuk ta*i tidak men2alar se2ak % hari sebelumnya 'idak *ernah *unya riwayat nyeri dada sebelumnya iwayat hi*ertensi bebera*a tahun yang lalu <*asien tidak ingat 2elas waktunya9 dengan 'D %0+$1+ dan kembali normal tan*a *erlu minum obat Dalam keluarga *asien tidak ada riwayat *enyakit hi*ertensi dan 2antung )uami *asien meninggal %+ tahun yang lalu karena 2antung yang membesar

Kri!i! 1i/er,e&!i

Pe-eri"!##& <ii!" 5 'D : %1+$1+ mm:g : : 1"7$menit : %07$menit ' : &=-+ +6 BB : (% kg 'B : %#" 8m IM' : %! kg$m" <underweight9 GK> : dalam batas normal

#",0r e"!,er&#' 5 Memiliki " orang *utra yang berumur &= tahun dan &( tahun dengan status belum menikah )uami yang meninggal %+ tahun yang lalu karena *enyakit 2antung

#",0r I&,er&#' 5 Usia 0& tahun >ender : Perem*uan )uka tinggal di rumah dan hanya bermain ke tetangga Pola berobat kuratif Pengetahuan *asien mengenai hi*ertensi masih kurang )aat ini *asien tidak beker2a Kebiasaan minum ko*i

DIAGNOSIS HOLISTIK :assessment;

#. A!/e" /er!0&#' ,lasan kedatangan : Nyeri *ada dada kiri se*erti ditusuk se2ak % hari yang lalu Kekhawatiran :ara*an Perse*si : Khawatir memiliki masalah dengan 2antung : Diketahui *enyakit yang diderita dan bisa sembuh : Keluhan diatas disebabkan oleh kelainan *ada 2antung

3. A!/e" "'i&i"

( iagnosis kerja / diagnosis banding ! diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut "#$#-% pada setiap masalah, termasuk analisis lingkungan)

Diagnosis ker2a

: Krisis hi*ertensi

=. A!/e" ri!i"0 i&,er&#' 5

(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

5 5 5 5 5 5 5

Usia 0& tahun >ender : Perem*uan )uka tinggal di rumah dan hanya bermain ke tetangga Pola berobat kuratif Pengetahuan *asien mengenai hi*ertensi masih kurang )aat ini *asien tidak beker2a Kebiasaan minum ko*i

d. A!/e" /!i"0!0!i#' "e'(#r)#

(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatanpasien)

5 5

Memiliki " orang *utra yang berumur &= tahun dan &( tahun dengan status belum menikah )uami yang meninggal %+ tahun yang lalu karena *enyakit 2antung

e. Der#.#, <(&)!i0&#' : %- 2 - &$ (- # K#,e)0ri Ke!e1#,#& (pilih salah satu)

%.Kesehatan baik >.Ke!e1#,#& =("(/ 3#i" de&)#& "e'#i&#& 2#&) d#/#, di/('i1"#& &.Kemam*uan fisik terbatas untuk *eker2aan tertentu (.'idak fit dan tidak aman untuk semua *eker2aan Pr0)&0!# Klinik : ad ;itam :dubia ad Bonam ad sanasionam :dubia ad Bonam ad fungsionam :dubia ad Bonam REN4ANA PENATALAKSANAAN PASIEN :PLANNING;
N0. Ke)i#,#& S#!#r#& W#",( H#!i' 2#&) di1#r#/"#& Ke,er#&)#&

A!/e" /er!0&#' %. Konseling mengenai *enyakit :i*ertensi- ge2ala- kom*likasiserta ren8ana tatalaksanaannya. A!/e" "'i&i" ". :i*ertensi >rade II a& 'on farmakologi ( %9 Pemeriksaan an2uran: 5 Mengan2urkan *asien untuk kontrol tekanan darahnya % bulan sekali. 5 an2uran untuk melakukan *emeriksaan *enun2ang deteksi dini faktor risiko dan kom*likasi <urinalisaureum- 8reatinin- *rofil li*id9 5 an2uran untuk melakukan deteksi dini gula darah "9 Konseling : 5 Diet rendah garam <tidak lebih dari % sendok teh *erhari9 dan lemak 5 Moti;asi untuk stret8hingolahraga teratur minimal &7$minggu selama &+ menit b& )armakologi ( 5 Memoti;asi *asien untuk meminum obat :' nya ,mlodi*in %7#mg <*agi9 /osartan %7#+mg <sore9 A!/e" re!i"0 i&,er&#' &. 5 Konseling ke*ada *asien mengenai *enyakit *asien*enyebab- kom*likasi dan *enatalaksanaanya. 5 Konseling mengenai *ola

Pasien

Follow U* %

Mengerti tentang :i*ertensige2ala- kom*likasi*enatalaksanaannya.

Konseling melalui informasi dan materi tentang *enyakit tersebut

Patuh minum obat 8a*to*ril %7%"-# mg Memeriksakan tekanan darahnya % bulan sekali 'ekanan darah *asien H%&+$!+ mm:g Menggunakan garam lebih sedikit saat memasak utin melakukan stre8hing

Pasien

Follow U* "

Pasien men2adi tahu mengenai *enyakitnya*enyebab- kom*likasi dan *enatalaksanaanya.

10

makan teratur- olahraga teratur- dan moti;asi untuk minum obat hi*ertensi dan chek up teratur 5 Menanyakan food re8ord *asien A!/e" /!i"0!0!i#' "e'(#r)# d#& 'i&)"(&)#& (. 5 Konseling mengenai *ola Pasien makan yang baik untuk keluarga 5 Konseling mengenai kebersihan rumah dan *en8ahayaan serta ;entilasi yang 8uku* 5 Konseling mengenai dukungan keluarga dalam *enatalaksanaan *enyakit

Pola makan teratur- olahraga teratur- mengkonsumsi obat dan check up teratur. Food re8ord *asien sesuai dengan kebutuhan kalorinya Pasien lebih memahami *enyakit yang diderita 'er8i*tanya lingkungan rumah yang bersih dengan ;entilasi dan *en8ahayaan yang 8uku*. Keluarga memberika dukungan *enuh ke*ada *asien- membantu *eker2aan *asien sehingga da*at mengurangi beban ker2a.

Follow U* "

Persetu2uan I <dokter PJ klinik9 'anda 'angan : Nama Jelas 'anggal : dr. Dewi Friska : +( 4ktober "+%&

11

T#3e' ,i&d#" '#&.(, d#& 1#!i' i&,er8e&!i

T#&))#' Kun2ungan *ertama "( )e*tember "+%& di rumah *asien INTER+ENSI YANG DILAKUKAN$ KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN KELUARGA$ KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN 6 REN4ANA SELANJUTNYA Inter;ensi yang dilakukan Pengenalan ke*ada keluarga Mendeteksi *ermasalahan <*sikososial- lingkungan9 faktor resiko bagi kesehatan dalam keluarga Memberikan konseling ke*ada keluarga mengenai *enyakit hi*ertensi :asil : Pembina langsung bertemu dengan anak *asien dan memberikan konseling mengenai hi*ertensi dan resiko yang mungkin ter2adi terhada* anak5anaknya. ,nak5anak *asien sangat *eduli terhada* kesehatan *asien dan mendukung se*enuhnya untuk ikut serta dalam *engontrolan kesehatan *asien. ,nak5anak *asien dengan senang hati akan rutin menyuruh dan mengantar *asien untuk kontrol tekanan darah ke klinik terdekat dan menemani *asien untuk ra2in olahraga *agi. 'IND,K /,NJU' I Kun2ungan Inter;ensi tidak da*at dilakukan- karena *asien dan keluarga mem*unyai ke*erluan yang kedua mendesak sehingga harus mengina* di Bogor selama % minggu. Karena keterbatasan waktu &+ )e*tember binaan- Pembina membuat bahan inter;ensi yang diberikan ke*ada *asien dan anggota keluarga "+%& di rumah yang lain sebagai salah satu media edukasi konseling . Bahan inter;ensi terlam*ir. *asien

Ke!i-/('#& Pe-3i&##& Ke'(#r)# P#d# Pe-3i&##& Ke'(#r)# S##, I&i M#!#'#1 "e!e1#,#& "e'(#r)# /#d# !##, 3er#"1ir&2# /e-3i&##& /er,#-# d#& =0/i&) !=0re #"1ir M#!#'#1 3i0'0)i! 5 5 5 5 5 Krisis hi*ertensi <(9 iwayat hi*ertensi <@9 <(9 iwayat sakit 2antung *ada suami *asien <&9 isiko hi*ertensi dan sakit 2antung *ada anggota keluarga terutama anak anak *asien <&9 M#!#'#1 /!i"0!0!i#' 5 5 5 5 5 5 Memiliki " orang *utra yang belum menikah <"9 Pelaku rawat belum o*timal <(9 Perilaku berobat kuratif- tidak kontrol teratur <(9 Belum memiliki kebiasaan olahraga <&9 Kebiasaan minum ko*i <"9

M#!#'#1 /eri'#"( "e!e1#,#& 5

12

#",0r /e&d("(&) ,er!e'e!#i"#&&2# -#!#'#1 "e!e1#,#& /#!ie& 5 Pasien dan keluarga *asien koo*eratif selama *embinaan berlangsung Keluarga *asien ikut ber*artisi*asi dalam *embinaan #",0r /e&)1#-3#, ,er!e'e!#i"#&&2# -#!#'#1 "e!e1#,#& /#!ie& 5 'erkendalanya waktu- yang membuat inter;ensi lan2utan ke*ada keluarga

tidak da*at dilakukan se8ara o*timal Re&=#&# /e&#,#'#"!#&##& /#!ie& !e'#&.(,&2# 5 Konseling ke*ada keluarga *asien untuk men2aga *ola makannya dan ra2in berolahraga minimal sekali dalam seminggu karena memiliki keturunan hi*ertensi Konseling ke*ada keluarga mengenai *enyakit *asien serta *erlunya *artisi*asi serta dukungan anggota keluarga yang lain untuk masalah kesehatan yang dialami oleh *asien Konseling ke*ada anggota keluarga untuk membantu *asien mengurangi beban *ikirannya. Gdukasi dan konseling mengenai *erlunya *emeriksaan *enun2ang untuk deteksi dini faktor risiko serta kom*likasi <*rofil li*id- ureum- 8reatinin dan skrining Diabetes Melitus <>D)- >DP- >D"PP9 Gdukasi dan konseling mengenai *entingnya deteksi dini *ada anggota keluarga karena memiliki resiko :i*ertensi Per!e,(.(#& III :d0",er PJ "'i&i"; 'anda 'angan : Nama Jelas 'anggal : dr. Dewi Friska : +( 4ktober "+%&

13