Dolor Lumboplvico

Una Mirada Desde La BIOMECNICA

AUTOR: PAC ADULTO DEL PROGRAMA DE FISIOTERAPIA PRESENTAN: Disnarda Paola Rivera Olarte Julio Sebastin Molina Greciet

DOLOR LUMBOPLVICO???
70-80% adultos, sufrirn un episodio de dolor lumbar
Entre 2-5% consultan por causas relacionadas

97% por alteraciones mecnicas de la columna

Dolor lumbar es el trastorno mas costoso de la sociedad

Rafael U. Dolor lumbar: una aproximacin general basada en la evidencia. Univ. Md. Bogota (Colombia) 2008: 49(4): 509-520

PRIMERO Qu ES LO QUE TENEMOS?

RESISTENCIA MECANICA
La resistencia de la columna es proporcional al cuadrado del numero de curvaturas mas uno. R=N2+1
Tomado de Kapandji, 1981

ESTABILIDAD LUMBOPELVICA
a b c

Modelo conceptual de control y estabilidad lumboplvica

DESMONTANDO LOS SEGMENTOS Y ARTICULACIONES!!!

DIFERENCIACIN
MASCULINO FEMENINO

PELVIS OSEA Estructura General Pelvis Mayor Estrecho superior Arco del pubis y ngulo sub pbico Orificio obturador Acetbulo

FEMENINA Fina y ligera Delgada Redondo Ancho Ovalado Pequeo

MASCULINO Gruesa y Pesada Profunda Acorazonado Triangular Estrecho Redondo Grande

COMPORTAMIENTO
OSTEOKINEMTICO

COMPORTAMIENTO
OSTEOKINEMTICO
Charnela Lumbosacra.
Posicionamiento S1-L5. Tendencia hacia Abajo y Adelante.
N: Fuerza descompuesta = Perpendicular a la meseta superior del sacro. G: Fuerza descompuesta = Paralela a la meseta superior del sacro.

P: Peso

G: Fuerza de deslizamiento.

R: Fuerza de reaccin de las apfisis.

Ligamentos Iliolumbares y movilidad:

Anterior:
Haz superior 1: Direccin hacia abajo, a fuera y atrs. = ARRIBA-DENTRO-ADELANTE. Haz inferior 2: Direccin hacia abajo, a fuera. = ARRIBA-DENTRO. Haz sacro: Direccin vertical, delante y fuera. = ARRIBA-ATRS-DENTRO.

ARTROKINEMTICO

CONJUNTO: Como una unidad

FUNCIONAMIENTO
NIVELES: DIRECTOS. ARTICULACIONES Y SEGMENTOS ADYACENTES. INDIRECTOS. ARTICULACIONES Y SEGMENTOS SUBYACENTES.

Como una unidad

SABIDO es
Hodges y cols. 1996.
Los msculos transverso del abdomen y multfidos SON activados de forma anticipada para preparar al tronco contra los movimientos reactivos de los movimientos.

Hodges y cols. 2005.

El Diafragma contribuye a la estabilidad de la columna, bajo el mecanismo de la presin intraabdominal la cual aumenta la rigidez de la columna lumbar.

Se ha demostrado una contraccin tarda del m. transverso del abdomen y la inhibicin de los ms. multfidos en pacientes con LBP.

Estos cambios estn asociados con el deterioro de la estabilidad de la columna y se consideran un dficit de control motor.

Hides y cols. 1996. y Hodges y cols. 1996.

Beales y cols. 2009.

La investigacin se ha centrado en los dficits de control del motor como un mecanismo potencial para los sntomas en curso en el dolor lumboplvico. Beales y cols. 2009.

Cinemtica:

Patrn respiratorio. Piso plvico.

EVALUACIONES DIAGNSTICAS
Los patrones de respiracin deben ser evaluados durante las pruebas motoras; como: Contencin de la

respiracin y el aumento de la actividad del diafragma.

Puede ser considerado como estrategias de compensacin para mejorar la estabilidad lumboplvica.

Nathalie Roussel y cols. Altered breathing patterns during lumbopelvic motor control tests in chronic low back pain: a casecontrol study. Eur Spine J (2009) 18:10661073.

Modelos para el Diagnstico y Clasificacin del DLC

Patoanatmico:

Modelo

Modelo Biopsicosocial:

Modelo Generador de dolor perifrico:

Modelo Control Motor:

DIAGNSTICO

Neurofisiolgico:

Modelo

Modelo Signos y sntomas: Modelo Carga mecnica:

Modelo Psicosocial:

Peter OSullivan. Diagnosis and classification of chronic low backpain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 10 (2005) 242255.

Modelo Patoanatmico:
Enfoque Tradicional para el Dg. DLC, busca Hallazgos:
Disco Intervertebral. Degeneracin Facetaria. Prolapso del DIV. Estenosis de la Espondilolistesis. Mdula. Entre otras.

LIMITACIN: Baja Correlacin con los niveles de dolor e incapacidad.

Nachemson A. Back Pain; delimiting the problem in the next millenium. International Journal of Law Psychiatry 1999; 22(56):47380

Modelo Generador de dolor perifrico:

Estructura dolorosa que genera el dolor perifrico,
busca Hallazgos:

Historia del paciente. rea dolorosa. Resultados del examen clnico (batera de test y medidas) Diagnstico por bloque.

LIMITACIN:
Delimitacin solo al tratamiento de la sintomatologa sin incorporar al mecanismo subyacente o causa generadora del sntoma, resultando este abordaje SOLO en el alivio a corto plazo del DOLOR y una falta de teraputica.
Bogduk N. Management of chronic low back pain. Australian Medical Journal 2004;180:7983

Modelo Neurofisiolgico:
Estudio del sistema nervioso e implicancia en los trastornos de dolor, busca Hallazgos:
Cambios Cambios Cambios Cambios bioqumicos. Complejo de Neuromodulacin. en la mdula espinal. corticales.

LIMITACIN: Dirigir las intervenciones mdicas SOLO a inhibir el procesamiento perifrico y central del dolor.
Zusman M. Forebrain-mediated sensitization of central pain pathways: non-specific pain and a new image for MT. Manual Therapy 2002;7(2):808. Wright A, Zusman M. Neurophysiology of pain and pain modulation. In: Modern Manual Therapy, Boyling and Jull. 3rd ed. Amsterdam: Elsevier; 2004.

Modelo Psicosocial:
Estrategias de afrontamiento adaptativo. Pensamiento negativo. Miedo. Ansiedad patolgica anormal sobre el dolor. Conductas de evitacin. Catastrofismo. Entre otros. Sistema de Compensacin: Conflictos en el lugar de trabajo. Tensin laboral , familiar y/o culturales. Entre otras.

Subdiagnosticar un evento patolgico.

Factores psicolgicos y sociales, como factores modulacionales del dolor, busca Hallazgos:

LIMITACIN:

Woby S, Watson P, Roach N, Urmston M. Are changes in fearavoidance beliefs, catastrophizing, and appraisals of control, predictive of changes in chronic low backpain and disability?. European Journal of Pain 2004;8(3):20110.

Modelo Carga mecnica:

Actividad e intensidad de trabajo fsico,
Posturas sostenidas (sedente, bpedo, baja carga). Movimientos especficos (flexin y torsin). Exposicin de Vibracin del cuerpo. Tareas Motoras de Alta carga. Factores Ergonmicos y ambientales. como FR, en el desarrollo inicial y a la reaparicin y/o exacerbacin del dolor, busca Hallazgos:

Factores fsicos: Estrategias motoras. Reduccin de Fuerza y Resistencia de tronco. Deterioro en la flexibilidad. Laxitud Ligamentosa. Disfuncin del control motor. Consideraciones antropomtricas

LIMITACIN:
Compromiso fisiolgico inespecfico.
Abenhaim L, Rossignol M, Valat J, Nordin M, Avouac B, Blotman F, Charlet J, Dreiser R, Legrand E, Rozenberg S, Vautravers P. The role of activity in the therapeutic management of back pain - report of the International Paris taskforce on back pain. Spine 2000;25(4):1S33S. Burnett A, Cornelius A, Dankaerts W. Spinal kinematics and trunk muscle activity in cyclists: a comparison between healthy controls and non-specific chronic low back pain subjects. Manual Therapy 2004;9:2119. McGill S. Linking latest knowledge of injury mechanisms and spine function to the prevention of low back disorders. Journal of Electromyography and Kinesiology 2004;14:437.

Modelo Signos y sntomas:

Modelos biomecnicos y anatomopatolgicos para determinar rea y naturaleza del dolor, busca Hallazgos:
Alteraciones del movimiento. Funcionalidad de la mdula espinal. Alteraciones de la movilidad segmentaria. Provocacin tensil, compresiva o de cizalla. Entre otros.

LIMITACIN:

Tanto la evaluacin como tratamiento sobre este modelo carecen de evidencia slida, asociado a lo complejo del cuadro.

Maitland J. Vertebral manipulation. London: Butterworths; 1986. McKenzie R. Mechanical diagnosis and therapy for disorders of the low back. Physical Therapy for the low back. Ta Taylor, New York: Churchill Livingstone; 2000. p. 14166.

Modelo Control Motor:

Trastornos del movimiento y deficiencias del control motor como consecuencia del dolor y actualmente se consideran como mecanismos que provocaron el dolor, busca Hallazgos:

Cintica y cinemtica del movimiento.

LIMITACIN:

Falta de normalizacin de los movimientos. Implicaciones asociadas al movimiento, como psicolgicas, sociales, culturales, entorno, etc.

Dankaerts W, OSullivan PB, Burnett AF, Straker LM. Differences in sitting postures are associated with non-specific chronic low back pain disorders when sub-classified. Spine. 2006 Mar 15;31(6):698-704. OSullivan PB, Mitchell T, Bulich P, Waller R, Holte J. The relationship between posture, lumbar muscle endurance and low back pain in industrial workers. Manual Therapy 2006; Nov;11(4):264-71. Epub 2005 Jun 13.

Modelo Biopsicosocial:
Multidimensional, une la literatura cientfica con la prctica clnica, busca hallazgos: LIMITACIN:

Factores sociales. Factores genticos. Factores anatomopatolgicos. Factores psicolgicos. Factores fsicos. Factores neuropsicolgicos. Entre otros.

Extensin del anlisis y posterior conclusin.

Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004. McCarthy C, Arnall F, Strimpakos N, Freemont A, Oldham J. The biopsychosocial classification of non-specific low backpain: a systematic review. Physical Therapy Reviews 2004;9:1730.

IMPLICANCIA DIAGNSTICA
Los Fisioterapeutas adiestrados en el sistema de clasificacin pueden identificar de forma FIABLE 5 Subgrupos diferentes.
CONTROL IMPAIRMENT CLASSIFICATION

INTERVENCIONES ENFOCADAS AL APRENDIZAJE MOTOR A DEMOSTRADO EFICACIA EN LA REDUCCION DEL DOLOR Y DISCAPACIDAD.
EVALUADO CON ESTA CLASIFICACIN.
Dankaerts W, OSullivan P, Burnett A, Straker L, Skouen J. Towards a clinical validation of a classification method for non specific chronic low back pain patients with motor control impairment. Manual Therapy 2005a; in press. Dankaerts W, OSullivan PB, Burnett AF, Straker LM. Differences in sitting postures are associated with non-specific chronic low back pain disorders when sub-classified. Spine 2005b.

Y ENTONCES?????

SEGUNDO Qu DOLOR TENEMOS?

VISIN MECNICA
RECEPTORES NOCICEPTIVOS????
RECEPTORES NEUROMECNICOS????

O ALGUN OTRO????

Dolor/Estimulacin de nociceptores

Miedo Stress Atencin Intensin Interpretacin y demandas Planificacin motora Comando motor Planificacin Motora alterada Modelo interno de la dinmica del cuerpo Centro Motor
Inexacto Cuerpo virtual

Inhibicin cortical Retraso en la Trasmisin central Inhibicin Refleja

Entrada incorrecta

Inhibicin Motoneurona
Msculo

Alteracin a la entrada propioceptiva

Se debe entender el dolor nociceptivo desde dos grupos importantes:

Periferia: Desde su entrada hasta la mdula espinal. Central: En el interior de la columna.

Cuenta con dos fases, la aferente la cual se encarga de que el dolor sea captada a cualquier nivel, y la fase eferente permite dar respuesta y poner los mecanismo de accin necesarios.

*Fibras tipo C y Ad.

PRINCIPALES PROBLEMAS
FAMILIAR O COMUNIDAD.

CELULAR.

PERSONAL.

MODELO ESPISTEMOLGICO:
PATOKINESIOLOGA

TEJIDOS.

SISTMICO.

ORGNICO.

CONSIDERACIONES
BIOMECNICAS

ESTRUCTURALES FUNCIONALES: COMPENSACIONES

FISIOLGICAS

MUSCULOESQUELTICAS FUNCIN PULMONAR

Apuntando hacia la intervencin DIRIGIDA e INVESTIGACIN

Artculo de Revisin

POBLACIN
Tamao de la muestra:
Edad:
113 voluntarios hombres y mujeres. 20 a 45 aos. 59 personas 54 personas

Grupo control (DLB):

Grupo caso:

Metodologa
Dolor de espalda baja mecnico. Advertencia mdica por el dolor de espalda baja, 6 meses previos al estudio. Dolor unilateral en la regin lumbosacra, glteos, muslos sin dolor en la raz nerviosa.

Historia de enfermedad vestibular. Fractura de la columna. Enfermedad inflamatoria espinal. Trauma reciente. Tumor. Anormalidades desarrolladas en la zona posterior de las extremidades. Hipotensin postural. Embarazo desde el primer trimestre a un aos de post-parto.

ESQUEMA METODOLGICO
Voluntarios reclutados a travs de publicidad en medios de comunicacin

Clnicos en Fisioterapia refirieron sujetos diagnosticados con dolor de espalda baja mecnico

113 personas fueron incluidas en el estudio, se dividieron en dos grupos.

Descripcin del procedimiento - Consentimiento informado

Grupo Caso
(Dolor de espalda baja mecnico predominante unilateralmente).

Grupo control
(Sin historial de dolor de espalda baja en los ltimos 12 meses)

Tipos Asimetra Plvica: 1. Asimetra rotacin iliaca 2. Tilt plvico lateral

Instrucciones: - De pie con los brazos cruzados en el pecho - Flexionar lateralmente desde neutro - Orden del movimiento aleatorizada

Sesin del test: 1. Medicin de la asimetra plvica 2. Test dinmico 3. 3 sets de medidas de las espinas iliacas anterosuperioresposteriores de cada sujeto. 4. Valores medios usados para calcular la relacin de asimetra plvica.

Test dinmico: - Examin cinemtica del movimiento en: a). Flexin lateral b). Rotacin axial

VARIABLES CINEMTICAS

RESULTADOS

RESULTADOS Movimiento principal

RESULTADOS Movimiento acoplado

RESULTADOS

Asociacin entre la asimetra plvica y la asimetra en el movimiento

RESULTADOS

Clasificacin basada con la relacin asimtrica de la pelvis

RESULTADOS

RESULTADOS

DISCUSIN

CONCLUSIN
Resultados apoyan una asociacin entre asimetra estructural y la asimetra del movimiento. la sutil

Teniendo en cuenta que el grupo de dolor de espalda baja mostr significativamente ms asimetra de la posicin y el movimiento de los sujetos asintomticos, se especula que stas asimetras en personas asintomticas predispongan al dolor de espalda baja.

GRACIAS!!!
POR SU ATENCIN

Dolor Lumboplvico
Una Mirada Desde La BIOMECNICA
AUTOR: PAC ADULTO DEL PROGRAMA DE FISIOTERAPIA PRESENTAN: Disnarda Paola Rivera Olarte Julio Sebastin Molina Greciet