ANATOMIA PANCREASULUI

Pancreasul este un organ profund, retroperitoneal Este format din cap, situat in potcoava duodenala, corp si coada in directia splinei

Parenchimul glandular este alcatuit din 2 tipuri de elemente secretorii: endocrine si exocrine Pancreasul exocrin dreneaza produsul de secretie prin ductul pancreatic sau canalul principal al lui Wirsung si ductul pancreatic accesor al lui Santorini

ANATOMIA PANCREASULUI
Vascularizatia arteriala provine din trunchiul celiac si artera mezenterica superioara Venele sunt tributare venei mezenterice superioare, splenice si gastroduodenale Posterior pancreasului se gaseste carefurul limfatic retroduodenopancreatic Inervatia provine din plexul celiac Duodenul si pancreasul alcatuesc complexul duodenopancreatic

INCIDENTA=mortalitatea
ocupa locul patru in cauzele de deces prin cancer la barbati respectiv locul cinci la femei este mai frecvent in mediul urban precum si-n tarile dezvoltate incidena a crescut constant 10/00 000

se intalneste mai frecvent la brbat

frecventa creste net dupa varsta de 40 de ani

DIETA BOGATA IN LIPIDE SI PROTEINE FUMATUL FACTORI GENETICI

FACTORI DE RISC

DIABETUL ZAHARAT CU DEBUT JUVENIL PANCREATITA CRONICA

ANTECEDENTE EREDO-FAMILIALE

ANATOMIE PATOLOGICA
CLASIFICARE ( Cooperman )
PRIMARE Cu originea in celulele ductale ~ 90%(cap, ggl, invazie vasc., neurala) Cu originea in celulele acinare sub 1% Cu origine histologica neclara ~ 9% Cu origine in tesut conjunctiv sub 9% Alte: t. seroase sau mucinoase, t. mucinoase intrapapilare duodenale, limfoame) METASTATICE ~ 7%

ASPECT MACROSCOPIC

CAI DE DISEMINARE
Extensie progresiva din aproape in aproape
Invazie perineurala Diseminare limfatica Invazie si diseminare venoasa cu metastazare primordiala in ficat Migrarea celulelor in cavitatea peritoneala

ANATOMIE PATOLOGICA
Diferenierea tipurilor anatomo-patologice de KP necesit examene citologice i anatomo-patologice complexe, preferabil prin analiza materialului tisular obinut prin puncie fin aspirativ, ghidat ecoendoscopic.

MANIFESTARI CLINICE
Se descriu patru etape evolutive: I. Perioada asimptomatica tumora este de dimensiuni mici lipsesc semnele de impregnare neoplazica respectiv de localizare a tumorii diagnosticul poate fi stabilit intamplator prin metode imagistice de finete

II. Perioada de debut clinic

Manifestari generale
astenie fizica si psihica stari depresive tendinta la scadere in greutate tromboflebita migratorie ( semnul Trousseau)

Manifestari digestive
Anorexie jena epigastrica modificari capricioase ale tranzitului intestinal sindrom dispeptic nesistematizat

III. PERIOADA DE STARE

Manifestari generale comune indiferent de localizare astenie fizica si psihica marcata tulburari psihotice Manifestari digestive comune indiferent de localizare Anorexie, diaree grasoasa Durere profunda epigastrica , surda cu iradiere in hipocondrul stang si dorsal , rezistenta la tratament

emaciere , casexie
sindroame paraneoplazice cutanate , hematologice

MANIFESTARI CLINICE DIFERENTIATE DUPA TOPOGRAFIA TUMORII

CANCERUL DE CAP DE PANCREAS Icter nedureros, afebril,precedat de prurit intens,progresiv

Hepatomegalie globala (colostaza) sau multinodulara

Vezicula biliara destinsa (semnul Courvoisier-Terrier) Sindrom de stenoza digestiva inalta Durere pancreatica de staza:surda, profunda, in bara determinata de obstructia Wirsungului

CANCERUL CORPULUI SI COZII PANCREASULUI

Tablou clinic nespesific si cu evolutie indelungata

Declinul grav al starii generale Durere epigastrica intensa rezistenta la analgezicele obisnuite

Ameliorare trecatoare si partiala a durerii sub efectul aspirinei

IV. ETAPELE AVANSATE Tumora pancreatica palpabila

Metastaze hepatice si peritoneale

Sindrom ascitic neoplazic Adenopatie supraclaviculara Splenomegalie Hemoragii digestive superioare Insuficienta hepato-renala

NU UITA
Pacienii cu episoade de pancreatit acut, cu etiologie neprecizat trebuie evaluai n vederea excluderii KP Pacienii vrstnici cu diabet zaharat cu debut recent, fr factori predispozani trebuie evaluai n vederea excluderii KP

EXPLORRI BIOLOGICE
n KP se pot ntlni: - Modificri ale metabolismului glucidic (glicozurie, hiperglicemie, alterarea toleranei la glucoz) - Anemie - Creterea uoar a amilazei i lipazei - Modificri teste funcionale hepatice - CA 19-9 crescut (sensibilitate 70%, specificitate 90%)

DIAGNOSTIC PARACLINIC
EXAMENE DE LABORATOR
Investigatiile uzuale ofera informatii indirecte care pot confirma si cuantifica urmatoarele sindroame biologice:
de retentie biliara anemic

insuficientei pancreatice exocrine hiperglicemic

de insuficienta hepato-renala

ALGORITM DE DIAGNOSTIC
SUSPICIUNEA
US si/sau TC Pancreas Canale pancreatice Cai biliare normale

Tumora evidenta

Tumora mica unica Marire difuza cu calcificari Aspecte neclare USsauTC C.P.E.R

Citologie aspirativa ghidata US sau CT

Cautarea altei cauze a suferintei clinice

MALIGN
Tentativa operatie plus Tratament complex

Benign

C.P.E.R

EXAMENE PARACLINICE
EXPLORARI IMAGISTICE IMAGISTICE esentiale pentru diagnosticul cancerului de pancreas furnizeaza informatii privind topografia, dimensiunile si structura tumorii precizeaza raporturile cu structurile vecine, existenta adenopatiilor si a metastazelor

permite examenul histopatologic al tesutului recoltat prin punctie ghidata sub control imagistic

PRINCIPALELE TEHNICI IMAGISTICE

ULTRASONOGRAFIA
ofera imagini sugestive pentru diagnostic

posibilitatea biopsierii prin punctie ghidata

rol terapeutic prin realizarea drenajului biliar extern US ENDOPORTALA intraoperatorie ofera informatii asupra rapoartelor tumorii cu peretele venos

METODE IMAGISTICE
Ecografia power-Doppler cu substan de contrast KP = tumoare hipovascular comparativ cu restul parenchimului pancreatic CT spiral sensibilitate 70-85% arat invazia vascular a venei porte i apreciaz rezecabilitatea IRM (MRCP) semnul dublului canal. Asocierea cu angiografie cu Gaudolinium permite evidenierea fazelor arterial, portal i tardiv. Utilizarea Mangafodipir n detecia tumorilor mici PET Endoscopia ultrasonografic formaiune hipovascular Elastografia ultrasonografic

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

C.P.E.R
evidentiaza gradul, intinderea si aspectul obstructiei segmentului terminal al caii biliare principale
cuantifica rasunetul asupra cailor biliare in amonte de obstacol permite instituirea unui drenaj biliar extern sau intern cu endoproteza

EXPLORARI RADIOLOGICE VASCULARE

SPLENOPORTOGRAFIE pentru studiul rasunetului tumorii asupra sistemului venos portal
CATETERISM ARTERIAL SELECTIV pentru: Angiografie cu studiul fazei arteriele, capilare si venoase oferind informatii despre dimensiunile si structura tumorii Chimioterapie intraarteriala regionala

EXPLORARI RADIOLOGICE ALE ORGANELOR INVECINATE

EXAMEN RADIOLOGIC GASTRODUODENAL pentru a evidentia: Deplasarea corpului gastric Semne de invazie directa a peretelui gastric Largirea cadrului duodenal EXAMEN RADIOLOGIC AL COLONULUI poate evidentia impingerea caudala a transversului si/sau a unghiului splenic EXAMEN RADIOLOGIC AL APARATULUI URINAR SUPERIOR poate evidentia deplasarea caudala a rinichiului stang

EXPLORARI ENDOSCOPICE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA permite:
Explorarea stomacului si duodenului pentru diagnosticul diferential cu tumori gastrice sau periampulare US pancreatica endoluminala pentru a preciza tipul tumorii si relatiile cu tesutul pancreatic C.P.E.R Recoltare de material pentru examenul anatomopatologic

LAPAROSCOPIA
Explorarea vizuala a pancreasului, ficatului, cavitatii peritoneale, teritoriului venos portal si a splinei US laparoscopica adresata pancreasului si ficatului

Colangiografia laparoscopica transcolecistica sau transhepatica

Recoltare de material bioptic

Stabilirea operabilitatii

PANCREAS NORMAL

NEOPLASM DE CAP DE PANCREAS

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Pancreatita cronica Tomori ampulare

Tumori coledociene intrapancreatice

Metastaze pancreatice Tumori endocrine: insulinom, gastrinom Tumori chistice: chistadenom seros, chistadenom mucos

CHISTADENOM PANCREATIC

STADIALIZARE
ST. 0 Tis
T1-T2
T3 T1-T3 T4
oriceT

N0
N0

M0
M0
M0 M0 M0 M1

ST. I
ST. II ST. III ST. IV ST. IVB

N0
N1
orice N oriceN

TRATAMENT
CHIRURGIE CLASICA sau LAPAROSCOPICA ENDOSCOPIE INTERVENTIONALA IMAGISTICA INTERVENTIONALA CHIMIOTERAPIE

RADIOTERAPIE
IMUNOTERAPIE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CARE-I SCOPUL? CND ?

INTERVENTIILE RADICALE
ETAPE:
TIMPUL EXPLORATOR
TIMPUL DE EXEREZA TIMPUL DE RECONSTRUCTIE

EXPLORARI PREOPERATORII
SCOP: aprecierea fezabilitatii interventiei chirurgicale
stabilirea tratamentului optim
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA DE TRUNCHI CELIAC SI ARTERA MEZENTERICA SUPERIOARA ECOGRAFIA ENDOSCOPICA
LAPAROSCOPIA si LAVAJUL PERITONEAL

CONTRAINDICATII ALE REZECTIILOR

Invazia locala a marilor vase: trunchi celiac, artera si vena mezenterica superioara, vena porta

Metastazarea hepatica multipla

Diseminarea peritoneala Invazia ganglionilor mezenterici, celiaci, ai hilului hepatic si a plexurilor nervoase retropancreatice

TIPURI DE INTERVENTII
PANCREATECTOMIA TOTALA consta in exereza in
bloc a pancreasului, duodenului, splinei, marelui epiplon, unei parti din stomac si statiile limfatice aferente. Utilizarea acestei tehnici e limitata de: morbiditatea si mortalitatea postoperatorie dubii privind beneficiul oncologic real

DUODENO-PANCREATECTOMIA
Procedura Whipple
Consta in exereza in bloc a capului pancreasului cu potcoava duodenala si portiunea corespunzatoare a caii biliare principale si nodulii limfatici peripancreatici Exista si o alta varianta: cu exereza a 40% din stomac si a primei anse jejunale

Operatie standard pentru tumorile de la nivelul capului pancreasului

In cancerul corpului si cozii pancreasului se practica splenopancreatectomie corporeo-caudala

PROCEDURA WHIPPLE

INTERVENTII PALIATIVE
PENTRU RETENTIA BILIARA: Drenaj biliar extern prin colecistostomie sau cateterizarea cailor biliare

Drenaj biliar intern prin anastomozarea unui segment al cailor biliare extrahepatice la un segment al tubului digestiv
PENTRU RETENTIE PANCREATICA: Anastomoza wirsungo-jejunala latero-laterala pe ansa in Y sau endoproteza

DRENAJ BILIAR INTERN

Anatomia normala

Colecistectomie urmata de atasarea jejunului cu un capat la ductul hepatic si cu celalalt la stomac

PENTRU STENOZA DOUDENALA determinata de invazia tumorii:

Gastroenteroanastomoza
PENTRU DUREREA DORSALA determinata de invazia plexurilor nervoase retropancreatice: Splanchnicectomie

Alcoolizarea splanchnicilor
Infiltratii analgetice ale splanchnilor si nervilor intercostali

BOLNAVI INOPERABILI CU ICTER OBSTRUCTIV

Plasarea endoscopic a unor proteze de plastic sau metalice expandabile Drenaj biliar extern percutan, mai puin folosit Proceduri rendez-vous

Radio-chimioterapia ca tratament adjuvant sau neoadjuvant

5-FU + radioterapie 40 Gy

5-FU cu acid folinic

Gemcitabin

PROGNOSTIC
Depinde de stadiul bolii la momentul diagnosticului
Interventia chirurgicala este posibila doar la 15%-20% din cazuri Pacientii diagnosticati precoce, la care interventia chirurgicala e posibila, au o rata de supravietuire la 5 ani de 15% La pacientii diagnosticati in stadii avansate rata de supravietuire la 5 ani este de 1%

FUMATUL ESTE UN FACTOR DE RISC!