FORMULARIO DE AUTO EVALUACIN; PLANILLA DE IDENTIFICACIN RAPIDA DE

RIESGOS OCUPACIONALES EN SU REA DE TRABAJO

SECCIONES DE TRABAJO

NMERO DE EMPLEADOS
FACTORES DE RIESGO
IDENTIFICACIN DE PELIGROS

Coloque 0 si la respuesta es NO
Coloque 1 si la respuesta es SI
Coloque un guin -" si no tiene conocimiento de la respuesta o
no es aplicable la pregunta


1. cExiste la posibilidad que en algun puesto de trabajo o
seccin alguien pueda sufrir una caida de mas de un metro
de altura?

Caidas de distinto nivel
2. cEn algun puesto de trabajo o seccin existe alguna persona
que realiza (constante o temporalmente) alguna actividad a
mas de dos metros de altura?

Caidas al mismo nivel
3. cExiste la posibilidad que en alguna parte de la seccin de
trabajo alguien pueda sufrir una caida ocasionada por
resbalones, tropiezos, desniveles o gradas poco seguras?

Contactos elctricos
+. cExiste la posibilidad que en algun puesto de trabajo o seccin
alguien pueda tener (de forma directa o indirecta) contactos
con cables elctricos, interruptores, conectores y otros por
bajo aislamiento o mal estado?

Contactos con
temperaturas extremas
5. cExiste la posibilidad que en algun puesto de trabajo o seccin
que pueda sufrir quemaduras por contacto con objetos,
maquinas, herramientas, materiales, liquidos o vaporesfgases
extremadamente calientes o extremadamente frios?

6. cExiste la posibilidad que en alguna parte de la seccin de
trabajo alguien pueda tener contacto o exposicin con
materiales o liquidos peligrosos?

Contacto o
contaminacin con
sustancias nocivas
7. cExiste la posibilidad que en alguna parte de la seccin de
trabajo alguien pueda ingerir accidentalmente sustancias
slidas o liquidas consideradas peligrosas?

Proyeccin de
fragmentos
8. cExiste la posibilidad que en algun puesto de trabajo alguien
pueda sufrir la proyeccin de fragmentos, virutas, objetos
pequenos u otros que puedan danar el cuerpo, rostro u ojos?

9. cExiste la posibilidad que en algun puesto de trabajo o seccin
alguien pueda sufrir traumatismos o golpes, aplastamientos,
mutilaciones, rasgunos, excoriaciones originados por
accidentes con maquinaria o equipo?

10. cExiste la posibilidad que en algun puesto de trabajo o
seccin alguien pueda sufrir cortes, golpes, mutilaciones,
rasgunos, excoriaciones originados por accidentes con
herramientas de trabajo?
Cortes, penetraciones,
mutilaciones,
machucamientos,
rasgunos o excoriaciones
11. cExiste la posibilidad que en algun puesto de trabajo o
seccin alguien pueda sufrir cortes, golpes, mutilaciones,
rasgunos, excoriaciones originados por objetos bordes filosos,
partes salientes, superficies asperas o abrasivas, etc.?

Atrapamientos o
derrumbamientos
12. cExiste la posibilidad que en alguna parte de la seccin de
trabajo alguien pueda ser aplastado o quedar atrapado por
objetos o materiales?

Caida de objetos
13. cExiste la posibilidad que en algun puesto de trabajo o
seccin alguien pueda sufrir la caida de un objeto, pieza,
elemento o parte?

Golpes por objetos
mviles
1+. cExiste la posibilidad que en algun puesto de trabajo o
seccin alguien pueda ser golpeado por algun objeto como
ser maquinas, equipos o materiales que estan en
movimiento?

Golpes por objetos
inmviles
15. cExiste la posibilidad que en algun puesto de trabajo o
seccin alguien con mucha frecuencia pueda golpearse con
maquinas, equipos, vigas, materiales u otros objetos que
estn estaticos o sin movimiento?

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!ncendios yf
explosiones
16. cExisten en los ambientes de trabajo materiales combustibles
como productos de papel, cartn, madera, textiles,
confecciones, plasticos, caucho u otros?

SECCIONES DE TRABAJO

NMERO DE EMPLEADOS
FACTORES DE RIESGO
IDENTIFICACIN DE PELIGROS

Coloque 0 si la respuesta es NO
Coloque 1 si la respuesta es SI
Coloque un guin -" si no tiene conocimiento de la respuesta o
no es aplicable la pregunta


17. cExisten en los ambientes de trabajo liquidos inflamables,
lubricantes, gases y vapores combustibles como: gasolina,
diesel, kerosn, vaselina, betun, alquitran, grasas, gas
natural, GLP, pinturas, solventes, etc. y otros derivados del
petrleo?

18. cExiste en los ambientes de trabajo un elevado uso del
sistema elctrico, equipos elctricos elementos del sistema
elctrico (cables, interruptores, tomas de corriente, tableros,
etc.)?

19. cExiste en los ambientes de trabajo metales como magnesio,
sodio, potasio, titanio, etc.?

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!ncendios yf
explosiones
20. cExiste en los ambientes de trabajo recipientesfequipos a
presin como garrafas, botellones con gases comprimidos,
calderos, compresoras, etc.?

Nanejo Nanual de
Cargas
21. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
cargue materiales u objetos con un peso mayor a los 30 Kg?

Novimientos Repetitivos
22. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
realiza movimientos u operaciones repetitivas durante su
jornada de trabajo?

Sobre esfuerzo
23. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
realiza sobreesfuerzos fisicos para mover trasladar material,
equipos o maquinarias?

2+. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
realiza sus actividades de pie durante mas de un tercio de su
jornada de trabajo?

Posturas inadecuadas
25. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
realiza sus actividades sentado(a) durante mas de un tercio
de su jornada de trabajo?

Carga Nental
26. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que en
mas de la mitad de su jornada laboral exclusivamente realice
trabajos de caracter intelectual (por ejemplo procesamiento,
revisin, analisis de informacin, elaboracin de documentos,
etc.)?

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Horarios de Trabajo
27. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
tiene una jornada de trabajo mayor a las ocho horas?

Exposicin a polvos
fibras
28. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
este expuesto a polvos, fibras en suspensin o slidos
particulados?

Exposicin a gases
vapores
29. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
este expuesto vapores o gases?

Exposicin a humos
30. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
este expuesto a humos?

31. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
durante ocho horas o mas esta expuesto a algun tipo de
ruido?

32. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
este expuesto a ruidos de impacto (producidas por ejemplo
por golpes fuertes, golpes secos, martillazos, friccin o roce
entre metales o partes, etc.)?

Exposicin a ruido
33. cExiste algun puesto de trabajo o seccin en la que los
trabajadores que estn separados a menos de un metro de
distancia tengan que levantar la voz para poder comunicarse?

3+. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
este en contacto directo o indirecto con maquinarias o
elementos que generan vibracin?

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Exposicin a vibraciones 35. cPercibe en algun puesto de trabajo o seccin vibraciones en
el piso yfo paredes?



SECCIONES DE TRABAJO

NMERO DE EMPLEADOS
FACTORES DE RIESGO
IDENTIFICACIN DE PELIGROS

Coloque 0 si la respuesta es NO
Coloque 1 si la respuesta es SI
Coloque un guin -" si no tiene conocimiento de la respuesta o
no es aplicable la pregunta


36. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
realiza esfuerzos visuales para ejecutar sus actividades?

37. cLa iluminacin ambiental en la seccin o puesto de trabajo
es suficiente como para poder distinguir los objetos a mas de
2 metros de distancia?

38. cExiste en alguna parte de la seccin de trabajo alguien que
esta expuesto a elevados niveles de iluminacin (natural o
artificial), reflejos, cambios bruscos de color u otro tipo de
deslumbramientos?

Exposicin a inadecuada
iluminacin y confort
visual
39. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
durante mas de media jornada laboral esta expuesto o
trabaja con pantallas de visualizacin de datos (monitores de
computadora, televisores, tableros electrnicos, etc.)?

+0. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que por
mas de un tercio de su jornada de trabajo esta expuesto a
temperaturas extremas (excesivo calor o frio)?

+1. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
frecuentemente cambia de ambientes de trabajo con
temperaturas diferenciadas?

Exposicin a
temperaturas extremas
+2. cLa seccin o puesto de trabajo tiene una temperatura
significativamente diferente (mas caliente o fria) a la del
medio ambiente externo a la empresa?

Exposicin a niveles de
humedad extremos
+3. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
este expuesto a condiciones ambientales con humedad
excesiva o demasiado baja?

++. cExiste en algun puesto de trabajo seccin alguien que este
expuesto a virus, hongos o bacterias?

+5. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
este expuesto a residuos o desperdicios de alimentos,
animales o vegetales?

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Riesgos biolgicos
+6. cExiste en algun puesto de trabajo o seccin alguien que
este expuesto a animales, insectos, reptiles, plantas u otros
seres vivos?