Dokumen Prakualifikasi Verifikasi Mesin Rokok (Lelang Ulang)

Republik Indonesia Republik Indonesia Republik Indonesia Republik Indonesia
Standar Standar Standar Standar Dokumen Pengadaan Dokumen Pengadaan Dokumen Pengadaan Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Secara Elektronik Secara Elektronik Secara Elektronik

Pengadaan Pengadaan Pengadaan Pengadaan
Jasa Konsultan Jasa Konsultan Jasa Konsultan Jasa Konsultansi si si si
Badan Usaha Badan Usaha Badan Usaha Badan Usaha

Untuk Metode e-Seleksi UmumSederhana
dengan Prakuali!ikasi

"embaga Kebi#akan Pengadaan BarangJasa Pemerintah "embaga Kebi#akan Pengadaan BarangJasa Pemerintah "embaga Kebi#akan Pengadaan BarangJasa Pemerintah "embaga Kebi#akan Pengadaan BarangJasa Pemerintah

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi [Umum/Sederhana]
(dengan Prakualifikasi)

D $ K U ME % K U& " I ' I K & S I D $ K U ME % K U& " I ' I K & S I D $ K U ME % K U& " I ' I K & S I D $ K U ME % K U& " I ' I K & S I
%omor %omor %omor %omor ( ( ( ( )*+ )*+ )*+ )*+ ,--- ,--- ,--- ,---./ ./ ./ ./ peng --, peng --, peng --, peng --,- -- -)- *)-0 )- *)-0 )- *)-0 )- *)-0
1anggal 1anggal 1anggal 1anggal ( ( ( ( -2 -2 -2 -2 &gustus &gustus &gustus &gustus *)-0 *)-0 *)-0 *)-0

untuk untuk untuk untuk

Pengadaan Pengadaan Pengadaan Pengadaan 3"elang Ulang4 3"elang Ulang4 3"elang Ulang4 3"elang Ulang4
5eri!ikasi dan Kode!ikasi Mesin Pelinting Sigaret di Ja6a 1imur

Pok#a U"P Pok#a U"P Pok#a U"P Pok#a U"P Panitia Panitia Panitia Panitia Pengadaan Dinas Perindustrian dan Perdagangan Pengadaan Dinas Perindustrian dan Perdagangan Pengadaan Dinas Perindustrian dan Perdagangan Pengadaan Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Pro7insi Ja6a 1imur Pro7insi Ja6a 1imur Pro7insi Ja6a 1imur Pro7insi Ja6a 1imur

1ahun &nggaran ( 1ahun &nggaran ( 1ahun &nggaran ( 1ahun &nggaran ( *)-0
i


D&'1&R D&'1&R D&'1&R D&'1&R ISI ISI ISI ISI

B&B I. UMUM B&B I. UMUM B&B I. UMUM B&B I. UMUM ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ........................................................ ........................ ........................ ........................ * ** *
B&B II. PE%8UMUM&% S B&B II. PE%8UMUM&% S B&B II. PE%8UMUM&% S B&B II. PE%8UMUM&% SE"EKSI E"EKSI E"EKSI E"EKSI ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ........................................................... ........................... ........................... ........................... 0 00 0
B&B III. I%S1RUKSI K B&B III. I%S1RUKSI K B&B III. I%S1RUKSI K B&B III. I%S1RUKSI KEP&D& PESER1& 3IKP4 EP&D& PESER1& 3IKP4 EP&D& PESER1& 3IKP4 EP&D& PESER1& 3IKP4 ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ......................................... ......... ......... ......... / // /
&. UMUM &. UMUM &. UMUM &. UMUM ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ............................................................... ............................... ............................... ............................... / // /
-. PESER1& KU&"I'IK&SI ........................................................................................................................................ 4
*. "&R&%8&% K$RUPSI9 K$"USI9 D&% %EP$1ISME 3KK%4 SER1& PE%IPU&% ................................................................ 4
0. "&R&%8&% PER1E%1&%8&% KEPE%1I%8&% .......................................................................................................... 4
/. S&1U D&1& KU&"I'IK&SI 1I&P PESER1& ................................................................................................................ 5
:. BER"&KU%;& KU&"I'IK&SI ................................................................................................................................. 5
2. BI&;& KU&"I'IK&SI ........................................................................................................................................... 5
B. D$KUME% KU&"I'IK B. D$KUME% KU&"I'IK B. D$KUME% KU&"I'IK B. D$KUME% KU&"I'IK&SI &SI &SI &SI ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ................................. .. . 2 22 2
+ ISI D$KUME% KU&"I'IK&SI ................................................................................................................................ 6
, B&<&S& D$KUME% KU&"I'IK&SI ....................................................................................................................... 6
= PEMBERI&% PE%JE"&S&% 3&P&BI"& DIPER"UK&%4 .................................................................................................. 6
-) PERUB&<&% D$KUME% KU&"I'IK&SI .................................................................................................................. 7
>. PE%;I&P&% D$KUME >. PE%;I&P&% D$KUME >. PE%;I&P&% D$KUME >. PE%;I&P&% D$KUME% KU&"I'IK&SI % KU&"I'IK&SI % KU&"I'IK&SI % KU&"I'IK&SI................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ............................................. ............. ............. ............. + ++ +
-- BE%1UK D&1& KU&"I'IK&SI ............................................................................................................................... 7
-* P&K1& I%1E8RI1&S ............................................................................................................................................ 7
-0 PE%8ISI&% D$KUME% KU&"I'IK&SI .................................................................................................................... 8
D. D. D. D. PE%;&MP&I&% PE%;&MP&I&% PE%;&MP&I&% PE%;&MP&I&% D&1& D&1& D&1& D&1& KU&"I'IK&SI KU&"I'IK&SI KU&"I'IK&SI KU&"I'IK&SI ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ............................................... ............... ............... ............... , ,, ,
-/ PE%;&MP&I&% D&1& KU&"I'IK&SI ...................................................................................................................... 8
-: D&1& KU&"I'IK&SI............................................................................................................................................ 9
E. E. E. E. E5&"U&SI KU&"I'IK&SI E5&"U&SI KU&"I'IK&SI E5&"U&SI KU&"I'IK&SI E5&"U&SI KU&"I'IK&SI ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ .................................... .... .... .... = == =
-2 PEMBUK&&% D&1& KU&"I'IK&SI ......................................................................................................................... 9
-+ E5&"U&SI KU&"I'IK&SI ...................................................................................................................................... 9
-, PEMBUK1I&% KU&"I'IK&SI ................................................................................................................................. 9
'. <&SI" '. <&SI" '. <&SI" '. <&SI" K KK KU&"I'IK&SI U&"I'IK&SI U&"I'IK&SI U&"I'IK&SI ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ........................................ ........ ........ ........ -) -) -) -)
-= PE%E1&P&% <&SI" KU&"I'IK&SI ........................................................................................................................ 10
*) PEMBERI1&<U&% D&% PE%8UMUM&% <&SI" KU&"I'IK&SI ................................................................................... 10
*- S&%88&<&% KU&"I'IK&SI ................................................................................................................................ 11
** KU&"I'IK&SI U"&%8 ....................................................................................................................................... 12
*0 PE%8U%DU<&% 3D$?%"$&D4 D$KUME% PEMI"I<&% B&8I PESER1& ;&%8 "U"US ................................................ 12
B&B I5. "EMB&R D&1& B&B I5. "EMB&R D&1& B&B I5. "EMB&R D&1& B&B I5. "EMB&R D&1& KU&"I'IK&SI 3"DK4 KU&"I'IK&SI 3"DK4 KU&"I'IK&SI 3"DK4 KU&"I'IK&SI 3"DK4 ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ..................................... ..... ..... ..... -0 -0 -0 -0
B&B 5. P&K1& I%1E8RI B&B 5. P&K1& I%1E8RI B&B 5. P&K1& I%1E8RI B&B 5. P&K1& I%1E8RI1&S 1&S 1&S 1&S ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ............................................................... ............................... ............................... ............................... -: -: -: -:
B&B 5I. B&B 5I. B&B 5I. B&B 5I. ISI&% D&1& KU&"I'IK& ISI&% D&1& KU&"I'IK& ISI&% D&1& KU&"I'IK& ISI&% D&1& KU&"I'IK&SI SI SI SI ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ .................................................... .................... .................... .................... -+ -+ -+ -+
B&B 5II. PE1U%JUK PE B&B 5II. PE1U%JUK PE B&B 5II. PE1U%JUK PE B&B 5II. PE1U%JUK PE%8ISI&% D&1& KU&"I'I %8ISI&% D&1& KU&"I'I %8ISI&% D&1& KU&"I'I %8ISI&% D&1& KU&"I'IK&SI K&SI K&SI K&SI ................................ ................................ ................................ ........................................................ ........................ ........................ ........................ *0 *0 *0 *0
B&B 5III. 1&1& >&R& B&B 5III. 1&1& >&R& B&B 5III. 1&1& >&R& B&B 5III. 1&1& >&R& E5&"U&SI KU&"I'IK&SI E5&"U&SI KU&"I'IK&SI E5&"U&SI KU&"I'IK&SI E5&"U&SI KU&"I'IK&SI ................................ ................................ ................................ ................................................................ ................................ ................................ ................................. .. . *= *= *= *=

2


B&B I. UMUM B&B I. UMUM B&B I. UMUM B&B I. UMUM

&. Dokumen Kuali!ikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden %o. :/
1ahun *)-) tentang Pengadaan BarangJasa Pemerintah @ang terakhir
diubah dengan Peraturan Presiden %o. +) 1ahun *)-* beserta petun#uk
teknisn@a9 serta ketentuan teknis operasional pengadaan barang#asa secara
elektronik.

B. Dalam Dokumen Kuali!ikasi ini dipergunakan pengertian9 istilah dan
singkatan sebagai berikut (
- Jasa Konsultansi Jasa Konsultansi Jasa Konsultansi Jasa Konsultansi ( #asa la@anan pro!esional @ang membutuhkan
keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan
@ang mengutamakan adan@a olah pikir
3brain6are4A

- <PS <PS <PS <PS ( <arga Perkiraan SendiriA

- Kemitraan Kemitraan Kemitraan Kemitraan
Ker#a Sama Ker#a Sama Ker#a Sama Ker#a Sama
$perasi3KS$4 $perasi3KS$4 $perasi3KS$4 $perasi3KS$4
( ker#asama usaha antar pen@edia @ang masing-
masing pihak mempun@ai hak9 ke6a#iban dan
tanggung #a6ab @ang #elas berdasarkan per#an#ian
tertulisA

- "DK "DK "DK "DK ( "embar Data Kuali!ikasiA

- Pok#a U"P Pok#a U"P Pok#a U"P Pok#a U"P ( Kelompok Ker#a U"P @ang ber!ungsi untuk
melaksanakan pemilihan Pen@edia BarangJasaA

- "PSE "PSE "PSE "PSE ( "a@anan Pengadaan Secara Elektronik adalah
unit ker#a K"DI @ang dibentuk untuk
men@elenggarakan sistem pela@anan Pengadaan
BarangJasa secara elektronikA

- &plikasi SPSE &plikasi SPSE &plikasi SPSE &plikasi SPSE ( ( ( ( &plikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan
Secara Elektronik 3SPSE4 berbasis 6eb @ang
terpasang di ser7er "PSE @ang dapat diakses
melalui 6ebsite "PSE.

- 'orm Isian Elektronik ( tampilanantarmuka pemakai berbentuk gra!is
berisi komponen isian @ang dapat diinput oleh
pengguna aplikasi

- 'orm Isian Elektronik
Data Kuali!ikasi ( 'orm isian elektronik pada aplikasi SPSE @ang
digunakan pen@edia barang#asa untuk
menginputkan dan mengirimkan data
kuali!ikasi

3

- E-Seleksi ( Proses seleksi umumsederhana dengan
tahapan sesuai Perpres :/*)-) dan
perubahann@a serta petun#uk teknisn@a @ang
disesuaikan dengan teknis operasional
pengadaan secara elektronik sebagaimana diatur
dalam Perka -,*)-*. Semua istilah
BseleksiC pada dokumen ini meru#uk pada
pengertian Be-seleksiC

>. Seleksi Umumsederhana dengan prakuali!ikasi ini dibia@ai dari sumber
pendanaan sebagaimana @ang tercantum dalam "DK.

D. Seleksi Umumsederhana ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta
@ang berbentuk badan usaha atau KemitraanKS$.

E. Pok#a U"P mengumumkan pelaksanaan Seleksi Umumsederhana dengan
prakuali!ikasi melalui alamat 6ebsite Dhttp(lpse.#atimpro7.go.ideprocE9
papan pengumuman resmi untuk mas@arakat dan Portal Pengadaan %asional
melalui "PSE.

3


B&B II B&B II B&B II B&B II. . . . PE%8UMUM&% PE%8UMUM&% PE%8UMUM&% PE%8UMUM&% SE"EKSI SE"EKSI SE"EKSI SE"EKSI

Pengumuman Seleksi tercantum dalam pada aplikasi SPSE

4

B&B I B&B I B&B I B&B II II II. I%S1RUKSI KEP&D& PESER1& 3IKP4 I. I%S1RUKSI KEP&D& PESER1& 3IKP4 I. I%S1RUKSI KEP&D& PESER1& 3IKP4 I. I%S1RUKSI KEP&D& PESER1& 3IKP4

&. &. &. &. UMUM UMUM UMUM UMUM

-. -. -. -. Peserta Peserta Peserta Peserta
K KK Kuali!ikasi uali!ikasi uali!ikasi uali!ikasi

-.- Prakuali!ikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh
semua peserta @ang berbentuk badan usaha
3perusahaankoperasi4 atau KemitraanKS$.

-.* Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan
KemitraanKS$9 baik dengan perusahaan nasional
maupun asing maka peserta harus memiliki
per#an#ian KemitraanKer#a Sama $perasi @ang
memuat persentase KemitraanKS$ dan perusahaan
@ang me6akili KemitraanKS$ tersebut.

-.0 Peserta KemitraanKS$ dilarang untuk mengubah
Per#an#ian KemitraanKer#a Sama $perasi.

*. *. *. *. "arangan "arangan "arangan "arangan
Korupsi9 Korupsi9 Korupsi9 Korupsi9
Kolusi9 dan Kolusi9 dan Kolusi9 dan Kolusi9 dan
%epotisme %epotisme %epotisme %epotisme
3KK%4 serta 3KK%4 serta 3KK%4 serta 3KK%4 serta
Penipuan Penipuan Penipuan Penipuan
*.- Peserta dan pihak @ang terkait dengan pengadaan ini
berke6a#iban untuk mematuhi etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut(
a. berusaha mempengaruhi anggota Pok#a U"P
dalam bentuk dan cara apapun9 untuk
memenuhi keinginan peserta @ang bertentangan
dengan Dokumen Kuali!ikasi9 danatau
peraturan perundang-undanganA
b. membuat danatau men@ampaikan dokumen
danatau keterangan lain @ang tidak benar
untuk memenuhi pers@aratan dalam Dokumen
Kuali!ikasi ini.

*.* Peserta @ang terbukti melakukan tindakan
sebagaimana dimaksud dalam angka *.- di atas
dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut(
a. sanksi administrati!9 seperti digugurkan dari
proses kuali!ikasi9 atau pembatalan kelulusan
kuali!ikasiA
b. sanksi pencantuman dalam Da!tar <itamA
c. gugatan secara perdataA danatau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak
ber6enang.
*.0 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pok#a U"P kepada
P&KP&.

0. 0. 0. 0. "arangan "arangan "arangan "arangan
Pertentangan Pertentangan Pertentangan Pertentangan
Kepentingan Kepentingan Kepentingan Kepentingan

0.- Para pihak dalam melaksanakan tugas9 !ungsi9 dan
perann@a9 menghindari dan mencegah pertentangan
kepentingan para pihak @ang terkait baik secara
langsung maupun tidak langsung.

5

0.* Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
pada angka 0.- diatas antara lain meliputi(
a. Dalam satu badan usaha9 anggota Direksi
atau De6an Komisaris sebagai anggota
Direksi atau De6an Komisaris pada Badan
Usaha lainn@a @ang men#adi peserta pada
Seleksi @ang samaA
b. Konsultan perencanapenga6as bertindak
sebagai pelaksana Peker#aan Konstruksi @ang
direncanakann@a dia6asin@a9 kecuali dalam
pelaksanaan Kontrak Pengadaan Peker#aan
1erintegrasiA
c. Konsultan mana#emen konstruksi berperan
sebagai Konsultan Perencana danatau
Konsultan Penga6asA
d. pengurus koperasi pega6ai dalam suatu
K"DI atau anak perusahaan pada
BUM%BUMD @ang mengikuti Pengadaan
BarangJasa dan bersaing dengan perusahaan
lainn@a9 dilarang merangkap sebagai anggota
U"PPe#abat Pengadaan atau pe#abat @ang
ber6enang menetapkan pemenang Seleksi.
e. PPK danatau anggota Pok#a U"P baik
langsung maupun tidak langsung
mengendalikan atau men#alankan perusahaan
pesertaA
!. hubungan antara * 3dua4 perusahaan @ang
dikendalikan9 baik langsung maupun tidak
langsung oleh pihak @ang sama @aitu lebih
dari :)F 3lima puluh perseratus4 pemegang
saham danatau salah satu pengurusn@a
sama.

0.0 Pega6ai K"DI dilarang men#adi peserta kecuali
cuti di luar tanggungan K"DI.

/. /. /. /. Satu D Satu D Satu D Satu Data ata ata ata
Kuali!ikasi tiap Kuali!ikasi tiap Kuali!ikasi tiap Kuali!ikasi tiap
Peserta Peserta Peserta Peserta
Setiap peserta9 baik atas nama sendiri maupun sebagai
anggota kemitraanKS$ han@a diperbolehkan untuk
men@ampaikan satu Data Kuali!ikasi.

:. :. :. :. Berlakun@a Berlakun@a Berlakun@a Berlakun@a
Kuali!ikasi ini han@a berlaku untuk paket peker#aan @ang
disebut dalam "DK.

2. 2. 2. 2. Bia@a Bia@a Bia@a Bia@a

2.- Peserta sepenuhn@a menanggung bia@a untuk
mengikuti kuali!ikasi ini.

2.* Pok#a U"P tidak bertanggung #a6ab atas kerugian
apapun @ang ditanggung oleh peserta.
6


B. D$KUME% B. D$KUME% B. D$KUME% B. D$KUME% K KK KU&"I'IK&SI U&"I'IK&SI U&"I'IK&SI U&"I'IK&SI

+ ++ + Isi Dokumen Isi Dokumen Isi Dokumen Isi Dokumen
+.- Isi Dokumen Kuali!ikasi meliputi (
a. UmumA
b. Pengumuman prakuali!ikasi
c. Instruksi Kepada PesertaA
d. "embar Data Kuali!ikasiA
e. Pakta Integritas 3untuk KS$4A
!. Isian Data Kuali!ikasi untukA
g. Petun#uk Pengisian Data Kuali!ikasiA
h. 1ata >ara E7aluasi Kuali!ikasiA
i. Bentuk per#an#ian KemitraanKer#a sama $perasi
3KS$4.

+.* Peserta berke6a#iban memeriksa keseluruhan isi
Dokumen Kuali!ikasi ini. Kelalaian men@ampaikan
keterangan @ang dis@aratkan dalam Dokumen
Kuali!ikasi sepenuhn@a merupakan resiko peserta.

, ,, , Bahasa Bahasa Bahasa Bahasa
Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen
Dokumen Kuali!ikasi beserta seluruh korespondensi
tertulis dalam proses kuali!ikasi menggunakan Bahasa
Indonesia.

= == = Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
Pen#elasan Pen#elasan Pen#elasan Pen#elasan
3apabila 3apabila 3apabila 3apabila
diperlukan4 diperlukan4 diperlukan4 diperlukan4
=.- Pok#a ULP dapat memberikan penjelasan
Dokumen Kualifikasi melalui rapat penjelasan
(apabila diperlukan).

=.* Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberian
pen#elasan tidak dapat di#adikan dasar untuk
menolakmenggugurkan pena6aran

=.0 &pabila diperlukan Pok#a U"P dapat memberikan
in!ormasi @ang dianggap penting terkait dengan
dokumen pemilihan.

=./ &pabila dipandang perlu9 Pok#a U"P dapat
memberikan pen#elasan 3ulang4.

=.: kumpulan tan@a #a6ab pada saat pemberian
pen#elasan dalam aplikasi SPSE merupakan
Berita &cara Pemberian Pen#elasan 3B&PP4.
7


-) -) -) -) Perubahan Perubahan Perubahan Perubahan
-).- Sebelum batas akhir 6aktu pen@ampaian
Dokumen Kuali!ikasi9 Pok#a U"P dapat mengubah
Dokumen Kuali!ikasi dengan menetapkan
&dendum.

-).* Setiap &dendum @ang ditetapkan merupakan
bagian @ang tidak terpisahkan dari Dokumen
Kuali!ikasi dan disampaikan kepada semua
peserta.

-).0 Pok#a U"P dapat mengumumkan &dendum
Dokumen kuali!ikasi dengan cara mengunggah
3upload4 !ile adendum dokumen kuali!ikasi
melalui aplikasi SPSE paling lambat * 3dua4 hari
sebelum batas akhir pemasukan Data kuali!ikasi.
&pabila Pok#a U"P akan mengunggah 3upload4
!ile adendum Dokumen Kuali!ikasi kurang dari *
3dua4 hari sebelum batas akhir pemasukan Data
kuali!ikasi9 maka Pok#a U"P 6a#ib mengundurkan
batas akhir pemasukan Data kuali!ikasi
-)./ Peserta dapat mengunduh 3do6nload4 !ile
&dendum Dokumen Kuali!ikasi 3apabila ada4
melalui aplikasi SPSE.

-).: Pok#a U"P dapat mengundurkan batas akhir
6aktu pemasukanpen@ampaian Data Kuali!ikasi
apabila ada &dendum Dokumen Kuali!ikasi.

>. PE%;I&P&% D$KUME% KU&"I'IK&SI >. PE%;I&P&% D$KUME% KU&"I'IK&SI >. PE%;I&P&% D$KUME% KU&"I'IK&SI >. PE%;I&P&% D$KUME% KU&"I'IK&SI

-- Bentuk Data Bentuk Data Bentuk Data Bentuk Data
Kuali!ikasi Kuali!ikasi Kuali!ikasi Kuali!ikasi

-* Pakta Integritas Pakta Integritas Pakta Integritas Pakta Integritas

Data Kuali!ikasi @ang disampaikan oleh peserta
berupa Data Kuali!ikasi @ang telah diisi pada !orm
isian elektronik data kuali!ikasi pada aplikasi SPSE

-*.- Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan
tidak melakukan dan akan melaporkan
ter#adin@a Kolusi9 Korupsi9 dan %epotisme
3KK%4.

-*.* Dengan menda!tar sebagai peserta pada suatu
paket peker#aan melalui aplikasi SPSE9 maka
8


D. D. D. D. PE%;&MP&I&% PE%;&MP&I&% PE%;&MP&I&% PE%;&MP&I&% D&1& D&1& D&1& D&1& KU&"I'IK&SI KU&"I'IK&SI KU&"I'IK&SI KU&"I'IK&SI

-/ -/ -/ -/ Pen@ampaian Pen@ampaian Pen@ampaian Pen@ampaian
D DD Data ata ata ata
-/.- Data Kuali!ikasi dikirimkan oleh Peserta
pemilihan kepada Pok#a U"P melalui !orm isian
elektronik data kuali!ikasi pada aplikasi SPSE

-/.* Peserta mengirimkan Data Kuali!ikasi melalui
aplikasi SPSE kepada Pok#a U"P sesuai #ad6al @ang
ditetapkan.

-/.0 &pabila berdasarkan hasil e7aluasi kuali!ikasi9
Pok#a U"P menganggap ada kekurangan data
kuali!ikasi maka Pok#a U"P meminta kepada
peserta untuk melengkapi kekurangan data
tersebut dan peserta memenuhi permintaan Pok#a
U"P tersebut paling lambat sebelum batas akhir
pemasukan data kuali!ikasi.

-/./. Peserta dapat mengirimkan kekurangan data
kuali!ikasi sebagaimana dimaksud pada angka
-0.0 melalui !asilitas pengiriman data kuali!ikasi
@ang tersedia pada aplikasi SPSE.

-0 Pengisian Pengisian Pengisian Pengisian

peserta telah menandatangani Pakta Integritas9
kecuali untuk pen@edia barang#asa @ang
melakukan KemitraanKer#a Sama $perasi
3KS$49 badan usaha @ang ditun#uk me6akili
KemitraanKer#a Sama $perasi 3KS$4 6a#ib
men@ampaikan pakta integritas melalui !asilitas
unggahan lainn@a pada !orm isian elektronik
data kuali!ikasi di aplikasi SPSE.

-0.- Peserta berke6a#iban untuk men@etu#ui Pakta
Integritas dan mengisi !orm isian elektronik data
kuali!ikasi dalam aplikasi SPSE.

-0.* Dengan menda!tar dan mengirimkan data
kuali!ikasi maka Pakta Integritas dan Data
Kuali!ikasi dianggap telah disetu#ui dan
ditandatangani oleh peserta pengadaan9 kecuali
untuk pen@edia barang#asa @ang melakukan
KemitraanKer#a Sama $perasi 3KS$4 Pakta
Integritas dan dan Data Kuali!ikasi
ditandatangani oleh pe#abat @ang menurut
per#an#ian KemitraanKer#a Sama $perasi
berhak me6akili KemitraanKS$ .

9

-: -: -: -: Data Data Data Data
-:.- Data Kuali!ikasi harus disampaikan melalui
aplikasi SPSE kepada Pok#a U"P paling lambat
pada 6aktu @ang ditentukan oleh Pok#a U"P.

-:.* Setelah batas akhir 6aktu pemasukan Data
Kuali!ikasi9 aplikasi SPSE menolak setiap Data
Kuali!ikasi @ang akan dikirim

E. E5&"U&SI KU&"I'IK&SI E. E5&"U&SI KU&"I'IK&SI E. E5&"U&SI KU&"I'IK&SI E. E5&"U&SI KU&"I'IK&SI

-2 -2 -2 -2 Pembukaan Pembukaan Pembukaan Pembukaan
Data Data Data Data
Data Kuali!ikasi dapat dibuka pada saat Data Kuali!ikasi
diterima Pok#a U"P pada aplikasi SPSE.

.

-+ -+ -+ -+ E7aluasi E7aluasi E7aluasi E7aluasi

-+.- E7aluasi Kuali!ikasi han@a berdasarkan Data
Kuali!ikasi @ang dikirimkan melalui !orm isian
elektronik data kuali!ikasi9 @ang terdiri dari(
a. penilaian Pers@aratan &dministrasi Kuali!ikasi
@ang dilakukan dengan Sistem 8ugurA dan
b. e7aluasi Pers@aratan 1eknis Kuali!ikasi @ang
dilakukan dengan Sistem %ilai untuk
menghasilkan >alon Da!tar Pendek.

-+.* 1ata >ara E7aluasi Kuali!ikasi dilakukan sesuai
dengan Bab 5III Dokumen Kuali!ikasi ini.

-+.0 &pabila peserta @ang lulus e7aluasi kuali!ikasi
kurang dari D: 3lima4 untuk Seleksi Umum atau
0 3tiga4 peserta untuk Seleksi SederhanaE maka
prakuali!ikasi din@atakan gagal.

-+./ Pok#a U"P menginputkan hasil e7aluasi kuali!ikasi
pada aplikasi SPSE

-, -, -, -, Pembuktian Pembuktian Pembuktian Pembuktian
-,.- Pembuktian kuali!ikasi dilakukan di luar aplikasi
SPSE 3o!!line4 dan dilakukan terhadap peserta @ang
luluse7aluasi kuali!ikasi

-,.* Pembuktian kuali!ikasi dilakukan dengan cara
melihat dokumen asli atau rekaman @ang sudah
dilegalisir oleh pihak @ang ber6enang dan
meminta rekamann@a.

-,.0 Dalam tahap pembuktian kuali!ikasi9 Pok#a U"P
tidak perlu meminta seluruh dokumen kuali!ikasi
apabila pen@edia barang#asa sudah pernah
10

melaksanakan peker#aan @ang se#enis9 sama
kompleksitasn@a pada instansi @ang bersangkutan.

-,./ Pok#a U"P melakukan klari!ikasi danatau
7eri!ikasi kepada penerbit dokumen9 apabila
diperlukan.

-,.: &pabila hasil pembuktian kuali!ikasi ditemukan
pemalsuan data9 peserta digugurkan9 badan usaha
danatau pengurusn@a dimasukkan dalam Da!tar
<itam.

-,.2 Pok#a U"P tidak perlu meminta seluruh dokumen
kuali!ikasi apabila pen@edia barang#asa sudah
pernah melaksanakan peker#aan @ang se#enis9 sama
kompleksitasn@a pada instansi bersangkutan

'. <&SI" '. <&SI" '. <&SI" '. <&SI" K KK KU&"I'IK&SI U&"I'IK&SI U&"I'IK&SI U&"I'IK&SI

-= -= -= -= Penetapan Penetapan Penetapan Penetapan
<asil <asil <asil <asil
-=.-. Semua peserta @ang lulus pembuktian kuali!ikasi
dimasukkan oleh Pok#a U"P ke dalam Da!tar
Pendek 3short list49 untuk Seleksi Umum paling
kurang : 3lima4 dan paling ban@ak + 3tu#uh4
peserta dari da!tar peserta @ang telah lulus
pembuktian kuali!ikasi berdasarkan urutan terbaik.
Untuk Seleksi Sederhana paling kurang 0 3tiga4 dan
paling ban@ak : 3lima4 peserta dari da!tar peserta
@ang telah lulus pembuktian kuali!ikasi
berdasarkan urutan terbaik.

-=.*. Pok#a U"P menginputkan da!tar pendek
sebagaimana dimaksud pada butir -=.- pada
aplikasi SPSE.

-=.0. &pabila peserta @ang lulus pembuktian kuali!ikasi9
untuk Seleksi Umum kurang dari : 3lima49 maka
seleksi din@atakan gagal. Untuk Seleksi Sederhana
kurang dari 0 3tiga49 maka seleksi din@atakan gagal

*) *) *) *) Pemberitahuan Pemberitahuan Pemberitahuan Pemberitahuan
dan dan dan dan
P PP Pengumuman engumuman engumuman engumuman
<asil <asil <asil <asil
<asil kuali!ikasi setelah ditetapkan oleh Pok#a U"P
diberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkan
oleh Pok#a U"P melalui alamat aplikasi SPSE pada 6ebsite
sebagaimana @ang tercantum dalam "DK dan papan
pengumuman resmi untuk mas@arakat.

11


*- *- *- *- Sanggahan Sanggahan Sanggahan Sanggahan
*-.- Peserta seleksi @ang memasukkan Dokumen
Kuali!ikasi dapat men@ampaikan sanggahan secara
elektronik melalui aplikasi SPSE atas atas penetapan
hasil kuali!ikasi kepada Pok#a U"P dalam 6aktu D:
3lima4 hari kalender untuk Seleksi UmumED0 3tiga4
hari kalender untuk Seleksi SederhanaE setelah
pengumuman hasil kuali!ikasi9 disertai bukti
ter#adin@a pen@impangan9 dan dapat ditembuskan
secara o!!line kepada PPK9 P&KP&9 dan &PIP
sebagaimana tercantum dalam "DK.

*-.* Sanggah @ang dia#ukan oleh peserta @ang tidak
memasukkan data kuali!ikasi dianggap sanggahan
tersebut tidak memenuhi s@arat.

*-.0 Sanggahan dia#ukan oleh peserta apabila ter#adi
pen@impangan prosedur meliputi(
a. pen@impangan terhadap ketentuan dan
prosedur @ang diatur dalam Peratuan Presiden
Peraturan Presiden %o. :/ 1ahun *)-) tentang
Pengadaan BarangJasa Pemerintah @ang
terakhir diubah dengan Peraturan Presiden %o.
+) 1ahun *)-* beserta petun#uk teknisn@a
dan @ang telah ditetapkan dalam Dokumen
Kuali!ikasiA
b. reka@asa tertentu sehingga menghalangi
ter#adin@a persaingan usaha @ang sehatA
danatau
c. pen@alahgunaan 6e6enang oleh Pok#a U"P
danatau pe#abat @ang ber6enang lainn@a.

*-./ Pok#a U"P 6a#ib memberikan #a6aban tertulis atas
semua sanggahan paling lambat D: 3lima4 hari
kalender untuk Seleksi UmumED0 3tiga4 hari
kalender untuk Seleksi SederhanaE setelah
menerima surat sanggahan.

*-.: &pabila sanggahan din@atakan benar maka Pok#a
U"P men@atakan seleksi gagal.

*-.2 Sanggahan @ang disampaikan tidak melalui
aplikasi SPSE 3o!!line4 bukan dikarenakan adan@a
keadaan kahar atau gangguan teknis9 disampaikan
kepada kepada P&KP&9 PPK atau atau bukan
kepada Pok#a U"P atau disampaikan diluar masa
sanggah9 dianggap sebagai pengaduan dan tetap
12

harus ditindaklan#uti.

*-.+ Dalam hal ter#adi keadaan kahar atau gangguan
teknis @ang men@ebabkan peserta pemilihan tidak
dapat mengirimkan sanggahan secara online
melalui aplikasi SPSE danatau Pok#a U"P tidak
dapat mengirimkan #a6aban sanggah secara
online melalui aplikasi SPSE maka sanggahan
dapat dilakukan diluar aplikasi SPSE 3o!!line4.

*-., 1idak ada sanggahan banding dalam proses
prakuali!ikasi

** ** ** ** Kuali!ikasi Kuali!ikasi Kuali!ikasi Kuali!ikasi
Ulang Ulang Ulang Ulang
**.- &pabila #umlah peserta @ang lulus kuali!ikasi
kurang dari D: 3lima4 untuk Seleksi UmumED0
3tiga4 untuk Seleksi SederhanaE maka dilakukan
pengumuman ulang prakuali!ikasi untuk mencari
peserta baru selain peserta @ang telah lulus
penilaian kuali!ikasi. Peserta @ang sudah lulus
penilaian kuali!ikasi tidak perlu dilakukan
penilaian kembali9 kecuali ada perubahan
Dokumen Kuali!ikasi.

**.* Jika setelah kuali!ikasi ulang tern@ata peserta @ang
lulus kuali!ikasi ber#umlah Dkurang dari : 3lima4
untuk Seleksi Umum atau kurang dari 0 3tiga4
untuk Seleksi SederhanaE maka Pok#a U"P
melan#utkan proses seleksi.

*0 *0 *0 *0 Pengunduhan Pengunduhan Pengunduhan Pengunduhan
3 33 3do6nload do6nload do6nload do6nload4 4 4 4
Pemilihan bagi Pemilihan bagi Pemilihan bagi Pemilihan bagi
Peserta @ang Peserta @ang Peserta @ang Peserta @ang
"ulus "ulus "ulus "ulus
Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka
peserta @ang masuk dalam da!tar pendek dapat
mengunduh 3do6nload4 Dokumen Pemilihan untuk
memasukkan pena6aran.
13


B&B I5. "EMB&R D&1& KU&"I'IK&SI 3"DK4 B&B I5. "EMB&R D&1& KU&"I'IK&SI 3"DK4 B&B I5. "EMB&R D&1& KU&"I'IK&SI 3"DK4 B&B I5. "EMB&R D&1& KU&"I'IK&SI 3"DK4

&. &. &. &. "ingkup "ingkup "ingkup "ingkup K KK Kuali!ikasi uali!ikasi uali!ikasi uali!ikasi %ama Pok#a U"P ( Panitia Pengadaan Dinas
Perindag #atim
&lamat Pok#a U"P ( Jl. Si6alankerto utara II %o /*
&lamat ?ebsite ( disperindag.#atimpro7.go.id
&lamat ?ebsite "PSE ( lpse.jatimprov.go.id/
%ama paket peker#aan ( 5eri!ikasi dan Kode!ikasi Mesin
Pelinting Sigaret di Ja6a 1imur

B. B. B. B. Sumber Dana Sumber Dana Sumber Dana Sumber Dana Peker#aan ini dibia@ai dari sumber pendanaan( &PBD
Pro7insi Ja6a 1imur 1ahun &nggaran *)-09 Kegiatan(
Registrasi mesin produksi rokok di kabupaten kota se
Ja6a 1imur 3Kode Kegiatan( *)+-2)*249 Rekening(
Belan#a Jasa Konsultansi 3Kode Rekening( :**-2))-4.

>. >. >. >. Jad6al Pra Jad6al Pra Jad6al Pra Jad6al Pra

Sebagaimana @ang tercantum dalam
aplikasi SPSE
D. D. D. D. Pers@aratan Pers@aratan Pers@aratan Pers@aratan
-. peserta harus memiliki Surat Surat Surat Surat IGin IGin IGin IGin Usaha Usaha Usaha Usaha Jasa Jasa Jasa Jasa
Sur7e@ Sur7e@ Sur7e@ Sur7e@ Disi sesuai dengan iGin usaha @ang
dipers@aratkan untuk peker#aan Jasa Konsultansi
iniE dan surat iGin HHHHHHHHHHHHHH Disi sesuai
dengan surat iGin lain @ang dipers@aratkanEA

*. memiliki pengalaman pada peker#aan Jasa Sur7e@
Disi sesuai dengan peker#aan se#enis @ang
dipers@aratkanE9 dengan total bobot penilaian
sebesar -))F9 terdiri dari (
a. Pengalaman pada peker#aan se#enis dengan
bobot /)FA
b. Kesesuaian besaran nilai peker#aan se#enis @ang
pernah diselesaikan dengan nilai peker#aan
@ang akan dikompetisikan dengan bobot /:FA
c. Pengalaman Peker#aan pada lokasi @ang sama
pada tingkat KabupatenKota dengan bobot
-)FA
d. Domisili Perusahaan Induk 3tingkat
Pro7insiKabupatenKota9 kecuali Pro7insi DKI
Jakarta4 dengan bobot :FA
e. #umlah a49 b49 c49 dan d4sama dengan -))F.

0. Memiliki kemampuan men@ediakan !asilitas
peralatan perlengkapan untuk melaksanakan
peker#aan Jasa Konsultansi ini9 @aitu(
HHHHHHHHDsebutkan !asilitas peralatan
perlengkapan minimum @ang diperlukan untuk
melaksanakan peker#aan Jasa Konsultansi @ang
dimaksud9 termasuk @ang bersi!at khusus spesi!ik
berteknologi tinggiE. 3apabila diperlukan4
14


E. E. E. E. Sanggahan Kuali!ikasi( Sanggahan Kuali!ikasi( Sanggahan Kuali!ikasi( Sanggahan Kuali!ikasi( -. Sanggahan disampaikan melalui aplikasi
SPSE.
*. 1embusan sanggahan dapat disampaikan
di luar aplikasi 3o!!line4 ditu#ukan kepada (
a. PPK UP1 P0E di Suraba@a
b. P&KP& UP1 P0E di Suraba@a
c. Inspektorat pro7insi #a6a 1imur D&PIP
Kementerian"embagaPemerintah
DaerahInstitusiE
Ddiisi secara lengkap dan #elasE

15


B&B 5. P&K1& I%1E8RI1&S B&B 5. P&K1& I%1E8RI1&S B&B 5. P&K1& I%1E8RI1&S B&B 5. P&K1& I%1E8RI1&S

DPakta Integritas Integritas Badan Usaha Dengan 1anpa KemitraanE

Dengan menda!tar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka Dengan menda!tar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka Dengan menda!tar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka Dengan menda!tar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka
peserta telah men@etu#ui dan menandatangani pakta integritas peserta telah men@etu#ui dan menandatangani pakta integritas peserta telah men@etu#ui dan menandatangani pakta integritas peserta telah men@etu#ui dan menandatangani pakta integritas

16


D>ontoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan KemitraanE

P&K1& I%1E8RI1&S P&K1& I%1E8RI1&S P&K1& I%1E8RI1&S P&K1& I%1E8RI1&S

Kami @ang bertanda tangan di ba6ah ini(
-. %ama ( HHHHHHHHHHDnama 6akil sah badan usahaE
%o. Identitas ( HHHHHHHHHH DDdiisi nomor K1PSIMPasporE
Jabatan ( HHHHHHHHHH
Bertindak untuk
dan atas nama
( P1>5'irmaKoperasiKemitraanHHHHHHHHHHHHHH
Dpilih @ang sesuai dan cantumkan namaE
*. %ama ( HHHHHHHHHHDnama 6akil sah badan usahaE
%o. Identitas ( HHHHHHHHHH DDdiisi nomor K1PSIMPasporE
Jabatan ( HHHHHHHHHH
Bertindak untuk
dan atas nama
( P1>5'irmaKoperasiKemitraanHHHHHHHHHHHHHHH
Dpilih @ang sesuai dan cantumkan namaE
0. ......Ddan seterusn@a9 diisi sesuai dengan #umlah anggota KemitraanE
dalam rangka pengadaan HHHHHHHHH Disi nama paketE pada HHHHHHHH Disi
sesuai dengan Kementerian"embagaPemerintah DaerahInstitusiE dengan
ini men@atakan bah6a(

-. tidak akan melakukan praktek Korupsi9 Kolusi9 dan %epotisme 3KK%4A
*. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih9 transparan9 dan
pro!esional untuk memberikan hasil ker#a terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undanganA
0. apabila melanggar hal-hal @ang din@atakan dalam P&K1& I%1E8RI1&S ini9
bersedia menerima sanksi administrati!9 menerima sanksi pencantuman
dalam Da!tar <itam9 digugat secara perdata danatau dilaporkan secara
pidana.

HHHHHHHHHHDtempatE9 HHDtanggalE HHHHHHHHHHDbulanE *)HHDtahunE

D%ama Pen@ediaE D%ama Pen@ediaE D%ama Pen@ediaE

Dtanda tanganE9 Dtanda tanganE9 Dtanda tanganE9
Dnama lengkapE Dnama lengkapE Dnama lengkapE

Dcantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KemitraanE

17


B&B 5I. B&B 5I. B&B 5I. B&B 5I. ISI&% D&1& KU&"I'IK&SI ISI&% D&1& KU&"I'IK&SI ISI&% D&1& KU&"I'IK&SI ISI&% D&1& KU&"I'IK&SI

Isian Data Kuali!ikasi bagi Peserta selain anggota KemitraanKS$ berbentuk Isian Data Kuali!ikasi bagi Peserta selain anggota KemitraanKS$ berbentuk Isian Data Kuali!ikasi bagi Peserta selain anggota KemitraanKS$ berbentuk Isian Data Kuali!ikasi bagi Peserta selain anggota KemitraanKS$ berbentuk
'orm Isian Elektronik Data Kuali!ikasi @ang tersedia pada aplikasi SPSE 'orm Isian Elektronik Data Kuali!ikasi @ang tersedia pada aplikasi SPSE 'orm Isian Elektronik Data Kuali!ikasi @ang tersedia pada aplikasi SPSE 'orm Isian Elektronik Data Kuali!ikasi @ang tersedia pada aplikasi SPSE

18


D DD D'$RMU"IR ISI&% KU&"I'IK&SI '$RMU"IR ISI&% KU&"I'IK&SI '$RMU"IR ISI&% KU&"I'IK&SI '$RMU"IR ISI&% KU&"I'IK&SI U%1UK KEMI1R&&%KS$E U%1UK KEMI1R&&%KS$E U%1UK KEMI1R&&%KS$E U%1UK KEMI1R&&%KS$E

Sa@a @ang bertanda tangan di ba6ah ini(

%ama ( HHHHHHHHHHDdiisi nama 6akil sah badan usahaE
%o. Identitas ( HHHHHHHHHHDdiisi dengan no.K1PSIMpasporE
Jabatan ( HHHHHHHHHHHHDdiisi sesuai #abatanE
Bertindak untuk
dan atas nama
( HHHHHHHHHHHHHHHHHHHDdiisi nama badan usahaE
&lamat ( HHHHHHHHHHHHHHHH
1elepon'aI ( HHHHHHHHHHHHHHHH
Email ( HHHHHHHHHHHHHHHH
men@atakan dengan sesungguhn@a bah6a(

-. sa@a secara hukum untuk dan atas nama perusahaan
koperasikemitraanKS$ berdasarkan HHHHHHHHHHDakta pendirian
anggaran dasarsurat kuasa9 disebutkan secara #elas nomor dan tanggal
akta pendiriananggaran dasarsurat kuasaPer#an#ian Ker#a Sama
$perasi. Jika Kemitraan9 maka ditambah Surat Per#an#ian
KemitraanKer#a Sama $perasi.EA

*. sa@a bukan sebagai pega6ai K"DI Dbagi pega6ai K"DI @ang
sedang cuti diluar tanggungan K"DI ditulis sebagai berikut ( BSa@a
merupakan pega6ai K"DI @ang sedang cuti diluar tanggungan
K"DICEA

0. sa@a tidak sedang men#alani sanksi pidanaA

/. sa@a tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak @ang terkait9 langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan iniA

:. badan usaha @ang sa@a 6akili tidak masuk dalam Da!tar <itam9 tidak
dalam penga6asan pengadilan9 tidak pailit9 dan kegiatan usahan@a tidak
sedang dihentikanA

2. salah satu danatau semua pengurus badan usaha @ang sa@a 6akili tidak
masuk dalam Da!tar <itamA

+. data-data badan usaha @ang sa@a 6akili adalah sebagai berikut(

19


&. &. &. &. Data &dministrasi Data &dministrasi Data &dministrasi Data &dministrasi

-. %ama 3Badan Usaha4 (

HHHHHHHHH
*. Status ( Pusat >abang
0.
&lamat Kantor Pusat ( HHHHHHHHHH
%o. 1elepon ( HHHHHHHHHH
%o. 'aI ( HHHHHHHHHH
E-Mail ( HHHHHHHHHH
/.
&lamat Kantor >abang (
HHHHHHHHHH
HHHHHHHHHH
HHHHHHHHHH
HHHHHHHHHH
%o. 1elepon (
%o. 'aI (
E-Mail (

B. B. B. B. "andasan <ukum Pendirian "andasan <ukum Pendirian "andasan <ukum Pendirian "andasan <ukum Pendirian Badan Usaha Badan Usaha Badan Usaha Badan Usaha

-. &kte Pendirian Perusahaan&nggaran Dasar Koperasi
a. %omor ( HHHHHHHHHH
b. 1anggal ( HHHHHHHHHH
c. %ama %otaris ( HHHHHHHHHH
d. %omor Pengesahan
Kementerian <ukum dan <&M
3untuk @ang berbentuk P14
( HHHHHHHHHH
*. Perubahan 1erakhir &kte
Pendirian&nggaran Dasar

a. %omor ( HHHHHHHHHH
b. 1anggal ( HHHHHHHHHH
c. %ama %otaris ( HHHHHHHHHH
d. %omor Persetu#uan
Kementerian <ukum dan <&M
3untuk @ang berbentuk P14
( HHHHHHHHHH

20


>. >. >. >. Pengurus Pengurus Pengurus Pengurus Badan Usaha Badan Usaha Badan Usaha Badan Usaha

%o. %ama %o. Identitas
Jabatan dalam Badan
Usaha

D. D. D. D. IGin Usaha IGin Usaha IGin Usaha IGin Usaha

-. %o. Surat IGin Usaha HHHHHH ( HHHHHHHHHHHHHHHH 1anggal HHHHHHHHHH
*. Masa berlaku iGin usaha ( HHHHHHHHHH
0. Instansi pemberi iGin usaha
/. Kuali!ikasi Usaha
:. Klasi!ikasi Usaha
(

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

E. E. E. E. IGin "ainn@a 3apabila dipers@aratkan4 IGin "ainn@a 3apabila dipers@aratkan4 IGin "ainn@a 3apabila dipers@aratkan4 IGin "ainn@a 3apabila dipers@aratkan4

-. %o. Surat IGin HHHHHHHHHHHH ( HHHHHHHHHHHHHHHH 1anggal HHHHHHHHHH
*. Masa berlaku iGin ( HHHHHHHHHH
0. Instansi pemberi iGin ( HHHHHHHHHH

'. '. '. '. Data Keuangan Data Keuangan Data Keuangan Data Keuangan

-. -. -. -. Susunan Kepemilikan Saham 3untuk P14Susunan Pesero 3untuk Susunan Kepemilikan Saham 3untuk P14Susunan Pesero 3untuk Susunan Kepemilikan Saham 3untuk P14Susunan Pesero 3untuk Susunan Kepemilikan Saham 3untuk P14Susunan Pesero 3untuk
>5'irma4 >5'irma4 >5'irma4 >5'irma4

%o. %ama %o. Identitas &lamat Persentase

*. *. *. *. Pa#ak Pa#ak Pa#ak Pa#ak

a. %omor Pokok ?a#ib Pa#ak ( HHHHHHHHHH
b. Bukti "aporan Pa#ak 1ahun
terakhir
(
%o.HHHHHHHHHH
tanggalHHHHHHHHHH
c. Bukti "aporan bulanan 3tiga bulan
terakhir4 (
-4 PPh Pasal *-
*4 PPh Pasal *0
04 PPh Pasal *:Pasal *=
/4 PP%
(
%o.HHHHHHHHHH
tanggalHHHHHHHHHH
%o.HHHHHHHHHH
tanggalHHHHHHHHHH
%o.HHHHHHHHHH
tanggalHHHHHHHHHH
%o.HHHHHHHHHH
tanggalHHHHHHHHHH
d. DSurat Keterangan 'iskal 3sebagai
pengganti huru! b dan c4E
( %o. HHHHHHHHtanggal HHHHHH

21


8. 8. 8. 8. Data Personalia Data Personalia Data Personalia Data Personalia 3 33 31enaga ahli 1enaga ahli 1enaga ahli 1enaga ahli tetap badan usaha4 tetap badan usaha4 tetap badan usaha4 tetap badan usaha4

%o %ama
1glblnthn
lahir
1ingkat
Pendidikan
Keahlian
Spesialisasi
Pengalaman
Ker#a
3tahun4

Kemampuan
Mana#erial

1ahun
Serti!ikat
I#aGah
- * 0 / : 2 + ,

<. <. <. <. Data 'asilitasPeralatanPerlengkapan @ang mendukung Data 'asilitasPeralatanPerlengkapan @ang mendukung Data 'asilitasPeralatanPerlengkapan @ang mendukung Data 'asilitasPeralatanPerlengkapan @ang mendukung
Dapabila diperlukanE

%o.
Jenis
'asilitasPeralatan
Perlengkapan
Jumlah Kapasitas
Merk
dan
tipe
1ahun
pembuatan
Kondisi
3F4
"okasi
Sekarang
Bukti Status
Kepemilikan
- * 0 / : 2 + , =

I. I. I. I. Data Data Data Data Pengalaman Pengalaman Pengalaman Pengalaman Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan @ang SamaSe#enis @ang SamaSe#enis @ang SamaSe#enis @ang SamaSe#enis dalam Kurun ?aktu -) dalam Kurun ?aktu -) dalam Kurun ?aktu -) dalam Kurun ?aktu -)
3Sepuluh4 1ahun 1erakhir 3Sepuluh4 1ahun 1erakhir 3Sepuluh4 1ahun 1erakhir 3Sepuluh4 1ahun 1erakhir

%o.
%ama
Paket
Peker#aan
Bidang
Sub Bidang
Peker#aan
J4

Ringkasan
"ingkup
Peker#aan
"okasi
Pemberi
1ugasPe#abat
Pembuat Komitmen
Kontrak
1anggal Selesai
Peker#aan
Berdasarkan
%ama
&lamat
1elepon
%o
1anggal
%ilai Kontrak
B&
Serah
1erima
- * 0 / : 2 + , = -) --

J4 6a#ib diisi untuk konsultan konstruksi

22


J. J. J. J. D DD Data Pe ata Pe ata Pe ata Pengalaman ngalaman ngalaman ngalaman Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Dalam Kurun ?aktu / 1ahun 1erakhir Dalam Kurun ?aktu / 1ahun 1erakhir Dalam Kurun ?aktu / 1ahun 1erakhir Dalam Kurun ?aktu / 1ahun 1erakhir
3untuk Pen@edia @ang telah berdiri lebih dari 0 tahun atau lebih4. 3untuk Pen@edia @ang telah berdiri lebih dari 0 tahun atau lebih4. 3untuk Pen@edia @ang telah berdiri lebih dari 0 tahun atau lebih4. 3untuk Pen@edia @ang telah berdiri lebih dari 0 tahun atau lebih4.
3Untuk Pen@edia @ang baru berdiri kurang dari 0 tahun tidak 6a#ib
mengisi tabel ini4

%o.
%ama
Paket
Peker#aan
Ringkasan
"ingkup
Peker#aan
"okas
i
Pemberi
1ugasPe#abat
Pembuat Komitmen
Kontrak
1anggal Selesai
Peker#aan
Berdasarkan
%ama
&lamat
1elepon
%o
1anggal
%ilai Kontrak
B&
Serah
1erima
- * 0 / : 2 + , = -)

K. K. K. K. Data Peker#aan @ang sedang dilaksanakan Data Peker#aan @ang sedang dilaksanakan Data Peker#aan @ang sedang dilaksanakan Data Peker#aan @ang sedang dilaksanakan

%o.
%ama
Peker#aan
Bidang Sub
Bidang
Peker#aan
"okasi
Pemberi 1ugas Pe#abat
Pembuat Komitmen
Kontrak Progres 1erakhir
%ama
&lamat
1elepon
%o
1anggal
%ilai Kontrak
3Rencana4
3F4
Prestasi
Ker#a
3F4
- * 0 / : 2 + , = -)

Demikian 'ormulir Isian Kuali!ikasi ini sa@a buat dengan sebenarn@a dan penuh
rasa tanggung #a6ab. Jika dikemudian hari ditemui bah6a datadokumen @ang
sa@a sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan9 maka sa@a bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administrati!9 sanksi pencantuman dalam Da!tar <itam9
gugatan secara perdata9 danatau pelaporan secara pidana kepada pihak
ber6enang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.


Pen@edia

Drekatkan materai Rp 2.)))9- dan tanda tanganE

3nama lengkap4

23

Standar Dokumen Pengadaan
B&B 5II. PE1U%JUK PE%8ISI&% B&B 5II. PE1U%JUK PE%8ISI&% B&B 5II. PE1U%JUK PE%8ISI&% B&B 5II. PE1U%JUK PE%8ISI&% D&1& D&1& D&1& D&1& KU&"I'IK&SI KU&"I'IK&SI KU&"I'IK&SI KU&"I'IK&SI
I. I. I. I. Petun#uk Pengisian Untuk Peserta Bukan KemitraanKS$ mengikuti
petun#uk dan penggunaan aplikasi SPSE 3User 8uide4

II. II. II. II. KemitraanKS$ KemitraanKS$ KemitraanKS$ KemitraanKS$
Untuk peserta @ang berbentuk kemitraanKS$ masing K masing anggota
kemitraanKS$ 6a#ib mengisi !ormulir isian kuali!ikasi untuk masing K
masing kuali!ikasi badan usahan@a dengan petun#uk pengisian !ormulir
isian kuali!ikasi sebagai berikut(

&. &. &. &. &dministrasi &dministrasi &dministrasi &dministrasi
-. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
*. Pilih status badan usaha 3Pusat>abang4.
0. Diisi dengan alamat9 nomor telepon9 nomor !aI9 dan e-mail kantor
pusat @ang dapat dihubungi.
/. Diisi dengan alamat9 nomor telepon9 nomor !aI9 dan e-mail kantor
cabang badan usaha @ang dapat dihubungi9 apabila peserta berstatus
kantor cabang.

B. B. B. B. "andasan <ukum Pendirian "andasan <ukum Pendirian "andasan <ukum Pendirian "andasan <ukum Pendirian Badan Usaha Badan Usaha Badan Usaha Badan Usaha
-. Diisi dengan nomor9 tanggal9 nama %otaris penerbit akta pendirian
perusahaananggaran dasar koperasi9 serta untuk badan usaha @ang
berbentuk Perseroan 1erbatas diisi nomor pengesahan Kementerian
<ukum dan <&M.
*. Diisi dengan nomor9 tanggal dan nama %otaris penerbit &kta
Perubahan terakhir badan usaha9 apabila ada. Khusus untuk Perseroan
1erbatas9 #ika terdapat perubahan nama anggota Direksi danatau
De6an Komisaris9 pada pembuktian kuali!ikasi peserta menun#ukkan
asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari %otaris selaku
kuasa Direksi @ang telah dia#ukan melalui Sisminbakum atas &kta
Perubahan terakhir.

>. >. >. >. Pengurus Badan Usaha Pengurus Badan Usaha Pengurus Badan Usaha Pengurus Badan Usaha
-. Diisi dengan nama9 nomor K1PSIMPaspor9 dan #abatan dalam badan
usaha9 apabila berbentuk Perseroan 1erbatas.
*. Diisi dengan nama9 nomor K1P9 dan #abatan dalam badan usaha.

D. D. D. D. IGin Usaha IGin Usaha IGin Usaha IGin Usaha
Jenis iGin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturan
perundang-undangan.
Untuk pers@aratan periGinan bagi pen@edia asing disesuaikan dengan
praktek bisnis internasional danatau ketentuan negara asal pen@edia #asa.

1abel IGin Usaha 1abel IGin Usaha 1abel IGin Usaha 1abel IGin Usaha
-. Diisi dengan #enis surat iGin usaha9 nomor dan tanggal penerbitann@a.
*. Diisi dengan masa berlaku surat iGin usaha.
0. Diisi dengan nama instansi penerbit surat iGin usaha.
/. Diisi dengan kuali!ikasi usaha
:. Diisi dengan klasi!ikasi usaha

24


E. E. E. E. IGin IGin IGin IGin lainn@a 3apabila dipers@aratkan4 lainn@a 3apabila dipers@aratkan4 lainn@a 3apabila dipers@aratkan4 lainn@a 3apabila dipers@aratkan4
-. Diisi dengan #enis surat iGin9 nomor dan tanggal penerbitann@a.
*. Diisi dengan masa berlaku surat iGin.
0. Diisi dengan nama instansi penerbit surat iGin.

'. '. '. '. Data Keuangan Data Keuangan Data Keuangan Data Keuangan
-. Diisi dengan nama9 nomor K1PSIMpaspor9 alamat pemilik
sahampesero9 dan persentase kepemilikan sahampesero.
*. Pa#ak
a. Diisi %P?P badan usaha.
b. Diisi nomor dan tanggal bukti "aporan Pa#ak 1ahun terakhir
berupa SP1 1ahunan.
c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan 3tiga bulan
terakhir4(
-4 PPh Pasal *-.
*4 PPh Pasal *0 3apabila ada transaksi4.
04 PPh Pasal *:Pasal *= 3apabila Pengusaha Kena Pa#ak4.
/4 PP%.
d. Pers@aratan pemenuhan ke6a#iban pa#ak tahun terakhir dengan
pen@ampaian SP1 1ahunan dan SP1 Masa dapat diganti oleh peserta
dengan pen@ampaian Surat Keterangan 'iskal 3SK'4 @ang
dikeluarkan oleh Kantor Pela@anan Pa#ak dengan tanggal penerbitan
paling lama - 3satu4 bulan sebelum tanggal mulai pemasukan
Dokumen Kuali!ikasi.
0. DPers@aratan pa#ak sebagaimana dimaksud pada nomor *9 dikecualikan
untuk pen@edia asing 3khusus untuk International >ompetiti7ie
Bidding4E.

8. 8. 8. 8. Data Personalia Data Personalia Data Personalia Data Personalia 31enaga ahli tetap4 31enaga ahli tetap4 31enaga ahli tetap4 31enaga ahli tetap4
Diisi dengan nama9 tanggalbulantahun lahir9 tingkat pendidikan
3S"1PS"1&S-S*S049#abatan dalam peker#aan @ang pernah
dilaksanakan9 lama pengalaman ker#a9 pro!esikeahlian sesuai dengan
Surat Keterangan &hliSurat keterangan terampil dan tahun penerbitan
serti!ikati#aGah dari setiap tenaga ahliteknis @ang diperlukan.

<. <. <. <. Data 'asilitasPeralatanPerlengkapan Data 'asilitasPeralatanPerlengkapan Data 'asilitasPeralatanPerlengkapan Data 'asilitasPeralatanPerlengkapan 3#ika dis@aratkan oleh Pok#a U"P4 3#ika dis@aratkan oleh Pok#a U"P4 3#ika dis@aratkan oleh Pok#a U"P4 3#ika dis@aratkan oleh Pok#a U"P4
Diisi dengan #enis9 #umlah9 kapasitas pada saat ini9 merek dan tipe9 tahun
pembuatan9 kondisi 3dalam persentase49 lokasi keberadaan saat ini dan
status kepemilikan 3milik sendirise6a belidukungan se6a4 dari masing-
masing !asilitasperalatanperlengkapan. Bukti Status kepemilikan harus
dapat ditun#ukkan pada 6aktu Pembuktian Kuali!ikasi.
I. I. I. I. Data Pengalaman Data Pengalaman Data Pengalaman Data Pengalaman Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan @ang SamaSe#enis dalam Kurun ?aktu -) @ang SamaSe#enis dalam Kurun ?aktu -) @ang SamaSe#enis dalam Kurun ?aktu -) @ang SamaSe#enis dalam Kurun ?aktu -)
3Sepuluh4 1ahun 1erakhir dengan Subbidang Paket Peker#aan @ang 3Sepuluh4 1ahun 1erakhir dengan Subbidang Paket Peker#aan @ang 3Sepuluh4 1ahun 1erakhir dengan Subbidang Paket Peker#aan @ang 3Sepuluh4 1ahun 1erakhir dengan Subbidang Paket Peker#aan @ang
Dikompetisikan Dikompetisikan Dikompetisikan Dikompetisikan
Diisi dengan nama paket peker#aan9 bidangsubbidang peker#aan @ang
dipers@aratkan9 lokasi tempat pelaksanaan peker#aan9 nama dan
alamattelepon dari pemberi tugasPe#abat Pembuat Komitmen9
nomortanggal dan nilai kontrak9 tanggal selesai paket peker#aan menurut
25


kontrak9 dan tanggal berita acara serah terima9 untuk masing-masing
paket peker#aan selama -) 3sepuluh4 tahun terakhir.

J. J. J. J. Data Pengalaman Data Pengalaman Data Pengalaman Data Pengalaman Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan dalam Kurun ?aktu / 3empat4 1ahun dalam Kurun ?aktu / 3empat4 1ahun dalam Kurun ?aktu / 3empat4 1ahun dalam Kurun ?aktu / 3empat4 1ahun
1erakhir 3untuk Pen@edia @ang telah berdiri lebih dari 0 tahun atau lebih4. 1erakhir 3untuk Pen@edia @ang telah berdiri lebih dari 0 tahun atau lebih4. 1erakhir 3untuk Pen@edia @ang telah berdiri lebih dari 0 tahun atau lebih4. 1erakhir 3untuk Pen@edia @ang telah berdiri lebih dari 0 tahun atau lebih4.
Diisi dengan nama paket peker#aan9 lokasi tempat pelaksanaan peker#aan9
nama dan alamattelepon dari pemberi tugasPe#abat Pembuat Komitmen9
nomortanggal dan nilai kontrak9 serta persentase progres menurut
kontrak dan persentase prestasi ker#a terakhir9 untuk Pen@edia @ang telah
berdiri kurang dari 0 tahun atau lebih. Untuk Pen@edia @ang baru berdiri
kurang dari 0 tahun tidak 6a#ib mengisi tabel ini.

K. K. K. K. Data Peker#aan @ang sedang Dilaksanakan Data Peker#aan @ang sedang Dilaksanakan Data Peker#aan @ang sedang Dilaksanakan Data Peker#aan @ang sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket peker#aan9 bidangsubbidang peker#aan dan
lokasi tempat pelaksanaan peker#aan9 nama dan alamattelepon dari
pemberi tugasPe#abat Pembuat Komitmen9 nomortanggal dan nilai
kontrak9 serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi
ker#a terakhir.

26


Surat Per#an#ian Kemitraan Surat Per#an#ian Kemitraan Surat Per#an#ian Kemitraan Surat Per#an#ian KemitraanKS$ KS$ KS$ KS$

SUR&1 PERJ&%JI&% KEMI1R&&% SUR&1 PERJ&%JI&% KEMI1R&&% SUR&1 PERJ&%JI&% KEMI1R&&% SUR&1 PERJ&%JI&% KEMI1R&&%
KERJ& S&M& $PER&SI 3KS$4 KERJ& S&M& $PER&SI 3KS$4 KERJ& S&M& $PER&SI 3KS$4 KERJ& S&M& $PER&SI 3KS$4

Sehubungan dengan seleksi peker#aan HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
@ang pembukaan pena6arann@a akan dilakukan di
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH pada tanggal HHHHHHHHHHHHH *)HHH9 maka (
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Dnama peserta -E9
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Dnama peserta *E9
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Dnama peserta 0E9
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Ddan seterusn@aE9
bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-
sama dalam bentuk kemitraanKer#a Sama $perasi 3KS$4.

Kami men@etu#ui dan memutuskan bah6a9
-. Secara bersama-sama(
a. Membentuk kemitraanKS$ dengan nama kemitraanKS$ adalah
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
b. Menun#uk HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Dnama peserta -E sebagai
perusahaan utama 3leading !irm4 untuk kemitraanKS$ dan me6akili
serta bertindak untuk dan atas nama kemitraanKS$.
c. Men@etu#ui apabila ditun#uk sebagai pemenang9 6a#ib bertanggung
#a6ab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua
ke6a#iban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

*. Keikutsertaan modal 3sharing4 setiap perusahaan dalam kemitraanKS$
adalah(
HHHHH Dnama peserta -E sebesar HHHHH F 3HHHHHHHHHHHHHHHHHHHH persen49
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH dan seterusn@a.
0. Masing-masing peserta anggota kemitraanKS$9 akan mengambil bagian
sesuai sharing tersebut pada butir *. dalam hal pengeluaran9 keuntungan9
dan kerugian dari kemitraanKS$.
C O N T O H
27


/. Pembagian sharing dalam kemitraanKS$ ini tidak akan diubah baik selama
masa pena6aran maupun sepan#ang masa kontrak9 kecuali dengan
persetu#uan tertulis terlebih dahulu dari Pok#a U"P atau Pe#abat Pembuat
Komitmen 3PPK4 dan persetu#uan bersama secara tertulis dari masing-
masing anggota kemitraanKS$.
:. 1erlepas dari sharing @ang ditetapkan diatas9 masing-masing anggota
kemitraanKS$ akan melakukan penga6asan penuh terhadap semua aspek
pelaksanaan dari per#an#ian ini9 termasuk hak untuk memeriksa keuangan9
perintah pembelian9 tanda terima9 da!tar peralatan dan tenaga ker#a9
per#an#ian subkontrak9 surat-men@urat9 teleks9 dan lain-lain.
2. ?e6enang menandatangani untuk dan atas nama kemitraanKS$
diberikan kepada HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Dnama 6akil
peserta @ang diberi kuasaE dalam kedudukann@a sebagai pemimpindirektur
utama perusahaan HHHHHHHHHHHHHHHHHHHDnama peserta -E berdasarkan
persetu#uan tertulis dari HHHHHHHHHHHHHHHHHHHDnama peserta *E9
HHHHHHHHHHHHHHHHHHH Dnama peserta 0E HHHHHHHHHHHHHHHHHHHDdan
seterusn@aE sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam
semua dokumen @ang akan di tandatangani.
+. Per#an#ian ini akan berlaku se#ak tanggal ditandatangani.
,. Per#an#ian ini secara otomatis men#adi batal dan tidak berlaku lagi bila
seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraanKS$.
=. Per#an#ian ini dibuat dalam rangkap HHHHH 3HHHHHHHHHHHHHHHHHHH4 @ang
masing-masing mempun@ai kekuatan hukum @ang sama.
DE%8&% KES DE%8&% KES DE%8&% KES DE%8&% KESEP&K&1&% EP&K&1&% EP&K&1&% EP&K&1&% I%I I%I I%I I%I semua anggota kemitraanKS$ membubuhkan
tanda tangan di HHHHHHHHHHHHHHHHHHH pada hari HHHHHHHHHHHHHH tanggal
HHHHHHHHHHHHHH bulan HHHHHHHHHHHHHH 9 tahun HHHHHHHHHHHHHH.

Pen@edia - Pen@edia * Pen@edia 0

3HHHHHHHHHHHHHH4 3HHHHHHHHHHHHHH4 3HHHHHHHHHHHHHH4

dan seterusn@a

3HHHHHHHHHHHHHH4
>atatan (
Surat Per#an#ian KemitraanKer#a Sama $perasi ini harus dibuat di atas kertas
segelbermaterai.
28


Demikian pern@ataan ini sa@a buat dengan sebenarn@a dan penuh rasa
tanggung #a6ab. Jika dikemudian hari ditemui bah6a datadokumen @ang sa@a
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan9 maka sa@a dan badan usaha @ang
sa@a 6akili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrati!9 sanksi
pencantuman dalam Da!tar <itam9 gugatan secara perdata9 danatau pelaporan
secara pidana kepada pihak ber6enang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.


P1>5'irmaKoperasi
HHHHHHHHHHDpilih @ang sesuai dan cantumkan namaE

Drekatkan materai Rp 2.)))9- dan tanda tanganE

3nama lengkap 6akil sah badan usaha4
D#abatan pada badan usahaE

29


B&B 5III. 1&1& >&R& E5&"U&SI KU&"I'IK&SI B&B 5III. 1&1& >&R& E5&"U&SI KU&"I'IK&SI B&B 5III. 1&1& >&R& E5&"U&SI KU&"I'IK&SI B&B 5III. 1&1& >&R& E5&"U&SI KU&"I'IK&SI

&. E7aluasi Kuali!ikasi han@a berdasarkan 'ormulir Isian Kuali!ikasi9 @ang
terdiri dari(
-. penilaian Pers@aratan &dministrasi Kuali!ikasi @ang dilakukan dengan
Sistem 8ugurA dan
*. e7aluasi Pers@aratan 1eknis Kuali!ikasi @ang dilakukan dengan Sistem
%ilai untuk menghasilkan >alon Da!tar Pendek.

B. Penilaian Pers@aratan &dministrasi Kuali!ikasi harus memenuhi pers@aratan
sebagai berikut(
-. data kuali!ikasi untuk peserta @ang melakukan kemitraanKer#a Sama
$perasi disampaikan oleh pe#abat @ang menurut per#an#ian
KemitraanKer#a Sama $perasi berhak me6akili KemitraanKS$A
*. memiliki surat iGin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undanganA
0. perusahaan @ang bersangkutan dan mana#emenn@a tidak dalam
penga6asan pengadilan9 tidak pailit9 kegiatan usahan@a tidak sedang
dihentikan danatau direksi @ang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam men#alani sanksi pidanaA
/. salah satu danatau semua pengurus dan badan usahan@a tidak masuk
dalam da!tar hitamA
:. memiliki %P?P dan telah memenuhi ke6a#iban perpa#akan tahun pa#ak
terakhir 3SP1 1ahunan4 serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal *-9 PPh
Pasal *0 3bila ada transaksi49 PPh Pasal *:Pasal *= dan PP% 3bagi
Pengusaha Kena Pa#ak4 paling kurang 0 3tiga4 bulan terakhir dalam tahun
ber#alan. Peserta dapat mengganti pers@aratan ini dengan men@ampaikan
Surat Keterangan 'iskal 3SK'4 @ang dikeluarkan oleh Kantor Pela@anan
Pa#ak dengan tanggal penerbitan paling lama - 3satu4 bulan sebelum
tanggal mulai emasukan Dokumen Kuali!ikasi.
DPers@aratan perpa#akan dikecualikian untuk Pen@edia asing 3khusus
untuk International >ompetiti7e Bidding4EA
2. memperoleh paling sedikit - 3satu4 peker#aan sebagai pen@edia #asa
konsultansi dalam kurun 6aktu / 3empat4 tahun terakhir9 baik di
lingkungan pemerintah maupun s6asta termasuk pengalaman
subkontrakA
+. memiliki kemampuan pada sub bidang peker#aan @ang sesuaiA
,. memiliki kemampuan men@ediakan !asilitas dan peralatan serta personil
@ang diperlukan untuk pelaksanaan peker#aanA
=. men@ampaikan da!tar perolehan peker#aan @ang sedang diker#akanA
-). dalam hal peserta akan melakukan kemitraan(
a. 6a#ib mempun@ai per#an#ian Ker#a Sama $perasikemitraan @ang
memuat persentase kemitraan dan perusahaan @ang me6akili
kemitraan tersebutA
b. e7aluasi pers@aratan administrasi kuali!ikasi pada angka - sampai
dengan angka , dilakukan terhadap seluruh peserta @ang tergabung
dalam Ker#a Sama $perasikemitraanA

30


--. Dbagi peserta untuk peker#aan kompleks @ang akan melakukan
kemitraanker#a sama operasi9 maka Surat Per#an#ian KemitraanKer#a
Sama $perasi 6a#ib di akta notariskanE

>. Peserta @ang memenuhi Pers@aratan &dministrasi Kuali!ikasi dilan#utkan
dengan melakukan E7aluasi Pers@aratan 1eknis Kuali!ikasi.

D. &pabila tidak ada Peserta @ang memenuhi Pers@aratan &dministrasi
Kuali!ikasi maka seleksi din@atakan gagal.

E. E7aluasi Pers@aratan 1eknis Kuali!ikasi dengan kriteria penilaian pengalaman
perusahaan pada peker#aan @ang se#enis dan kompleksitas @ang setara serta
kedudukan peserta sebagai berikut(
-. Pengalaman pada peker#aan se#enisA
Dihitung #umlah paket #umlah paket #umlah paket #umlah paket pengalaman perusahaan pada peker#aan @ang
sesuai dengan @ang dipers@aratkan dalam "embar Data Kuali!ikasi 3"DK4
<uru! D angka * Jumlah paket pengalaman perusahaan @ang paling
ban@ak di#adikan pembanding untuk mendapatkan nilai. %ilai @ang
diperoleh dikali dengan bobot @ang ditentukan dalam "DK. Rumusan
penghitungan sebagai berikut(

NP X =
]PP X
]PP TcrtInggI
1uu Bobot Sub 0nsui

Keterangan(
L M %ama perusahaan peserta kuali!ikasi
%P M %ilai Pengalaman
JPP M Jumah Pengalaman Perusahaan

>ontoh (
%ama %ama %ama %ama
Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan
Jumlah Paket Jumlah Paket Jumlah Paket Jumlah Paket
Pengalaman Pengalaman Pengalaman Pengalaman
Se#enis Se#enis Se#enis Se#enis
Bobot Bobot Bobot Bobot
3/) 3/) 3/) 3/)- -- -::F4 ::F4 ::F4 ::F4
%ilai Pengalaman %ilai Pengalaman %ilai Pengalaman %ilai Pengalaman
- * 0 4

P1. &

*)

/)F

2u
4u
1uu 4u% = 2u

P1. B

-)

/)F

1u
4u
1uu 4u% = 1u

P1. >

/)
3tertinggi4

/)F

4u
4u
1uu 4u% = 4u
31


*. Kesesuaian besaran nilai peker#aan se#enis @ang pernah diselesaikan
dengan nilai peker#aan @ang akan dikompetisikan9 dihitung berdasarkan
nilai kontrak tertinggi nilai kontrak tertinggi nilai kontrak tertinggi nilai kontrak tertinggi. .. . %ilai kontrak kontrak tertinggi @ang sama degan
atau lebih besar dari <PS diberi nilai maksimal dan tetap 3dapat dikon7ersi
berdasarkan nilai pada saat peker#aan dilaksanakan4. %ilai kontrak @ang
kurang dari <PS9 diberi nilai dengan cara membandingkan nilai kontrak
tersebut dengan nilai <PS paket peker#aan.
Rumusan perhitungan sebagai berikut(

a4 Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan <PS.

NKPS = (Bobot 1uu)

b4 Untuk nilai kontrak kurang dari <PS.

NKPS =
Niloi Kontrok Icrtinggi
EPS
1uu Bobot

Keterangan :
NKPS = Nilai Kesesuaian Pekerjaan Sejenis

>ontoh (
<PS M Rp :)).))).)))9-
%ama %ama %ama %ama
%P1 %P1 %P1 %P1
3Rp4 3Rp4 3Rp4 3Rp4
30: 30: 30: 30:- -- -/:F4 /:F4 /:F4 /:F4
%KPS %KPS %KPS %KPS
- * 0 4
P1. & -.))).))).))) /:F 45
P1. B ::).))).))) /:F 45
P1. > /)).))).))) /:F 36

0. Pengalaman Peker#aan pada lokasi @ang sama pada tingkat
KabupatenKotaA
Dihitung #umlah paket #umlah paket #umlah paket #umlah paket pengalaman perusahaan pada peker#aan @ang
sesuai pada tingkat KabupatenKota. Jumlah paket pengalaman
perusahaan @ang paling ban@ak pada tingkat KabupatenKota tersebut9
di#adikan pembanding untuk mendapatkan nilai. %ilai @ang diperoleh
dikali dengan bobot @ang ditentukan dalam "DK. Rumusan
penghitungan sebagai berikut(

NPI X =
[PPI X
[PPI Icrtinggi
1uu Bobot Sub unsur
Keterangan(
L M %ama perusahaan
%P" M %ilai Pengalaman di "okasi
32


JPP" M Jumlah Pengalaman Perusahaan di "okasi

>ontoh (
a4 "okasi peker#aan di Kabupaten L9 @ang berada di Pro7insi ;.

%ama %ama %ama %ama
Se#enis pada Se#enis pada Se#enis pada Se#enis pada
KabupatenKota KabupatenKota KabupatenKota KabupatenKota
HHHHHHHHHH HHHHHHHHHH HHHHHHHHHH HHHHHHHHHH
3: 3: 3: 3:- -- --:F4 -:F4 -:F4 -:F4
3%P"4 3%P"4 3%P"4 3%P"4
- * 0 4

P1. &

-)
3tertinggi4

-)F

1u
1u
1uu 1u%= 1u

P1. B

2

-)F

6
1u
1uu 1u%= 6

P1. >

,

-)F

8
1u
1uu 1u%= 8

b4 "okasi peker#aan di 6ila@ah Pro7insi DKI Jakarta
Untuk #umlah paket pengalaman se#enis di 6ila@ah Pro7insi DKI
Jakarta9 tidak dibedakan 6ila@ah administrasi di ba6ahn@an@a.

%ama %ama %ama %ama
Se#enis di Se#enis di Se#enis di Se#enis di
Pro7insi DKI Pro7insi DKI Pro7insi DKI Pro7insi DKI
Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta
3: 3: 3: 3:- -- --:F4 -:F4 -:F4 -:F4
3%P"4 3%P"4 3%P"4 3%P"4
- * 0 4

P1. &

-)
3tertinggi4

-)F

1u
1u
1uu 1u%= 1u

P1. B

2

-)F

6
1u
1uu 1u%= 6

P1. >

,

-)F

8
1u
1uu 1u%= 8

/. Domisili Perusahaan Induk 3tingkat Pro7insiKabupatenKota9 kecuali
Pro7insi DKI Jakarta4.
33


>ontoh(
a4 "okasi peker#aan di Kabupaten L9 Pro7insi ;.

%ama %ama %ama %ama
Domisili Domisili Domisili Domisili
Perusahaan Induk Perusahaan Induk Perusahaan Induk Perusahaan Induk
3:F4 3:F4 3:F4 3:F4
%ilai Domisili %ilai Domisili %ilai Domisili %ilai Domisili
3Bobot I -))4 3Bobot I -))4 3Bobot I -))4 3Bobot I -))4
- * 0 4
P1. & Pro7insi ; :F :
P1. B Kabupaten L :F :
P1. > Pro7insi DKI :F )

b4 "okasi peker#aan di Kota Jakarta Pusat9 Pro7insi DKI Jakarta.

%ama %ama %ama %ama
Domisili Domisili Domisili Domisili
Perusahaan Induk Perusahaan Induk Perusahaan Induk Perusahaan Induk
3:F4 3:F4 3:F4 3:F4
%ilai Domisili %ilai Domisili %ilai Domisili %ilai Domisili
3Bobot I -))4 3Bobot I -))4 3Bobot I -))4 3Bobot I -))4
- * 0 4
P1. & Pro7insi ; :F )
P1. B Kabupaten L :F )
P1. > Pro7insi DKI :F )

:. Jumlah bobot -9 *9 09 dan / sama dengan -))F

>ontoh(
%ama %ama %ama %ama
%ilai %ilai %ilai %ilai
%KPS %KPS %KPS %KPS %ilai %ilai %ilai %ilai
%ilai %ilai %ilai %ilai
Domisili Domisili Domisili DomisiliJ4 J4 J4 J4
1otal 1otal 1otal 1otal
Bobot /)F Bobot /:F Bobot 10% Bobot 5% 100%
- * 0 4 5 6
P1. & *) /: -) : ,)
P1. B -) /: 2 : 22
P1. > /) 02 , ) ,/
J4 "ihat contoh pada angka / huru! a4

'. Peserta @ang memenuhi Pers@aratan 1eknis Kuali!ikasi dimasukan sebagai
>alon Da!tar Pendek dilan#utkan dengan Pembuktian Kuali!ikasi.

8. &pabila tidak ada @ang memenuhi Pers@aratan 1eknis kuali!ikasi maka seleksi
din@atakan gagal.

<. Pok#a U"P memeriksa dan membandingkan antara pers@aratan pada
Dokumen Kuali!ikasi dengan data kuali!ikasi peserta @ang tercantum pada
aplikasi SPSE dalam hal(
-. kelengkapan Data Kuali!ikasiA dan
34


*. pemenuhan pers@aratan kuali!ikasi.

I. 'ormulir Isian Kuali!ikasi untuk KS$ @ang tidak dibubuhi materai tidak
digugurkan9 peserta diminta untuk memba@ar denda materai sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

J. &pabila ditemukan hal-hal danatau data @ang kurang #elas maka Pok#a U"P
dapat meminta peserta untuk men@ampaikan klari!ikasi secara tertulis
namun tidak boleh mengubah substansi Data Kuali!ikasi @ang telah
dikirmkan melalui aplikasi SPSE.

E7aluasi Kuali!ikasi belum merupakan kompetisi maka data kuali!ikasi @ang
kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Data
Kuali!ikasi.

Dokumen Prakualifikasi Verifikasi Mesin Rokok (Lelang Ulang)

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Dokumen Prakualifikasi Verifikasi Mesin Rokok (Lelang Ulang)

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Republik Indonesia Republik Indonesia Republik Indonesia Republik Indonesia

Вам также может понравиться