Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
INTRODUCERE
Tabelul 1.
Concentraţia principalelor substanţelor
anorganice în saliva mixtă, comparativ
SALIVĂ (mEq/1)PLASMĂ
(mEq/1)Na+8,7-32,9< 142K+12-16
> 5 Ca++2,5-5,55Mg++0,1-13cr8,4-
17,7< 103P04~7-212,4-4,4HCOj-10-
6027
ConstituentulSalivanestimulatăSalivastimulată
MediaLimiteMediaLimite01234Saliva
totalăConstituenţi anorganiciSodiu150-2060Potasiu80
60-10080Tiocianat: fumători96-12?nefumători21-3?
Calciu5,82,2-1 1,36Fofat (P)16,86,1-7112Clor50100Fluor
(ppm) Constituienţi organici0,00280,015-0,0450.011
0,007-0,02!Proteine Aminoacizi220140-640280 4170-
420Amilază38?
Tabelul 2.
Fig. 4. Fluxul şi componenţii salivari
(după BRAY, 1989, modificat)
.1.7.2.1. Substanţele azotate proteice cuprind: proteine serice, proteine ine glandulară şi hormoni
salivari.
Proteinele serice cuprind trei mari categorii: imunoglobuline, lactoferină, ai coagulării.
Imunoglobulinele IgG, IgM apar în salivă printr-un proces de trecere dinsange in salivă. IgA secretor
este sintetizată în glandele salivare. IgA secretorie se combină cu bacteriile din mediul bucal împiedecând
aderenţa lor la mucoasă, formează un strat protector antibacterian la suprafaţa mucoasei bucale.
Imunoglobulinele asigură apărarea antibacteriană prin: aglutinarea bacteriilor, neutralicarea-enzimelor,
toxine bacteriene şi virale, previn caria şi parodontopatia. Lactoferina fixează fierul inhibând multiplicarea
bacteriilor fero-ente.
factori ai coagulării sunt: factorii VII,VIII,IX plasmatici, factorul 3 plachetar.
Proteinele de origine glandulară pot fi împărţite la rândul lor în mai multe categorii şi anume:
enzime, mucine, substanţe de grup sanguin, factor de e al bacteriilor, proteine bogate în prolină.
Enzimele ca de exemplu:
-amilază salivară hidrolizează amidonul fiert sau copt până la maltoză prin stadii intermediare de
dextrine;
-lipaza salivară este importantă la sugar datorită descompunerii lipidelor din lapte
-lizozimul distruge mucopolizaharidele din peretele bacteriilor;
-kalicreină- enzimă proteolitică, acţionează asupra kininogenului, formand kinine (de exemplu
bradikinină cu rol vasodilatator, creşte permeabilitatea vasculară, activează fagocitoza).
Mucinele sunt glicoproteine ce conţin o componentă proteică (apomucina) nponentă glucidică
(manoza, galactoza), au ca proprietăţi vâscozitate, :ate şi aderenţă crescută. Au rol de apărare, lubrefiere,
de formare a alimentar, asigură masticaţia, deglutiţia şi vorbirea, participă la sistemele salivare.
Substanţele de grup sanguin. In salivă pot fi secretate antigene H, A, B sanguin la subiecţii secretori.
Factorul de agregare al bacteriilor are acţiune agregantă pentru microorganismele din placa
dentară, agregare ce necesită prezenţa calciului şi un Ph cuprins de la 5 până la 7,5.
Proteinele bogate în prolină pot fi cu caracter acid, cu caracter bazic şi ite. Dintre proteinele bogate
în prolină amintim: Proteina A,C care au rol :a calciului salivar. în medie, 5-52% din calciul total salivar
este fixat pe >roteine, ceea ce determină: menţinerea constantă a calciului salivar, mişcarea ionilor între
suprafaţa smalţului şi lichidele din jurul dinţilor, nenea, din grupul Proteinelor B, staterina este un
polipeptid cu 43 ;izi şi GM-5380. Staterina inhibă precipitarea spontană a calciului şi
creşterea cristalelor de fosfat de calciu (prin fixarea la suprafaţa fosfatului de calciu), menţine saliva
în condiţii de suprasaturare necesare stabilizării şi recal-cifierii smalţului la suprafaţă, asigură integritatea
smalţului în timpul atacului acid inhibă formarea calculilor în duetele salivare, inhibă formarea osului.
In categoria hormonilor salivari enumerăm: hormonii steroidici, parotina, factorul de creştere al
nervilor, factorul de creştere epidermal, factorii de creştere insulin-like.
Corticosteroizii, se găsesc liberi în salivă, în concentraţii mai mici decât în sânge.
Estrogenii sunt metabolizaţi în glandele salivare, estrona este transformată în estradiol sub acţiunea
unei enzime oxido-reducătoare.
Hormonii sexuali masculini sunt transformaţi, în glandele salivare, în metaboliţi mai activi fiziologici.
Parotina este un polipeptid ce scade calciul seric, fixându-1 în oase şi structurile dentare, stimulează
calcifierea, vascularizaţia, sistemul reticulo-endotelial, creşte anabolismul proteic.
Factorul de creştere al nervilor (NGF) este un polipeptid ce activează creşterea şi dezvoltarea
ţesutului nervos în perioada embrio-fetală şi accelerează erupţia dinţilor.
Factorul de creştere epidermal (EGF) este un polipeptid cu greutate moleculară de 6 kdaltoni,
stimulează erupţia dentară, asigură calcifierea precoce a incisivilor, asigură keratinizarea (creşterea în
grosime a epidermei), diferenţierea precoce a odonto- sau ameloblastelor, facilitează vindecarea
mucoasei bucale după leziuni, ulceraţii.
Factorii de creştere insulin-like (IGFs) au efect mitogen pentru fibroblaşti (care au rol reparator),
activează proliferarea lor.
2.1.7.2.2. Substanţe organice azotate neproteice sunt: uree, acid uric,
creatinină, amoniac, substanţe ce provin din catabolismul proteic. Ureea
sanguină trece prin difuzie simplă în salivă. Concentraţia ureei din salivă variază
în funcţie de fluxul salivar şi de concentraţia sanguină. Ureea salivară, în
prezenţa ureazei bacteriene se transformă în amoniac. Acidul uric se găseşte în
salivă în concentraţie aproape constantă. Amoniacul salivar se formează prin
dezaminarea aminoacizilor sub acţiunea bacteriilor. Creatinină din salivă depinde
de nivelul sanguin.
2.1.8.2.1. Lubrefierea structurilor moi şi dure din cavitatea bucală, asigurata de glicoproteinele
bogate în prolină, ce formează un film de mucină la suprafata alimentelor şi structurilor buco-dentare.
Acest film lubrefiant de mucină facilitează: masticaţia, pasajul alimentelor pentru deglutiţie, vorbirea,
protejează mucoasa de evaporarea apei şi uscare, de frecările cu alimentele dure şi corpii straini;
2.1.8.2.2. Menţinerea integrităţii mucoaselor din cavitatea bucală prin mucine si fosfoproteine pe
bază de cisteină (cistatine).
Mucinele au solubilitate scăzută, au vâscozitate, elasticitate şi adezivitate crescută, formează un
film impermeabil aderent, care controlează permeabilitatea suprafeţelor mucoase, limitează pătrunderea
agenţilor iritanţi, toxici.
Cistatinele se leagă de hidroxiapatita, inhiba creşterea cristalelor, asigură apărarea mucoasei
bucale, sunt inhibate de cisteinproteinaze şi catepsină.
Reparaţia ţesuturilor moi realizată de:
factorii de creştere din saliva: NGF, EGF, IGF care activează fibroblaştii;
factorii procoagulanţi (VII, VIII, IX, Fp3) şi anticoagulanţi din salivă. Plasminogenul salivar are rol în
hemostază dar şi în procesele reparatorii
din cavitatea bucală.
Menţinerea echilibrului ecologic microbian: prezenţa bacteriilor saprofite împiedică multiplicarea
bacteriilor patogene şi aderenţa lor pe dinţi;
Lavajul cavităţii bucale: - asigură îndepărtarea mecanică a resturilor alimentare, bacteriilor de pe
suprafaţa dinţilor, mucoaselor. Acest lavaj poate fi considerat echivalent cu alte reflexe de apărare, de tip:
tuse, strănut, clipit.
Agregarea bacteriană este asigurată de sistemele directe agregante reprezentate de IgA salivară,
mucine, lianţi, lizozim, amilază, factori de agregare bacteriană, staterine.
Imunoglobulinele: - neutralizează enzimele, toxinele bacteriene, virale;
aglutinează bacteriile;
opsonizează bacteriile, pregătindu-le pentru fagocitoză, în leucocite.
Mucinele şi lianţii formaţi prin polimerizarea glucozei salivare (dextrani) sau a fructozei (levani), sub
acţiunea enzimelor microbiene, participă la formarea plăcii dentare prin unirea resturilor alimentare
celulare şi prin facilitarea ulterior a invaziei bacteriene.
Staterinele stimulează ataşarea microbilor de hidroxiapatita şi formarea plăcii dentare.
Pentru glanda parotidă - fibrele parasimpatice cu origine în centrul salivar din bulb se ataşează
nervului glosofaringian, apoi la nivelul găurii jugulare pătrund în nervul lacobson (cu origine în ganglionul
Andersch) apoi în nervul mic pietros superficial şi ajung în ganglionul optic unde fac sinapsa. Fibrele
postganglionare urmează traiectul nervului auriculo-temporalului şi ajung la glanda parotidă. (Fig. 5.).
2.3. Halena
Halena reprezintă mirosul cavitaţii bucale şi este dată de:
— stagnarea resturilor alimentare sau a celulelor epiteliale, ca urmare a reducerii fluxului salivar
sau mişcarilor masticatorii. Materialul acumulat este distrus de bacteriile orale ce metabolizează resturile
proteice;
− distrucţii tisulare în bolile parodontale sau carii, asociate cu creşterea activităţii microbiene;
− eliminarea de substanţe odorifere ce contin mercaptan, hidrogen sulfurat;
− vorbirea prelungită, foamea, situaţii în care saliva însăşi dă mirosul prin acumularea constituenţilor
salivari în gură şi degradarea lor de către bacterii.
Creşterea vâscozităţii salivare este un factor favorizant al acumulării de constituenţi salivari
în cavitatea bucală.
Aportul alimentar reduce parţial halena prin creşterea fluxului salivar, prin mişcările bucale, iar prin
aportul de carbohidrate se asigură substratul pentru bacteriile producătoare de acizi, bacterii care vor
prolifera. Dezvoltarea acestora vor suprima bacteriile ce metabolizează proteinele şi derivaţii proteici.
Posibilităţi de diminuare a halenei: spălatul periodic al dinţilor, îndepărtarea resturilor alimentare,
clătitul gurii cu soluţii antiseptice, consum frecvent de lichide, stimularea secreţiei salivare, folosirea de
agenţi oxidanţi care să prevină transferul de hidrogen.
Smalţul împreună cu mediul specific în care se află (saliva mixtă, hrană şi bacterii) permite formarea
unei structuri distincte numite placa dentară. În compoziţia acesteia găsim bacterii specifice, matrice,
fluid. Se realizează astfel un ecosistem specific, independent de restul cavităţii bucale.
Definiţia plăcii dentare: este depozitul care se formează pe dinţii din mediul lor natural, depozit ce
nu poate fi îndepărtat prin simpla spălare ci numai prin periajul energic al dinţilor. Placa dentară conţine:
bacterii specifice, celule degradate, matrice organice glucido-proteică, mediu lichidian, derivat din salivă.
Localizarea plăcii dentare: pe suprafeţele neocluzive ale dinţilor, la punctele de contact interdentar,
la marginile gingivale, pe feţele alterale, fisurate ale dinţilor, zone în care se pot aduna resturi alimentare.
Placa dentară este factorul comun în etiologia cariei şi parodontopatiei. Capacitatea plăcii dentare
de a contribui la producerea cariilor depinde de conţinutul ei în calciu şi fosfat, de metabolismul bacterian
propriu, de limitele valorilor între care poate varia pH-ul său, de accesibilitatea şi componenţii salivei.
Predominant şi decisiv pentru etiologia cariilor este metabolismul desfăşurat în placă sub acţiunea
enzimelor bacteriene proprii.
Atacul cariogen rezultă din interacţiunea dintre bacteriile orale, hrană şi smalţ. Bacteriile care pot
adera efectiv la suprafaţa dinţilor şi pot produce cantităţi apreciabile de acid, vor cauza demineralizarea
smalţului.
Bacteriile care populează cavitatea bucală constituie o comunitate ce cuprinde diferite specii, iar
studiul interacţiunii lor cu ţesuturile cavităţii orale este necesar pentru inţelegerea biologiei orale la omul
sănatos, cât şi la omul bolnav.
Cavitatea bucală are o temperatură constantă, iar alimentaţia şi fluxul salivar asigură materia
primă, condiţiile ionice şi de pH necesare supravieţuirii şi multiplicării bacteriene, realizându-se astfel, o
cultură mixtă bacteriană. Bacteriile, în schimb, modifică compoziţia fizico-chimică a mediului bucal,
stabilesc legături atât cu gazda, cât şi cu celelalte specii bacteriene.
Cavitatea bucală a nou-născutului este lipsită de microorganisme, dar în scurt timp se produce
colonizarea bacteriană, care coincide, de obicei, cu prima masă.
Bacteriile colonizatoare ale cavitaţii bucale au urmatoarele proprietăţi:
− îşi obţin hrana din salivă şi dietă;
− tolerează variaţiile fizice ale mediului: modificările de pH, modificările presiunii parţiale a
oxigenului şi a concentraţiei ionilor;
− rezistă la mecanismele de apărare: lizozim, transferină, sistemul peroxidazic, anticorpi;
− rezistă la alte bacterii;
− aderă la suprafeţe.
Principalele microorganisme din placă şi carie sunt steptococii mutans (70%) care fermentează
zahărul şi alte carbohidrate până la acizi organici, scăzănd pH-ul la 4-5, sunt deci acidogenici, produc
polizaharide intra şi extracelulare,
Lactobacillus acidophilus este acidogenic, produce acid lactic, se găseşte în cantitate redusă în
placa dentară, dar predomină în leziunile de carie active.
Există o relaţie strânsă dintre placa dentară şi bolile parodonţiului. In placa de 48 ore se produce
material toxic în concentraţii suficiente să afecteze integritatea gingiilor. Substanţele din placă (enzimele
proteolitice de origine bacteriană, amoniacul, hidrogenul sulfurat, etc.) pot difuza în ţesuturile gingivale
fiind iritanţi potenţiali pentru gingie.
De asemenea, endotoxinele bacteriene pătrund în gingie inducând formarea de anticorpi. Reacţiile
locale antigen-anticorp, activează complementul iniţiind procesul inflamator al gingiei şi parodonţiului.
Tabelul 3.
Varietăţile de fosfat de calciu cristalizat din structura tartrului dentar
(după AURORA POPESCU, 1992, modificat)
Tabelul 4.
Repartiţia procentuală a componentelor proteice şi glucidice din matricea plăcii dentare şi a
tartrului dentar
(după AURORA POPESCU, 1992, modificat)
inferioriPermanenţi
Temporari
Dinţii
− boli genetice: sindromul Down
se însoţeşte de fisuri ale
buzelor sau palatului în 1 din
Începutul resorbţiei 200 pacienţi, iar în zona fisurii
FUNCŢIONALĂ A DINTELUI
Totalitatea dinţilor fixaţi pe cele
două arcade formează dentiţia. În
cursul vieţii la om sunt două dentiţii:
6 a9-10 a12-14 a12-13 a13-15 a11 a10 a
alveola, ce se subţiaza spre profunzime (rădăcina). Între coroană şi rădăcină există un şanţ limitat, coletul
sau gâtul dintelui (fig. 6).
Alimentaţia variată a determinat formarea de patru tipuri de dinţi cu forme şi funcţii particulare.
Incisivii sunt monoradiculari, au coroana. în formă de daltă, realizează prin întâlnirea suprafeţelor ocluzale
fragmentarea prin tăierea alimentelor. Caninii sunt cei mai putenici dinţi monoradiculari, forma ascuţită a
coroanei realizează perforarea şi sfâşierea hranei la mişcările de lateralitate. Premolarii şi molarii care au
suprafeţe mari de contact ale coroanei asigură strivirea şi triturarea hranei între cuspizi (proeminenţe ce
pătrund în adânciturile dintelui din partea opusă), prin mişcările de lateralitate şi circumducţie realizând
transformarea mecanică a alimentelor.
Funcţional dintele este format din ţesuturi proprii dentare (odonţiul) ce cuprinde emailul (smalţul
dentar), dentina, cementul, pulpa şi ţesuturile de fixare în alveolă (parodonţiul).
3.4.2. Dentina
Dentina delimitează cavitatea pulpară, are duritate mai mică decât smalţul, conţine 70% substanţe
anorganice, 20% substanţe organice, 10% apă. Este formată din cristale de hidroxiapatită similare celor
din os dar mult mai dense ce îi conferă rezistentă la forţele de compresiune şi din fibre de colagen ce îi
conferă rezistenţa la forţele tensionale care pot rezulta când dinţii zdrobesc obiecte solide. Dentina este
depusă şi hrănită de stratul de celule numite odontoblaste care au suprafaţa lor internă de-a lungul
pereţilor cavitaţii pulpare. Dentina se depune continuu, are un metabolism
lent, este străbătută de numeroase canalicule radiare în care se găsesc prelungirile odontoblastelor
din pulpa dentară. Între prelungiri şi canalicule circulă limfa dentară care asigură nutriţia dentinei.
3.4.3. Pulpa dentară
Pulpa dentară este plasată în camera centrală a dintelui, este formată din ţesut conjuctiv lax
aderent la pereţii cavităţii, are o bogată vascularizaţie şi inervaţie. Ţesutul conjunctiv lax cuprinde:
− fibre de colagen şi reticulină ce asigură: susţinerea componentelor pulpare, amortizarea forţelor
exercitate din direcţia dentino-pulpară, suportul direcţional al mineralizării dentinei în
odontogeneză şi al dentinei secundare;
− elemente celulare reprezentate de: fibroblaşti (au rol activ în procesele
reparatorii pulpare, sintetizează precursorii mucopolizaharidelor şi colagenului),
celule mezenchinale nediferenţiate (reprezintă elementul celular de rezervă şi
asigură apărarea nespecifică prin fagocitoză), odontoblaste (principala funcţie a
lor reprezintă producerea dentinei, îşi trimit prelungiri în canaliculele radiare ale
dentinei asigurând astfel nutriţia şi schimburile de săruri minerale la nivelul
dentinei). Cu vârsta celulele ce delimitează cavitatea pulpară se extind micşorând astfel cavitatea.
Vascularizaţia extrem de complexă este asigurată de o arteriolă ce străbate orificiul apical şi
formează o dublă reţea de capilare, unele cu rol nutritiv, iar altele cu rol funcţional (acţionează ca o
supapă prin lărgirea lumenului, în caz de creştere a presiunii sangelui la marginea cavitatii). Presiunea
hidrostatica din capilare, ce reprezintă un factor activ al schimburilor nutritive, este modulată prin
raportul diametrelor vaselor aferent-eferent, de către factorii metabolici locali şi fibre nervoase
vegetative.
Inervaţia pulpei este asigurată de fibre senzitive cu origine în ganglionul Gasser şi de nervii
mandibulari, maxilari ce pătrund odată cu vasele şi se ramifică formând un plex spre periferia pulpei. Din
acest plex fibre amielinice pătrund în canalele dentinare. Fibrele vegetative simpatice provin din plexul
carotidian şi cele parasimpatice din ganglionul sfenopalatin şi otic.
3.4.4. Cementul
Cementul reprezintă stratul de înveliş al rădăcinii dintelui, este o varietate de ţesut osos, este
secretat de celulele membranei periodontale. Este puternic calcificat (55% substanţe minerale), conţine
geode în care se află cementociţii este hrănit de vasele periodontale şi pulpare prin intermediul dentinei.
Matricea organică cuprinde colagen tip I şi proteoglicani. Colagenul din cement are două surse:
fibrele intrinseci sunt secretate de cementoblaste, iar fibrele extrinseci sunt capetele fibrelor ligamentului
periodontal inserate în cement. Cementul celular conţine cementocite (înglobate în structura sa) şi se
găseşte în prima treime inferioară până la jumătatea rădăcinii dintelui, iar cementul acelular este localizat
de la joncţiunea amelocementală până la orificiul apical (fig. 7).
Cementogeneza: presupune diferenţierea cementoblastelor care secretă precementul, fibre
intrinseci de colagen, proteoglicani pe suprafaţa predentinei din rădăcina dintelui, iar pe măsură ce
predentina este mineralizată, creşterea cristalelor depăşeşte joncţiunea cementodentinală continuând în
precement.
Rata depunerii cementului variază considerabil în funcţie de vârsta dintelui şj locul de depunere.
Când depunerea cementului este lentă, se formează un strat fin de cement cu puţine fibre intrinseci. În
timpul depunerii rapide a cementului, în regiunea apicală, creşte proporţia de fibre intrinseci, cementul
este mai neregulat şi are o grosime mai mare, iar cementoblastele sunt complet înconjurate de matricea
extracelulara secretată de celelalte cementoblaste, rezultând cementul celular.
Depunerea excesivă de cement se numeşte hipercementoză şi poate produce un apex al rădăcinii
bulbos, globular. Această neregularitate a apexului poate produce dificultăţi în extracţia dintelui, când
este necesară aceasta.
În unele situaţii depunerea excesivă a cementului celular, poate duce la fuzionarea rădăcinii cu osul
alveolar adiacent, determinând anchiloza. Anchiloza are următoarele consecinţe: previne căderea dinţilor
de lapte, împiedică erupţia dinţilor permanenţi, cauzează dificultăţi la extracţie.
Hipercementoza se întâlneşte în boala Paget sau în cementom (tumoră benignă a
cementoblastelor).
Funcţiile cementului: asigură inserţia fibrelor ligamentului desmodontal, protejează rădăcina dintelui
la stressurile anormale, menţine un spaţiu periodontal constant prin depunerea permanentă de cement
care compensează liza osoasă. Spaţiul periodontal este spaţiul dintre dinte şi alveolă.
3.4.5. Permeabilitatea ţesuturilor dentare şi modificările cu vârsta a ţesuturilor dentare
Smalţul şi dentina deşi au un metabolism scăzut sunt încă ţesuturi în activitate.
Pentru studiul permeabilităţii dentinei s-au efectuat experienţe pe dinţi în situ, la care s-au plasat în
pulpă, dentină, smalţ, coloranţi solubili şi insolubili, (argirol, albastru tripan), substanţe marcate
radioactiv. Rezultatele arată că dentina este permeabilă dinspre pulpă şi dinspre joncţiunea amelo-
dentinală, permeabilitatea tinde să scadă cu vârsta, dentina este mai permeabilă chiar decât emailul
tânăr. Calea majoră de difuzie din pulpă spre dentină este prin intermediul odontoblastelor ce îşi trimit
prelungirile în dentină.
Permeabilitatea smalţului este mai redusă decât a dentinei. Pentru studiul permeabilităţii smalţului
s-au folosit substanţe administrate pe mai multe căi:
albastru de metilen plasat în dentină la dinţii umani, în situ, penetrează rapid în pulpă dar pătrunde
puţin în email acumulându-se la joncţiunea amelodentinală.
P32 administrat intravenos se regăseşte în cantităţi mici în smalţ: căile de pătrundere ar fi: pulpa
prin intermediul dentinei, saliva, aportul sanguin în membrana periodontală şi cement via joncţiunea
cemento-dentinală şi amelo-dentinală.
Calciu, Zinc, Argint marcate radioactiv pătrund în dinte prin smalţul defect dar nu şi prin smalţul
intact. Smalţul poate prelua din salivă substanţe (fluorul), crescându-i astfel rezistenţa la carii.
Cu vârsta apare o pigmentare gradată a dinţilor, se reduce volumul pulpei dentare, scad
odontoblastele, fibroblastii fiind înlocuiţi cu ţesut fibros, scade numărul de vase pulpare iar cele rămase
prezintă fenomene de ateroscleroză cu diminuarea capacităţii de hrănire a dintelui, pot apare mici
calcifieri sau mineralizări difuze a pulpei.
3.5. COMPOZIŢIA CHIMICĂ A DINŢILOR
Studiile privind compoziţia chimică a dinţilor s-au făcut mai ales din ţesuturi "uscate" încălzite la
105°C şi prin difracţie cu raze X care permite studiul mărimii, aranjării constituenţilor din cristale.
Tabelul 6.
Compoziţia aproximativă a smalţului şi dentinei
(exprimată ca procente din greutatea uscată)
Colagenul este o proteină fibrilară, se găseşte în matricea organică a osului, dentinei, cementului,
cartilajului, etc. În compoziţia colagenului intră aminoacizi: glicina (1/3), alanina, prolina, hidroxiprolina
(1/3) şi alţi 14 aminoacizi (I/ 3). Aminoacizii sunt aşezaţi în triplu helix, în os, dentină, piele, 2 lanţuri
polipeptidice sunt identice, iar al treilea diferă puţin în compoziţia aminoacizilor. Colagenul nou format se
dizolvă în acizi slabi. Colagenul este sintetizat în fibroblaşti, în osteoblaste, odontoblaste, pe poliribozoini.
Asupra precursorilor solubili ai colagenului, ce conţin la capătul aminoterminal un grup de aminoacizi
atipici, acţionează enzima proteolitică procolagen-peptidază care înlătură aceşti aminoacizi, rezultând
fibrele de colagen insolubil. In fibroblaşti se găseşte fosfataza alcalină cu rol în sinteza unor proteine
fibrilare cum ar fi keratina.
ACTH, glucocorticoizii inhibă formarea colagenului, mineralcorticoizii stimulează fibroblaştii şi
sinteza colagenului. Rata turnoverului colagenului este scazută în dentină, în schimb în ligamentul
periodontal colagenul este reânoit în câteva săptămâni, datorită presiunilor mecanice ce apar în timpul
masticaţiei şi colagenazei prezentă în gingie şi ţesutul periodontal. Fibroblaştii din ţesutul periodontal au
colagenază preformată şi participă la turnoverul colagenului prin capacitatea fagocitară. Deficitul de
vitamina C scade sinteza colagenului.
3.6. FIZIOLOGIA PARODONŢIULUI Ş1 A GINGIEI
Parodonţiul este unitatea funcţională a ţesuturilor de susţinere a dintelui în alveola şi care permite
transmiterea solicitărilor mecanice la care este supus dintele spre osul alveolar şi maxilar subiacent..
Structura şi arhitectura parodonţiului este dirijată de forţele care pornesc de la dinţi începând din timpul
erupţiei şi se continuă apoi în perioada funcţională a aparatului masticator. Prin restructurarea şi
adaptarea continuă a parodonţiului în timpul vieţii se asigură menţinerea unui echilibru funcţional între
ţesuturile parodontale.
Parodonţiul cuprinde:
ţesuturile de fixare şi susţinere reprezentate de cement, os alveolar,
desmodonţiu;
ţesuturile de înveliş reprezentate de mucoasa gingivala.
3.6.1. Cementul
Cementul este considerat o variantă de ţesut osos secretat de celulele membranei periodontale
(cementoblaste). Acoperă rădăcina dintelui de la colet la apex, este puternic calcificat. Funcţiile
cementului: oferă inserţie pentru fibrele ligamentului desmo-dontal, protejează rădăcina dintelui fată de
stressurile anormale, menţine un spaţiu periodontal constant prin depunerea permanentă de cement ce
compensează liza osoasă (vezi 3.4.4.).
Mucoasa gingivală acoperă procesul alveolar, aderă intim de periost, protejează rădăcina dintelui şi
ţesuturile de susţinere, este moale, elastică, este bine vascularizată şi inervată. La copil şi la edentatul
total, această mucoasă este continuă şi aderă intim de periostul subjacent, care îi dă aspectul de fixitate.
În timpul erupţiei dinţilor temporari şi permanenţi, acestă bandeletă fibromucoasă este perforată circular,
luând forma unui stativ în care sunt aşezate coroanele dentare.
Se descriu trei porţiuni ale mucoasei gingivale:
- gingia aderentă acoperă cementul şi osul alveolar de care se fixează prin
fascicole fibroase gingivo-periostale şi gingivo-cementare;
- gingia marginală (gingia liberă) reprezintă porţiunea din gingie ce
înconjoară dintele la colet,jealizând un adevarat "guler" elastic datorită sistemului de fibre de colagen. În
fundul de sac gingival se secretă lichidul şanţului
gingival bogat în enzime şi substanţe antimicrobiene (lizozim, IgA secretorie).
Conţinutul şi compoziţia lichidului şanţului gingival variază în funcţie de starea
de sănătate a parodonţiului;
-gingia interdentară cuprinde mucoasa gingivală între doi dinţi vecini. Cu vârsta apar modificări
histologice şi funcţionale ale gingiei: atrofie gingivală, procese de keratinizare, scade consumul de oxigen
şi activitatea metabolică.
Mucoasa gingivală se continuă cu restul mucoasei bucale printr-o zona de tranziţie, denumită
mucoasa alveolară. Epiteliul acestei zone este subţire, corionul este sărac în papile, iar stratul subinucos
este bogat în ţesut conjunctiv lax şi în vase, ceea ce conferă caracterul mobil al acestei formaţii. Numai în
regiunea palatinală, mucoasa alveolară este fermă, fixă, deoarece la această zonă aderă intim de periost.
Vascularizaţia parodonţiului este asigurată de arterele gingivale pentru mandibulă şi pentru maxilar.
Arterele gingivale asigură o bogată irigaţie a desmodonţiului înainte de a pătrunde în canalul radicular.
Inervaţia este asigurată de nervii dentali, ramuri din trigemen.
Funcţiile parodonţiului şi gingiei:
− menţin şi fixează dintele în alveolă (fibrele Sharpey);
− gingia marginală asigură protecţia spaţiului periodontal unde se găseşte
ligamentul desmodontal;
− vasele ce provin din osul alveolar şi gingie hrănesc ligamentul desmodontal.
− ligamentul asigură stimularea fiziologică a metabolismului osului alveo
lar prin transformarea forţelor de presiune ocluzală în forţe de tracţiune. Dinţii
suportă variate forţe mecanice în timpul masticaţiei, vorbirii, deglutiţiei şi aceste
stressuri se transmit osului alveolar pe calea ligamentului periodontal. Fibrele
principale ale ligamentului au un anumit grad de laxitate, preluând forţele masticatorii printr-un
mecanism vascoelastic. Componentele macromoleculare din matricea extracelulară a ţesutului
conjunctiv sunt hidrofilice şi leagă apa, realizând o "pernă de apă" prin care presiunile din ligament
se transmit la osul
alveolar. Ligamentul este mentinut într-o stare continuă de intindere (tensiune).
− prin inervaţia bogată parodonţiul este punctul de plecare a numeroase
reflexe de reglare a poziţiei mandibulei. Sensibilitatea parodonţiului şi mucoasei
gingivale prin releul (circuitul) reflexelor parodonto-musculare, gingivo-muscu-
lare şi respectiv gingivo-parodonto-musculare descrise de Rubinov, comandă
întreruperea contracţiei musculare în funcţie de densitatea, duritatea alimentului
şi experienţa acumulată de subject, presiunile masticatorii neatingând intensităti
dureroase, în condiţii normale;
− ţesutul periodontal participă la generarea forţei necesară erupţiei dinţilor;
− celulele macrofage, fibroblaştii, cementoblastele şi osteoblastele care
sunt răspândite în întreg parodonţiul asigură acestuia funcţia de apărare şi
refacere.
Ţesutul conjuntiv al parodonţiului este constant reânoit printr-un turnover Pasiv şi printr-un proces
numit remodelare (care apare când se produce alterarea funcţională a ligamentului). Cele două procese
sunt continue şi practic inseparabile. Rata turnoverului colagenului din ligamentul periodontal este mai
mare decât în alte ţesuturi conjunctive iar fibroblaştii şi matricea extracelulară sunt în permanenţă
reamplasaţi. Folosind aminoacizi marcaţi radioactivi s-a arătat că sinteza colagenului şi reorganizarea sa
are loc în tot cuprinsul ligamentului, în timpul mişcării dinţilor.
Când presiunile exercitate asupra dintelui determină mişcarea lui, osul este resorbit de pe suprafaţa
unde se exercită presiunea şi este depus pe suprafaţa unde se exercită tensiunea. Deci, se activează
osteoclastele la locul presiunii şi osteoblastele la locul tensiunii (fig. 8).
Boala parodontală este consecinţa tulburărilor locale a metabolismului ţesuturilor de susţinere a
dintelui în alveola, cauzată de modificări genetice, endocrine, nutriţionale, metabolice, acido-bazice, etc.
Gingia suferă leziuni mecanice prin contactul cu alimentele iar osul alveolar este continuu stressat în
procesul de masticaţie. Aceste efecte traumatizante necesită o permanentă anihilare pentru a preveni
leziunile parodonţiului. Dar şi masajul insuficient al ţesuturilor parodonţiului, datorat dietei relativ moale a
omului modern, poate produce parodontopatie.
BUCO-DENTARE
Calciul este elementul mineral cel mai abundent din organismul uman. Un adult are aproximativ
1000-1500 g de calciu (27,5 moli) ceea ce reprezintă 1,5% din greutatea corporală. Repartitia calciului
este inegală, astfel:
4.1.1. Calciul depozitat. 99% din calciu este depozitat în oase, dinti. Calciul din depozitele osoase
este de două tipuri:
- componenta fixată 1200 g (25000 moli) reprezentată de calciu din cristalele de hidroxiapatită, care
poate fi mobilizată prin procese de remodelare osoasă, controlată hormonal. Zilnic, prin resorbţie si
depunere osoasă se schimbă 7,5 moli;
- componenta de schimb (100 moli) reprezentată de calciu de la suprafaţa cristalelor de
hidroxiapatită care participă la schimburile dintre os si lichidul extracelular.
4.1.2. Calciu intracelular (10 g) se gaseşte in reticolul endoplasmatic si mitocondrii, care îl
stocheaza si îl stochează si îl eliberează cand scade calciul liber citosolic. Sub influenţa hormonilor, neuro-
transmiţătorilor are loc creşterea calciului citosolic fie prin eliberarea lui din depozitele intracelulare, fie
prin intrarea calciului din lichidul extracelular. Creşterea calciului citosolic determină răspunsuri specifice:
contracţia musculară, secreţia glandulară, răspunsuri corelate cu existenţa în celule a unor proteine
fixatoare de calciu: troponina, calmodulina, calbindina. Calciul citosolic este mesager secund intracelular
de importanţă vitală.
4.1.3. Calciul plasmatic reprezintă 4,5 - 5,5 mEq/1 sau 9 — 11 mg/dl sau 2,25 — 2,75 moli/l
repartizat astfel:
- calciul nedifuzibil (1,16 moli/l) reprezintă 40-45% din calciul plasmatic, este legat de albumine si
globuline reprezentand rezerva circulanta de calciu. Fixarea calciului pe albumine depinde de pH: alcaloza
favorizând aceasta fixare;
- calciul difuzibil (0,16 moli/l) reprezintă 5-10% din calciul plasmatic şi cuprinde calciul fixat pe
anionii organici: fosfat, citrat, bicarbonat;
- calciul ionizat (1,18 moli/l) reprezintă 50% din calciul plasmatic.
Rolurile calciului: intervine în excitabilitatea neuro-mosculară (scăderea calciului determină
creşterea excitabiliţătii neuromusculare), asigură transmiterea influxului nervos, participă la contracţia,
relaxarea muschilor striaţi şi netezi, stabilizează membranele celulare, activează sistemul coagularii şi al
kininelor, este simpaticomimetic asupra inimii, stimulează eliberarea de gastrina, modulează efectele
unor hormoni, este mesagerul secund intracelular.
Calcemia este riguros controlată printr-un mecanism neuro-umoral complex. Scaderea calcemiei
determină tetanie caracterizată prin: parestezii, hiperexcitabilitate neuro-musculară, spasm carpo-pedal,
dublete, triplete pe EMG. Cresterea calcemiei determină tulburari cardiovasculare, calculoza, constipatie.
Necesarul zilnic de calciu şi fosfor la adult este de aproximativ 800 mg. Acest necesar zilnic este
crescut in efortul fizic, la batrâni (datorită deficitului de digestie si absorbtie secundar modificarilor
atrofice ale tractului digestiv), la copii in perioadele de crestere, la gravide si in timpul lactatiei (necesarul
de calciu si fosfor ajunge la 1200 mg/zi). Aportul de calciu şi fosfor este asigurat de următoarele alimente:
lapte (125 mg Ca+2 la 100 g aliment), caşcaval (500 mg Ca+2 la 100 g aliment), nuci (140 mg Ca+2 la
100 g aliment), peşte, roşii, ceapă verde, varză, etc.
În organism există un control neuro-umoral complex care se referă la aportul, stocarea şi eliminarile
de calciu şi fosfor (fig. 9). Între aceste trei aspecte există un echilibru ce asigură homeostazia fosfo-
calcică. Prin dietă se aduc zilnic 1000 mg Ca+2 din care în tubul digestiv se absorb aproximativ 350 mg.
La nivel intestinal se produce o secreţie de 150 mg calciu şi astfel prin fecale se elimină zilnic 650-800 mg
calciu. Calciul absorbit la nivel intestinal este trecut în plasmă şi participă la procesele de remodelare
osoasă, zilnic fixându-se în os aproximativ 500 mg calciu, aceeaşi cantitate fiind şi mobilizată zilnic din os.
Prin urină se elimină zilnic aproximativ 200 mg calciu.
4.5.1. Calciul este absorbit în segmentul proximal al intestinului subţire, în duoden, prin mecanism
activ cu participarea proteinelor calcipexice (proteine Fixatoare de calciu) şi a ATP-azei calciu dependentă,
prezente în marginea îi perie a eritrocitelor. Acestea se sintetizează în enterocite în prezenţa vitaminei D.
În restul intestinului şi colonului absorbţia calciului se realizează prin difuziune lirnitată. Transportul poate
fi bidirectional: calciul trecând din lumenul intestinal în mucoasă şi invers (se poate astfel spolia
organismul de calciu).
Factorii ce infuentează absorbţia intestinală a calciului
- în perioada de crestere rapidă, la gravide, în timpul lactaţiei este favorizată absorbţia de calciu;
- la bătrâni scade absorbţia calciului datorită modificarilor morfo-funcţionale ale tractului digestiv;
– prezenţa glucidelor ca: lactoza, manitol, sorbitol, arabinoza, în intestin favorizează absorbţia
calciului;
– arginina, lizina, triptofanul, prezentă în lumenul intestinal cresc absorbţia calciului;
– sarurile biliare favorizează absorbţia calciului prin formarea de complexe solubile de calciu şi prin
creşterea permeabilităţii straturilor lipidice ale membranei eritrocitului pentru calciu;
– pH-ul mai acid favorizează dizolvarea sărurilor de calciu ceea ce face ca absorbţia calciului să fie
facilitată. Administrarea de lapte acidulat la sugar asigură o buna absorbţie a calciului. În caz de rezecţie
gastrică, aclorhidrie, scade absorbţia intestinală a calciului;
– cresterea cantitaţii de lipide în intestin determină scaderea absorbţiei de calciu deoarece lipidele
formează sapunuri cu calciu. În caz de steatoree creşte eliminarea prin fecale a lipidelor, calciului şi
fosforului;
prezenţa sodiului în cantitate mare în intestin diminuează absorbţia calciului;
– acidul fitic din cereale leagă calciul formând săruri insolubile ceea ce duce la scăderea absorbţiei
de calciu;
celuloza, oxalaţii scad absorbţia de calciu;
-- forma de ingerare a calciului: sărurile solubile (clorul, gluconat, lactat, carbonat) se absorb uşor
iar sărurile insolubile (fosfaţi, sulfaţi, oxalaţi de calciu) se absorb numai dupa transformarea lor în săruri
solubile în prezenţa acidului clorhidric;
raportul Ca/P în conţinutul intestinal influentează absorbţia calciului deoarece excesul de fosfat
determină precipitarea intraluminală a calciului şi scăderea absorbţiei;
– factorii horrnonali şi vitarninici: PTH, STH vitamina D cresc absorbţia calciului. Glucocorticoizii,
ACTH, stresul scad absorbţia calciului;
factorii sezonieri: în lunile iulie, august este favorizată absorbţia calciului, iar în lunile februarie,
martie este defavorizată absorbţia calciului.
4.5.2. Fosforul este absorbit sub forma de fosfat în jejun şi colon. Absorbţia fosfaţilor este facilitată
de pH-ul uşor acid, excesul de lipide din intestin, prezenţa sodiului în intestin, a lactozei, de PTH şi
vitamină D. Absorbţia fosfatului este diminuată prin prezenţa sărurilor alcaline, prezenţa cantiţatilor
crescute de calciu în intestin.
PTH este un polipeptid ce conţine 84 aminoacizi, are greutate moleculară 9500, este produs de
glandele paratiroide. Sinteza de PTH se realizează în ribozomi sub forma de prehormon (110 aminoacizi)
care prin clivare proteolitică devine prohormon cu 90 de aminoacizi. Aceasta se transformă în PTH în reti-
colul endoplasmatic şi aparatul Golgi, fiind apoi înglobat în granulele secretorii ale celulelor paratiroide.
Secreţia PTH în celulele paratiroide este AMP ciclic dependentă.
4.7.3.1. Efectele PTH
Parathormonul are efect hipercalcemiant prin acţiune la nivel renal, intestinal şi osos.
La nivel renal efectele PTH sunt rapide şi constau din:
– stimularea 1-alfa hidroxilazei deci sinteza de calcitriol;
– creşterea reabsorbţiei calciului în ramura ascendentă a ansei Henle, tub distal, tub colector;
– creşte absorbţia tubulară a magneziului;
inhibarea reabsorbtiei fosfatului în tubul proximal determinând fosfaturie;
inhibarea activitaţii anhidrazei carbonice din nefrocit rezultând eliminarea crescută de bicarbonat de
sodiu în urină, cu alcalinizarea urinii;
scăderea eliminării de H+ şi NH4+, creând astfel mediu optim pentru menţinerea calciului în formă
ionică.
La nivel intestinal efectele PTH se realizează prin intermediul calcitriolului, crescând absorbţia
intestinală de calciu şi fosfat.
La nivel osos efectele PTH se realizează în două faze. În prima fază PTH mobilizează calciu şi fosfatul
din os prin efecte rapide (activează pompa de calciu din osteocite şi astfel calciul trece din osteocit în
lichidul extracelular) şi tardive (activează sinteza de not enzime lizozomale, colagenaze şi formare de
acizi în osteoclaste determinând resorbţia osului). În faza a doua inhibând osteoblastele, sinteza de
colagen, scade activitatea fosfatazei alcaline şi diminuând osteogeneza. PTH induce sinteza de IL-1 în
osteoblaste.
Acţiunile PTH-ului se realizează prin fixarea sa pe receptorii specifici cuplaţi cu proteine G, şi cu
adenilat ciclaza, creşterea AMPc în nefrocite, osteoclaste. AMPc induce: sinteza de enzime lizozomale în
osteoclaste, sinteza 1-alfa hidroxilazei în nefrocite.
Reglarea secreţiei de PTH se face prin mecanismul de feed-back dependent de nivelul calcemiei.
Scăderea calcemiei stimulează secreţia de PTH, iar creşterea calcemiei inhibă secreţia de PTH.
Rahitismul, sarcina, lactaţia stimulează secreţia de PTH. Catecolaminele, dopamina, histamina, vitamina
A, cortizonul activează sinteza în celulele paratiroide de PTH.
Ablatia chirurgicală a paratiroidelor determină hipocalcemie, tetanie, spasm laringo-traheal, moarte.
Deficitul de PTH (hipoparatiroidism) determină hipocalcemie cu parestezii, palpitaţii, tulburari
neuropsihice, hiperexcitabilitate neuromusculară manifestată clinic prin crize tetanice iar pe EMG prin
dublete, triplete, etc.
Excesul de PTH (hiperparatiroidism) determină: demineralizarea osoasă, hipercalcemie, calciurie,
calculoză renală, etc.
Efectele excesului de PTH asupra structurilor buco-dentare sunt: decalcifierea maxilarului, care
devine maleabil, se deformează, malpoziţii dentare, malocluzie, resorbţia osului alveolar. Insuficienţa de
PTH sub 3-4 ani determină hipoplazii dentare, tulburarea calcifierii smalţului şi a dentinei, radacină scurtă,
neuniformă, incomplet dezvoltate, anomalii de poziţie a dinţilor, carii.
4.7.4. Calcitonina
Efectul calcitoninei este hipocalcemiant. Receptori pentru calcitonină s-au evidenţiat în os, pe
osteoclaste şi în rinichi. Efectele intracelulare ale calcitoninei sunt mediate de AMPc.
Calcitonina inhibă activitatea osteoclastelor, inhibă degradarea colagenului din os, suprimă
eliberarea enzimelor proteolitice, inhibă mobilizarea calciului din os, deci, determină reducerea resorbţiei
osoase. De asemenea, stimulează formarea osului, scade permeabilitatea membranei osteocitare pentru
calciu, împiedicând ieşirea calciului din os. Calcitonina creşte excreţia urinară de sodiu, calciu, fosfat,
magneziu.
Tiroxina are efect condrogenic, măreşte viteza de reînnoire a structurilor osoase prin stimularea
directă a osteoclastelor şi resorbţia osoasă.
STH creşte eliminarea renală a calciului dar stimulează şi absorbţia intestinală a calciului rezultând
din bilanţ calcic pozitiv. STH stimulează proteinosinteza osoasă prin somatomedine, stirnulează
încorporarea sulfatului în proteinele cartilajului în creştere.
4.7.8. Hormonii sexuali
Are efecte anabolizante, trofice asupra osului, stimuleaza osteogeneza, diabetul zaharat netratat se
menţioneaza scaderea masei osoase.
Osul este o varietate de ţesut conjunctiv format dintr-o matrice de fibre de colagen impregnata cu
săruri de calciu. Sistemul osos protejeaza organele vitale, prin rigiditatea sa asigură locomoţia şi suportul
forţei antigravitaţional. Osul este bine vascularizat: fluxul total sanguin osos fiind de 200-400 ml/minut la
adulti. In permanenţă are loc formarea şi resorbţia osului realizându-se astfel participarea osului la
homeostazia fosfo-calcică.
Sistemul necelular al osului cuprinde componente organică (30%) şi componenta minerală (70%).
4.8.I.Componenta organică majoră a matricei extracelulare este formată la principal din fibre de
colagen de tip I, sub forma de triplu helix ce cuprinde 2 lanţuri polipeptidice alfa- 1 şi 1 lanţ polipeptidic
alfa-2. In structura primară a colagenului se găsesc in cantitate mare: glicină, lizină, protină. Fibrele de
colagen sunt orientate perpendicular pe liniile de fortă induse de solicitarile mecanice.
Componentele necolagenice din matricea organică a osului sunt in proporţie mică reprezentate de
proteine, glicoproteine, mucopolizaharide. Dintre proteine mai bune studiate sunt:
– osteocalcina, este sintetizată de osteoblaste dependent de vitamina K, are o greutate moleculară
de 6000, conţine reziduu de acid gamacarboxiglutamie ce fixează ionii de calciu. Sinteza osteocalcinei
este reglata de calcitriol;
– osteonectina, are greutate moleculară 32000, prezinta situsuri de legare la fibrele de colagen si
cristalele de hidroxiapatita. Este implicată in fixarea calciului pe colagen;
– osteopontina, fibronectina favorizeaza ataşarea celulelor osoase la matricea extracelulă.
4.8.2. Componenta minerală cuprinde fosfat tricalcic organizat in cristale de hidroxiapatita:
Cato(PO4)6(OH)2, de formă hexagon lamelă cu dimensiuni de 20/3-4 nanometri. De asemenea in
cristalele de hidroxiapatita se mai gasesc ioni de sodiu, potasiu, magneziu, carbonat, fluor. La suprafaţa
cristalelor se gaseşte atmosferă hidratată, ionizată ce reprezintă componenta minerală de schimb a
osului.
Sistemul celular al osului este format din: osteocite, osteoblaste, osteoclaste.
4.8.3. Osteocitele sunt celule adulte, de fapt, osteoblaste prinse in matricea pe care ele insele au
format-o. Osteocitele au prelungiri prin care se conectează cu alte osteocite sau cu suprafaţa osului.
Conţin numeroase mitocondrii şi vacuole citoplasmatice, sunt implicate în remodelarea osului. Împreuna
cu osteoblastele formeaza membrana osteocitară ce separă lichidul din jurul matricei mineralizate de
sectorul hidric interstiţial al osului. Asigura schimburile osului cu lichidul extracelular. Calcitriolul şi PTH
favorizeaza transportul activ al calciului din osteocit în lichidul extracelular iar calcitonina scade acest
transport (fig. 12).
4.8.4. Osteoblastele sunt celule formatoare ale osului, elaboreaza componentele matricei organice
şi o pregatesc pentru mineralizare. Osteoblastele provin din celulele mezenchimale medulare, maturarea
lor necesitând aproximativ 5 zile şi este controlată de factori de creştere locali şi hormoni. Osteoblastele
sunt celule cu diametru de 20 micrometri, au un bogat reticul endoplasmatic rugos şi aparat Golgi bine
dezvoltat, ambele participând la sinteze proteice. Osteoblastele sintetizează colagen tip I, fosfază
alcalina,fibronectină, osteocalcină, sialoproteine, factori de creştere ce reglează local osteoformarea.
Fosfataza alcalina este implicate în mineralizarea osului prin hidroliza pirofosfatului (inhibitor al
mineralizării) şi prin creşterea locală a fosfatului. Deficitul ereditar de fosfatază alcalină duce la
osteoporoza, fracturi, pierderea prernatura a dentiţiei definitive, nefrolitiază.
Osteocalcina are efect chemotactic pentru precurserii osteoclastelor.
Fig. 12. Relaţiile funcţionale ale celulelor osoase
(după PATTON, 1989, modificat)
PTH = Parathormon; CT = Calcitonină; DHC = 1,25 Dihidroxicolecalciferol;
LEC = Lichid extracelular
Factorii de creştere locali sintetizaţi de osteoblaste sunt: insulin – like growth factors (IGF I, IGF II),
factorii de creştere a fibroblaştilor (fibroblasts growth factors – FGF).
FGF basic se leagă de proteoglican, colagen, fibronectină crescândule stabilitatea şi le protejează de
proteoliză. FGF basic produce asupra celulelor osteoblastice stimularea multiplicării celulare, inhibă
sinteza de colagen şi activitatea fosfatazei alcaline.
IGF se găsesc în cantitate mare în matricea osoasă, sunt factorii anabolici importanţi pentru ţesutul
osos pentru că stimulează proliferarea şi diferenţierea osteoblastelor.
TGF-β este mitogen şi chemotactic pentru osteoblaste, stimulează sinteza de integrine şi aderenţa
celulară la matrice, recrutează noi celule osteoblastice la locul formării osului, stimulează sinteza de
colagen, inhibă formarea de colagenază şi a activatorului plasminogenului.
Osteoblastele au receptori numeroşi pentru PTH, vitamina D3, dar pentru estrogeni (stimulează
sinteza de colagen), progesteron (stimulează proliferarea osteoblastelor). Vitamina D3 fixandu-se pe
receptorii specifici de pe osteoblaste determină transcripţia genelor responsabile de sinteza de: colagen
tip I, fosfatază alcalină osteocalcină, osteopontină, fibronectină, de asemenea modifică metabolismul
fosfolipidelor membranare a osteoblastelor.
PTH stimulează în osteoblaste producerea de TGF-(3 IGF, IL-1 (slimulează proliferarea
osteoblastelor, dar inhibă formarea osului prin creşterea producerii de PGE-2 şi prin activarea
osteoclastelor), IL-6 (stimulează diferenţierea osteoclastelor), GM-CSF (granulocite macrophage-colony
stimulating factor), este un factor mitogen pentru osteoblaste. M-CSF (macrophage colony stimulating
factor) este implicat în diferenţierea osteoclastelor.
4.8.5. Osteoclastele sunt celule gigante, multinucleate (100 nuclei), derive din celulele stem
hematopoetice sau din celulele seriei monocito-macrofagice. Au numeroase mitocondrii şi vezicule cu
enzime: fosfataza acidă, anhidraza carbonică, hidrolaze, proteaze, catepsină.
Osteoclastele sunt celule implicate în resorbţia osului: se ataşează de matricea osoasă prin
podosomi creiînd un microcompartiment între marginea în perie şi os. În acest microcompartiment pH-ul
este în jur de 5 asigurat de pompa de protoni (ATP-aza H+ dependentă) a osteoclastelor. Protonii excretati
sunt Produşi în ajutorul anhidrazei carbonice (H2CO3↔ HCO3-+H+). Aciditatea locală determină disoluţia
fazei minerale a matricei osoase. Degradarea matricei organice se realizează de către enzimele
lizozomale eliberate extracelular: catepsinele şi hidrolazele. Osteoclastele au receptori pentru calcitonină.
Activitatea de resorbţie a osteoclastelor este controlată printr-un mecanism autolimitant de către
calciul extracelular, existând un "receptor pentru calciu" pe membrana osteoclastelor. Creşterea calciului
intracelular dezorganizează podosomii (cu ajutorul cărora osteoclastele aderă la os) ceea ce antrenează
detaşarea osteoclastelor de matricea osoasă şi oprirea resorbţiei pană când concentraţia calciului
extracelular este identică cu cea din microcompartimentul acid (situat între marginea în perie a
osteoclastelor şi cristalele de hidroxiapatită). Deci această reglare prin feed-back negativ a activităţii
osteoclastelor de către calciul extracelular este un mecanism autolimitant al resorbţiei osoase.
Activitatea osteoclastelor este stimulată de PTH, vitamina D3, cortizol, hormoni tiroidieni, IL-6, IL-1,
TNF şi inhibată de calcitonină, estrogen, PGE-2.
4.8.6. Formarea şi resorbţia osului
Formarea osului necesită în primul rând sinteza de către osteoblaste a matricei organice de colagen
urmată de mineralizare. Mineralizarea sau calcifierea osului reprezintă depunerea de săruri minerale pe
matricea organică şi se realizează în mai multe etape:
Nuclearea - reprezintă formarea de nuclee cristaline în matricea organică a osului, nuclee cu
proprietăţi calcifine. Nuclearea este activată de colagen şi inhibată de pirofosfat, mucopolizaharide.
Fosfataza alcalină degradează mucopolizaharide favorizând nuclearea, scindează pirofosfatul, creşte
concentraţia locală a fosfatului stimulând mineralizarea.
Formarea cristalelor de hidroxiapatită - osteoblastele preiau activ ionii de calciu din fosfat, şi
concentrează sub formă de fosfat tricalcic amorf în vezicule şi îl secretă la nivelul zonelor calcifine. Aici
are loc precipitarea şi cristalizarea sub forma de hidroxiapatită.
Formarea osului este stimulată de: STH, insulină, androgeni, calcitonină, vitamina D, stimuli
mecanici, fracturi şi este inhibată de PTH, glucocorticoizi.
Remodelarea osoasă este un proces fiziologic ce asigură reânnoirea matricei osoase ceea ce
necesită efortul comun al osteoblastelor şi osteoclastelor.
În prima fază are loc o activare a multiplicării şi funcţiilor osteoclastelor care resorb osul vechi
formând o lacuna. Aceasta este rapid populată cu celule de tip macrofagic sau/şi precursori ai
osteoblastelor. Este faza care precede reconstructia osului. Maturarea osteoblastelor duce la sinteza unei
noi matrice osoase. Osteoblastele care sunt prinse în matricea sintetizată de ele devin osteocite care prin
canaliculi au conexiuni cu celulele de la suprafaţa matricei. Acest ciclu este de aproximativ 100 zile.
La procesul de remodelare osoasa în afara osteoblastelor şi osteoclastelor mai participă celulele
stem multipotente din maduva hematogenă, hormonii şi factorii locali. Forţele mecanice controlează, de
asemenea, remodelarea osoasă.
Activitatea osteoclastelor este stimulată de PTH, vitamina D, PGE-2, IL-I, IL-6, GM-CSF, M-CSF şi este
inhibată de calcitonină. Osteoblastele sunt activate de estrogeni, progesteron, PTH (activează sinteza de
colagenază în osteoblaste), IGF, GM-CSF, TGF-b.
Principalele citokine au rol în remodelarea osoasă intervin în:
- diferenţierea precursorilor osteoclastelor (IL-1, TNF-a, IL-6, GM-CSF, M-CSF, IGF),
- diferentierea celulelor osteoblastice (IL-1, TNF-a, GM-CSF, TGF, IGF),
- sinteza matricei de cdtrc osteoblaste (TOE], IGF, K') (tabeltd 8).
Principalii factori implicaţi în remodelarea osoasă
(după de VERNEJOUL, 1993, modificat)
Diferenţierea Prolif Sinteza
precursorilor erarea matricei de către
PG + -/+ 0
IL-1 + + -
TN + + -
IL-6 + 0 0
GM + + 0
M- + 0 0
TG - + +
IGF + +
FG 0 +
F +
Legenda: + : stimulează; – : inhibă; 0 fară efect; –/+ : efect bifazic. Unde: PGE2 = prostaglandina E2,
IL = interleukină
TNF = factorul de necroză tumorală,
GM–CSF = factorul de stimulare al coloniilor granulo-monocitare,
M–CSF = factorul de stimulare al coloniilor monocitare,
TGF = factorul de transformare a creşterii,
IGF = factorul de creştere insulin-like.
FGF = factorul de creştere al fibroblaştilor.
Rahitismul (la copii) si osteomalacia (la adult) se caracterizează prin mineralizarea insuficientă a
osului datorită carenţei de vitamina D asociată deficit de calciu.
Osteoporoza se caracterizează prin reducerea masei osoase datorită unui exces de osteoliză sau
diminuării osteogenezei. Se întalneşte în: hipertiroidism, hipogonadism, menopauză (deficit estrogenic),
hiperparatiroidism, exces glucocorticoizi, involuţie senilă, scorbut, malabsorbţie, imobilizare prelungită,
alcoolism, diabet zaharat, etc.
Osteoscleroza caracterizată prin exces de ţesut osos calcifiat, se intâlneşte în hipoparatiroidism,
intoxicaţie cu plumb, cu fluor, cu vitamina D. vitamina A.
Creşterea periostală are un rol deosebit în dezvoltarea oaselor de membrană. Faţa internă a
periostului este acoperită cu un rand de osteoblaste, care produc noi straturi de os periferic ce se
încorporează intim în osul format anterior. După constituirea piesei osoase, activitatea periostală de
marire a osului continuă să se producă pană la stadiul adult. În timpul vieţii intrauterine, toate oasele
craniene şi faciale cresc activ pe toata suprafata lor. Pe măsură ce se apropie de stadiul adult, ritmul de
mărire a dimensiunilor devine mai lent, în schimb se precizează, din ce în ce mai mult, prin modelaj,
forma adultă. Modelajul formelor exterioare se realizează, în parte, datorită factorilor funcţionali şi în
special acţiunii musculaturii.
Musculatura, la locurile de inserţie are o activitate stimulatoare, realizand zone de osteogeneză
periostală crescută. Maxilarul superior şi mandibula prezintă creştere periostală, rata creşterii periostale
fiind mai mare la mandibulă fată de maxilarul superior.
4.8.8.2. Creşterea la nivelul suturilor
Suturile reprezintă modul obişnuit de unire dintre oasele extremităţii cefalice, ele fiind considerate
adevărate periosturi de conjugare.
În timpul evolutiei, suturile trec prin mai multe stadii
– stadiul de sincondroză cele două oase sunt unite printr-un ţestut cartilaginos;
– stadiul de sinfibroză – când între oase există un ţesut fibros, ce permite o libertate de deplasare
relativă a oaselor;
-- stadiul de sinartroză – când cele două suprafeţe osoase în contact, sunt acoperite de periostul de
conjugare;
– studiul de sinostoză – când între cele două piese s-a creat o punte osoasă.
Creşterea la nivelul suturilor este influenţată de forţe mecanice. Principalele suturi care asigură
dezvoltarea facială şi raporturile cu baza craniului sunt orientate ă
în planuri similare ce privesc de sus în jos şi dinainte inapoi. Datorită activităţii suturilor, faţa se
mareste în direcţie anterioară şi inferioară în raport cu neurocraniul.
Tipuri de suturi:
– suturi armonice, în care cele două oase vin în contact prin suprafete netede (ex. sutura palatină,
sutura maxilo-malară);
– suturi dentate,în care cele două oase au marginile dantelate ( ex. oasele boltii craniene);
– suturi scuamoase, cele două oase se acoperă una pe alta (ex. sutura temporo-parietală, palatino-
maxilară);
– sutura de "îmbucare", în care una dintre marginile osoase este sub formă de creastă, iar cealaltă
sub forma de sanţ (ex. sutura vomero-sfenoidală).
Cartilajul primar al mandibulei (segmentul anterior al cartilajului Meckel) are rol de susţinere, de
menţinere a formei si asigură o anumită stabilitate a dimensiunilor mandibulei. Un rol important în
creşterea şi dezvoltarea facială revine capsulei nazale şi septului nazal cartilaginos. Capsula nazală
cartilaginoasă formează scheletul primordial al părţii superioare a feţei, iar în jurul ei se dezvoltă oasele:
maxilare, nazale, lacrimale, etmoidul, vomerul, oasele palatine. Deci, capsula nazală conjunctivă are rol
important în determinarea formei iniţiale a fetei, iar cartilajul septului nazal intervine în creşterea
verticală şi sagitală a părţii superioare a feţei.
Partea postero-superioară a cartilajului condilian, asigură creşterea, îndeosebi, verticală a ramurii
ascendente a mandibulei. Cartilajul condilian este similar, funcţional, cartilajelor de conjugare.
4.8.8.4. Activitatea osteogenetică şi osteotransformatoare a ligamentului alveolo-dentar
Prezenţa dinţilor determină anumite particularităţi într-o porţiune a oaselor maxilare, alcătuind aşa
numitul os maxilar bucal Watry sau os alveolar. Acest os alveolar se consideră ca aparţinând dinţilor
deoarece se dezvoltă odata cu dinţii, îşi reglează creşterea dependent de prezenţa lor şi dispare data cu
dispariţia dinţilor. Fenomenele de creştere ale osului alveolar se realizează la nivelul feţelor laterale,
septurilor interdentare. Erupţia succesivă a dintilor produce măriri evidente ale feţei în sens vertical.
Procesele alveolare îşi dublează dimensiunile între 5-12 ani şi continuă să crească evident pană la 23 ani.
Fortele declanşate de aparatele ortodontice produc modificari histologice osoase, în sensul
resorbţiei şi apoziţiei.
Activitatea ligamentului alveolo-dentar este reglată în primul rând de influenţe funcţionale.
Procesele alveolare, cu toate particularităţile lor fac parte din oasele maxilare, se comportă în general, ca
şi sisternul osos. Impulsurile realizate din contactele funcţionale interarcadice sunt transmise, prin
intermediul unitaţii dinte-proces alveolar, restului maxilarelor, iar mai departe oaselor faciale si bazei
craniului. Deci totul este un ansamblu unic, arhitectonic şi funcţional. Schirnbările din sistemul de
transmitere a forţelor pot determina modificări în structura şi forma oaselor (de exemplu, mărirea
sinusurilor frontale în progenii-Prognatisme mandibulare).
4.8.8.5. Modificări de dimensiune, formă şi raporturi prin actiuni osteotransformatoare şi
modelante (resorbţie şi apoziţie)
Oasele cutiei craniene, pe langă creşterea suturală, suferă un proces de apoziţie pe faţa exterioară,
în timp ce resorbţia are loc la nivelul tablei interne.
La osul frontal aria de resorbţie ar fi situată predominant în fundul concavităţii, iar la celelalte oase
ale bolţii craniene ar predomina la periferia osului. Spre aria centrală, se poate observa apoziţie osoasă şi
la nivelul tablei interne.
Resorbţia osoasă are importanţă şi în procesul dezvoltarii la nivelul structurilor faciale:
– intervine în coborârea planşeului cavitaţilor nazale,
– intervine în expansiunea cavitaţilor orbitare, asociată cu creşterea suturală,
– asigură dezvoltarea sinusurilor, sub influenţa factorilor funcţionali.
Resorbţia şi apoziţia osoasă, în cadrul unui proces corelat, reprezintă o modalitate importantă de
creştere mandibulară. Astfel, la nivelul marginilor anterioare ale ramurii ascendente, a apofizei coronoide
şi condilului, se produc resorbţii osoase, iar concomitent si paralel are loc un proces de apozitie osoasă pe
marginea posterioară a ramurii ascendente, a apofizei coronoide, la incizura sigmoidă, pe faţa posterioară
a condilului.
În saptămana a III-a de viată intrauterină, multiplicarea celulară intensă face ca discul embrionar să
aibă o formă alungită, dezvoltându-se tubul neural, mugurii frontali, maxilari şi mandibulari care incep să
delimiteze cavitatea bucală primitivă (stomodeumul). Invaginarea celulelor ectoderrnice din stomodeum
realizează lama dentara primară.
In saptamana a VI-a de viaţa intrauterină, începe diferenţierea osteoblastelor, cementoblastelor,
odontoblastelor ce vor produce ţesut osos, respectiv cement, respectiv dentina. În această perioadă se
dezvoltă mugurii palatinaii, care vor forma bolta palatină secundara.
Între saptamana a VII-a şi a XI-a se remarcă o multiplicare intensă a celulelor din mezoblast, se
delimitează mugurele frontal se uneşte cu mugurele maxilar şi mandibular formând faţa. Deci, în prima
luna intrauterină creşte mugurele frontal, în luna a II-a predomină creşterea maxilarului superior, iar în
luna a III-a predomină creşterea mandibulei.
La sfârşitul lunii a III-a distingem maxilarul superior prin apariţia celor cinci perechi de centre de
osificare desmală. Mandibula se conturează bine în saptămana a VII-a, cand, lateral de cartilajul Meckel,
apare primul centru de osificare desmală urmat de apariţia altor centri în ramura ascendentă a
mandibulei şi în porţiunea bazilară a viitoarei mandibule. Arcadele alveolare se dezvoltă începând din
saptamâna a VI-a, prin centrii de osificare desmală ce apar în jurul mugurilor dentari.
Bolta palatină este realizată prin unirea palatului primar, ce evoluează din mugurele frontal, cu
palatul secundar, derivat din mugurii maxilari.
În etapa de morfogeneza, ce urmează procesului intens de histodiferenţiere, se dezvoltă scheletul
aparatului dento-maxilar şi musculatura cervico-facială.
Baza craniului: în perioada fetală, baza craniului formează masa cartilaginoasă (condrocraniul) în
jurul căruia se dezvoltă elementele scheletice şi neuromusculare dupa o anumită schema ereditară. La
inceputul perioadei fetale (luna a IV-a) începe osificarea bazei craniului prin metaplazie.
Maxilarul superior împreună cu osul zigomatic se formează, prin unire, din cele cinci centre de
osificare desmală.
Mandibula: în luna a IV-a de viată intrauterină în mandibulă există patru centre de osificare desmală,
care au tendinţa sa se unească. Centrele de crestere endocondrală şi desmală din mandibulă au o intensă
activitate influentată si de dezvoltarea limbii (din materialul apartinând a 5 arcuri branchiale).
Bolta palatină se realizează prin fuzionarea centrelor de osificare nazofrontală cu cele laterale, care
derivă din maxilarul superior şi osul palatin. Fuzionarea se face dinapoi înainte, ramânand fâşii suturale
despărţitoare la nivelul cărora bolta palatină va continua să crească şi după nastere.
Muşchii aparatului dento-maxilar se diferenţiază şi se dezvoltă în ultimele cinci luni de viaţă
intrauterină, mărindu-şi volumul de 50 de ori, cea mai importantă dezvoltare o au muşchii masticatori.
Contracţiile musculare, frecvente în ultimele luni ale vieţii intrauterine, au rol important în stimularea
dezvoltării aparatului dento-maxilar.
Craniul neural se dezvoltă mult mai mult, comparativ cu cel visceral, sub impulsul dezvoltării
creierului, baza craniului se dezvoltă mai ales în laţime. deteminând largirea feţei şi reducerea "botului".
Coordonarea insuficientă a creşterii diferitelor segmente formatoare a complexului oro-facial
determină fuzionarea necorespunzătoare sau chiar insuficientă de fuzionare a segmentelor. Aceasta
determină "crăpături" ce deformează masivul facial. Crăpaturile persistente de-a lungul liniilor potenţiate
de fuziune între segmentele embrionare şi anornaliile sunt denumite după criteriul localizării. Cele mai
frecvente defecte sunt crăpaturile buzelor şi palatului: "buza de iepure", "gura de lup".
Crăpatura palatinală singură are o incidenţă de 1 la 2500 de naşteri vii afectând mai ales sexul
feminin. Crapătura combinată a buzelor si palatului are incidenţa de 1 la 800 pană la 1 la 1000 de naşteri
vii, afectând în proporţie mai mare sexul masculin. Incidenţa acestor anomalii este mai mare dacă copii
provin din părinti care la randul lor au avut anomalii oro-faciale. Studii1e familiale privind fisura palatină
arată ca o porţiune a cromozomului sexual X este responsabilă de apariţia acestui defect genetic. Fisura
bolţii palatine poate să apară ca una din manifestările altor anomalii genetice, rare.
Macrostomia reprezinta insufucienta de fuziune a proceselor maxilare şi mandibulare rezultând o
cavitate bucală mult largită. Invers, microstomia se datorează unei fuzionări precoce, realizând o cavitate
bucală micşorată.
4.8.10. Creşerea şi dezvoltarea cranio-facială după nastere
La nastere părţile constitutive ale cutiei craniene sunt separate între ele prin existenţa a 6
fontanele. Bosele frontale şi parietale sunt foarte accentuate iar angulaţia bazei craniului este foarte
discretă. Masivul facial, în raport cu neurocraniul, este înca putin dezvoltat şi din această cauză copilul la
nastere nu işi poate menţine capul, care are tendinţa de cădere spre inapoi.
După Chiari şi Forceps raporturile faţă/craniu sunt:
− 1/8 la nastere,
− 1/6 la 2 ani,
− 1/4 la 5 ani,
− 1/3 la 10 ani,
− – 1/1 la 20 ani.
După naştere până la pubertate neurocraniul îşi măreşte volumul de 4 ori, iar faţa se mareste de 12
ori. Raportat la talie, craniul reprezintă: 1/4 la nastere, 1/5 la 1 an, 1/6 la 8 ani, 1/7 la 15 ani.
Rata creşterii extrauterine a volurnului cerebral şi a craniului variază astfel: volumul se dublează de
la nastere dând în luna a VI-a şi se triplează până la trei ani. Creşterea craniului se face în toate sensurile
pană la 8 ani, varstă după care anumite regiuni se opresc complet din crestere.
Bolta craniană creşte pe seama suturilor şi a proceselor de apoziţie/ resorbţie de la nivelul tablelor.
Forma craniană este determinată de:
– factori genetici,
închiderea prematură a unor suturi (sinostoze),
– acţiunea unor factori deformanţi,
– constelaţia hormonală,
dezvoltarea creierului.
Rolul creierului în dezvoltarea craniului este dramatic demonstrat în condiţii patologice ca:
hidrocefalie, microcefalie, anencefalie.
Baza craniului îndeplineşte rol de fixare, de sprijin pentru scheletul facial. Creşterea sa depinde de:
–dezvoltarea creierului,
– corelaţiile legate de dezvoltarea facială,
– curba generală de creştere,
– activitatea sincondrozei sfenooccipitale ca factor moderator al ajustării bazei craniului la creşterea
creierului, respectiv la pasajul nano-faringian al aerului.
Baza craniului se dezvoltă, în special, la nivelul sincondrozelor sfenoetmoidală intrasfenoidală,
sfenoocipitală şi intraoccipitală.
Etmoidul, os de natură encondrală, se dezvoltă foarte rapid, asigurând protecţia organelor de simţ.
Sutura sfenoetmoidală favorizează o rată foarte rapidă de creştere pană la trei ani, după care se
inchide aproape complet, rata de creştere scade, oprindu-se definitiv la 7-8 ani. În perioada erupţiei
molarilor permanenţi se poate relua activitatea de creştere la nivelul suturii sfenoetmoidale.
Sfenoidul, prin poziţia şi raporturile sale, este considerat osul de bază al întregului masiv cefalic.
Creşterea sfenoidului se face parţial pe seama sincondrozelor, parţial prin apoziţie de os la suprafaţă,
creştere modelată de forţele ce se realizează la acest nivel.
Sutura sfenooccipitală are o activitate mai îndelungată, constituind principalul focar de alungire a
bazei craniului. Sincondroza sfenooccipitală se include dupa erupţia ultimilor molari.
Angulaţia bazei craniului se apreciază dupa unghiul sfenoidal (132° pentru zona europeană). S-a
încercat sa se stabilească o corelaţie între unghiul sfenoidal, pe de o parte, dezvoltarea facială şi
anomaliile dento-maxilare, pe de altă parte, precum şi infiuenţa unor tratamente ortodontice asupra
angulaţiei bazei craniului.
Osul frontal, formează peretele anterior al cutiei craniene, de asemenea, ia parte la formarea
etajului superior al figurii, iar prin raporturile suturale pe care le are cu unele oase faciale, este în
interdependenţă cu dezvoltarea cutiei craniene.
Sinusul frontal este o structură dinamică, formarea şi dimensionarea sa este în corelaţie cu
transmiterea forţelor la nivelul aparatului dento-maxilar.
Punctul nasion (intersecţia dintre planul median al capului si sutura frontonazală) este foarte utilizat
la examenul masivului facial.
Regiunea nazală, din punct de vedere al dezvoltării poate fi impărţită in două zone:
– o zonă superioară interorbitară,
– o zonă inferioară, interrnaxilară, delimitate de o tangentă imaginară la marginea inferioară a
orbitelor. La nastere, zona interorbitară are o înălţime dublă faţă de cea intermaxilară, ca apoi, la adult,
cele două zone să aibe o înăltime aproximativ egală. Dezvoltarea transversală a celor două segmente
prezintă ritmuri asemanătoare celei verticale. Creşterea sagitală este corelată cu cea a oaselor din
vecinătate.
Dezvoltarea orbitei se face foarte rapid, legată de dezvoltarea ochiului. Datorită relaţiilor funcţionale
dintre orbită şi aparatul dento-maxilar s-au stabilit unele puncte orbitare folosite în studiul şi diagnosticul
anomaliilor dentomaxilare (exemplu punctul infraorbital, planul Frakfurt – la marginea inferioară a orbitei).
Osul malar (zigontatic) prin forma şi poziţia sa face legatura dintre osul maxilar superior şi osul
frontal, temporal, asigurând dirijarea transmiterii forţelor ce apar în cursul funcţionării aparatului dento-
maxilar. Pe partea sa interioară se inseră muschiul maseter. Osul malar este legat de celelalte oase prin
suturi care au o perioadă indelungată de activitate. Ritmul de creştere al osului malar este reglat în
funcţie de influenţele funcţionale, contribuind la dezvoltarea facială si la menţinerea unui echilibru între
dezvoltarea cranială si cea facială.
Arcada zigomatică este realizată prin participarea apofizei temporale a malarului şi a apofizei
malare a osului temporal. Diametrul dizigomatic este folosit pentru aprecierea:
– ritmului de dezvoltare a feţei în sens transversal,
– concordanţei dintre marimea dinţilor şi dezvoltarea facială,
– dezvoltării arcadei superioare în funcţie de dezvoltarea facială,
– variaţiilor de ritm privind dezvoltarea facială în cele trei planuri spaţiale.
Distanţa dizigomatică serveste ca element de comparaţie faţă de care se apreciază marimea dinţilor
(abaterile de la normal fiind interpretate ca macro respectiv microdonţie relativă) şi marimea arcadei
superioare (abaterile fiind definite ca arcadă ingustată sau arcadă lărgită
Maxilarul superior este într-o strânsă legatură cu celelalte oase faciale cu oasele de la baza craniului
de care este unit prin numeroase suturi fibroase de tip armonic. Prin unirea celor doua părţi pre şi
postmaxilare rezultă o formaţiune unică, simetrică legată de baza craniului, care influenţează
dezvoltarea. Poziţia maxilarului superior fată de baza craniului depinde de creşterea de la nivelul
sincondrozelor sfenoetrnoidală, sfenooccipitală. Creşteri dimensionale schimbări de poziţie, în special
datorită creşterii septului nazal şi a oaselor cu care se învecinează, determină rnodificarea raporturilor
spatiale ale maxilarului superior.
Dezvoltarea maxilarului se face în mai multe direcţii:
a. creşterea în inălţime se face prin:
– creşterea suturală,
– apoziţie de os alveolar şi pe suprafaţa palatinală inferioară, resorbţia pe podeaua foselor nazale şi
electiv la cea a cavităţilor orbitale.
b. cresterea în lărgime se realizează prin:
– creşterea suturală,
– creşterea apozitională de natură periostală şi creşterea divergentă a apofizelor alveolare laterale.
Datorită prezenţei dinţilor şi a legaturilor cu maxilarul se creează la nivelul maxilarului o unitate
anatomo-funcţională particulară faţă de restul oaselor organismului. Astfel, se disting două tipuri de os:
osul maxilar propriu-zis şi osul alveolar.
Delimitarea exactă a osului alveolar şi a corelaţiilor cu osul maxilar este destul de dificilă datorită
următoarelor considerente:
imposibilitatea de stabilire exactă a unei linii de demarcaţie. Astfel, s-a propus separarea bazei
maxilarului superior de partea sa alveolară, printr-un plan orizontal ce uneste apexul dintilor. Dar toate
sistemele traiectoriale descrise atât la maxilar, cât şi la mandibulă, nu conţin elemente care să permită o
delimitare netă între partea alveolară şi cea bazală.
implantarea dentară şi raportul dintre arcade pot avea răsunet la distantă, în profunzimea
structurilor. Raporturile incorecte intermaxilare din prognatismele mandibulare determină, pe de o parte,
rămanerea în urmă a dezvoltării maxilarului superior, iar pe de altă parte se produce o dezvoltare exa-
gerată, a sinusurilor frontale. Aceste modificari ale sinusurilor apar datorită unor particularităţi în
transmiterea spre cutia craniană a forţelor ce iau nastere din contactele interarcadice. De asemenea,
modificarea raporturilor interdentare şi interarcadice determină largirea maxilarelor.
partea bazală şi cea alveolară a maxilarelor au o origine comună, fiind
de natură osoasă, între ele existând o unitate de structură şi continuitate:
– creşterea lor depinde de aceeaşi sursă sanguină şi nervoasă;
formarea şi apariţia dinţilor la marginea maxilarelor ca şi prezenţa ligamentelor
alveolo-dentare induce o activitate osteogenetică importantă;
– legatura specifiecă os-dinte;
– stimulii variaţi şi repetaţi ce iau nastere din contactele interarcadice, determină modificări ale
structurii funcţionale a osului inducând o creştere mai accentuată în timpul eruptiei dintilor;
– dezvoltarea oaselor maxilare este influenţată de o multitudine de factori locali (sistemul dentar,
activitatea reflexă musculară, crşterea suturală, creşterea periostală) şi generali (factori metabolici,
endocrini, genetici
– osul poate, la randul său, să influenţeze sistemul dentar (obstacolele osoase pot modifica ritmul şi
direcţia de eruptie a dintilor, pot forma deformaţii radiculare).
Alveola dentară defineşte spatiul sau cavitatea existentă în osul maxilar, care găzduieşte rădăcina
unui dinte. Fiecare alveolă este mărginită de catre pereţii alveolari, alcătuiţi din substantă osoasă
corticală (prelungire a corticalei externe osoase). În masa osoasa sunt înglobate extremităţile fibrelor
Sharpey, prin intermediul cărora primeşte forţele ce se transmit de la dinte.
Procesul alveolar defineşte corticala alveolară şi o zonă subţire de os spongios care inconjoară
rădacina unui dinte şi care il insoţeşte în toate deplasările sale. Procesul alveolar este direct legat de
formarea şi creşterea radăcinii, se resoarbe odată cu rizaliza dinţilor temporari, dispare la cateva
săptămâni după extracţia dentară. După extracţia dentară, marginile restante ale maxilarelor sunt
cunoscute sub denumirea de creste alveolare şi ajută la realizarea masticaţiei.
Osul alveolar sau apofiza alveolară ar cuprinde zona osoasă, care la maxilarul superior, se prezintă
ca o prelungire în jos şi excentric a marginii sale. Limita sa superioară este situată la un plan raportat la
apexul dinţilor. La mandibulă pentru partea anterioară a arcadei se foloseşte aceeaşi delimitare. În
schimb, în regiunile laterale ale ramurii orizontale a mandibulei, datorită dezvoltării compactei interne şi
externe, se formează un jgheab în care se găseşte osul spongios, în care sunt săpate alveolele. În aceste
condiţii, osul alveolar desemnează zonele osoase situate deasupra liniei oblice externe şi interne, dar
limitele nu sunt bine distincte nici anatomic, nici funcţional.
Forţele realizate din contactele interarcadice sunt transmise şi influentează procesul alveolar,
apofiza alveolară, osul bazal şi se propagă la nivelul celorlalte oase ale masivului cranio-facial.
Forţele musculare se exercită:
– prin intermediul dintilor;
– direct asupra ţesutului osos prin presiunea grupului de fibre musculare pe suprafaţa osoasa sau ca
rezultat al acţiunii musculare la nivelul regiunilor de inserţie.
Creşterea osului alveolar se face prin marire transversală a perimetrului, alungire posterioară a
arcului alveolar şi creşterea în inălţime.
Caracteristicile creşterii perimetrului sunt:
– resorbţii la nivelul pereţilor orali şi apoziţii osoase la nivelul pereţilor vestibulari;
– intermitenţa de creştere dependentă de apariţia dentiţiei şi de creşterea facială;
– dependenţa de tonusul muschilor interni şi externi;
– la arcada superioară se face prin creştere suturală mediană care este foarte activă pană la 6-7 ani.
La mandibulă activitatea suturii simfizare încetează rapid, de aceea aici predomină procesul de
resorbţie şi apoziţie.
Alungirea posterioară a arcului alveolar se face prin producerea de os nou, în legătură cu erupţia
molarilor: dezvoltarea tuberozitaţilor la maxilarul superior şi a zonei retromolare la mandibula, asociate cu
o mişcare puternică mezială ce determină o remaniere marcată a rebordurilor alveolare.
Creşterea cea mai marcată se face în sens vertical determinând transformarea profilului copilului,
prin alungirea etajului inferior al feţei.
Bolta palatinală
Centrul de osificare al osului palatin apare imediat după cele ale maxilarului superior determinând
creşterea în două direcţii: orizontal, spre palat, vertical, pe partea internă a peretelui capsulei nazale.
Cele două jumătaţi ale bolţii se unesc între ele şi cu septul nazal (absenţa fuziunii duce la apariţia
crapăturilor). Creşterea şi modificarea formei bolţii palatine este legată de creşterea septului nazal, de
activitatea suturală şi dezvoltarea osului alveolar, Coborârea palatului se face prin resorbţie pe suprafaţa
nazală şi apoziţie pe faţa orală.
Creşerea mandibulei
FIZIOLOGIA LIMBII
5.1. LIMBA
Limba este un organ foarte mobil, capabil să execute mişcări de mare fineţe şi varietate. Limba este
un organ muscular, acoperit de mucoasa. Limba ocupă aproape în intregime cavitatea bucală propriu-
zisă. Ea se rnuleaza pe suprafata palatinală a dinţilor, pe care tinde vestibulizeze. Limba are un schelet
fibros, reprezentat prin membrana hioglosiană şi prin septul median ce se intinde de la apofizele geniene
la membrana hioglosiană. Osul hioid oferă insertii muschilor extrinseci ai limbii. Limba este alcătuită din
două grupuri musculare:
– grupul muscular intrinsec format din muschii: longitudinal superficial, longitudinal profund,
transvers si vertical. Acestia incep si se termină liberi in limbă si nu au insertii osoase. Prin contracţia
muschilor intrinseci se produce turtirea limbii.
– grupul muscular extrinsec format din: genioglos, hipoglos, stiloglos, glosopalatin. Aceşti muschi se
inseră pe oasele craniului, mandibulă, iar celelale capete se termină in limbă. Muschii extrinseci au rolul
de a fixa scheletul fibros al limbii, pentru a permite muschilor intrinseci sa se contracte şi să deplaseze
limba în toate direcţiile. Muschii extrinseci sunt reprezentaţi de cinci perechi musculare:
muşchii genioglosi, asigură, prin contractia lor, scoaterea limbii in afară;
– muschii hipoglosi, prin contractia lor mişcă limba in jos şi inapoi;
muschii stilogloşi, asigură mişcările limbii în sus şi inapoi;
– muschii faringogloşi şi muşchii palatogloşi, reglează deschiderea istmului gatlejului şi faringelui.
În muşchi se găsesc numeroase fusuri neuromusculare.
Mucoasa limbii are un epiteliu foarte gros şi un corion dezvoltat, bogat vascularizat şi inervat.
Mucoasa de pe fata dorsalä este mai groasa şi mai fermă., iar cea de pe fata inferioara este mai
subtire şi mai elastică
La nivelui unirii treimii posterioarc cu două treimi anterioare există două şanţuri oblice ce formează
"V"-ul lingual în care sunt adăpostite 9 – 11 papile caliciforme. De asemenea, pe faţa dorsală a limbii se
gasesc papilele gustative. filiforme, foliate, fungiforme. Înapoia "V"-tilui lingual, mucoasa este subtire si
inegal mamelonată, datorita foliculilor limfatici, care formează amigdala linguală şi datorită glandelor
foliculare seroase, mucoase.
Faţa inferioară a limbii este acoperită cu o mucoasa subtire, care prezintă, median, frâul limbii, ce
face legătura cu arcada alveolară inferioară. Lateral de frâul limbii se remarcă: venele ranine, conductele
excretoare ale glandelor sublinguale.
Mucoasa linguală conţine, pe langă receptorii specifici gustativi receptori tactili, termici, durerosi.
Vascularizaţia limbii este asigurată de arterele linguale ale căror ramificaţii formează plexuri sub
mucoasa linguală irigând atât mucoasa cat şi muschii. Sangele venos este drenat prin venele linguale
spre vena jugulară internă.
Capilarele limfatice se formează în jurul papilelor şi drenează limfa spre trei grupuri ganglionare:
– ganglionii subhioidieni;
– ganglionii submaxilari;
– ganglionii jugulari interni.
Proiectia corticală a limbii se realizează pe o suprafaţă relativ mare, datorită densitaţii crescute de
receptori şi varietaţii mari. Varful limbii, buzele, pulpa degetelor, prin bogăţia de receptori de la nivelul
lor, participă la realizarea simtului tactil şi de stereognozie.
5.1.2. Inervaţia
Inervaţia are o componentă senzitivă, senzorială şi motorie (fig. 14). Inervatia mucoasei linguale
este asigurată de ramuri din cinci nervi cranieni:
– nervul trigemen, prin nervul lingual, inervează 2/3 anterioare ale mucoasei linguale;
– nervul facial, prin nervul coarda timpanului, inervează receptorii gustativi din 2/3 anterioare ale
mucoasei linguale;
– nervul glosofaringian, inerveaza 1/3 posterioară a mucoasei linguale, atât senzitiv cât şi senzorial
pentru papilele caliciforme şi foliate (fig. 15);
– nervul vag, prin laringeul superior trimite ramuri senzitive şi vegetative pentru regiunlie epiglotica
si glosoepiglotica;
Impulsurile aferente ajung la nucleul tractului solitar din bulb si/sau complexul senzorial al
trigemenului din bulb si maiduva cervicală superioară. – nervul hipoglos inervează muşchii
Fig. 14. Inervatia senzitivo-senzorială şi motorie a limbii
(după ATKINSON, 1997, modificat)
Fig. 15. Inervaţia senzitivă a limbii (după GANONG. 1993. modificat)
Nervul hipoglos işi are originea in nucleul hipoglosului, situat in bulb. Inervaţia limbii este
ipsilaterală, adică muşchii din partea dreaptă a limbii primesc fibre motorii cu origine din aceaşi parte a
nucleului hipoglosului. Nucleul hipoglosului are o anumită somatotopie, care asigură coordonarea
mişcarilor specifice limbii. Limba realizează miscari complexe: protractie, retractie, deviere laterală,
răsucire si ridicarea varfului limbii.
Leziunea unilaterală a nervului hipoglos duce la atrofia limbii, devierea limbii, tulburdri de
masticatie, deglutitie, fonatie.
5.1.3. Funcţiile limbii
– rolul gustativ, realizat prin receptorii gustativi specifici, din mucoasa linguală (vezi Analizatorul
gustativ);
– limba este un important organ tactil, avand o mare capacitate de discriminare a marimii, formei şi
structurii de suprafaţa a obiectelor. De aceea, detectează cu uşurinţă orice neregularitate a suprafetelor
din cavitatea bucala. La sugari, participă la realizarea simţului tactil si stereognozic.
– functia de aparare: prin receptorii gustativi, termici, tactili, de pe suprafaţa limbii se detectează
cele mai mici modificari fizico-chimice ale substantelor introduse în cavitatea bucală şi astfel se
protejează tractul gastrointestinal faţă de noxe, de substanţe cu gust neplacut, de temperaturi extreme.
Deglutiţia se produce numai cand senzorii linguali arată că temperatura, consistenţa şi gustul mâncării
este acceptabil.
– participă la masticatie prin prehensiunea alimentelor, presarea alimentelor pe bolta palatină
mentinerea lor pe arcadele dentare, formarca bolului alimentar. Prin miscarile precise ale limbii alimentele
din vestibul sunt returnate între arcadele dentare şi de asemenea are loc curaţirea vestibulului de
particolele mici.
Limba işi poate modifica forma adaptand-o la procesul de masticatie. Există o coordonare foarte
complexă şi delicată între mişcarile limbii si ale mandibulei, care fereşte limba de actiunea fortelor mari
ce se pot dezvolta între suprafetele ocluzale. Reflexele ce stau la baza coordondrii mişcarilor limbii cu
mişcările mandibulei, pornesc de la receptorii din muschii masticatori sau din mucoasa linguală. De
asemenea, în aceasta reglare intervin fusurile neuromusculare ce se gesesc in număr mare pe partea cea
mai flexibilă a limbii. Deschiderea pasiva a gurii determină contracţia limbii cu indoirea varfului spre
planşeul bucal. Impulsurile nociceptive de la nivelul limbii induc reflexul de deschidere a gurii.
– participa la timpul bucal şi faringian al deglutitiei (vezi capitolul Fiziologia deglutitiei);
– participă la procesele de fonaţie, vorbire. Precizia mişcarilor este necesară pentru articularea
sunetelor in timpul vorbirii. In acest sens,limba este controlată riguros prin mecanisme de feed-back
pornite de la proprioceptorii muschilor limbii şi prin participarea sistemului nervos central. Informatiile
senzitive pornite de la limbă sunt, de asemenea, importante, de aceea, vorbirea este perturbată în urma
pierderii sensibilitatii ca urmare a anesteziei nervului lingual, în timpul unor proceduri dentare de rutina.
Marimea limbii şi forma pe care o exercita, contribuie la mentinerea unor relatii ocluzale normale a
dintilor. Pozitia dintilor este determinată, in parte, si de fortele musculare opozante ale limbii şi buzelor.
Mucoasa linguală ca şi alte zone ale cavitătii bucale este susceptibilă la numeroase boli. Leziuni de
diferite cauze, ale nervilor senzitivi sau motori, pot determina scaderea inervatiei limbii. Astfel lezarea
nervului lingual determină pierderea sensibilitatii a 2/3 anterioare a limbii si a inervatiei parasimpatice a
glandelor sublinguale şi submandibulare ipsilateral. Perturbarea secretiei salivare este minoră atat timp
cat celelalte glande salivare functionează normal. Pierderea insă a sensibilitatii gustative poate produce
un gust metalic, neplacut, in gură.
Dacă un nerv hipoglos este lezat se produce paralizia flasca a muşchilor limbii.
Diminuarea funcţiilor senzitivo-senzoriale sau motorii ale limbii determină perturbarea variabila a
vorbirii, masticatiei, deglutitiei.
5.2. ANALIZATORUL GUS'I'ATIV
Simtul gustului asigură aprecierea calitatilor sapide ale alimentelor şi substantelor solvite in saliva.
Functia gustativă este asigurată de: receptorii specifici din cavitatea bucală, caile gustative de conducere
si segmentul central cortical al analizatorului gustativ.
5.2.1. Receptorii gustativi sunt de tip chemoreceptori, localizati în papilele gustative, au forma
ovoidă .Papilele gustative sunt de patru forme:
– calciforme, mari, 8-12 dispuse in "V" lingual, la baza limbii
– fungiforme, situate la varful şi in 2/3 anterioare ale limbii;
– foliate, situate pe marginea limbii, in numar de 150;
– filiforme, numeroase, pe faţa dorsală a limbii (fig. 16).
Receptorii gustativi sunt reprezentaţi de mugurii gustativi (din papilele gustative), contin 5-40 celule
gustative, alungite ce prezintă la extremitatea apicală microvilozitati (cili gustativi), care ajung prin porul
gustativ la suprafata limbii (fig. 17). Microvilozitatile vin in contact cu substantele dizolvate în saliva. Polul
bazal al celulelor gustative este inconjurat de fibre nervoase ale nervilor cranieni VII, IX. X, ce care
realizează sinapse. De esemenea, mugurele gustativ conţine celule de sustinere, plate şi celule bazale,
bogate in mitocondrii, celule ce înlocuiesc după 10 zile celulele senzoriale.
Fig. 16. Distributia mugurilor si papilelor gustative pe limba
(dupa BRAY, 1989, modificat)
Fig. 17. Structura mugurelui gustativ
(dupa BRAY, 1989, modificat)
Fibrele aferente ale mugurilor gustativi, la origine amielinice, formează în jurul celulelor senzoriale
plexul intragemal, sub membrana bazală formează plexul subgemal, iar in jurul mugurelui gustativ
realizează plexul perigemal, după care devin mielinice si alcatuiesc nervii gustativi.
5.2.2. Calea gustativă
Impulsurile gustative de la nivelul celor 2/3 anterioare ale 1imbii iau calea nervului coarda
timpanului (ramură a nervului facial, VII), iar cele de la niveluI 1/3 posterioare iau calea nervului
glosofaringian (IX) (fig. 18).
Pragul sensibilităţii gustative reprezintă concentraţia minimă de soluţie necesară pentru a genera
senzaţii gustative. Pragul sensibilităţii gustative depinde de temperatură, lumină, suprafaţa de aplicare,
durata aplicării, graviditate, prezenţa senzaţiei de foame, modificări ale compoziţiei sângelui, factori de
ordin psihofiziologic. Pragul sensibilităţii gustative este pentru NaCl 0,01 M, HCl 0,0009 M, zaharoza 0,01
M, chinina 0,000008 M. Senzaţia de foame creşte acuitatea gustativă dar când nu este satisfăcută scade
pentru dulce, sărat şi creşte pentru amar.
Adaptarea gustativă - sub acţiunea prelungită a unui stimul diminua până la dispariţie senzaţia
gustativă, (fenomen ce apare mai rapid pentru substanţele sărate şi dulci). Adaptarea gustativă este
proporţională cu intensitatea stimulului; Adaptarea este urmată de procesul invers, de restabilirea
sensibilităţii. Cel mai repede se restabileşte gustul sărat, iar cel mai încet gustul amar.
La conştientizarea gustului participă şi sensibilitatea olfactivă, tactilă, termică, dureroasă a regiunii
faciale ca şi sensibilitatea proprioceptivă a muşchilor masticatori. Aceasta se datorează stimulării
receptorilor respectivi din regiunea căilor reflexe gustative de la nivelul tractului solitar bulbar, cât şi din
proiecţia gustativă corticală alăturată sensibilităţii respective, arătând relaţiile de reciprocitate dintre ele.
Explorarea funcţiei gustative se poate realiza pe întreaga suprafaţă a limbii sau pe papile izolate. Se
pot folosi soluţii apoase pentru clătirea gurii, pentru tamponarea limbii, sau stimuli electrici. Explorarea
funcţiei gustative are importanţă pentru verificarea unor aptitudini profesionale (gustarea de alimente,
vinuri), pentru diagnosticul tulburărilor de sensibilitate gustativă.
Rolul sensibilităţii gustative:
- selectarea preferenţială a hranei în funcţie de dorinţa şi nevoile organismului;
- împiedică ingerarea substanţelor nocive, a alimentelor alterate;
- declanşarea reflexă a secreţiilor digestive;
- aprecierea calităţii unor produse alimentare (degustătorii de vinuri);
- îmbogăţeşte viaţa psiho-afectivă a individului, etc.
Aceste modificări pot să apară datorită unor tulburări endocrine, unor procese locale (stomatite,
traumatisme, arsuri chimice, termice ale limbii, cavităţii bucale, acoperirea palatului cu proteze dentare),
unor leziuni ale căii de conducere (paralizia facială infecţioasă, traumatică, paralizie a glosofaringianului),
leziuni ale centrilor corticali integratori ai senzaţiei gustative.
La multe animale, simţul mirosului (olfacţia) este important pentru selecţia hranei, activitatea
sexuală, recunoaşterea altor animale, recunoaşterea teritoriului.
La om, acest simţ are roluri în:
- selecţia hranei,
- activitatea sexuală şi instinctuală,
- adaptarea la mediu - intervine în protecţie şi recunoaşterea mediului,
- îmbogăţirea vieţii psihice a individului prin reacţii afective pozitive sau negative,
- activitatea secretorie şi motorie reflexă a tractului digestiv.
Receptorii olfactivi sunt receptori de natura chimică, telereceptori, localizaţi într-o regiune
specializată a mucoasei nazale (fig. 20).
Celulele olfactive reprezintă protoneuronul căii olfactive, având rol în recepţie şi conducere: axonii
celulelor olfactive formează nervul olfactiv, străbat lama ciuruită a osului etmoid şi merg la bulbul olfactiv
(centrii olfactivi primari) unde fac sinapsă cu deutoneuronul, reprezentat de celulele mitrale şi celulele în
pensulă din bulbul olfactiv; de aici fibrele tractului olfactiv merg la centrii olfactivi secundari din: cortexul
prepiriform, care reprezintă proiecţia specifică principală, cortexul periamigdalian, hipocamp (fig. 23).
În centrii olfactivi secundari se formează senzaţia olfactivă grosieră.
De aici, pornesc fibre spre centrii corticali terţiari localizaţi în lobul temporal şi cortexul prefrontal.
Aici în asociaţie cu funcţiile: vizuală, tactilă, somatică, vegetativă se formează senzaţia olfactivă
conştientă.
Căile olfactive reflexe (corticofuge) leagă hipocampul (rinencefal) cu centrii din diencefal,
mezencefal, nucleii trunchiului cerebral, formaţiunea reti-culată, determinând mişcările reflexe şi
răspunsurile vegetative la stimulii olfactivi, care includ activităţile automate alimentare sau răspunsurile
legate de anumite stări emoţionale (frica, excitaţia, plăcerea, comportamentul sexual).
CLASIFICAREA MIROSURILOR
Se deosebesc 6 senzaţii olfactive principale (prisma olfactiva Hensing): mirosuri de flori, fructe,
putrefacţie, condimente, prăjire, răşină.
Senzaţiile olfactive sunt apreciate prin tonul emoţional - afectiv, plăcut sau neplăcut.
6.4. DINAMICA SENSIBILITĂŢII OLFACTIVE
Aparatul olfactiv este sensibil, reacţionează la concentraţii foarte mici de substanţă. Pragul de
sensibilitate olfactivă se măsoară cu olfactometrul.
Factorii de care depinde pragul de sensibilitate olfactivă:
7.1.2.1. Receptorii pentru cald (Ruffini) şi pentru rece (Krause) sunt localizaţi în derm.
Senzaţiile de rece, cald sunt apreciate subiectiv în raport cu zeroul fiziologic (echivalent cu temperatura
suprafeţei tegumentelor, de la 20 - 36°C.
7.1.2.2. Căile de transmitere sunt:
Cavitatea bucală reprezintă regiunea organismului cea mai expusă influenţei mediului exterior.
Receptorii existenţi în cavitatea bucală transformă stimulul recepţionat în influx nervos, îl codifică şi îl
transmit sistemului nervos. In cavitatea bucală se găsesc: interoceptori ce culeg informaţii din vase, pro-
prioceptori (receptori musculari) ce asigură activitatea motorie a sistemului dento-maxilar (masticaţia,
deglutiţia, vorbirea) şi exteroceptori ce asigură sensibilitatea tactilă, termică, dureroasă, simţul gustului.
Receptorii tactili au densitatea cea mai mare la nivelul buzelor, vârfului limbii, gingii, mucoasa
palatului dur, zone de sensibilitate maximă a organismului. Receptorii tactili au rol şi de presoreceptori.
Receptorii senzaţiilor termice au densitate cea mai ridicată la nivelul buzelor şi a limbii. Receptorii
senzaţiei dureroase ( algoreceptori) sunt teminaşii nervoase libere amielinice sau mielinice la nivelul
mucoasei, muşchilor, articulaţiei, periostului. Receptorii gustativi sunt localizaţi în principal pe suprafaţa
dorsală a limbii ca şi în mucoasa jugală, epiglotă, palatul dur, vălul palatin, culeg senzaţii gustative,
participă la procesele secretorii şi motorii ale tubului digestiv.
Dinţii au o mare sensibilitate la nivelul dentinei, pulpei dentare, parodonţiu.
Cavitatea bucală constituie o zonă reflexogenă deosebit de importantă datorită bogăţiei şi
diversităţii de receptori localizaţi aici. Reflexul reprezintă transformarea unei stimulări senzitivo-senzoriale
într-o reacţie efectorie motoare sau secretoare. Reflexele pot fi: elementare (înnăscute, au căi
preformate) şi condiţionate (câştigate) se realizează prin legături între centrii nervoşi din
scoarţa cerebrală.
Arcul reflex este suportul anatomic al actului reflex. Arcul reflex elementar, somatic sau
vegetativ, este format din:
- receptori, care pot fi de tip interoceptori, proprioceptori, exteroceptori;
- căi senzitive, aferente, centripete;
- centru nervos localizat în măduva spinării sau trunchiul cerebral;
- cale efectoare, centrifugă, motoare sau secretoare, reprezentată de nervii corespunzători somatici
sau vegetativi;
- organ efector: muşchiul striat (pentru reflexele somatice), muşchiul neted, cardiac şi ţesutul
glandular (pentru reflexele vegetative).
Clasificarea reflexelor:
a) după tipul de efector:
- somatice - efectorul este musculatura striată;
- vegetative - efectorii sunt glandele, muşchii netezi ai vaselor şi viscerelor;
b) după tipul de răspuns:
- motor - reflexul masticator, deglutiţie, voma, reflexul suptului,
vorbirea;
- secretor - secreţia salivară, lacrimală, gastrică, biliară, intestinală;
c) după funcţie:
- de nutriţie: masticaţie, supt, deglutiţie, secretorii digestive;
- de apărare - voma, tusea, lăcrimare, strănut;
- de reglare a poziţiei - reflexul de contracţie tonică a muşchilor masticatori, reflexul maseterin.
Deci, cu punct de plecare din cavitatea bucală, se declanşează numeroase reflexe cu importanţă
atât locală cât şi pentru organism în întregime.
Sistemul oro-facial este dotat cu o mare sensibilitate la diferiţi stimuli din mediul extern, inclusiv
stimuli nociceptivi, datorită inervaţiei somato-senzitive deosebit de bogată şi organelor senzoriale
(gustativ, olfactiv, vizual, auditiv) ce sunt concentrate în regiunea cefalică.
Simţul tactil este considerat în primul rând un simţ cutanat dar include şi receptorii tactili din
cavitatea bucală, mai ales din vârful limbii, ca şi mecano-receptori din ligamentul periodontal şi articulaţia
temporo-mandibulară.
Sensibilitatea termică este rezultatul stimulării receptorilor specifici pentru cald sau rece situaţi în
derm sau mucoasă. Clasic, receptorii pentru rece au fost consideraţi corpusculii Krause, iar pentru cald,
receptorii Ruffini. Terminaţiile receptorilor pentru rece sunt asociate cu fibrele senzitive A delta, iar pentru
cald, sunt asociate fibrele C amielinice cu viteză mică de conducere.
Inervaţia senzitivă a sistemului oro-facial este asigurată de nervii faciali (VII), glosofaringieni (IX),
vagi (X) şi trigemeni (V).
Nervul facial culege sensibilitatea din regiunea feţei, conductul auditiv extern, pavilionul urechii,
regiunea retroauriculară şi din 2/3 anterioare a limbii. Primul neuron este în ganglionul geniculat.
Nervul glosofaringian culege sensibilitatea din faringe, membrana timpanului, 1/3 posterioară a
limbii, primul neuron se găseşte în ganglionul Andersch.
Nervul vag culege sensibilitatea din jurul conductului auditiv extern, regiunea retroauriculară,
mucoasa laringofarigiană, primul neuron aflându-se în ganglionul jugular. Protoneuronii acestor nervi fac
sinapsă cu deutoneuronul situat în nucleul solitar, iar de aici, după încrucişare, fibrele ascendente (axonii)
ajung în talamus (al IlI-lea neuron) de unde sunt proiectate în regiunea inferioară a girusului postcentral.
7.3.4. Fiziologia trigemenului
Nervul trigemen este a V-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt: senzitiv şi motor.
Cele trei ramuri senzitive ale trigemenului sunt: nervul oftalmic, nervul maxilar superior şi ramura
senzitivă a nervului mandibular (Fig. 26).
Nervul oftalmic culege stimulii din tegumentul frunţii, pleoapa superioară, globul ocular, cornee,
conjunctivă, plafonul cavităţii nazale, piramida nazală.
Nervul maxilar superior culege stimulii din regiunea infraorbitară, bolta palatină, cavitatea nazală,
gingia superioară, dinţii de pe arcada maxilară, buza
superioară.
Nervul mandibular senzitiv culege stimulii din regiunea temporală, paro-tidă, maseterină superioară,
buza inferioară, planşeul bucal, gingie, parodonţiu, dinţii de pe mandibulă. Prin porţiunea motorie, nervul
mandibular, culege sensibilitatea proprioceptivă a muşchilor masticatori: maseter milohioidian, pântec
anterior al digastricului, temporal, pterigoidian intern şi extern.
Trigemenul asigură prin fibrele sale senzitive inervaţia tegumentelor feţei şi porţiunii anterioare a
capului, conjunctivei, mucoaselor nazale, bucale şi sinusale, dinţilor, precum şi a unei suprafeţe intinse
din duramater.
Fibrele celor trei ramuri pătrund în cutia craniană, în ganglionul Gasser, unde se află primul neuron.
Nervul trigemen are trei nuclei senzitivi cu rol în inervaţia senzitivă şi reflexele monosinaptice ale
muşchilor masticatori. Cei trei nuclei senzitivi ai trigemenului sunt:
- nucleul mezencefalic cuprinde corpul neuronilor din desmodonţiu care nu intra în ganglionul
Gasser. Acesta prelucrează şi transmite excitaţiile venite de la proprioceptorii din muşchii temporali,
maseter, pterigoidian, desmodonţiu, creste alveolare, receptorii gingivali, parodontali ca şi sensibilitatea
profundă şi durerea musculară;
- nucleul senzitiv principal al trigemenului este aşezat în punte, primeşte excitaţiile exteroceptive
tactile din regiunea corespunzătoare celor trei ramuri ale trigemenului, este nucleul integrator al
masticaţiei;
- nucleul spinal al trigemenului prelucrează şi transmite excitaţii termice şi dureroase din întregul
tract trigeminal.
în ganglionul Gasser se găseşte protoneuronul sensibilităţii tactile, de aici, axonii săi fac sinapsă în
nucleul senzitiv principal al trigemenului cu deutoneuro-nul, de unde, axonii acestora intră în lemniscul
trigeminal (tract trigeminotala-mic) şi ajung în nucleul ventro-postero-median al talamusului (III neuron),
de unde se proiectează în circumvoluţia parietală post centrală S1 (fig. 27).
Din ganglionul Gasser pleacă fibre descendente ce formează tractul bulbospinal al trigemenului, ce
conduce sensibilitatea termică, dureroasă şi fac sinapsă cu deutoneuronul în nucleul spinal al
trigemenului.
De aici, axonii se încrucişează pe linia mediană, se alătură lemniscului trigeminal (tract
trigeminotalamic) şi conduc sensibilitatea termică, tactilă brută spre nucleul ventro-postero-median al
talamusului (al III-lea neuron). Din nucleul spinal al trigemenului se trimit fibre şi spre neuroni din
substanţa reti-culată, formându-se calea trigemino-reticulo-talamică, ce conduce sensibilitatea dureroasă
spre nucleul ventro-postero-median al talamusului (al III-lea neuron) de unde se proiectează în girusul
postcentral, partea inferioară.
Protoneuronul, din nucleul mezencefalic al trigemenului, ce primeşte fibre senzitive de la
proprioreceptorii muşchilor masticatori, mecanoreceptorii perio-dontali şi gingivali, trimite axonii în tractul
trigeminotalamic (tract cvinto-talamic) ce ajung în talamus.
Din traiectul ascendent al căilor senzitive se desprind colaterale: fibre pontopontine, fibre
proprioceptive trigeminale pentru cerebel şi pentru căile descendente, cu care închid reflexe
monosinaptice sau polisinaptice.
Nucleul motor al trigemenului este localizat în porţiunea superioară a punţii. Rădăcina motorie a
trigemenului este alcătuită din prelungirile neuronilor localizaţi în nucleul motor. Rădăcina motorie
inervează: muşchii ridicători ai mandibulei (maseter, temporal, pterigoidian intern, extern, milohioidian),
perista-filinul extern (muşchiul dilatator al trompei Eustachio), muşchiul ciocanului (muşchi tensor al
timpanului).
Nucleul motor al trigemenului primeşte aferente de la: fusurile proprioceptive musculare, nucleul
senzorial mezencefalic al trigemenului (asigurând reflexul miotatic de ridicare a mandibulei) şi de la
cortexul motor prin căile cortico-pontine (asigurând reflexul masticator coordonat, finalizat, care deter-
mină realizarea bolului alimentar).
Trigemenul are şi o funcţie neurovegetativă reprezentată de funcţia secretorie, vasomotorie,
sudoripară şi trofică.
Funcţia secretorie este realizată de fibrele secretorii de natură parasim-patică ce traversează
trigemenul şi care vin în realitate de la nuclei ce aparţin facialului şi glosofaringianului (nucleul lacrimo-
nazal, nucleul salivator superior, nucleul salivator inferior).
Funcţia vasomotorie se datoreşte fibrelor de natură simpatică vasomotorie ce parcurg ramurile
trigemenului. După secţiunea trigemenului reacţiile vasorno-torii sunt intense şi de durată.
Funcţia sudorală se realizează cu participarea fibrelor de natură simpatica ce străbat ramurile
trigemenului. Excitarea unei ramuri cutanate, nazale sau gustative duce la hiperhidroză facială.
Funcţia trofică cuprinde toate ţesuturile feţei şi este dependentă de ganglionul Gasser. Lezarea
trigemenului poate determina pierderea precoce a dinţilor, descuamarea corneei sau chiar ulceraţie.
Trigemenul participă la numeroase reflexe alimentare şi de apărare: deglu-titie, reflexul masticator,
reflexul maseterin-miotatic, reflexul suptului, reflexul de strănut, reflexul oculo-cardiac, reflexul lacrimal,
reflexul corneean de clipire.
Deglutiţia este posibilă numai dacă are loc închiderea gurii prin contracţia
maseterului.
Reflexul maseterin: se produce o contracţie a maseterului la percuţia arcadei dentare inferioare,
bolnavul având gura întredeschisă.
Reflexul miotatic: întinderea maseterului prin coborârea mandibulei, determină stimularea
proprioceptorilor musculari, ceea ce induce reflex, contracţia maseterului urmată de închiderea gurii.
Reflexul suptului: la sugar, atingerea buzelor sau a altor zone din apropiere declanşează suptul.
Reflexul dispare în jurul vârstei de un an.
Reflexul de strănut: este un reflex de apărare, declanşat de factori iritanţi ai mucoasei nazale,
inervată de trigemen. Strănutul începe printr-o inspiraţie profundă urmată de contracţia puternică a
muşchilor expiratori cu glota închisă, ceea ce determină creşterea presiunii intratoracice urmată de
deschiderea bruscă a glotei şi epiglotei. Are loc expulzarea explozivă a aerului ce antrenează corpul stăin
sau substanţa iritantă din nas.
Reflexul oculo-cardiac: compresiunea fermă a globilor oculari, cu pleoapele închise, induce prin
aferenţa trigeminală activarea centrului bulbar depresor cardiac. Acesta, pe cale eferentă vagală,
determină: scăderea frecvenţei cardiace, scăderea forţei de contracţie miocardică, vasodilataţie,
hipotensiune arterială.
Reflexul lacrimal: este declanşat de iritaţiile corneei, conjunctivei şi mucoasei nazale, zone inervate
de trigemen, dar poate fi iniţiat şi cortical (plânsul).
Reflexul corneean de clipire: atingerea corneei cu un tampon mic de vată determină clipirea.
Reflexul corneean de clipire este diminuat sau abolit bilateral în comă (în funcţie de profunzimea comei)
şi în anestezie generală.
Leziunea unilaterală a rădăcinii motorii a trigemenului determină devierea spre partea bolnavă a
ovalului gurii.
Leziunea bilaterală a rădăcinilor motorii a trigemenului determină coborârea permanentă a
mandibulei cu imposibilitatea de masticaţie.
7.4. SENSIBILITATEA DUREROASĂ GENERALĂ ŞI ORO-FACIALĂ
Durerea, constituie un sistem de alarmă, care semnalizează acţiunea unor agenţi nocivi asupra
organismului, îndeplinind astfel o funcţie de salvare a vieţii. Durerea se manifestă sub anumite forme:
înţepătură, arsură, durere surdă, însoţite întotdeauna de o reacţie afectivă. în patologia oro-facială
durerea ocupă un rol principal şi este însoţită adeseori de reacţii afective importante din partea
individului.
7.4.1. Receptorii nociceptivi
Aceştia sunt terminaţii nervoase libere ale fibrelor mielinice subţiri A delta, cu viteză medie de
conducere 15 m/s şi ale fibrelor amielinice de tip C cu viteză de conducere 0,5 m/s. Receptorii nociceptivi,
în funcţie de stimul, pot fi: termoalgoceptori, mecanoalgoceptori, chemoalgoceptori. Nociceptorii au
posibilitatea de a răspunde la mai multe categorii de stimuli, nu se adaptează, sunt răspândiţi în toate
ţesuturile, dar au densitate mai mare în stratul superficial al pielii, periost, pereţii arteriali, suprafeţele
articulare.
Inervaţia dinţilor este asigurată de nervii dentali (ramuri din trigemen) ce pătrund prin orificiul
apexian, urcă în pulpa dentară, se răspândesc către bolta şi pereţii camerei pulpare, formând un plex de
fibre mielinice şi amielinice sub-odontoblastic (plex Raschkow). La acest nivel s-au pus în evidenţă şi fibre
vegetative ce sunt asociate vaselor de sânge pulpare. Se acceptă, în general, că fibrele nervoase pătrund
în stratul intern al dentinei având funcţie de receptori, asemănător terminaţiilor nervoase libere din
tegument.
Terminaţii nervoase libere trigeminale s-au găsit în dentina circumpulpară coronară, stratul
odontoblastic, plexul Raschkow. în schimb dentina radiculară, joncţiunea amelo-dentinară nu au inervaţie.
Inervaţia dentinară senzitivă apare odată cu erupţia dinţilor, densitatea ei crescând pînă la
maturizare, paralel cu sensibilitatea dureroasă la stimuli termici şi electrici. Receptorii nociceptivi
intradentinali se pare că sunt constituiţi de către odontoblaste a căror prelungiri intră în dentină, între
odontoblaste şi terminaţiile nervoase senzitive existând joncţiuni de tipul sinapselor. S-a emis şi ipoteza
hidrodinamică, după care receptorii din pulpă ar fi stimulaţi de perturbările mecanice consecutive
deplasării conţinutului tubilor dentinali. Stimulii nociceptivi ar induce deplasarea nucleelor
odontoblastelor în tubii dentinali, deplasarea de lichide prin dentină, care ar determina modificări de
presiune la nivelul pulpei, bogat inervate. Din punct de vedere practic însă se asociază durerea dentinară
cu durerea pulpară, deoarece ţesutul pulpar este aproape întotdeuna implicat în suferinţa dentinei.
Durerea de origine vasculară poate rezulta din leziuni ale vaselor sau ţesutului perivascular. Vasele
sanguine au chemoreceptori, sensibili la substanţe producătoare de durere: bradikinina, histamina,
serotonina. Inflamaţia pulpară se însoţeşte de eliberarea de substanţe algogene, care stimulează
chemoreceptorii vasculari pulpari generând durere.
Durerea musculară este dată de spasmul, ischemia, inflamaţia, rupturi ale muşchilor masticatori, ale
periostului, articulaţiei temporomandibulare, ce determină durerea facială. Mecanismul de producere are
la bază: scăderea O2, pH acid, acumularea de acid lactic, histamina, care induc durerea musculară.
Durerea de origine salivară - se produce datorită prezenţei sialoliţilor în glandele salivare. Durerea
apare în timpul alimentaţiei când saliva secretată produce distensia sistemului canalicular, evacuarea ei
fiind diminuată prin obstrucţia realizată de sialoliţi.
Durerea raportată (iradiată) este durerea resimţită simultan în alt loc decât în cel afectat.
Convergenţa la nivelul trunchiului cerebral a fibrelor periferice pentru sensibilitatea dureroasă oro-facială
ca şi spasmul vascular reflex, pot explica iradierea durerii.
Durerea este cel mai frecvent simptom pentru care pacientul se adresează medicului, durere
asociată cu reacţii emoţionale puternice. Cauzele cele mai frecvente ale durerii în regiunea maxilarelor şi
a feţei sunt pulpitele şi periodontita periapicală secundare cariei dentare.
Durerea şi anxietatea sunt totdeauna asociate. Durerea cauzează anxietate, iar anxietatea creşte
sensibilitatea la durere şi ocazional poate crea sindromul dureros. Controlul durerii, la pacienţi cu grad
mare de nervozitate este dificil. Când anxietatea devine insuportabilă, este necesară sedarea pacientului
prin medicamente anxiolitice.
7.4.3. Căile de conducere al sensibilităţii dureroase generale
Nociceptorii sunt în legătură cu primul neuron, localizat în ganglionul spinal, care face sinapsă cu
neuronii intercalări din substanţa gelatinoasă' Rolando, care sunt interpuşi între protoneuron şi
deutoneuron. Al doilea neuron (deutoneuronul) este localizat în cornul posterior medular unde îşi are
originea tractul spinotalamic. De la deutoneuron se trimit conexiuni la un neuron vegetativ din cornul
lateral medular, astfel că un impuls dureros declanşează în acelaşi timp şi un reflex vegetativ.
Din tractul spinotalamic se descriu două căi:
- tractul neo-spinotalamic (lemniscal), specific, care se termină în nucleul ventro-postero-median.
Este oligosinaptic, conduce rapid, are o somatotopie foarte precisă, este corelat cu percepţia senzaţiilor
dureroase precis localizate;
- tractul paleo-spinotalamic (extralemniscal, subcortical al durerii) este multisinaptic, nespecific,
conduce încet, nu are o somatotopie precisă, se termină în nucleii talamici.
Din fascicolul spinotalamic se desprind colaterale, ce realizează conexiuni cu substanţa reticulată a
trunchiului cerebral, legături responsabile de manifestările respiratorii şi circulatorii din cursul durerii.
Ramurile senzitive ale nervului trigemen culeg informaţiile dureroase de la nociceptori şi le trimit în
ganglionul Gasser (protoneuronul). De aici, un grup de fibre descendente merg la nucleul spinal al
trigemenului unde fac sinapsă cu deutoneuronul, de unde o parte din fibre se încrucişează pe linia
mediană, se alătură lemniscului trigeminal (tract trigemino-talamic, sau cvinto-talamic) şi conduc
sensibilitatea tactilă brută, termică, iar alte fibre se îndreaptă spre substanţa reticulată formând cale
trigemino-reticulo-talamică, ce transmite sensibilitatea dureroasă. Deci, din nucleul spinal al trigemenului,
informaţiile de la nociceptori se transmit, fie prin lemniscul trigeminal, fie pe calea trigemino-reticulo-
talamică, difuz în talamus şi de aici se proiectează difuz pe scoarţă, la nivelul ariilor asociative,
integrative ale rinencefalului, hipotalamusului şi nucleii cenuşii. Prin excitarea şi interacţiunea complexă a
unor arii corticale variate se realizează comportamentul afectiv, emoţional şi cognitiv al durerii.
Modularea durerii
Mediatorii chimici ai durerii sunt substanţe apte de a stimula receptorii algogeni periferici, de a
transmite excitaţiile la căile durerii, de a modula transmiterea excitaţiilor dureroase, mai ales în sens
inhibitor.
Substanţe inhibitoare ale transmiterii durerii sunt în principal opiaţii endogeni: enkefalinele
(acţionează la nivel medular) şi endorfmele (acţionează la nivel diencefalo-mezencefalic).
Există trei familii de opiaţi endogeni: enkefaline, endorfine şi dinorfine.
Enkefalinele se găsesc în medulosuprarenală, în sistemul nervos central (având rol de transmiţător
sinaptic), la terminaţiile nervoase din tractul gastro-intestinal (scad motilitatea intestinală) şi în substanţa
gelatinoasă (având rol analgezic).
Enkefalinele sunt polipeptide, una conţine metionină (met-enkefalina) şi alta izoleucină (leu-
enkefalina). Sinteza enkefalinelor porneşte de la un precursor şi anume molecula de proenkefalină din
care derivă: - 4 molecule de met-enkefalină şi câte o moleculă de leu-enkefalină, octapeptid, heptapeptid.
Enkefalinele acţionează pe receptori opioizi de tip: 5 (delta), cuplaţi cu proteina G0 inducând
închiderea canalelor de calciu.
Metabolizarea enkefalinelor se realizează de către peptidazele: enkefa-linaza A, B, aminopeptidaza.
Principalul efect al enkefalinelor este analgezia (vezi tabelul 9), prin acţiune la două nivele: spinal şi
supraspinal. La nivelul coarnelor dorsale ale măduvei spinării interneuronii enkefalinergici, prin inhibiţie
presinaptică, scad eliberarea substanţei P (mediatorul chimic al durerii) de la nivelul fibrelor nociceptive
A8 şi C. Supraspinal, neuronii enkefalinergici activează sistemul descendent inhibitor al recepţiei
nociceptive, prin acţiune asupra substanţei cenuşii periapeductale şi a nucleului rafeului bulbar. Sistemul
descendent inhibitor, prin calea finală comună serotoninergică, inhibă deutoneuronii căilor nociceptive din
nucleii senzitivi ai trigemenului şi din coarnele dorsale medulare.
Endorfinele tip β (beta) sunt polipeptide cu 31 de aminoacizi care au ca precursor pro-
opiomelanocortina ce se găseşte în lobul anterior şi intermediar al hipofizei şi în creier.
Endorfinele se găsesc, în special, în nucleul arcuat şi în nucleii periven-triculari (sistemul neuronilor
secretori de P-endorfine) şi în adenohipofiză (de unde se eliberează în sânge printr-un mecanism calciu-
dependent).
Endorfinele acţionează pe receptori specifici membranari µ (rniu), cuplaţi cu proteina G. Activarea
acestor receptori determină: creşterea conductanţei membranei pentru potasiu, hiperpolarizarea
neuronilor centrali şi aferentelor primare, scăderea excitabilităţii.
Endorfinele γ (gama) au efect neuroleptic (diminua activitatea spontană, hiperreactivitatea
provocată şi agresivitatea), prin inhibiţie presinaptică blocantă a eliberării de dopamină.
Endorfmele a au efect psihostimulant.
Dinorfinele au ca precursor molecula de pro-dinorfină. Se găsesc în duoden (dinorfina 1-17), în
neurohipofiză şi hipotalamus (dinorfina 1-8).
Dinorfinele acţionează pe receptori membranari K (kappa), inducând închiderea canalelor de calciu.
Ca şi alte peptide opioide, dinorfinele au efect analgezic.
Tabelul 9.
K dinorfine analgezie
diureză
sedare
mioză
disforie
δ enkefaline analgezie
Acupunctura are efect analgezic prin stimularea producerii de opiaţi endogeni şi prin eliberarea de
endorfine hipofizare. "Analgezia de stress" se produce datorită eliberării de endorfine hipofizare şi
enkefaline medulosuprarenale.
La nivelul tractului digestiv, opiaţii endogeni au efecte miorelaxante şi antisecretoare, prin scăderea
eliberării de acetil-colină din plexurile intramurale.
Serotonina, prin intermediul formaţiei reticulate (unde se realizează sinapse serotoninergice),
blochează transmiterea ascendentă a mesajelor nociceptive.
Substanţe producătoare de durere şi care facilitează transmisia ei sunt: bradikinina, histamina,
serotonina, ionii de potasiu şi calciu, hidrogen ionii (când pH scade sub 6,2, durerea maximă este la pH
3,2), ATP, substanţa P, prosta-glandinele. Hipoxia locală determină acumularea de hidrogeni ioni,
acumularea de substanţe vaso-neuroreactive. Acidoza locală activează prekalicreina care se transformă în
kalicreină, ce acţionează asupra kininogenului, rezultând diverse kinine cu rol vasodilatator şi care
stimulează nociceptorii (Fig. 28).
Substanţa P este un peptid endogen, mediator, ce stimulează neuronii în "T" din corpul posterior
medular activând deci transmisia ascendentă a mesajelor dureroase. Fibrele amielinice senzitive din
pulpa dentară conţin substanţe P.
Prostaglandinele (PG) reprezintă un grup de metaboliţi oxidaţi ai unor acizi graşi esenţiali, cu 20
atomi de carbon, numiţi eicosanoizi (Fig. 29).
Prostaglandinele potenţează efectul substanţelor producătoare de durere şi anume efectul
bradikininei. De exemplu, PGE2, prostaciclina stimulează formarea bradikininei care are efect excitator la
nivelul nociceptorilor. Aspirina, Indometacinul, inhibă ciclooxigenazele deci sinteza de prostaglandine şi
astfel au efect analgezic.
Nevralgia nervului trigemen
Nevralgia trigeminală este dominată de simptomul durere, durere care este una din cele mai
cumplite din patologia umană. Nevralgia trigeminală se caracterizează prin dureri violente, paroxistice,
care survin în crize şi cuprind una sau două ramuri ale trigemenului.
Clinic, se descriu trei tipuri de nevralgie:
- nevralgie trigeminală primitivă;
- nevralgie trigeminală secundară;
- sindromul trigeminal.
Nevralgia trigeminală primitivă este descrisă încă din secolul I î.e.n. şi este cunoscută în literatură
sub denumiri ca: nevralgie trigeminală paroxistică, tic dureros al feţei, nevralgie esenţială, nevralgie
idiopatică, etc.
NTP apare mai frecvent între 40-60 ani, afectând ambele sexe.
Nevralgia trigeminală are o patogenie complexă şi prezintă unele caracte ristici care o diferenţiază
de alte tipuri de dureri nevralgice.
În majoritatea cazurilor stimulii sunt de natură mecanică, un rol deoseb: având receptorii tactili şi
proprioceptivi.
De obicei ,în toate situaţiile există o zonă declanşatoare în teritoriul cărei acţionează stimulii.
PATRICK, în 1914, a denumit această zonă declanşatoar zonă "dolorigenă" sau "trigger area" în prezent
"trigger zone".
Nevralgia trigeminală este caracterizată de o perioadă refractară cai urmează fiecărei crize,
perioadă în care durerea nu mai poate fi provocată de ni< un stimul adecvat sau preferenţial.
Lungimea acestei perioade este direct proporţională cu intensitatea durata crizei precedente.
Nevralgia esenţială a nervului trigemen ar putea fi produsă de către con presiuni la nivelul unghiului
ponto-cerebelos, ceea ce justifică susţinerea teori mecanice în patogenia ei.
De asemenea, s-a discutat influenţa factorilor mecanici de tip iritativ nivelul rădăcinii senzitive a
nervului trigemen Printre aceşti factori sunt anevrismele, angioamele, contactul dintre rădăcina senzitivă
şi artera sau vena petroasă.
O altă teorie patogenică constă în susţinerea existenţei întinderii trige-minale datorită coborârii fosei
cerebrale posterioare. Acest proces s-ar produce în mod fiziologic, când datorită vârstei discurile
vertebrale cervicale se reduc prin atrofie senilă, scurtând coloana cervicală şi coborând conţinutul fosei
cerebrale posterioare. Situaţia aceasta determină o angulaţie mai accentuată a nervului trigemen la
nivelul stâncii osului temporal.
Împotriva acestei teorii vine, ca argument, faptul că dacă întradevăr aşa s-ar întâmpla, ar însemna
ca marea majoritate a vârstnicilor să sufere de nevralgie de trigemen.
S-a emis teoria că angulaţia nervului poate să apară şi datorită înclinaţiei anormale a stâncii,
datorită unui proces de demineralizare.
Nevralgia trigeminală secundară, se referă la toate cazurile care, deşi reproduc fidel caracterele
durerii din nevralgia trigeminală prezintă totuşi foarte discrete semne de suferinţă organică a nervului
(discrete zone de hipoestezie, diminuarea reflexului corneean, etc), precum şi în acele cazuri în care deşi
există tabloul clinic al nevralgiei trigeminale, la intervenţiile chirurgicale pentru suprimarea durerii se
găseşte un factor de iritaţie trigeminală (bride leptome-ningeale, anse vasculare, formaţiuni chistice sau
tumori extratrigeminale).
Nevralgia trigeminală secundară este caracterizată prin simptomul durere care se datoreşte unor
stări patologice în teritoriile de receptivitate ale trigeme-nului, fiind tipice pentru o serie de afecţiuni
dento-parodontale, mucoase, osose, sinusale, tumorale, traumatice, etc.
Durerea se prezintă particular de la individ la individ în funcţie de reactivitatea acestora. Examenele
clinice şi paraclinice pot pune în evidenţă: pulpite, parodontite, incluzii dentare, erupţii dentare dificile,
alveolite postextracţionale, infecţii nazale, infecţii sinusale, osteite, osteomielite, litiază salivară, artrite
temporo-mandibulare şi altele. Cauza nevralgiei, de obicei, este decelabilă şi tratarea ei suprimă
fenomenul dureros.
Din punct de vedere clinic, durerile trigeminale se pot apropia, în situaţii excepţionale, de caracterul
celor din NTP. Cel mai frecvent, durerile sunt asociate cu semne de suferinţă organică a nervului
trigemen, implicând funcţia senzitivă, reflexă, motorie şi vegetativă.
a. Factori tumorali:
- schwanoamele sau neurofibroamele ganglionului GASSER sau ale rădăcinii trigeminale
retrogasseriene;
- tumorile paratrigeminale (meningioame, colesteatoame), care sunt rare;
- tumorile maligne de vecinătate care invadează secundar trigemenul la nivel extranevraxial şi care
determină predominent semne organice de suferinţă a trigemenului, deci un sindrom trigeminal
secundar.
b. Factori inflamatori:
- herpesul este cel mai frecvent dintre aceşti factori şi afectează în procent de 95% din cazuri
ramurile oftalmice. Durerile preced de regulă apariţia veziculelor herpetice, în unele cazuri durerile
survenind tardiv după apariţia veziculelor.
Dacă sunt afectaţi nervii lacrimal şi nazociliar pot să apară cheratite şi ulcere corneene. Durerile pot
fi declanşate de stimuli exteroceptivi sau stresuri emoţionale fără a exista însă un "trigger zone"
caracteristică. Sediul procesului virotic se află, în general, în ganglionul lui GASSER.
- inflamaţiile periferice pe traiectul ramurilor trigeminale (afecţiuni ale pulpei dentare, sinusite, etc.)
nu reprezintă factori etiologici ci doar factori favorizanţi.
- arahnoiditele de fosă cerebrală posterioară -reprezintă un factor etiologic cert deşi este foarte rar.
- scleroza în plăci: în general, durerile trigeminale apar tardiv în evoluţia leuconevraxitei.
c. Alţi factori etiologici:
- traumatismele cranio-cerebrale cu fracturi la nivelul apexului stâncii temporalului; crizele
malarice; reumatismul; guta; diabetul; luesul.
Sindromul dureros trigeminal secundar defineşte acele cazuri în care durerea nu este identică celei
din nevralgia trigeminală şi nu este pe primul plan al simptomatologiei. Sindromul trigeminal este
dominat de o suferinţă organică a nervului trigemen şi a structurilor paratrigeminale, aşa cum se
întâmplă în tumorile de bază de craniu.
La nivelul cavităţii bucale au fost evidenţiate influenţe generale, metabolice, nervoase, din
organism. Dar şi procesele metabolice şi nervoase ce se desfăşoară în structurile acestei cavităţi, pot
determina modificări reflexe în diverse ţesuturi şi organe. Deci, putem vorbi de participarea receptorilor
bucali, inclusiv a celor la nivelul aparatului dento-maxilar la homeostazia organismului, cât şi de o
homeostazie între componentele cavităţii bucale, respectiv ale aparatului dento-maxilar. Homeostazia nu
înseamnă lipsa de modificare, ci un joc continuu între anumite limite cantitative impuse de dinamica
echilibrului biologic. Ea are la bază procesul fiziologic de retroaferentare-conexiune inversă (feed-back).
Prin conexiune inversă se asigură o interacţiune între efect şi cauză, corectarea făcându-se
totdeauna de la efect la cauză. Mecanismele de feed-back negativ determină readucerea parametrului
deviat, înapoi, între limitele valorilor ideale, standard. Ele reprezintă mecanismele fiziologice de reglare
ale tuturor parametrilor funcţionali ai organismului. În schimb, mecanismele de feed-back pozitiv sunt
declanşate de către devieri mari ale parametrilor şi au ca rezultat accentuarea, agravarea acestor
dezechilibre ce se finalizează în starea de boală.
Cavitatea bucală participă la menţinerea homeostaziei generale prin:
- eliminarea şi la nivelul cavităţii bucale a substanţelor nocive (corpi cetonici, uree, metale grele), în
cazul intoxicaţiilor endogene, eliminarea de medicamente, microorganisme;
- uscarea regiunii orofaringiene determină senzaţia de sete, creşterea aportului hidric şi restabilirea
echilibrului hidric;
- menţinerea troficitaţii mucoasei bucale contribuie atât la protecţia ţesuturilor subiacente faţă de
agenţii mecanici, termici, chimici, infecţioşi, din mediul bucal sau extern, cât şi la desfăşurarea normală a
funcţiilor la acest nivel;
- stimularea secreţiei salivare, în afara aportului alimentar, asigură menţinerea umidităţii mucoasei
în vederea articulării cuvintelor în timpul vorbirii. Adaptarea secreţiei salivare, cantitativ şi calitativ (pH,
mucină, componenţi cu rol antiseptic) în funcţie de natura alimentului, contribuie la realizarea homeosta-
ziei funcţiei de digestie;
- în cursul alimentării, stimulii complecşi solicită mai mulţi receptori: olfactivi, tactili, termici,
gustativi, musculari, care au rol de apărare, sesizând substanţele alterate şi împiedicând folosirea lor.
Receptorii gustativi prin aşezarea la nivelul cavităţii bucale declanşează în mod reflex secreţiile digestive;
- masticaţia, secreţia salivară, gustaţia, deglutiţia sunt acte care se desfăşoară prin intermediul
receptorilor bucali, acte care participă la homeostazia funcţiei digestive, iar aceasta la homeostazia
întregului corp;
- fizionomia feţei - mimica nu are aspect static ci variază prin acţiunea muşchilor subiacenţi.
Aspectul feţei se modifică în permanenţă pentru a exprima veselie, tristeţe, durere. Prin rolul funcţional
de exteriorizare, de comunicare, a stărilor afective, fizionomia participă atât la homeostazia sistemului
dento-maxilar cât şi la homeostazia întregului organism.
De exemplu: în timpul actului motor al secţionării unui aliment, introdus între cele două arcade, prin
comenzi corticale se asigură precizia mişcărilor mandibulei. În cursul mişcărilor de secţionare, ca rezultat
al contracţiei musculare, scoarţa este informată de eficienţa contracţiilor, iar dacă presiunea de
secţionare este prea mică, se comandă intervenţia şi a altor unităţi motorii astfel ca secţionarea să
reuşească.
Fonaţia, vorbirea articulată, prin intermediul cărei omul îşi exprimă gândurile, reprezintă mijlocul de
comunicare între membrii societăţii şi determină homeostazia socială.
PROIECŢIA CORTICALĂ A SENSIBILITĂŢII SOMESTEZICE ORO-FACIALE ŞI GENERALE
Mărimea ariilor corticale este direct proporţională cu numărul şi varietatea receptorilor senzitivi din
fiecare arie periferică a corpului. Reprezentarea eorti-cală a percepţiei senzitivo-senzoriale din cavitatea
bucală şi tegumentele fetei depăşeşte cu mult jumătatea zonei ocupate de percepţia somestezică a
întregului corp. Aceasta datorită importanţei fiziologice a senzaţiilor produse din cavitatea bucală,
densităţii şi varietăţii mari a receptorilor din această zonă. Porţiunea inferioară a ariei somestezice unde
se proiectează gura, buzele, limba cuprinde şi aria corticală a gustului (aria 43). Câmpurile 5 şi 7
constituie aria somatopsihică de gnozie, ce asigură discriminarea şi grupare informaţiilor senzitive
elementare, de integrare a percepţiei presupunând recunoaşterea modelelor. Ariile 39 şi 40 fac parte din
scoarţa de asociaţie. Aria 40 este un important centru asociativ ce integrează informaţiile ariilor auditive,
vizuale şi somestezice, iar în emisferul dominat reprezintă centrul ideomotor.
Sensibilitatea cutanată poate fi suprimată în practica medicală, prin anestezie locală, rahianestezie
şi prin narcoză centrală. În faza instalării anesteziei cât şi în cea a înlăturării ei, se observă disocieri între
tipurile de sensibilitate cutanată. Astfel, în cazul anesteziei locale, sensibilitatea termică dispare prima şi
se restabileşte ultima. Rahianestezia duce la suprimarea sensibilităţii durerose cu păstrarea sensibilităţii
tactile.
Cortexul somestezic este în conexiune cu cortexul motor.
SISTEMUL ORO-FACIAL
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Ediţia a doua
Muşchii sistemului oro-facial produc mobilizarea mandibulei, mişcările buzelor, limbii şi vălului
palatin, asigurând realizarea funcţiilor motorii specifice acestui sistem.
N.
Coborârea
Digastric, milohioidian, ra-
şi retropulsia
pântece anterior mură din n.
mandibulei
alveolar inferior
Acţine
Digastric, Ramură din n.
indirectă de cobo-
pântece posterior facial
râre a mandibulei
In masticaţie
a) ridică coboară mandibula;
N.
osul hioid şi trage In deglutiţie ridică
milohioidian, ra-
Milohioidian înainte laringele; hioidul.
mură din n.
b) coboară
alveolar inferior
mandibula
Ridică osul
Geniohioidia Ramură din n.
hioid şi coboară
n hipoglos
mandibula
Coboară
Muşchiul
N. facial comisura şi ridică
pielos al gâtului
pielea gâtului
Propulsor,
Pterigoidian
coborâtor şi în
extern, fascicul N. mandibular
mişcarea de
superior
lateralitate
Propulsia se
Pterigoidian însoţeşte şi de o
extern, fascicul N. mandibular coborâre în ATM:
inferior glisare anterioară
şi rotaţie
Rezultanta
celor trei fascicole:
N. temporal în sus şi uşor înapoi.
Temporal a)
profund ant. Ridică Masticatorii tocători
fascicul anterior
N. temporal mandibula dezvoltă fasciculul
b) fascicul
profund mijlociu N. Retropulsia posterior;
mijlociu c)
temporal profund mandibulei Masticatorii
fascicul posterior
posterior frecători dezvoltă
fasciculul anterior.
Influenţă
Maseter a) foarte puternică
Oblică
fascicul N. maseterin asupra reg. goniace,
înainte şi în sus;
superficial b) N. maseterin con-dilului, arcadei
Verticală
fascicul profund zigoma-tice şi osului
malar
Ridicător şi
Direcţie determină mişcări
Pterigoidian N. oblică în sus, de lateralitate de
intern pterigoidian medial înăuntru şi partea opusă
înainte contracţiei
Orbicularul N. facial închide Primeşte
extern orificul bucal fascicule din
muşchii învecinaţi
POZA p 170
Când receptorul fusului se scurtează, această schimbare
momentană scade impulsurile prin fibrele senzitive primare. De îndată
ce receptorul îşi stabilizează noua lungime, reapar impulsuri în fibrele
Ia. Răspunsul dinamic este dependent de stimularea fibrelor cu sac
nuclear, fibre inervate numai de terminaţii primare Ia.
1.2.1.4. Controlul răspunsului dinamic şi static prin neuronul
motor gama
Neuronii motori gama ai fusului neuro-muscular se pot împărţi în
două tipuri:
a. neuroni gama dinamici, care inervează numai capătul fibrelor
cu sac nuclear inducând un răspuns exploziv muscular în timp ce
răspunsul static este puternic afectat- Stimularea eferenţelor dinamice
creşte sensibilitatea fusului la rata variaţiei de lungime.
b. neuroni gama statici , care inervează fibrele cu nuclei în lanţ
inducând răspunsul static, care are mica influenţă asupra răspunsului
dinamic. Stimularea eferenţelor statice creşte sensibilitatea fusului la
lungime constantă, de repaus.
In condiţii normale când există un număr redus de excitaţii prin
neuronul gama, fusurile neuro-musculare trimit impulsuri continue prin
fibrele senzitive, întinderea fusului determină creşterea ratei de
impulsuri, iar scurtarea induce scăderea ratei de impulsuri senzitive.
Astfel, fusurile neuro-musculare pot trimite la măduva spinării:
semnale "pozitive", adică un număr crescut de impulsuri,
indicând creşterea lungimii muşchiului;
semnale "negative", când numărul de impulsuri este sub nivelul
normal semnificând că muşchiul nu este întins.
Ambele tipuri de răspunsuri ale fusului neuro-muscular sunt
importante pentru controlul contracţiei musculare.
Controlul descărcărilor gama eferente
Neuronii motori ai sistemului gama eferent sunt reglaţi de
tracturile descendente cu origine în diferite arii corticale. Prin aceste
căi, sensibilitatea fusurilor neuro-musculare poate fi ajustată şi
modificată în funcţie de necesităţi, în vederea realizării controlului
postural.
Alţi factori pot, de asemenea, influenţa descărcările gama
eferente. Astfel, anxietatea creşte descărcările în neuroni iar reflexele
tendinoase sunt hiperactive. Stimularea cutanată, mai ales de agenţi
nocivi, creşte descărcările gama eferente la fusurile neuro-musculare
din flexorii ipsilaterali cu scăderea impulsurilor ia extensori.
1.2,1.5, Reflexul miotatic
Cea mai simplă manifestare a funcţionării fusurilor neuro-
musculare este reflexul muscular la întindere numit şi reflexul miotatic
(fig. 3).
Principiul reflexului miotatic: întinderea muşchiului determină
excitarea fusurilor neuro-musculare inducând reflex contracţia unui
mare număr de fibre din acelaşi muşchi sau în muşchii sinergici
apropiaţi.
Circuitul neuronal al reflexului miotatic
Fibrele senzitive de tip Ia, cu origine în fusurile neuro-musculare,
intră în rădăcina dorsală a măduvei spinării şi trec direct în cornul
anterior al substanţei cenuşii. Aici, fac sinapsă cu neuronul motor care
se termină în muşchiul de origine al fusurilor neuro-musculare, printr-o
placă motorie. Deci, este o cale mono-sinaptică, prin care semnalul
determinat de excitarea fusurilor neuro-musculare se întoarce înapoi la
muşchi, întârzierea sinaptică fiind minimă. Mediatorul chimic al
sinapsei centrale este glutamatul.
Neuron motor
Fus neuromuscular
Reflexul miotatic
POZA p 173
Muschi
Fibra nervoasa
- Tendon
EXCITATIE
EXCITATIE
INHIBITIE
FIG. 6. Reflexul
de flexie si
reflexul de
extensie I ncrucisata
un interneuron inhibitor, care la rândul său inhibă motoneuronul
din cornul anterior al măduvei spinării. Deci, stimularea fibrelor Ib dintr-
un muşchi este urmată de producerea unor potenţiale de inhibiţie
postsinaptică în neuronul motor care inervează muşchiul a căror fibre
Ib au fost excitate (fig. 6). Acest circuit local inhibă direct un anumit
muşchi fără sa afecteze muşchii adiacenţi.
Pentru că organul Golgi este situat în serie cu fibrele musculare,
este stimulat atât de întinderea pasivă a tendonului cât şi de contracţia
activă a muşchiului. Gradul de stimulare prin întindere pasivă nu este
mare pentru că fibrele elastice preiau o mare parte din întindere.
Stimularea obişnuită este produsă prin contracţia muşchiului şi astfel
organul Golgi funcţionează ca un transductor în circuitul de feed-back
care reglează forţa musculară.
Organul tendinos Golgi are două tipuri de răspunsuri:
răspunsul dinamic: când tensiunea muşchiului creşte rapid,
instantaneu;
răspunsul static: de repaus sau bazai care este direct proporţional
cu
tensiunea muşchiului la un moment dat.
1 2 3 4
3. Menisc
4. Cavirare glenoida 5 6
1. Conduct
auditiv
extern
6. M.pterigoidian lateral
2. Capsula posterioară
articulare, cartilagii, favorizând astfel schimburile nutriţionale
(asemenea unei "pompe peristaltice"). Stările de deshidratare
determină o micşorare a elasticităţii cartilajului, fiind una din cauzele
artrozelor senile;
c. pofozitatea: structura de "burete" permite îmbibarea
cartilajului articular cu lichid sinovial asigurându-se astfel schimburile
nutritive dar şi amortizarea mecanică a şocurilor;
d. rezistenţa la forţele de tensiune şi forfecare.
Aceste proprietăţi au importanţă funcţională în nutriţia,
metabolismul, activitatea statică şi dinamică articulară.
2.1.2. Meniscul articular intercondilian (discul articular)
Meniscul articular se află situat între cele două suprafeţe
articulare (condilul temporal şi condilul mandibular) având formă de
lentilă biconcavă cu marginile îngroşate, are o structură fibro-
cartilaginoasă. Meniscul separă cavitatea articulară în două
compartimente, suprameniscal şi inframeniscal, fiecare cu sinoviala lui
(fig. 8), Mişcările ce se efectuează de către menise sunt complexe: în
etajul inframeniscal se realizează mişcările de rotaţie, iar în etajul
suprameniscal, mişcările de translaţie. în orice mişcare a mandibulei
participă ambele ATM dreaptă şi stângă.
în cazul blocării unei ATM prin anchiloză, întreaga
mandibulă nu se va mişca. Sistemele de arcade în fîbrocartilagiul de pe
suprafaţa articulară prezintă o structură funcţională:
Menisc articular Cartilaj
Condilul
temporalului
Fund de sac
sinovial
Capsula
Cartilaj
Condilul
mandibulei
partea articulară
menisco-temporală
are o funcţie de
alunecare precisă;
partea menisco-
condiliană realizează o
mişcare precisă de
rotaţie. în caz
de solicitare defectuoasă, aceste sisteme se reorientează.
2.1.3. Elementele de unire ale capetelor
articulare
Capsula ATM este un manşon fibros cu
aspect de trunchi de con ce are baza mare pe
perimetrul cavităţii glenoide, iar baza mică pe
conturul suprafeţei articulare condiliene.
Această formă se datoreşte mărimii diferite a
suprafeţelor articulare.
Ligamentele ATM sunt reprezentate de
ligamentele proprii intrinseci şi ligamentele
extrinseci (la distanţă). Ligamentul temporo-
mandibular limitează
Capsula ATM
mişcările de retropulsie a mandibulei. Pe
faţa internă a articulaţiei, în afară de ligamentul
extern (slab dezvoltat), există alte trei
ligamente care limitează mişcările de
retropulsie şi de lateralitate a mandibulei.
Ligamentele stilo-mandibulare, sfeno-
mandibulare şi pterigo-mandibulare împreună
cu ligamentele temporo-mandibulare formează
un aparat de suspensie amandibulei, care
poate aluneca în jos, înainte sau lateral (fig. 9).
Funcţiile ligamentelor sunt:
− întăresc capsula;
− previn mişcările excesive ale condilului;
− previn dislocarea mandibule;
− acţionează ca receptori ai poziţiei articulaţiei.
MIŞCĂRILE MANDIBULARE
premolar II: 44 kg
molar I: 45-70 kg
molar III: 64 kg.
în masticaţia obişnuită se utilizează aproximativ 1/3 din forţa maximă, adică
fiecare mişcare masticatorie s-ar însoţi de desfăşurarea unor forţe în jui
de 35 kg.
Intensitatea forţei masticatorii depinde de mai mulţi factori:
de puterea de contracţie a muşchilor;
de sex: la femei, forţa dezvoltată la nivelul molarilor este 2/3 din cea a
bărbaţilor.
de pragul de toleranţă al parodonţiului, respectiv
de sensibilitatea parodonţiului.
4.3. ROLUL FUNCŢIONAL AL MASTICAŢIEI
4.3.1. Masticaţia şi digestia
Concomitent cu fărâmiţarea alimentelor are loc amestecarea lor cu salivă şi
formarea bolului alimentar, pregătit pentru deglutiţie.
Insalivarea alimentelor permite începerea digestiei încă din cavitatea bucală.
Mişcările masticatorii reprezintă şi un stimul mecanic ce favorizează evacuarea
salivei din glandele salivare.
Insalivarea alimentelor permite dizolvarea constituenţilor alimentari şi
stimularea receptorilor gustativi cu următoarele consecinţe:
- realizarea senzaţiei gustative;
- aprecierea calităţii alimentelor;
- stimularea secreţiei salivare;
- stimularea secreţiei gastrice, pancreatice, prin declanşarea reflexelor
necondiţionate.
Triturarea corespunzătoare a alimentelor asigură o digestie optimă.
Deglutiţia unor alimente insuficient triturate îngreunează digestia: apar
tulburări gastrice prin efortul digestiv gastric crescut şi prin întârzierea evacuării
gastrice.
Masticaţia rapidă are dezavantaje:
- nu stimulează suficient receptorii bucali;
- secreţia salivară şi gastrică sunt insuficiente;
- determină un efort digestiv gastric crescut;
- induce o digestie şi absorbţie deficitară;
- favorizează apariţia hipotrofiei la copii.
Enzimele digestive acţionează la suprafaţa fragmentelor, de aceea la
fragmentele mari, netriturate eficienţa de digestie este scăzută. Particulele mari
necesită un travaliu gastric mai intens şi mai îndelungat ceea ce suprasolicită
stomacul inducând afecţiuni digestive.
4.3.2. Masticaţia şi olfacţia
Zdrobirea corespunzătoare a alimentelor permite eliberarea substanţelor
odorifere şi percepţia olfactivă.
Importanţa percepţiei olfactive în timpul masticaţiei:
- apreciază calitatea alimentelor;
- declanşează şi susţine secreţiile digestive: salivare, gastrice, pancreatice prin
reflexele condiţionate.
- asociată cu simţul gustativ creează o stare psihică de satisfacţie sau
insatisfacţie.
4.3.3. Masticaţia şi structurile buco-dentare
O solicitare normală, în timpul masticaţiei a ţesuturilor sistemului oro-facial are
un rol pozitiv în menţinerea troficităţii sistemului, asigurând dezvoltarea lui.
Masticaţia viguroasă determină:
a - stimularea centrilor osteogenetici de creştere; b - intensificarea trabeculaţiei
osoase; c - oasele maxilare sunt mai groase, mai rezistente; d - membrana
(structurile) periodontală se îngroaşă; e - activarea circulaţiei în musculatura
masticatorie, în structurile osoase, rezultând creşterea aportului de substanţe
nutritive, hormoni; f- favorizarea autocurăţirii cavităţii bucale;
g - cheratinizarea şi multiplicarea stratului bazai al mucoasei gingivale; h -
stimularea reacţiilor de apărare; i - scăderea depunerii de tartru; 1 - prevenirea
formării cariilor dentare. Activitatea musculară susţinută influenţează oasele
maxilare prin:
a - intermediul inserţiilor osoase - astfel subiecţii care fac mişcări masticatorii
susţinute au mandibula bine dezvoltată. La persoanele cu rahitism contracţiile
musculare puternice deformează maxilarul superior, b - aplicarea directă a
presiunilor musculare pe suprafeţele osoase, c - aplicarea indirectă a forţelor
musculare prin intermediul sistemului
dentar.
In timpul masticaţiei, prin intermediul ligamentelor periodontale, se transformă
forţele de frecare în forţe de tracţiune directă asupra osului alveolar. La nivelul
oaselor maxilare se exercită forţe de tracţiune, a căror sursă este contracţia
muşchilor mobilizatori ai mandibulei.
Forţele de masticaţie se transmit indirect prin intermediul sistemului dentar.
Resorbţia proceselor alveolare şi mărirea spaţiului parodontal la dinţii
nesolicitaţi, prin lipsa antagoniştilor, reprezintă o dovadă concludentă a lipsei forţelor
stimulatoare ale masticaţiei în structurarea oaselor.
Poziţia dinţilor şi restructurarea permanentă a pereţilor alveolari sunt în funcţie
de solicitările funcţionale generate de masticaţie. în unele anomalii dento-maxilare
cu malpoziţii dentare, mişcările masticatorii se fac defectuos.
4.3.4. Masticaţia şi sistemul nervos
Masticaţia are şi un rol sedativ, calmant asupra sistemului nervos Contracţia
prelungită a muşchilor masticatori creează oboseală şi somn la copii La adult,
mişcările lente continue de masticaţie (folosirea gumei de mestecat echilibrează
tonusul muşchilor antagonişti şi au efect calmant.
FIZIOLOGIA DEGLUTIŢIEI
Imediat după naştere, copilul poate să sugă datorită unui reflex înnăscut,
automat, care există la toate mamiferele.
FONAŢIA
FONEMA reprezintă cea mai mică unitate sonoră care are funcţia de a diferenţia
cuvintele între ele precum şi formele gramaticale ale aceluiaşi cuvânt..
7.3.1 Vocalele
Vocalele sunt produse direct la nivelul laringelui prin modificări variabile ale
poziţiei corzilor vocale ( depărtare, acolare succesivă ) care întrerup coloana de
aer,imprimându-i o mişcare vibratorie specifică pentru fiecare vocală.
Dar şi pavilionul faringo-bucal prezintă modificări în timpul emisiei
vocalelor. Astfel au loc : deplasări ale limbii, mandibulei, buzelor în cursul emisiei
vocalelor:
pentru pronunţia vocalei “a” se îngustează spaţiul dintre epiglotă şi peretele
posterior al faringelui;
pentru pronunţia vocalei “I” se reduce spaţiul de trecere dintre faringe şi baza
limbii;
vocala “u” se pronunţă prin împingerea înapoi a bazei limbii;
vocala “o” se formează prin îngustarea în ansamblu a faringelui;
vocala “e” se pronunţă prin îngustarea moderată a spaţiului dintre palat şi faţa
dorsală a limbii.
7.3.2Producerea consoanelor
consoane africative: s, j;
consoane nazale: m, n;
consoane laterale: l;
consoane rulate sau vibrate: r.
7.4. VORBIREA
7.4.1. Afaziile
Măduva spinării
Măduva spinării participă la activităţile motorii voluntare şi reflexe
deoarece este punctul final al căilor descendente piramidale şi extrapiramidale, unde
aceste căi fac sinapsă cu neuronii efectori alfa şi gama.
Funcţiile cuplului de neuroni alfa-gama:
- adaptează continuu tonusul bazai şi postural;
- declanşează, menţine şi finalizează actele motorii reflexe, cu punct de
plecare medular sau supramedular;
- declanşează şi finalizează mişcările voluntare comandate cortical;
- participă la realizarea stereotipurilor motorii, automate, etc.
8.1.4. Cerebelul
Căile oculomotorii
9.ELECTROMIOGRAFIA (EMG)
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. ADAMS M.M. - Down's syndrome: recent trends in the Uniled States.
758-760
2. AU G.N.; LAUNDL T.M.; WALLACE KT,.; DECARLE D.J.; COOK I.J
stimulation on the normal pharyngeal swallow responsc [sec co Wintcr 1996, 11
(1), 2-8
3. ANDRONESCU A. - Anatomia copilului, Ed.didactica şi pedagogică Bi
4. ARONSSON A.M.; LIND B.; NYLANDER M.; NORDBERG M. - 1
mercury. Biol Met, 1989, 2 (1), 25-30
5. ASERO R.; MASSIRONI F.; VELATI C. Dctection of prognostic fac
syndrome in patients with birch pollen hypersensitivity. J Allerj 1996, 97 (2),
6. ASHER McDADE; SHAW W.C. - Currcnt cleft lip and polalc mana!
Kingdom.Br.,1.Plastic Surg.,1990, 43, 318-321
7. ATKINSON M.E., WHITE EH. - Principles of anatomy and oral anaton
Churchill Livingslone, ED1NBURGH, LONDON, 1992
8. BARRETT A.W.; SCULLY C. - S100 protcin in oral biology and pat
Med, Nov 1994, 23 (10), 433-40
9. BERGLUND A. - Release of mercury vapor from dental amalgam. Swc
85 1-52
10. BERKOVITZ B.K.B. - How teelh erupt. Dental update, 1990, 17. 20f
11. BERRIDGE M.J, IRVINE R.F. - Inositol phosphatcs and cell signallin
341, 197-205
12. BERRIDGE M.J, IRVINE R.F. - Inositol triphosphatc, a novei second
signal transduction. Nature Lond., 1984, 312, 315-321
13. BERRIDGE M.J. - Calcium osctllations, .1. Biol. Chem., 1990, 265, i
14. BHASKAR S.N. - ORBANS Oral Histology and Embryology, eleve
Mosby Year Book, 1990.
15. BJORK A., SKIELLER V. - Facial development and tooth eruption. Ai
62, 4, 339
16. BLANCHETTE M.E.; NANDA R.S.; CURRIER G.F.; GHOSH J.: NA
dinal cephalometric study of the soft lissue profile of short- ar from 7 to 17
ycars. Am J Orthod Dcntofacial Orthop, Feb 19(;
17. BOBOC GHEORGHE - Aparatul dento-maxilar, Formare şi dezvolta
Medicală, Bucureşti, 1996
18. BRATU D„ NICULESCU V, STANCU GH., URTILĂ E. - Net
morfologie clinică, 1993, Timişoara
19. BRATU D. şi colab. - Aparatul dento-maxilar. Dale de morfologic
Helicon, Timişoara, 1997.