INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

!i No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

L !"#a$

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:

-erap"tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e:
si no

Eda d: Gest a: Especifi(" e:

si no

aos

Escolaridad:

.c"pacin: -o+icoman/as:

)art o:

Abort os:

%es,re as:

)adre $i$e:
si no

Eda d: -o+icoman/a s:
si

aos

Escolaridad:

.c"pacin:

Especifi( "e:
no

0ermanos: n1mero '"ertos: %a"sa (s):

2i$os:

Edades:

)adecimientos heredofamiliares:
(mar("e con "na 3 los positi$os)

Ne ati$os: %ardipatas: 0ematol icos: 'alf. %on nitas:

)ositi$os: Nefrpatas: .ncol icos: Alr icos:

#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

%ontacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
si no

%a"s a:

Gestacin: )arto e"tcico:

si no

!emanas. %a"s a: 5 . -all a: %"a l:

si no

!itio de atencin del parto:

)eso:

cm.

R"p. )ret. membran.

si no

hor as:

Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

%on$"lsiones: .tros:

0emorra ias:
Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

si no

#"raci n: meses. 0"e$o: 6e "minosa s

meses.

Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

%arne: %ereales:

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

) 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m #osis adicionales campaas ( ) 9 meses ( ) Ref"er4os ( ) ) 9 m ( ) Ref"er4o ;< m ( )

H patitis - al nacer ( Rota/ir#s 7 m ( P !ta/al !t Infl"en4a: 9 m (

P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

) Fecha 1ltima aplicacin: ??????????????????????????????????? ) Ref"er4o 9 a (

DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

#atos anormales en el desarrollo: D sarrollo p#. ral Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:

Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

si no

Frec"encia:

#"racin: !i D%",lE

%antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)

Cso de anticoncepti$os:

No

NA

Ha.itaci'!$ Eliminacin de e+cretas: A "a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

-ipo in ls: %om"nal:

%on$i$encia con animales:

si no

%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

5 .

-alla: cm. !e . s"p: F.R.:

cm .

). cef: cm. +G -emp: !e . inf.:

cm .

). Fra4o cm.

cm .

+G

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-.A.:

Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia:

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CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

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Gnero:
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Espaol

Escolaridad:
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L !"#a$

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

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ANTECEDENTES FAMILIARES
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%ontacto con enfermedades infecciosas:

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Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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Anestesia:

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Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

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D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

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%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

#atos anormales en el desarrollo: D sarrollo p#. ral Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:

Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

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Frec"encia:

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Cso de anticoncepti$os:

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%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
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E+posicin a s"bstancias t+icas:

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P rso!al s patol'"icos 3

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EXPLORACION FISICA
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
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Gnero:
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PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

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ANTECEDENTES FAMILIARES
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#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

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Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

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Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

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Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

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H patitis - al nacer ( Rota/ir#s 7 m ( P !ta/al !t Infl"en4a: 9 m (

P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

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cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

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Aos escolares reprobados:

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Fecalismo: Fao familiar:

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%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
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E+posicin a s"bstancias t+icas:

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%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

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EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
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P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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Anestesia:

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P rso!al s patol'"icos 3

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Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

%on$"lsiones: .tros:

0emorra ias:
Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

si no

#"raci n: meses. 0"e$o: 6e "minosa s

meses.

Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

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INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

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DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

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Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

si no

Frec"encia:

#"racin: !i D%",lE

%antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)

Cso de anticoncepti$os:

No

NA

Ha.itaci'!$ Eliminacin de e+cretas: A "a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

-ipo in ls: %om"nal:

%on$i$encia con animales:

si no

%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

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EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

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Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia:

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CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

!i No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

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PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:

-erap"tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e:
si no

Eda d: Gest a: Especifi(" e:

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aos

Escolaridad:

.c"pacin: -o+icoman/as:

)art o:

Abort os:

%es,re as:

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Escolaridad:

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si no

Frec"encia:

#"racin: !i D%",lE

%antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)

Cso de anticoncepti$os:

No

NA

Ha.itaci'!$ Eliminacin de e+cretas: A "a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

-ipo in ls: %om"nal:

%on$i$encia con animales:

si no

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-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

5 .

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+G

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Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

!i No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

L !"#a$

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:

-erap"tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e:
si no

Eda d: Gest a: Especifi(" e:

si no

aos

Escolaridad:

.c"pacin: -o+icoman/as:

)art o:

Abort os:

%es,re as:

)adre $i$e:
si no

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si

aos

Escolaridad:

.c"pacin:

Especifi( "e:
no

0ermanos: n1mero '"ertos: %a"sa (s):

2i$os:

Edades:

)adecimientos heredofamiliares:
(mar("e con "na 3 los positi$os)

Ne ati$os: %ardipatas: 0ematol icos: 'alf. %on nitas:

)ositi$os: Nefrpatas: .ncol icos: Alr icos:

#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

%ontacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
si no

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Gestacin: )arto e"tcico:

si no

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si no

!itio de atencin del parto:

)eso:

cm.

R"p. )ret. membran.

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Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

%on$"lsiones: .tros:

0emorra ias:
Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

si no

#"raci n: meses. 0"e$o: 6e "minosa s

meses.

Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

%arne: %ereales:

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

) 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m #osis adicionales campaas ( ) 9 meses ( ) Ref"er4os ( ) ) 9 m ( ) Ref"er4o ;< m ( )

H patitis - al nacer ( Rota/ir#s 7 m ( P !ta/al !t Infl"en4a: 9 m (

P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

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DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

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Otro

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Ictericia:

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P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

!i No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

L !"#a$

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:

-erap"tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e:
si no

Eda d: Gest a: Especifi(" e:

si no

aos

Escolaridad:

.c"pacin: -o+icoman/as:

)art o:

Abort os:

%es,re as:

)adre $i$e:
si no

Eda d: -o+icoman/a s:
si

aos

Escolaridad:

.c"pacin:

Especifi( "e:
no

0ermanos: n1mero '"ertos: %a"sa (s):

2i$os:

Edades:

)adecimientos heredofamiliares:
(mar("e con "na 3 los positi$os)

Ne ati$os: %ardipatas: 0ematol icos: 'alf. %on nitas:

)ositi$os: Nefrpatas: .ncol icos: Alr icos:

#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

%ontacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
si no

%a"s a:

Gestacin: )arto e"tcico:

si no

!emanas. %a"s a: 5 . -all a: %"a l:

si no

!itio de atencin del parto:

)eso:

cm.

R"p. )ret. membran.

si no

hor as:

Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

%on$"lsiones: .tros:

0emorra ias:
Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

si no

#"raci n: meses. 0"e$o: 6e "minosa s

meses.

Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

%arne: %ereales:

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

) 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m #osis adicionales campaas ( ) 9 meses ( ) Ref"er4os ( ) ) 9 m ( ) Ref"er4o ;< m ( )

H patitis - al nacer ( Rota/ir#s 7 m ( P !ta/al !t Infl"en4a: 9 m (

P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

) Fecha 1ltima aplicacin: ??????????????????????????????????? ) Ref"er4o 9 a (

DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

#atos anormales en el desarrollo: D sarrollo p#. ral Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:

Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

si no

Frec"encia:

#"racin: !i D%",lE

%antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)

Cso de anticoncepti$os:

No

NA

Ha.itaci'!$ Eliminacin de e+cretas: A "a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

-ipo in ls: %om"nal:

%on$i$encia con animales:

si no

%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

5 .

-alla: cm. !e . s"p: F.R.:

cm .

). cef: cm. +G -emp: !e . inf.:

cm .

). Fra4o cm.

cm .

+G

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-.A.:

Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

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Gnero:
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PADECIMIENTO ACTUAL

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APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

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%ontacto con enfermedades infecciosas:

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Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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Anestesia:

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Especifi("e

Ictericia:

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cisar la dad ! m s s6

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Aos escolares reprobados:

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Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

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Frec"encia:

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Cso de anticoncepti$os:

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%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
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A"tom$il:
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P rso!al s patol'"icos 3

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EXPLORACION FISICA
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Gnero:
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PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

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ANTECEDENTES FAMILIARES
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#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

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Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

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Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

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P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

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!onri:

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Aos escolares reprobados:

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%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

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(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
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E+posicin a s"bstancias t+icas:

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%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

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EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
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P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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%on$"lsiones: .tros:

0emorra ias:
Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

si no

#"raci n: meses. 0"e$o: 6e "minosa s

meses.

Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

%arne: %ereales:

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

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A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

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DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

#atos anormales en el desarrollo: D sarrollo p#. ral Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:

Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

si no

Frec"encia:

#"racin: !i D%",lE

%antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)

Cso de anticoncepti$os:

No

NA

Ha.itaci'!$ Eliminacin de e+cretas: A "a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

-ipo in ls: %om"nal:

%on$i$encia con animales:

si no

%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

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Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

!i No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

L !"#a$

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:

-erap"tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e:
si no

Eda d: Gest a: Especifi(" e:

si no

aos

Escolaridad:

.c"pacin: -o+icoman/as:

)art o:

Abort os:

%es,re as:

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Escolaridad:

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Especifi( "e:
no

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ANTECEDENTES PERSONALES
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Gestacin: )arto e"tcico:

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Frec"encia:

#"racin: !i D%",lE

%antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)

Cso de anticoncepti$os:

No

NA

Ha.itaci'!$ Eliminacin de e+cretas: A "a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

-ipo in ls: %om"nal:

%on$i$encia con animales:

si no

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)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

5 .

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cm .

). Fra4o cm.

cm .

+G

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-.A.:

Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

!i No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

L !"#a$

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:

-erap"tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e:
si no

Eda d: Gest a: Especifi(" e:

si no

aos

Escolaridad:

.c"pacin: -o+icoman/as:

)art o:

Abort os:

%es,re as:

)adre $i$e:
si no

Eda d: -o+icoman/a s:
si

aos

Escolaridad:

.c"pacin:

Especifi( "e:
no

0ermanos: n1mero '"ertos: %a"sa (s):

2i$os:

Edades:

)adecimientos heredofamiliares:
(mar("e con "na 3 los positi$os)

Ne ati$os: %ardipatas: 0ematol icos: 'alf. %on nitas:

)ositi$os: Nefrpatas: .ncol icos: Alr icos:

#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

%ontacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
si no

%a"s a:

Gestacin: )arto e"tcico:

si no

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si no

!itio de atencin del parto:

)eso:

cm.

R"p. )ret. membran.

si no

hor as:

Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

%on$"lsiones: .tros:

0emorra ias:
Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

si no

#"raci n: meses. 0"e$o: 6e "minosa s

meses.

Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

%arne: %ereales:

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

) 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m #osis adicionales campaas ( ) 9 meses ( ) Ref"er4os ( ) ) 9 m ( ) Ref"er4o ;< m ( )

H patitis - al nacer ( Rota/ir#s 7 m ( P !ta/al !t Infl"en4a: 9 m (

P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

) Fecha 1ltima aplicacin: ??????????????????????????????????? ) Ref"er4o 9 a (

DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

#atos anormales en el desarrollo: D sarrollo p#. ral Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:

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Gnero:
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Espaol

Escolaridad:
Otro

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PADECIMIENTO ACTUAL

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APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

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(mar("e con "na 3 los positi$os)

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P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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Ictericia:

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Ablactacin:

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Aos escolares reprobados:

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)iso de la casa:

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CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
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Gnero:
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Escolaridad:
Otro

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#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

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P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

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D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

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!onri:

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(e+cl"ir cocina * bao):

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Escolaridad:
Otro

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PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:

-erap"tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e:
si no

Eda d: Gest a: Especifi(" e:

si no

aos

Escolaridad:

.c"pacin: -o+icoman/as:

)art o:

Abort os:

%es,re as:

)adre $i$e:
si no

Eda d: -o+icoman/a s:
si

aos

Escolaridad:

.c"pacin:

Especifi( "e:
no

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2i$os:

Edades:

)adecimientos heredofamiliares:
(mar("e con "na 3 los positi$os)

Ne ati$os: %ardipatas: 0ematol icos: 'alf. %on nitas:

)ositi$os: Nefrpatas: .ncol icos: Alr icos:

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%ontacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
si no

%a"s a:

Gestacin: )arto e"tcico:

si no

!emanas. %a"s a: 5 . -all a: %"a l:

si no

!itio de atencin del parto:

)eso:

cm.

R"p. )ret. membran.

si no

hor as:

Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

%on$"lsiones: .tros:

0emorra ias:
Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

si no

#"raci n: meses. 0"e$o: 6e "minosa s

meses.

Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

%arne: %ereales:

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

) 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m #osis adicionales campaas ( ) 9 meses ( ) Ref"er4os ( ) ) 9 m ( ) Ref"er4o ;< m ( )

H patitis - al nacer ( Rota/ir#s 7 m ( P !ta/al !t Infl"en4a: 9 m (

P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

) Fecha 1ltima aplicacin: ??????????????????????????????????? ) Ref"er4o 9 a (

DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

#atos anormales en el desarrollo: D sarrollo p#. ral Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:

Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

si no

Frec"encia:

#"racin: !i D%",lE

%antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)

Cso de anticoncepti$os:

No

NA

Ha.itaci'!$ Eliminacin de e+cretas: A "a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

-ipo in ls: %om"nal:

%on$i$encia con animales:

si no

%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

5 .

-alla: cm. !e . s"p: F.R.:

cm .

). cef: cm. +G -emp: !e . inf.:

cm .

). Fra4o cm.

cm .

+G

%.

-.A.:

Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

!i No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

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PADECIMIENTO ACTUAL

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Especificar :

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Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

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Ablactacin:

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cisar la dad ! m s s6

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Aos escolares reprobados:

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)iso de la casa:

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N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
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%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

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EXPLORACION FISICA
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Discapacidad

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Gnero:
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Escolaridad:
Otro

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APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

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Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
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Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

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Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

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P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

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2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

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Aos escolares reprobados:

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6etrina:

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)iso de la casa:

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(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
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A"tom$il:
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E+posicin a s"bstancias t+icas:

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EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
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APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

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P rso!al s patol'"icos 3

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EXPLORACION FISICA
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meses.

Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

%arne: %ereales:

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

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DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

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Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

si no

Frec"encia:

#"racin: !i D%",lE

%antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)

Cso de anticoncepti$os:

No

NA

Ha.itaci'!$ Eliminacin de e+cretas: A "a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

-ipo in ls: %om"nal:

%on$i$encia con animales:

si no

%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

5 .

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+G

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-.A.:

Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

!i No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

L !"#a$

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:

-erap"tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e:
si no

Eda d: Gest a: Especifi(" e:

si no

aos

Escolaridad:

.c"pacin: -o+icoman/as:

)art o:

Abort os:

%es,re as:

)adre $i$e:
si no

Eda d: -o+icoman/a s:
si

aos

Escolaridad:

.c"pacin:

Especifi( "e:
no

0ermanos: n1mero '"ertos: %a"sa (s):

2i$os:

Edades:

)adecimientos heredofamiliares:
(mar("e con "na 3 los positi$os)

Ne ati$os: %ardipatas: 0ematol icos: 'alf. %on nitas:

)ositi$os: Nefrpatas: .ncol icos: Alr icos:

#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

%ontacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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%a"s a:

Gestacin: )arto e"tcico:

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si no

!itio de atencin del parto:

)eso:

cm.

R"p. )ret. membran.

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hor as:

Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

%on$"lsiones: .tros:

0emorra ias:
Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

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Otro

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PADECIMIENTO ACTUAL

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APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

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P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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EXPLORACION FISICA
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Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

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-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

5 .

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cm .

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Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

!i No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

L !"#a$

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:

-erap"tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e:
si no

Eda d: Gest a: Especifi(" e:

si no

aos

Escolaridad:

.c"pacin: -o+icoman/as:

)art o:

Abort os:

%es,re as:

)adre $i$e:
si no

Eda d: -o+icoman/a s:
si

aos

Escolaridad:

.c"pacin:

Especifi( "e:
no

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2i$os:

Edades:

)adecimientos heredofamiliares:
(mar("e con "na 3 los positi$os)

Ne ati$os: %ardipatas: 0ematol icos: 'alf. %on nitas:

)ositi$os: Nefrpatas: .ncol icos: Alr icos:

#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

%ontacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
si no

%a"s a:

Gestacin: )arto e"tcico:

si no

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si no

!itio de atencin del parto:

)eso:

cm.

R"p. )ret. membran.

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hor as:

Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

%on$"lsiones: .tros:

0emorra ias:
Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

si no

#"raci n: meses. 0"e$o: 6e "minosa s

meses.

Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

%arne: %ereales:

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

) 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m #osis adicionales campaas ( ) 9 meses ( ) Ref"er4os ( ) ) 9 m ( ) Ref"er4o ;< m ( )

H patitis - al nacer ( Rota/ir#s 7 m ( P !ta/al !t Infl"en4a: 9 m (

P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

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DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

#atos anormales en el desarrollo: D sarrollo p#. ral Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:

Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

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Frec"encia:

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Otro

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PADECIMIENTO ACTUAL

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Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

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CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
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Escolaridad:
Otro

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Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

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#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

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ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

%on$"lsiones: .tros:

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Ictericia:

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P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

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D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

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!onri:

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Refri erador:
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PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

E+,menes de laboratorio * abinetes pre$ios:

-erap"tica pre$ia:

ANTECEDENTES FAMILIARES
'adre $i$e:
si no

Eda d: Gest a: Especifi(" e:

si no

aos

Escolaridad:

.c"pacin: -o+icoman/as:

)art o:

Abort os:

%es,re as:

)adre $i$e:
si no

Eda d: -o+icoman/a s:
si

aos

Escolaridad:

.c"pacin:

Especifi( "e:
no

0ermanos: n1mero '"ertos: %a"sa (s):

2i$os:

Edades:

)adecimientos heredofamiliares:
(mar("e con "na 3 los positi$os)

Ne ati$os: %ardipatas: 0ematol icos: 'alf. %on nitas:

)ositi$os: Nefrpatas: .ncol icos: Alr icos:

#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

%ontacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
si no

%a"s a:

Gestacin: )arto e"tcico:

si no

!emanas. %a"s a: 5 . -all a: %"a l:

si no

!itio de atencin del parto:

)eso:

cm.

R"p. )ret. membran.

si no

hor as:

Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

%on$"lsiones: .tros:

0emorra ias:
Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

si no

#"raci n: meses. 0"e$o: 6e "minosa s

meses.

Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

%arne: %ereales:

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

) 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m #osis adicionales campaas ( ) 9 meses ( ) Ref"er4os ( ) ) 9 m ( ) Ref"er4o ;< m ( )

H patitis - al nacer ( Rota/ir#s 7 m ( P !ta/al !t Infl"en4a: 9 m (

P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

) Fecha 1ltima aplicacin: ??????????????????????????????????? ) Ref"er4o 9 a (

DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

#atos anormales en el desarrollo: D sarrollo p#. ral Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:

Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

si no

Frec"encia:

#"racin: !i D%",lE

%antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)

Cso de anticoncepti$os:

No

NA

Ha.itaci'!$ Eliminacin de e+cretas: A "a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

-ipo in ls: %om"nal:

%on$i$encia con animales:

si no

%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

5 .

-alla: cm. !e . s"p: F.R.:

cm .

). cef: cm. +G -emp: !e . inf.:

cm .

). Fra4o cm.

cm .

+G

%.

-.A.:

Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Reli in:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

!i No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

L !"#a$

PADECIMIENTO ACTUAL

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Especificar :

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Especifi("e

Ictericia:

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!: )echo materno:

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Ablactacin:

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Aos escolares reprobados:

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)iso de la casa:

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N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
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P rso!al s patol'"icos 3

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EXPLORACION FISICA
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Discapacidad

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Gnero:
M F

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Escolaridad:
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Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS % SISTEMAS Ne"rol ico: Respiratorio: #i esti$o: %ardio$asc"lar: Genito"rinario&Renal '"sc"lo&es("eltico: )iel * ane+os: #ia nsticos pre$ios:

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)ositi$os: Nefrpatas: .ncol icos: Alr icos:

#iabticos: 0ipertensin Ne"rol icos: Especificar:

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Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s Embara4o N o.: %"rso normal:
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Anestesia:

Apnea neonatal: %ianosis: Informacin adicional:

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Ictericia:

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P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

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2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

#atos anormales en el desarrollo: D sarrollo p#. ral Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:

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Cso de anticoncepti$os:

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Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

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%on$i$encia con animales:

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)iso de la casa:

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(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
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A"tom$il:
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E+posicin a s"bstancias t+icas:

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%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

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EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
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P rso!al s patol'"icos 3

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EXPLORACION FISICA
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Ablactacin:

meses

#estete: 6eche: 2erd"ras:

Alimentacin act"al Fr"tas:

(no. de d/as por semana)

%arne: %ereales:

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer ( )

Sa.i! al nacer ( ) 7 meses ( )

) 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m #osis adicionales campaas ( ) 9 meses ( ) Ref"er4os ( ) ) 9 m ( ) Ref"er4o ;< m ( )

H patitis - al nacer ( Rota/ir#s 7 m ( P !ta/al !t Infl"en4a: 9 m (

P !ta/al !t ac l#lar: #)a-:2)I:0ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 8m( s+# ma pr /io DPT1H-1Hi.= ) > m ( ) an"al (

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 7 m ( ) 8 m ( ) Ref"er4o ;7 m ( 7m ( ) 8m( ) 9 m( ) Ref"er4o ;< m ( ) )

) Fecha 1ltima aplicacin: ??????????????????????????????????? ) Ref"er4o 9 a (

DPT REFUER(O$ 8 a ( )

!arampin@ r"bola@ parotiditis: ; a (

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr !i "i obAetos: %amin: Escolaridad act"al:

cisar la dad ! m s s6

!onri:

!ost"$o la cabe4a: Anal:

!e sent:

%ontrol de esf/nteres: 2esical:

Aos escolares reprobados:

#atos anormales en el desarrollo: D sarrollo p#. ral Inicio de: -elarca: )"barca: Adrenarca:

Edad de esperma("ia: %iclos 'enstr"ales: #ismenorrea:

si no

Frec"encia:

#"racin: !i D%",lE

%antidad:
( n"m. toallas promedioB d/a)

Cso de anticoncepti$os:

No

NA

Ha.itaci'!$ Eliminacin de e+cretas: A "a intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Fao familiar:

6etrina:

-ipo in ls: %om"nal:

%on$i$encia con animales:

si no

%"al (es): %emento: Rec"brimiento:

)iso de la casa:

-ierra:

N1mero de c"artos en la casa

(e+cl"ir cocina * bao):

N1mero de personas ("e d"ermen en la casa

(incl"ir a todo los nios)

Refri erador:
si no

-elfon o:
si no

A"tom$il:
si no

E+posicin a s"bstancias t+icas:

si no

%"ales: INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A MEDICAMENTOS

P rso!al s patol'"icos 3

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

EXPLORACION FISICA
)eso: ). pierna: F.%.: Asp cto G ! ral )iel * faneras: %abe4a: .Aos: ./dos: Foca * farin e: %"ello: -ra+: a) Ap. Resp.: b) Ap. %ard.: -anner mamario: Abdomen: E+tremidades: Genitales: -anner enital: Ano * recto: -anner p1bico: 2as. )erifrico: Ne"rol ico: %ol. 2ertebral: Nombre del mdico ("e reali4 la historia:
Firma

5 .

-alla: cm. !e . s"p: F.R.:

cm .

). cef: cm. +G -emp: !e . inf.:

cm .

). Fra4o cm.

cm .

+G

%.

-.A.:

Nombre * firma del mdico ("e re$is la historia: