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FORMULARIO

REGISTRO DE DERECHOHABIENTES
FO R M ULARIO

 S

 

USO ESSALUD Folio

DATOS DEL TITULAR


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de Identidad

Tipo
(tabla N1)

Nmero

Sexo F M Da

Fecha de nacimiento Mes

Ao

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES


RUBRO I: CONYUGE, CONCUBINA (O), GESTANTE

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad

Tipo (tabla N2)

Nmero

Da

Fecha de nacimiento Mes

Sexo Ao F M

VINCULO FAMILIAR Tipo Nmero 3. Concubina (o) 2. Cnyuge 4. Gestante Situacin


Alta Baja

NUMERO DE LA CARTA DE ATENCIN MDICA (slo para madre gestante)

Aplicable slo para el cnyuge (masculino)de un Titular (femenino) que pertenece al Rgimen Especial
Fallecimiento Otros

Incapacidad

SI

Certificado mdico

E S S A L U D

Motivo de Baja

Domicilio

Del titular Otro domicilio

Consigne informacin en este rubro slo si marc "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo Va (ver Tabla N 3) Nombre N/KM/Mz Tipo Int/Dpto/Lote Zona (ver Tabla N 4) Nombre

Referencias

Departamento

Provincia

Distrito

RUBRO II: HIJOS

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad (ver Tabla N 2) Tipo Nombre

Fecha de nacimiento
Da Mes Ao

Certificado mdico Incapacidad SI NO


(cuando hay Incapacidad)

Situacin

Alta Baja

Motivo de Baja

Fallecimiento Otros

Domicilio

Titular Otro domici

Sexo F M

Consigne informacin en este rubro slo si marc "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo Va (Tabla N 3) Nombre N/KM/Mz Int/Dpto/Lote Tipo Zona (ver Tabla N 4) Nombre

Referencias

Departamento

Provincia

Distrito

Apellidos y Nombres del TITULAR

Apellidos y Nombres del EMPLEADOR

Firma

Firma
www.essalud.gob.pe

FORMULARIO

REGISTRO DE DERECHOHABIENTES
FO R M ULARIO

 S

 

USO ESSALUD Folio

DATOS DEL TITULAR


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de Identidad

Tipo
(tabla N 1)

N mero

Sexo F M Da

Fecha de nacimiento Mes

Ao

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES


RUBRO I: CONYUGE, CONCUBINA (O), GESTANTE

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad

Tipo (tabla N 2)

N mero

Da

Fecha de nacimiento Mes

Sexo Ao F M

VINCULO FAMILIAR Tipo N mero 3. Concubina (o) 2. C nyuge 4. Gestante Situaci n


Alta Baja

NUMERO DE LA CARTA DE ATENCIN MDICA (s lo para madre gestante)

Aplicable s lo para el c nyuge (masculino)de un Titular (femenino) que pertenece al R gimen Especial
Fallecimiento Otros

Incapacidad

SI

Certificado m dico

U S U A R I O

Motivo de Baja

Domicilio

Del titular Otro domicilio

Consigne informaci n en este rubro s lo si marc "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo V a (ver Tabla N 3) Nombre N/KM/Mz Tipo Int/Dpto/Lote Zona (ver Tabla N 4) Nombre

Referencias

Departamento

Provincia

Distrito

RUBRO II: HIJOS

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad (ver Tabla N 2) Tipo Nombre

Fecha de nacimiento
Da Mes Ao

Certificado m dico Incapacidad SI NO


(cuando hay Incapacidad)

Situaci n

Alta Baja

Motivo de Baja

Fallecimiento Otros

Domicilio

Titular Otro domici

Sexo F M

Consigne informaci n en este rubro s lo si marc "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo V a (Tabla N 3) Nombre N/KM/Mz Int/Dpto/Lote Tipo Zona (ver Tabla N 4) Nombre

Referencias

Departamento

Provincia

Distrito

Apellidos y Nombres del TITULAR

Apellidos y Nombres del EMPLEADOR

Firma

Firma
www.essalud.gob.pe

Instrucciones para llenar el formulario 6052


Cu ndo utilizo este formulario? Este formulario lo deber utilizar cuando desee registrar los derechohabientes del trabajador que ha sido declarado mediante el formulario de declaraci n de pago. C mo lleno el formulario? 1. DATOS DEL TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del titular. - Consigne el tipo y n mero de documento de identidad del trabajador (Titular). Vea la tabla N 1. - Indique la fecha de nacimiento del titular. Consigne el a o con cuatro d gitos. - Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente, el sexo del trabajador. 2. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES RUBRO I: CONYUGE, CONCUBINA (O) GESTANTE - Apellidos y Nombres: Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Documento de identidad: Consigne el tipo y n mero de documento de identidad del derechohabiente. Vea la tabla N 2. - Fecha de nacimiento: Indique la fecha de nacimiento. Consigne el a o con cuatro d gitos. - Sexo: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente, eI sexo del derechohabiente. - V nculo familiar: Indique en el recuadro el n mero que corresponde al v nculo familiar. - Si el derechohabiente es gestante consigne el n mero de la carta de atenci n m dica otorgada en ESSALUD. - Incapacidad y certificado m dico : Marque con aspa (x) en incapacidad e indique el n mero del certificado m dico s lo si el c nyuge (masculino) de un titular que pertenece al R gimen Especial se encuentra en ese estado. NO aplicable en otros casos. - Situaci n: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente la situaci n del derechohabiente. Si es BAJA indique al motivo marcando con aspa (x). - Domicilio: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente, si el domicilio del derechohabiente es el mismo que el del titular o si vive en otro domicilio. En ese caso, consigne el otro domicilio siempre que el derechohabiente tenga un documento de identidad distinto al DNI, LE. DPI (vea las tablas 3 y 4). RUBRO II: HIJOS Apellidos y Nombres: Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. Documento de Identidad: Consigne el tipo y n mero de documento de identidad del derechohabiente. Vea la tabla N 2. Fecha de nacimiento: Indique la fecha da nacimiento. Consigne el a o con cuatro d gitos. Incapacidad y certificado m dico: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente si el hijo tiene o no incapacidad. Si marc SI, indique el n mero del certificado m dico. Recuerde que s lo puede ser derechohabiente un hijo mayor de edad cuando tiene incapacidad en forma total y permanente para el trabajo. - Situaci n: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente la situaci n del derechohabiente. Si es BAJA. indique el motivo marcando con aspa (x). - Domicilio: Marque con aspa (x) en al recuadro correspondiente, si el domicilio del derechohabiente es el mismo que el del titular o si vive en otro domicilio. En ese caso, consigne el otro domicilio siempre que el derechohabiente tenga un documento de identidad distinto al DNI, LE o DPI (vea las tablas 3 y 4). - Sexo: Marque con aspa (x) en el recuadro correspondiente, el sexo del derechohabiente. NOTA : Utilice el anexo del formulario 6052 si tiene m s derechohabientes hijos. Indique en la parte superior derecha del anexo, el n mero de orden del formulario que est llenando y el n mero de p gina (ejem: Si est llenando dos anexos, entonces en el primer anexo ponga 1 de 2, en el segundo, 2 de 2).

TABLAS
Tabla N 1 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL EMPLEADOR C digo 1 2 3 4 7 8 13 Descripci n C digo LE DNI Carn de Fuerzas policiales Carn de Fuerzas Armadas Carn de Extranjer a Pasaporte Doc. provisional de identidad (DPI) Trabajador menor de edad 05 01 11 03 10 02 06 07 08 04 09 Descripci n Alameda Avenida Blck Calle Carretera Jir n Malec n Ovalo Parque Pasaje Plaza C digo 05 10 04 06 11 09 02 07 03 01 08 Descripci n Asentamiento humano Caser o Conjunto habitacional Cooperativa Fundo Grupo Pueblo Joven Residencial Unidad vecinal Urbanizaci n Zona industrial Tabla N 3 TIP O DE VIA Tabla N 4 TIP O DE ZONA

Tabla N 2 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL

DERECHOHABIENTE
C digo 1 2 3 4 7 8 10 11 Descripci n LE DNI Carn de Fuerzas Policiales Carn de Fuerzas Armadas Carn de Extranjer a Pasaporte Doc. provisional de identidad (DPI) Autogenerado Partida de nacimiento - Identidad