Presentasi Kasus

Batuk dan sesak nafas

Identitas Pasien
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat : An. Z. N : Laki-Laki : 1 bulan 19 hari ( 22 Juni 2013 ) : Prambanan, Klaten, Jawa Tengah

No RM
Nama Orang Tua Umur

: 789156**
: Ny. SS : 34 Tahun

Anamnesis
Keluhan Utama : Batuk dan sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu yll, pasien mengeluhkan batuk kering, tidak demam, grok-grok (-) sesak nafas (-), ma/mi (+/+). 3 HSMRS, batuk menetap, grok-grok (+), badan terasa hangat, sesak nafas (+). Pasien tidak mampu untuk mengeluarkan dahak. Pasien berobat ke mantri, diberi dua puyer (isi ??) dan paracetamol. Makan dan minum berkurang.

1 HSMRS, Pasien merasa batuk semakin sering, grok-grok (+), sesak nafas(+), badan terasa hangat, Pasien tidak mampu untuk mengeluarkan dahak. Makan dan minum berkurang dan tampak lemah.
HMRS, pasien dibawa ke UGD RSST Klaten.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma (-) Riwayat Alergi Makanan (-) Riwayat Demam sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Asma (-) Riwayat Alergi makanan (-) Kakak pasien sedang batuk dan pilek dalam seminggu terakhir. Sering kontak dengan pasien.

Genogram

37 th

34 th

17 th

14 th

11 th

2 bl

Riwayat ANC/NC/PNC
Ibu G4P3A0 rutin kontrol di bidan, tdk pernah ada keluhan, HT(-), DM(-), kejang (-), demam (-) antenatal Ibu berusia 34 tahun P4A0 melahirkan di rumah sakit. Bayi berat lahir 2700 gr, UK 39 minggu, secara spontan, menangis kuat (+)

natal

Kontrol teratur dan imunisasi di puskesmas sesuai buku KMS. Ikterik (-) postnatal

 Menurut ibu, anak mendapatkan imunisasi dasar program pemerintah sesuai jadwal di puskesmas.

BCG = usia 1 bulan

Hep B = usia 0 bulan Polio = usia 1 bulan

DPT = (-)
Campak = (-)

KESAN

: IMUNISASI SESUSAI JADWAL

Riwayat Makanan
ASI Tidak ada makanan tambahan

KESAN

: Baik

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan

Anak tinggal bersama kedua orang tua. Rumah berisi 6 orang ; orang tua dan keempat anak. Pekerjaan bapak sebagai buruh di luar kota, sedangkan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan Rp. 1 juta. Rumah sederhana, beratapkan genting dan beralaskan ubin. Rumah memiliki 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi yang terletak di dalam. Sumber air minum dan kebutuhan sehari-hari berasal dari pompa air. Rumah memiliki halaman rumah, dan dekat jalan raya. Ventilasi dan cahaya rumah baik. Pembiayaan RS menggunakan jamkesmas.

ANAMNESIS SISTEM
Demam (+) Sistem serebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (-)

Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), bising (-), sesak nafas (-), kebiruan (-)
Sistem pernapasan : sesak nafas (+), batuk (+) Sistem gastrointestinal : mual(-), muntah (-), diare (-) Sistem urogenital : BAK (+) Sistem muskuloskeletal : pegal-pegal (-),deformitas (-)

Integumentum: ikterik (-), rash (-), kebiruan (-)

Status Gizi
Umur Berat Badan : 1 bulan 19 hari : 4,4 kg

Panjang Badan : 56 cm BB/U : -2 < Z < 0

PB/U
BB/PB

: -2 < Z < 0
: -2 < Z < -1

KESAN

: Status gizi cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Dextra KG (-) Retraksi (+) Suprasternal dan Subcostal Fremitus taktil dalam batas normal Sonor Ronchi (+) Krepitasi (+) Wheezing (-) Pemeriksaan Pulmo Sinistra KG (-) Retraksi (+) Suprasternal dan Subcostal Fremistus taktil dalam batas normal Sonor Ronchi (+) Krepitasi (+) Wheezing (-)

Inspeksi

Palpasi
Perkusi Auskultasi

Pemeriksaan Jantung : Ukuran dbn, S1 S2 tunggal, tidak ditemukan bising.

Cont..
Abdomen Anogenital : Distensi (-), suara usus (+), timpani di 13 titik, He/Li dbn. : Laki-laki, testis (+/+), anus (+)

Ekstremitas : Akral hangat, nadi teraba pada arteri dorsalis pedis

Edema -/-/-/Sianosis -/-/-/CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
Leher : Limfonodi Coli Meningeal sign (-) Kepala: Otot Tulang Sendi Bentuk mesocephal Ubun-ubun kepala tertutup, ubun-ubun cekung (-) Mata: konjungtiva anemis (-) sklera ikterik(-), mata cowong (Hidung:discharge(-), nasal flare (-) Telinga:discharge(-) Mulut: bibir kering(-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-) : eutrofi : deformitas(-) : deformitas(-) : Lnn. Tidak teraba .

Differential Diagnosis
Bacterial Pneumonia Viral Pneumonia Asthma Bronchial

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
WBC
RBC Hb Hct

12,2
2,59 8,1 23,6

4,8 10,8
4,7 6,1 14-18 42-52

PDW
MPV P-LCR

9,8
8,7 16,4

9-13
7,2-11,1 15-25

MCV
MCH MCHC PLT

91,1
31,3 34,3 566

80-94
27-31 33-37 150-450

Lymposit
Neutrofil MXD

42,8 %
43 % 14,2 %

19-48 %
40-74 % 0-8 %

RDW

57,6

35-45

Diagnosis
Pneumonia Berat e.c. bacterial infection Anemia Normositik Normokromik

Tata Laksana
Monitor KU/VS/BC/WoB/SpO2 Diet ASI 8x55 cc/NGT Inj. Ampicillin 100 mg/KgBB/hr ~ 440 mg/hari ~ 4 x 125 mg iv Inj. Gentamycin 5 mg/KgBB/hr ~ 20,2 mg/hari ~ 1 x 20 mg iv

Nebulizer Ventolin 1/5 respul + 2 cc NS 0.9 % tiap 8 jam

Tab. Salbutamol 0,1 mg/kgBB/x ~ 3 x 0,4 mg p.o O2 1 Lpm NK

Prognosis
Dubia et bonam

Terima kasih :D