Departamento Laboratorio Biomdico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pblica de Chile.

DOCUMENTOS TCNICOS PARA EL LABORATORIO CLNICO

RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIN DEL HEMOGRAMA: SERIE ROJA, BLANCA Y PLAQUETARIA

14 de enero de 2013

RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIN DEL FROTIS SANGUNEO DEL SUBPROGRAMA DE MORFOLOGA SANGUNEA.

AUTOR
T.M. Eduardo Retamales Castelletto.
Jefe Seccin Hematologa e Inmunohematologa. Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles. Departamento Biomdico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pblica de Chile.

REVISORES INSTITUTO DE SALUD PBLICA

BQ. Patricio Anabaln Soto.
Jefe Subdepto Enfermedades No Transmisibles. Departamento Laboratorio Biomdico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pblica de Chile.

TM. Mitzy Celis Morales.

Jefe Seccin Coordinacin de Redes de Laboratorios. Subdepto Coordinacin Externa. Departamento Laboratorio Biomdico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pblica de Chile.

Dra. Vernica Ramrez Nuez.

Jefe Subdepto Coordinacin Externa. Departamento Laboratorio Biomdico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pblica de Chile.

REVISORES EXTERNOS
COMIT DE EXPERTOS MORFOLOGA SANGUNEA

Dr. Pablo Bertn Cortz.

Mdico Jefe de Laboratorio de Especialidad de Hematologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Dra. Mara Elena Cabrera Contreras.

Mdico Jefe de Seccin Hematologa. Jefe del Laboratorio de Referencia Nacional de Citometra de Flujo. Hospital del Salvador.

T.M. Mg Cs Jos Daz Garrote.

Profesor Asociado e Investigador Asociado Centro de Tecnologas para el Cncer. Instituto de Ciencias Biomdicas, Programa de Biologa celular y Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

T.M. Silvia Labra Jldres.

Tecnlogo Mdico Jefe de Unidad de Apoyo de la Seccin de Hematologa T.M.a cargo del Laboratorio Hematologa especialidad. Hospital del Salvador.

T.M. Marta Maffioletti Benitez.

Tecnlogo Mdico Coordinadora del Laboratorio de Especialidad de hematologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

T.M. Ivette Pape Larr.

Tecnlogo Mdico Encargada de la Seccin de Morfologa. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

T.M. Marta Romero Meza.

Tecnlogo Mdico Laboratorio de Urgencia del CDT. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

Dra. Mara Soledad Undurraga Sutton.

Mdico Subjefe de Seccin de Hematologa. Jefe de Laboratorio de Referencia Nacional de Citogentica. Hospital del Salvador.

RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIN DEL FROTIS SANGUNEO.

RESUMEN
Este documento contiene las recomendaciones para la interpretacin del frotis sanguneo y esta dirigido a los profesionales de los laboratorios clnicos con especialidad en hematologa que realizan prestaciones que incluyen la morfologa hematolgica. El objetivo es establecer un ordenamiento simple y universal de la forma en que se debe redactar la descripcin morfolgica para el informe del frotis sanguneo, orientado a las series blanca, roja y plaquetaria. Estas recomendaciones fueron obtenidas por consenso tripartito constituido por el Comit de Expertos en Morfologa Sangunea, Profesionales del Instituto de Salud Pblica de Chile (ISP) e Integrantes de la Red del Subprograma de Morfologa Sangunea. El instrumento de recoleccin de la informacin ha sido a travs de los Talleres de Hematologa del Programa de Evaluacin Externa del ISP (PEEC), realizados durante el segundo semestre cada ao. La aplicabilidad de las descripciones morfolgicas que contienen estas recomendaciones permitir establecer el consenso recomendado para los profesionales de los laboratorios clnicos que desarrollen la especialidad de Hematologa, y as usar los trminos y calificativos definidos en este documento.

Sangunea presenta la siguiente versin de las recomendaciones para la interpretacin del Hemograma. Estas recomendaciones estn dirigidas a los profesionales de los laboratorios clnicos que desarrollan la especialidad de Hematologa, y en ella, a los que realizan el hemograma propiamente tal, sean estos de instituciones pblicas o privadas de la Red Nacional de Laboratorios Clnicos. Este trabajo permite establecer un ordenamiento simple y universal de la forma en que se debe redactar el informe del frotis sanguneo del hemograma, orientado a los elementos formes de la sangre, uniformando de esta manera, los distintos criterios usados en la actualidad. Las recomendaciones para la interpretacin del hemograma son susceptibles de mejorar, por ende esta proposicin no es definitiva. Se aceptan opiniones profesionales que puedan aportar en el mejoramiento de este documento.

DESARROLLO
El subprograma de Morfologa Sangunea funciona en forma regular desde el ao 2000 con 50 laboratorios participantes, amplindose a 100 laboratorios clnicos pblicos en el 2001 y 2002. En el ao 2012 participan 321 laboratorios clnicos entre pblicos y privados. El material de control para este Subprograma es preparado en el Laboratorio Nacional de Referencia de Hematologa, donde se seleccionan muestras y se extienden frotis de sangre correspondientes a pacientes con diagnstico hematolgico definido. Una vez teidos y montados son enviados a los laboratorios participantes previa determinacin del hemograma patrn por el Comit de Expertos en el rea. Paralelamente las actividades de anlisis entre el Comit de Expertos y los talleres nacionales han permitido dar origen a este documento de difusin nacional de Expertos y los talleres nacionales han permitido dar origen a este documento de difusin nacional Recomendaciones para la Interpretacin del Hemograma: Serie Blanca, Roja y Plaquetaria. Estas recomendaciones obtenidas por consenso tripartito, Comit de E xpertos, profesionales del ISP e integrantes de la Red de Morfologa, inicialmente estn dirigi-

ALCANCE
Estas recomendaciones estn dirigidas a los profesionales de los laboratorios clnicos con especialidad en hematologa. Comprende la forma en que se debe redactar el informe del frotis sanguneo, orientado a los elementos formes de la sangre, el uso e interpretacin cuantitativa y cualitativa de las lneas celulares sanguneas.

INTRODUCCIN
El Laboratorio Nacional de Referencia de Hematologa del Instituto de Salud Pblica de Chile, en un trabajo conjunto con el Comit de Expertos en Morfologa

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das a apoyar a los laboratorios que responden la planilla de resultados del Subprograma de Morfologa Sangunea, son aplicables al trabajo de rutina realizado por los laboratorios clnicos en el rea de la morfologa hematolgica junto con servir de herramienta educativa en la formacin

de especialistas del equipo de salud. La difusin de las recomendaciones hacia los clnicos hematlogos deber ser por sensibilizacin a travs de reuniones que el laboratorio mantenga y programe con los usuarios internos.

RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIN DEL HEMOGRAMA DE LA SERIE ROJA

Relacin de la Interpretacin cuantitativa y cualitativa: Equivalencia entre simbologa de cruces y adverbios de cantidad: RECOMENDACIN CONSENSUADA
INFORME A + ++ +++ INFORME B hasta un 10 % 10 a 30 % mayor de 30 % INTERPRETACIN escasos, leve, discreto, presente, algunos, uno que otro regular cantidad, moderada, frecuente abundante, relevante, muy abundante, la mayora.

Se recomiendan dos tipos de Informes: A y B realizados con lente de inmersin (100x). Es necesario aclarar que la orientacin del Comit de Expertos en los frotis con caractersticas morfolgicas destacables es tender a informar con el tipo de Informe A. Ej: Poiquilocitosis +++, dianocitos ++, dacriocitos +, eliptocitos + No corresponde la forma porcentual de los poiquilocitos. Un campo de observacin o de lectura corresponde a una media de 300 eritrocitos (200 a 400). De hecho se tiene la relacin de + corresponde de 0 a 5 poiquilocitos por campo, ++ corresponde de 6 a 10 poiquilocitos por campo y +++ corresponden a mayor

de 11 poiquilocitos por campo. Revisar Referencia bibliogrfica n 14. Nota: El nmero absoluto de eritroblastos deben ser cuantificados en 100 clulas blancas. La correccin de eritroblastos en el recuento de leucocitos se debe realizar con el hallazgo superior a 10 eritroblastos. Ejemplo: 35 Eritroblastos en 100 clulas contadas. El total de recuento de clulas en la frmula leucocitaria es 135 (100 clulas contadas + 35 eritroblastos), las cuales estn en 5.000 blancos, entonces los 35 eritroblastos corresponden a x blancos. Luego se restan los eritroblastos del recuento de leucoitos.

SERIE ROJA
I TAMAO
GRUPO A. Normal B. Anisocitosis SUBTIPO subtipo 1 subtipo 1 subtipo 2 NOMENCLATURA CONSENSO normocitos microcitosis macrocitosis EQUIVALENTE CUADROS HEMATOLGICOS

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II FORMA
GRUPO SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO acantocitos EQUIVALENTE espinoso, en espuela espiculado. dianocitos, target cell, clulas en casco CUADROS HEMATOLGICOS Anemia hemoltica microangioptica, hepatopatas alcohlicas, acantocitosis hereditrias, abetalipoproteinemia. Hepatopata obstructiva, Hb SS, CS, talasemia, ferropenia. PTT, CID, Sndrome urmico hemoltico, anemia hemoltica microangioptica. Mielofibrosis con metaplasia mieloide, eritropoyesis ineficaz, mielofibrosis, talasemia, anemia megaloblstica. Anemia falciforme, Hb CS, HB S-tal. Eliptocitosis hereditaria, ferropenia, anemia megaloblstica, talasemia, anemia mieloptsica. Anemia Megaloblstica. Anemia hemoltica microangioptica, PTT, CID, Sndrome urmico hemoltico, quemaduras, hemlisis por vlvula cardaca, hemoglobinria de la marcha. Insuficiencia renal. Dficit de piruvatoquinasa. Esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica TCD +, hemlisis de fragmentacin. Estomatocitosis hereditaria, hepatopata obstructiva, alcoholismo, cirrosis, artificio. excentrocitos Xerocitosis hereditaria, deshidratacin. Valvulopata (vlvulas cardiacas). macroovalocitosis Anemia Megaloblstica.

subtipo 1

subtipo 2 subtipo 3

codocitos queratocitos

subtipo 4

dacriocitos

clulas en lgrima. falciformes, sickle cell

subtipo 5

drepanocitos

subtipo 6

eliptocitos

A. Poiquilocitosis

subtipo 7

ovalocitos

subtipo 8

esquistocitos

esquizocitos

subtipo 9 subtipo 10 subtipo 11 subtipo 12 subtipo 13 subtipo 14

equinocito esferocitos estomatocitos xerocitos fragmentacin eritrocitaria megalocitos

crenocitos

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III CROMA
GRUPO A. Normal SUBTIPO subtipo 1 subtipo 1 B. Anormal subtipo 2 subtipo 3 NOMENCLATURA CONSENSO normocromo hipocromo anisocroma policromatofilia Anemia Ferropnica Anemia Ferropnica Anemia Ferropnica EQUIVALENTE CUADROS HEMATOLGICOS

IV DIFERENCIACIN
GRUPO A. Normal SUBTIPO subtipo 1 subtipo 1 B. Acelerada subtipo 2 subtipo 3 subtipo 1 subtipo 2 C. Displstica subtipo 3 subtipo 4 multinuclearidad puente cromatnic NOMENCLATURA CONSENSO normocito, normocromo eritroblasto basfilo eritroblasto policromtico eritroblasto ortocromtico displasia eritroctica cariorrexis Anemia megaloblstica, Anemia refractaria, SMD Anemia megaloblstica, Anemia refractaria, SMD Anemia megaloblstica, Anemia refractaria, SMD Anemia megaloblstica, Anemia refractaria, SMD EQUIVALENTE CUADROS HEMATOLGICOS

V INCLUSIONES
GRUPO SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO punteado basfilo cuerpos de howell jolly anillo de cabot EQUIVALENCIA Ribosomas precipitados fragmento nuclear. CUADROS HEMATOLGICOS Intoxicacin por Plomo o metales pesados, talasemia, post tratamiento de anemia megaloblstica o ferropnica, SMD y mielofibrosis. Anemia megaloblstica, hipoesplenismo. Anemia perniciosa, intoxicacin por Plomo, SMD

subtipo 1 A. RNA - DNA subtipo 2 B. Restos de membrana 6 subtipo 1

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VI LINEA CELULAR
GRUPO SUBTIPO subtipo 1 A. Roja subtipo 2 subtipo 3 NOMENCLATURA CONSENSO normal eritroblstica eritroctica eritroide eritroide EQUIVALENCIA CUADROS HEMATOLGICOS

VII OTROS
GRUPO SUBTIPO subtipo 1 subtipo 2 subtipo 1 B. Hemoparsitos subtipo 2 subtipo 3 C.Bacterias subtipo 1 NOMENCLATURA CONSENSO rouleaux autoaglutinacin plasmodium chagas babesia bacterias Septicemia EQUIVALENCIA Pilas de moneda CUADROS HEMATOLGICOS Macroglobulinemia de Waldenstrm; Mieloma Mltiple, Linfoma Linfoplasmoctico. Anemias hemolticas y Linfoma No Hodgkin de cadenas livianas y pesadas. Malaria Enfermedad de Chagas

A. Masa de eritrocitos

Significados de las siglas: Hb: Hemoglobina. Hb SS: Componente homocigoto de la drepanocitosis. Hb CS: Comoponente heterocigoto de la drepanocitosis. PTT: Prpura trombtica trombocitopnica. CID: Coagulacin Intravascular diseminada. TCD: Test de coombs directo. SMD: Sndrome mielodisplsico.

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DEFINICIONES SERIE ROJA

ACANTOCITOS: Clulas especuladas, en espuela. Clula pequea con escasas espculas de longitud variable, distribuidas en forma irregular. ANILLOS DE CABOT: Restos de membrana nuclear o huso mittico en glbulos rojos, pueden adoptar diversas formas o ser nicos o mltiples. ANISOCROMA: Presencia en el frotis de glbulos rojos hipocromos y normocromos. El estimador que clasifica en cruces la semicuantificacin es la amplitud de Distribucin de la Hemoglobina. AUTOAGLUTINACIN: Aglutinacin de glbulos rojos formando pequeas o grandes masas de forma irregular. CODOCITOS: Clula en diana. Clula hipocrmica con zona central de pigmento de hemoglobina, clula delgada. CUERPOS DE HOWEL JOLLY: Corresponden a uno o ms fragmentos de ncleo de 1 m en la periferia del glbulo rojo, caractersticamente son esfricos, picnticos de color azul con tincin MGG (May Grnwald -Giemsa ). microncleos. DACRIOCITOS: Clula en lgrima. Clula con un extremo puntiagudo, en forma de gota. DREPANOCITOS: Clulas falciformes. Eritrocitos delgados, largos, aguzados en ambos extremos, sin palidez central. ELIPTOCITOS: Clula suficientemente larga para tener dos lados paralelos con apariencia de cigarrillo. ERITROBLASTOS: Precursores de la serie eritroide, en el hemograma se informa el nmero de eritroblastos encontrados al realizar el recuento diferencial. ESQUISTOCITOS: Tambin llamada esquizocitos. Clula fragmentada, contrada de manera irregular. EQUINOCITO/CRENOCITO: Clula en erizo. Clulas con mltiples proyecciones romas distribuidas de manera regular.

ESFEROCITOS: Clulas pequeas, redondas, sin palidez central; por lo general microcticas. El VCM se mantiene porque solamente pierde superficie celular. ESTOMATOCITOS: Eritrocitos con una zona de palidez central con forma de hendidura. Semeja a una boca o estoma, del cual deriva su nombre. Tambin llamado hidrocito. LEPTOCITOS: Clula plana, delgada, con hemoglobina en la periferia y palidez central aumentada. MEGALOCITOS: Son glbulos rojos grandes macrocitos ovales, donde se combina una alteracin del tamao y de la forma, pueden llegar hasta tener 12 m de dimetro. Se observan en anemias megaloblsticas. MACROCITOS: Glbulos rojos ms grandes de lo normal que presentan halo central. El estimador hematolgico es el volumen corpuscular medio. MEGALOBLASTOS: Precursores hematolgicos de tamao grande. MICROCITOS: Glbulos rojos ms pequeos de lo normal y croma variable. El estimador hematolgico es el volumen corpuscular medio. OVALOCITOS: Clula ovoide o en forma de huevo que puede o no presentar halo central. En tamao grande tambin es llamado megalocito. POLICROMATOFILIA: El concepto deriva del griego (Polys: Mucho, Chroma: Color, Philia: Afinidad). Polychromatophilia (ingls) y Polychromatophilie (francs). Glbulos rojos de mayor tamao de color azul grisceo con tincin MGG (May Grunwald -Giemsa ) y equivalente a reticulocitos cuando se utiliza la tincin de ACB (azul cresol brillante). POIQUILOCITOSIS: Glbulos rojos con variacin en la forma que orienta la patologa hematolgica. PUNTEADO BASFILO: Glbulos rojos con precipitado de ribosomas y polirribosomas. Se presentan en forma puntiforme y de color azul-grisceo con la tincin de MGG. PRE-QUERATOCITO: Actual denominacin para glbulos rojos vacuolados (Blister).

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QUERATOCITOS: Clula en casco o en cuerno (doble agudeza distal). Fragmento celular en forma de casco de ftbol americano. Tambin se puede presentar una parte de la proyeccin. RETICULOCITOS: Precursor de la lnea eritroide inmediatamente anterior al glbulo rojo maduro. Se denomina reticulocito a los glbulos rojos que presenta RNA precipitado cuando se utilizan tinciones como ACB.

ROULEAUX: Corresponde a la aglutinacin de glbulos rojos de forma regular y lineal con 4 o ms glbulos rojos (stack of coin). XEROCITOS: Eritrocitos con halo excntrico observados en Xerocitosis hereditaria.

RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIN DEL HEMOGRAMA DE LA SERIE BLANCA

Relacin de la Interpretacin cuantitativa y cualitativa: RECOMENDACIN CONSENSUADA
INFORME A + ++ +++ INFORME B hasta un 10 % 10 a 30 % mayor de 30 % INTERPRETACIN escasos, leve, discreto, presente, algunos, uno que otro regular cantidad, moderada, frecuente abundante, relevante, muy abundante, la mayora.

Equivalencia entre simbologa de cruces y adverbios de cantidad: Se recomiendan dos tipos de Informes, A y B, realizados con lente de inmersin (100x). Es necesario aclarar que la orientacin del Comit de Expertos en los frotis con caractersticas morfolgicas destacables es informar con el tipo A, y el B si corresponde, como en el caso del ejemplo: Ej: 18 % de linfocitos reactivos (Informe tipo B). Granulacin patolgica: ++ (Informe tipo A). Nota: El porcentaje de clulas caracterizadas de la serie blanca deben ser contadas respecto de la serie representada. Ejemplo: porcentaje (%) de linfocitos reactivos es con respecto del total de linfocitos. Para la compresin de las Tablas, grupo y subtipo el significado es el siguiente: Tabla: Divisin mayor enumerada por nmeros romanos que incluye a los grupos y subtipos. Por Ej: la Tabla I Tipo

de cromatina incluye a la cromatina inmadura y madura. Grupo: Divisin intermedia designada con letras imprenta mayscula que incluye a los subtipos. Por ej: el Grupo A cromatina Inmadura presenta dos subtipos, el nmero 1 y 2. Subtipos: Divisin final de una tabla que corresponde al calificativo que debe usar el profesional mencin en Hematologa durante la lectura d el frotis sanguneo. Nomenclatura: Terminologa utilizada para interpretar los hallazgos morfolgicos del frotis sanguneo. Pueden ser los determinados como consenso (establecido entre las distintas partes) o los equivalentes no recomendados. Cuadros hematolgicos: Denominacin de la patologa en la que es posible encontrar la nomenclatura de consenso.

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SERIE BLANCA Tabla I

TIPO DE CROMATINA
GRUPO SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO EQUIVALENTE densa, madura, compacta, grumosa. CUADROS HEMATOLGICOS leucemia prolinfoctica T y B, linfoma esplnico de clulas vellosas, leucemia de clulas plasmticas, linfoma linfoplasmoctico, LLC, LLG, linfocito pequeo, inmunocito. leucemia de las clulas vellosas , linfoma del manto y linfoma folicular. linfoma de clulas grandes, linfoma de manto de clulas blsticas, sndrome de Richter, LLA-L3, linfoma linfoblstico B.

A. cromatina madura

subtipo 1

condensada

subtipo 2

homogneo

pareja, uniforme. reticular, semilaxa, finamente dispersa, fina, inmadura, granular

B. cromatina inmadura C. no recomendado

subtipo 1

laxa

picntico, dispersa, algodonosa, punteada, hipercromtica, cuarteada, trazos lineales.

Tabla II

TIPO DE NCLEO
GRUPO A. formas regulares SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO redondo EQUIVALENTE redondeado, contorno regular, borde regular. indentado, hendico, clivado, escotado, fisurado, abollonado, lobulado. CUADROS HEMATOLGICOS leucemia de las clulas vellosas, variante de leucemia de clulas vellosas, LLA-L3, LLC, LLA-L1, normales, linfocitos reactivos. linfoma folicular, LLC atpica, leucemia de las clulas vellosas, mononucleosis infecciosa, coqueluche. leucemia de clulas vellosas. bilobulado, foliado, plegado, bifoliado, polimorfo. cerebroideo, circonvoluciones. flower cell, atrebolado, en flor, polilobulado. policitos, polisegmentado Linfomas sndrome de Szary

subtipo 1

subtipo 1

hendido

subtipo 2 subtipo 3 subtipo 4 B. formas irregulares

arrionado pleomrfico cerebriforme

subtipo 5

multilobulado

LLTA sndromes mielodisplsicos, anemia megoblstica. LMA - M3

subtipo 6 subtipo 7 subtipo 8 subtipo 9 subtipo 10 10

hipersegmentado reloj de arena monocitoide ovalado plegado

en red, maya, herradura.

LMA - M4, M5a y M5b LCV Leucemia mieloide aguda

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subtipo 1 subtipo 2 subtipo 3

forma anular ncleo lobulado pelger huet fragmentos nucleares alteraciones mitticas pseudo pelgerhuet ncleo hipolobulado central (no se informa) excntrico sombras de gmprecht

displasia granulopoytica.

SMD, tratamiento con drogas antineoplsicas. SMD

forma de clava, antifaz, pelgeroide. restos nucleares.

Congnito

subtipo 4 C. displasia nuclear

SMD

subtipo 5

en metafase. tipo pelger, forma pelgeroide, bilobulacin. tipo pelger, forma pelgeroide, hipolobulacin.

SMD

Subtipo 6

sndromes mielodisplsicos.

Subtipo 7

sndromes mielodisplsicos.

D. posicin del ncleo

subtipo 1 subtipo 2 subtipo 1

normal. LLG, leucemia de clulas plasmticas, linfocito reactivo. ncleo en cesta LLC

E. restos nucleares

Tabla III

TIPO DE NUCLELO
GRUPO SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO Nuclolo nico (central o no). 0 a 2 nuclolos 3 ms nuclolos Nuclolo pequeo Nuclolo grande Nuclolo prominente ausente, indistinguible, poco evidente (FAB), escasamente visible. EQUIVALENTE CUADROS HEMATOLGICOS

subtipo 1 A. cantidad subtipo 2 subtipo 3 B. tamao subtipo 1 subtipo 2 subtipo 1 C. visualizacin subtipo 2

leucemia prolinfoctica. LLA-L1. LMA, SMD, LLA-L3, linfoma de clulas grandes. LLC, LLA-L1 LLA-L2 linfoma de manto con caractersticas blsticas, sndrome de Richter, leucemia prolinfoctica B, linfoma difuso de clulas grandes B, LLA-L3 LLA, LLC, linfoma de manto, linfoma esplnico de clulas vellosas, linfocito normal, linfocito normal, inmunocito, linfocito reactivo.

no visible

D. no aplica

muy pequeo, perifrico, no aparente, esbozo, bien delineado, distintivo, poco notorio, uno o ms notorios.

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Tabla IV

RELACIN NCLEO CITOPLASMA

GRUPO SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO EQUIVALENTE CUADROS HEMATOLGICOS

A. relacin

subtipo 1 subtipo 2

relacin N/C alta (*) relacin N/C baja (**)

LLA-L1. LLA-L2, LMA

(*) citoplasma ocupa < 20% de la superficie celular (**) citoplasma ocupa > 20 % de la superficie celular

Tabla V

TIPO DE CITOPLASMA
GRUPO SUBTIPO subtipo 1 A. cantidad subtipo 2 subtipo 3 subtipo 1 subtipo 2 NOMENCLATURA CONSENSO escaso regular cantidad abundante granulacin patolgica vacuolizacin patolgica cuerpos de dhle grnulos azurfilos bastones de auer mltiples bastones de auer regular con protrusin, vello en los polos, vellosidades, proyecciones finas, gruesas e irregulares. aspecto ameboideo, monocitoides, fusiforme, forma de huevo frito. Adapta a la superficie de los GR. degranulado microgranular leucemia de clulas vellosas, variante de Leucemia de clulas vellosas, linfoma esplnico de clulas vellosas. empalizada china, faggot cell, empalizada. grnulos primarios gigantes, agrupacin azurfila. granulacin txica Cuerpos de inclusin citoplasmtico. EQUIVALENTE muy escaso moderada cantidad LLA. LLA-L2, linfoma del manto, linfoma folicular. linfocitosis B policlonal, linfocitos vellosos, linfoma linfoplasmoctico, infecciones bacterianas, SMD. LLA-L3, SMD. Sndrome de Chediak Higashi, Anomala de May Hegglin. SMD, septicemia, qumicos citostticos ( 1 2 m), fiebre escarlatina, sepsis, quemaduras, embarazo y tuberculosis leucemia linftica granular, leucemia agresiva de clulas tipo NK, SMD. Anomala de Alder Reilly, sndrome de Chediak Higashi. LMA LMA - M3 CUADROS HEMATOLGICOS

subtipo 3 B. inclusiones subtipo 4 subtipo 5 subtipo 6 subtipo 1

subtipo 2

prolongaciones citoplasmticas

C. forma subtipo 3 borde irregular

linfocitos reactivos, tipo Downey, leucemia de clulas vellosas. Sndromes mononucletidos (mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, hepatitis virales, etc). SMD SMD, leucemia promieloctica variante. LMA - M3

subtipo 4 D. displasia citoplasmtica subtipo 1 subtipo 2 subtipo 3

deformable agranular hipogranular hipergranular

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Tabla VI

BASOFILIA CITOPLASMTICA
GRUPO SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO EQUIVALENCIA CUADROS HEMATOLGICOS

subtipo 1 A. intensidad subtipo 2 subtipo 3 B. ubicacin C. aspecto subtipo 1 subtipo 1

basofilia leve basofilia moderada basofilia intensa reborde hiperbasfilo arenoso

Discreta Basfilo marcadamente basfilo perifrica, borde citoplasmtico.

LLA-L1 linfocitos reactivos leucemia prolinfoctica T linfocitos reactivos. linfocitos vellosos.

Tabla VII

TIPO CELULAR
GRUPO
SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO EQUIVALENCIA CUADROS HEMATOLGICOS

subtipo 1 A. indiferenciado subtipo 2 subtipo 3 subtipo 1 subtipo 2 subtipo 3 subtipo 4 subtipo 5 B. linfoide subtipo 6 subtipo 7 subtipo 8 subtipo 9 subtipo 10 subtipo 11

blastos pequeos blastos medianos blastos grandes linfocito pequeo linfocito mediano linfocito grande linfoblasto prolinfocito linfocito reactivo linfocitos tipo Downey inmunoblasto inmunocito plasmoblasto plasmocito 12-15 m activado, virocito, atpico. 6 10 m 11 15 m 16 25 m

LLA-L1 LMA LMA-M5

linfocitosis reactiva linfocitosis reactiva LLA LLC, leucemia prolinfoctica. virosis mononucleosis infecciosa, hepatitis, herpes, toxoplasma, citomegalovirus. hanta hanta Meloma multiple leucemia linfoplasmoctica

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subtipo 1 subtipo 2 subtipo 3 subtipo 4 subtipo 5 C. mieloide subtipo 6 subtipo 7 subtipo 8 subtipo 9 subtipo 10 subtipo 11

mieloblasto promielocito mielocito juvenil baciliforme neutrfilo eosinfilo basfilo monoblasto promonocito monocito

15-20 m 22-25 m 12 a 18 m 10 - 15 m 12-14 m. 10-14 m 12-14 m 10-13 m

LMA LMA, LMC LMC LMC LMC normal normal normal LMA-M4, LMA-M5 LMA-M5b

15 a 30 m

normal

Tabla VIII

LNEAS CELULARES
GRUPO SUBTIPO subtipo 1 subtipo 2 subtipo 3 A. Blanca subtipo 4 subtipo 5 subtipo 6 subtipo 7 subtipo 1 B. Roja subtipo 2 subtipo 3 C. Plaquetaria subtipo 1 subtipo 2 NOMENCLATURA CONSENSO leucocito normal granuloctica eosinfila basfila linfoide monocitoide plasmacitoide eritrocito normal eritroblstica eritroide plaqueta normal trombocitoide tromboctica eritroctica mieloide mieloide mieloide linfoctica monoctica plasmoctica EQUIVALENCIA CUADROS HEMATOLGICOS

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Significados de las siglas: LMC: LMA: M4: LLG: M3: LCV: SMD: LLTA: M5b: M5a: Leucemia mieloide crnica. Leucemia mieloide aguda. Leucemia mielomonoctica aguda. Leucemia de linfocitos grandes granulares. Leucemia promieloctica. Leucemia de clulas vellosas. Sindrome de Mielodisplsico. Leucemia linfoma de clulas T del adulto. Leucemia monoctica. Leucemia monoblstica.

el caso de linfocitos. Como descriptor de la morfologa celular se debera usar para describir los linfocitos de las neoplasias de clulas maduras (Leucemia de celulas vellosas, leucemia linfoma de clulasT del adulto, Linfoma folicular, Linfoma del manto). CUERPOS DE DHLE: Inclusiones redondeadas basfilas. No son exclusivas de los neutrfilos, igualmente se pueden encontrar en el citoplasma de los monocitos. Tiene una presentacin nica o mltiples que se depositan en la periferia de las clulas y son poco ntidos. DESVIACIN IZQUIERDA: Fase madurativa de la lnea granuloctica que presenta un porcentaje elevado de baciliformes, mayor del intervalo entre 0 a 3 %, que puede comprometer o no a sus antecesores directo o precursores propiamente tal. DESVIACIN A LA DERECHA: Fase madurativa de la lnea granuloctica que presenta lobulacin que supera los siguientes valores normales: a) 2 lbulos 30-35%; b) 3 lbulos 40-50%; c) 4 lbulos 15-20%; d.-5 lbulos 0,5-2%; e.) 6 lbulos 0%. EOSINOFILIA: Aumento porcentual de eosinfilos superior a 450 eosinfilos/L. Si los eosinfilos superan la cifra considerada normal no constituye una enfermedad, pero puede orientarnos sobre patologa subyacente como respuesta inmunitaria. Habitualmente indica una respuesta parasitaria (nios), alergia (asma y dermatitis). EOSINOPENIA: Disminucin de los eosinfilos en sangre perifrica bajo 50 eosinfilos/L. Esto suele producirse en el comienzo de las infecciones agudas. GRANULACIN PATOLGICA: Grnulos hipertrofiados que le dan un aspecto hipergranular al citoplasma de los neutrfilos que, junto con las vacuolas y los cuerpos de Dhle, se encuentran en condiciones txicas como infecciones, septicemia, quemaduras. GRNULOS AZURFILOS: Punteado redondeado, discreto, de color rojo prpura. Hasta un 10% de los linfocitos pueden presentar grnulos. Pueden ser muy numerosos, o ms pequeo en el citoplasma de los monocitos. HIPERPLASIA: Concepto vlido cuando se analizan muestras de biopsias medular o mielogramas, en el caso de la interpretacin del hemograma se utiliza el sufijo filia o citosis ( neutrofilia, linfocitosis).

LLA-L3: Leucemia linfoblstica tipo L3. LLA-L1: Leucemia linfoblstica tipo L1.

Definiciones Serie Blanca BACILIFORME: Clula antecesora del segmentado que se define cuando el ncleo presenta: a.- estrangulacin menor a un tercio del mximo grosor del bastn; b.- Formas diversas incluidas C, S, P, O, M, W, E, 3, etc.; c.- Los lados del bastn deben ser paralelos y d.- sin picnosis. BASOFILIA: Aumento absoluto de los basfilos en la sangre perifrica sobre 75 basfilos/L. Las causas ms comunes son: sndromes mieloproliferativos crnicos, mixedema, colitis ulcerativa y estrgenos y drogas antitiroideas. BASOPENIA: Forma de agranulocitosis asociada con la deficiencia de basfilos. Puede ser definido con valores bajo 1 basofilo/L. La deteccin es facilitada con citometra de flujo. BASTONES DE AUER: Inclusiones intracitoplasmticas en forma de varilla o de bastn que se observa en los mieloblastos, promielocitos y monoblastos. CROMATINA LAXA: Contenido nuclear o heterocromatina observada en clulas inmaduras, como en el caso de los blastos, promielocitos, promonocitos, proplasmocitos, prolinfocitos, etc. Como descriptor de la morfologa celular no debera ser usado porque est dentro del concepto de blasto. CROMATINA HOMOGNEA: Contenido nuclear o eucromatina observada en clulas maduras, como en

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HIPERPROLIFERACIN: Concepto que no est documentado en la bibliografa y que tiene un significado incierto, se recomienda no utilizarlo. LINFOCITO ATPICO: Trmino obsoleto para identificar que la morfologa del linfocito responde a una activacin antignica. En la actualidad se usa linfocito reactivo. LINFOCITO REACTIVO: Clula linfoide que ha recibido un estmulo antignico modificando sus caractersticas morfolgicas: tamao celular, cantidad de citoplasma, basofilia citoplasmtica, deformabilidad citoplasmtica, reborde hiperbasfilo, etc. LINFOCITOSIS: Aumento absoluto de los linfocitos en la sangre perifrica sobre 4.500/L, descartando la leucopenia con neutropenia absoluta. Es normal entre los 4 meses y 4 aos de edad. Las causas ms comunes son Infecciones agudas mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr y Citomegalovirus, Infecciones crnicas como la brucelosis, enfermedades hematolgicas como leucemia linfoctica aguda y crnica, endocrinopatas y reacciones alrgicas. LINFOPENIA: Nmero de linfocitos en sangre perifrica bajo 1000 /L. Este tipo de cuadro clnico puede ser producto de diversas causas, como tratamientos farmacolgicos, enfermedades crnicas, infecciosas como tuberculosis o el VIH. MONOCITOSIS: Aumento absoluto de los monocitos en la sangre perifrica por encima de 700/L. Las causas ms comunes son infecciones bacterianas, enfermedades hematolgicas y neoplasias; adems enfermedades del tejido conectivo. MONOCITOPENIA: Nmero de monocitos en sangre periofrica bajo 100 /L. Este tipo de leucopenia est presente en la anemia aplstica. Tambin es una caracterstica de la Leucemia de Clulas Vellosas. NCLEO EN RELOJ DE ARENA: Clulas de Rieder encontradas en la leucemia promieloctica con la t(15;17). Estos promielocitos son de origen clonal o neoplsico. NEUTROFILIA: Elevacin del recuento de neutrfilos absoluto sobre 6.000 /L. Los recin nacidos tienen cifras de neutrfilos ms altas que los individuos de otras edades y, adems, presentan desviacin izquierda (presencia de baciliformes, juveniles, mielocitos y promielocitos en sangre perifrica).

NEUTRFILO HIPERSEGMENTADO: Clula de la lnea neutrfila mieloide que representa la desviacin a la derecha, dado que tiene un nmero mayor de lbulos en su ncleo. NEUTROPENIA: Disminucin absoluta de los neutrfilos en la sangre perifrica bajo 1.500 /l. Se clasifica en leve (< de 1000), moderada (500-1000) o severa (< de 500). Las neutropenias se clasifican de acuerdo al origen y lugar donde se produce la destruccin. PELGER HET: Alteracin hereditaria ( anomala de Pelger Huet) en la segmentacin nuclear de los neutrfilos, que en individuos heterocigotos se presenta bilobulado en forma simtrica. PSEUDO PELGER HET: Alteracin adquirida en la segmentacin nuclear del neutrfilo, el ncleo se presenta bilobulado pero en forma asimtrica. REACCIN LEUCEMOIDE: El recuento de leucocitos es mayor de 50.000 leucocitos /L, la lnea madurativa no presenta hiato leucmico y los segmentados presentan granulacin patolgica. REACCIN LEUCOERITROBLSTICA: Presencia de clulas inmaduras de las series mieloide y eritroide en sangre perifrica; clulas mieloides tempranas (promielocitos, mielocitos, juveniles y baciliformes) y en ocasiones dacriocitos. SOMBRAS DE GMPRECH: Restos celulares observados en el frotis sanguneo como un artefacto producidos por la labilidad celular especialmente de la serie linfoide. VACUOLIZACIN PATOLGICA: Grandes vesculas con depsitos de protenas que juegan un papel en el transporte de materiales .

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RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIN DEL HEMOGRAMA DE LA SERIE PLAQUETARIA Relacin de la Interpretacin cuantitativa y cualitativa: Equivalencia entre simbologa de cruces y adverbios de cantidad: RECOMENDACIN CONSENSUADA
Informe A + ++ +++ Informe B hasta un 10 % 10 a 30 % mayor de 30 % Interpretacin escasos, leve, discreto, presente, algunos, uno que otro regular cantidad, moderada, frecuente abundante, relevante, muy abundante, la mayora.

Se recomiendan dos tipos de Informes: A y B realizados con lente de inmersin (100x). Es necesario aclarar que la orientacin del Comit de Expertos en los frotis con caractersticas morfolgicas destacables es a informar con el tipo A. Ej: macroplaquetas + microplaquetas ++

SERIE PLAQUETARIA
I TAMAO
GRUPO A. Normal SUBTIPO subtipo 1 subtipo 1 B. Anormal subtipo 2 subtipo 3 NOMENCLATURA CONSENSO plaquetas normales macroplaquetas microplaquetas plaquetas gigantes Trombocitosis reactiva, Sindrome de Bernard Soulier Sndrome de Wiscott - Aldrich Sndrome MYH9 (15 a 20 fL), sindrome de May Hegglin. EQUIVALENTE CUADROS HEMATOLGICOS

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II CANTIDAD
GRUPO SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO aumentadas EQUIVALENTE CUADROS HEMATOLGICOS Trombocitemia esencial, Sndromes mieloproliferativos, post-operatorio hemorragias. Aplasia, Prpura trombocitopnico, Anomala de May Hegglin.

subtipo 1 A. Plaquetas subtipo 2

disminuidas

III MADUREZ
GRUPO SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO plaqueta reticulada EQUIVALENTE CUADROS HEMATOLGICOS Trombocitemia esencial, Sndromes mieloproliferativos, post-operatorio, hemorragias.

A. Inmadura

subtipo 1

IV CROMA
GRUPO A. Degranulada SUBTIPO NOMENCLATURA CONSENSO plaquetas grises EQUIVALENTE CUADROS HEMATOLGICOS Sindrome de la deficiencia de granulos alfa o de las plaquetas grises.

subtipo 1

V DISTRIBUCIN
GRUPO SUBTIPO subtipo 1 subtipo 2 NOMENCLATURA CONSENSO agregadas satelitismo plaquetario EQUIVALENTE CUADROS HEMATOLGICOS Efecto EDTA, muestra coagulada. Efecto EDTA.

A. Presentacin

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Significados de las siglas: MYH9: Gen de la cadena pesada de la miosina no muscular. EDTA: Etilendiaminotetraactico

PLAQUETAS GRISES: Plaquetas hipogranulares (deficiencia de grnulos ) observadas en el sndrome de las plaquetas grises. El frotis perifrico muestra macroplaquetas de color gris plido tpico cuyo aspecto de sombra y tamao permiten su identificacin. SATELITISMO PLAQUETARIO: Plaquetas dispuestas en el contorno citoplasmtico externo en segmentados y baciliformes, raramente en monocitos y algunas de ellas fagocitadas. PLAQUETAS RETICULADAS: Plaquetas jvenes que homologan al reticulocito en la serie roja. Tiene un mayor contenido de ARN y presentan mayor tamao que las plaquetas senescentes. Son hemostticamente activas al expresar ms receptores de glucoprotenas Ib y IIb/IIIa. VPM: Volumen plaquetario medio, el VPM normal es de 8,8 fL (6,7-14,3). PCT: Plaquetocrito su valor se relaciona en el siguiente planteamiento matemtico MPV (fL) = [(plateletcrit (%)/platelet count (109/l)] 105 PDW: Distribucin por ancho de plaquetas, variacin en el tamao de las plaquetas (anisocitosis plaquetaria), se ha establecido como valor de referencia 8-14%. P-LCR: Cuociente de clulas grandes plaquetarias corresponde a la proporcin de plaquetas mayores de 12 fL, se ha establecido como valor de referencia entre 10-30%.

Definiciones Serie Plaquetaria

MACROPLAQUETAS: Plaquetas que tienen un dimetro entre 4 y 7 m, considerando el rango normal entre 1 y 4 m o un cuatro (1/4) del glbulo rojo normal (CAP, DIGGS). Se presenta en el sndrome de Bernard Soulier con caracterstica de trombocitopenia, macroplaquetas y disminucin de la vida media plaquetelar. El sndrome est asociado con dficit cuantitativos y cualitativos del complejo glicoprotico GP1b/V/IX. El defecto produce la incapacidad de que las plaquetas se agreguen y se unan a los sitios de la lesin endotelial. MICROPLAQUETAS: Plaquetas que tienen un dimetro menor a 1m y que se presentan en el Sindrome de Wiskott Aldrich. La microplaquetas estn acompaadas por trombocitopenia que es la expresin de la deficiencia parcial o total (mutacin del gen WAS) de la protena de Wiskott Aldrich. PLAQUETAS GIGANTES: Plaquetas que tienen un dimetro entre 10 y 20 m. Se expresa en la anomala de May Hegglin, sndrome de Fechtner y sndrome de Sebastian. Todas ellas comparten la trada clnica de trombocitopenia, plaquetas gigantes e inclusiones leucocitarias caractersticas. NCLEO DE MEGACARIOCITO: Clula con una alta relacin ncleo citoplasma, 15-30 m de dimetro, en general se presenta con un ncleo o puede ser binucleado.

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AGRADECIMIENTOS
El Laboratorio Nacional y de Referencia de Hematologa del Instituto de Salud Pblica de Chile, reconoce a los profesionales T.M. Tamara Palma Fuenzalida del Hospital del Salvador, Dr. Federico Liendo Palma del Hospital Barros Luco Trudeau, T.M. Rogelio Merino Gutierrez, T.M. Anamara Quiroz Mardones y Dr. Carlos Regonesi Longeri, que dejaron de ser parte del Comit de Expertos en Morfologa Sangunea en el periodo de su redaccin, pero se ha mantenido su legado entre las pginas del documento:Recomendaciones para la Interpretacin del Hemograma: Serie Blanca, Roja y Plaquetaria. Adems, mencionar los interesantes aportes del Dr. Ral Etcheverri Barucchi durante las reuniones clnicas de Hematologa. A todos ellos y los actuales integrantes de la comisin se agradece su competencia en el rea de la Hematologa y su tiempo dedicado a una labor voluntaria que satisface la vocacin y espritu de servicio por la Salud Pblica de Chile.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sans Sabrafen J. Hematologa Clnica. Cuarta Edicin, Editorial Harcourt, Barcelona, Espaa, 2001. 2. Palomo I, Pereira J, Palma J. Hematologa Fisiopatologa y Diagnstico. Editorial Universidad de Talca, 2005. 3. Kaushansky, K.; Lichtman, M.; Beutler, E.; Kipps, T.; Prchal, J.; Seligsohn, U. Williams: Hematology, Eighth Edition. 2010. 4. Rodak, B. Hematologa: Fundamentos y aplicaciones Clnicas. Segunda Edicin. Ed. Mdica Panamericana, 2005. 5. Glassy, E.; Agosti, S.; College of American Pathologists. Color atlas of hematology: an illustrated field guide based on proficiency testing. Universidad de Michigan, 2008. 6. Diggs, LW.; Sturm, D. and Bell, A. The Morphology of Human Blood Cells, 5th edition. Abbott Laboratories, 1985. 7. Bain, B.; Bates, I.; Laffan, M.; & Lewis, S. Dacie and Lewis: Practical Haematology ,Eleventh edition, 2011. 8. Cielsa, B. Hematology in practice. Medicus Media, 2007. 9. Arceci, R.; Hann, I.; Smith, O. Pediatric Hematology, Third edition, 2006. 10. Orkin,S.; Nathan, D.; Ginsburg, D.; Look, A.; Fisher, D.; Lux IV, S. Nathan and Oskis: Hematology of Infancy and Childhood, Seventhedition, Elsevier Health Sciences, 2008. 11. Hoffbrand, V.; Catovsky, D.; Tuddenham, E.; Green, A. Postgraduate Hematology, 6th edition, Wiley-Blackwell, 2010. 12. Resultados, conclusiones y recomendaciones del Taller de Hematologa PEEC. Revista Chilena Tecnologa Mdica 31 (2) 1656- 1661, 2011. 13. Retamales, Eduardo. Croma: resultados, conclusiones y resumen. acciones del taller de Hematologa PEEC. Rev. Chil. Tecnol. 31 (2), 1656-1661, 2011.

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