UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZATACALA

DRA. LETICIA BADILLO VELAZQUEZ DRA. CONSTANZA MIRALRIO MEDINA

ALUMNO: FLORES ESPINIOZA ESA

PRACTICA CLINICA III

TEMA PADECIMIENTO ACTUAL Y EXPLORACION FISICA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

GRUPO 2310

PADECIMIENTO

ACTUAL

EXPLORACION

FISICA

DEL

SISTEMA

CARDIOVASCULAR

PADECIMIENTO ACTUAL Los pacientes con enfermedades del aparato cardiovascular pueden acudir con el mdico por uno o varios de los siguientes sntomas: dolor torcico, disnea, edema, palpitaciones, cianosis, astenia, tos, expectoracin, desmayo lipotimia, sncopeo ambos, tambin se encuentran alteraciones en el sueo, cianosis, edema, astenia e incluso cambios en la postura del paciente tratando de mitigar su padecimiento.

DOLOR TORCICO

El dolor opresivo en la regin esternal o en epigastrio, irradiado al miembro superior izquierdo y acompaado de disnea, angustia y diaforesis es la manifestacin ms comn de la cardiopata isqumica. El dolor torcico de origen cardiaco cambia de acuerdo con la fisiopatologa implicada, aunque se asocia con frecuencia a dolor opresivo, quemante y sofocante, es necesario diferenciar el tipo de dolor considerando la actividad que el paciente realizaba en el momento de la presentacin. Es comn la duda acerca de si el dolor es de tipo anginoso o isqumico. Si mientras tiene el dolor permanece con sus manos en el pecho y con la tendencia a quedarse quieto, muy probablemente el dolor es de tipo anginoso, es decir el paciente empeora con el movimiento, y esto se explica porque muy probablemente se encuentra oclusin del riego coronario que supera el 60% de la luz del vaso, sin llegar a producir isquemia.

El dolor de tipo isqumico se describe clsicamente como sbito, con duracin mayor a 30 min, en ocasiones obliga a suspender la actividad e intenso con sensacin de muerte inminente. El paciente no puede quedarse quieto y, al igual que el de tipo anginoso, puede acompaarse de signos y sntomas vegetativos simpticos, tales como diaforesis, disnea, lipotimia, nuseas, vmito o sncope.

DISNEA CARDIACA Ocurre principalmente en dos circunstancias: la insuficiencia cardiaca izquierda y la isquemia miocrdica. La insuficiencia cardiaca izquierda: la la congestin vascular e intersticial pulmonar aumenta la rigidez pulmonar y el esfuerzo respiratorio y dificulta el intercambio gaseoso. En la isquemia miocrdica: Insuficiencia ventricular izquierda o slo la sensacin subjetva de dificultad para la inspiracin. Puede aparecer tambin debido al grado de esfuerzo ya sea grande, mediano, pequeo o mnimo, generalmente debido a que los sujetos pueden llevar una vida sedentaria. 1. Disnea de esfuerzo Aparece cuando el enfermo realiza un esfuerzo superior a las posibilidades de su corazn y persiste un cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo.

Si es intenso, empeora al caminar tan solo unos pasos, puede estar acompaado de palpitaciones, dolores anginosos, tos, cansancio, mareos, trastornos visuales, y a veces incluso de sncopes. Es propia de la claudicacin del corazn izquierdo con regurgitacin pulmonar. 2.- Disnea de decbito Aparece en posicin decbito y se alivia al sentarse, o con las piernas colgando en el borde de la cama. La trepopnea es una forma especial, y generalmente es por un derrame pleural contralateral, o una excesiva distopia postural del corazn, la cual da lugar a la acodadura de los grandes vasos. Es caracterstica de insuficiencias izquierdas, con corazn derecho eficiente y las hipodiastolias. Esta posicin intensifica la estasis pulmonar. 3.- Disnea paroxstica nocturna Describe los episodios de la disnea y ortopnea repentinos que despiertan la paciente del sueo, habitualmente 1 2 horas despus de acostarse. Obligan al sujeto a sentarse, levantarse o abrir la ventana para tomar aire. Pueden estar acompaadas de sibilancias y tos.

PALPITACIONES Se conoce es con este nombre a la percepcin de los propios latidos cardiacos. Puede ocurrir cuando aumenta la frecuencia cardiaca por modificaciones fisiolgicas normales, como el ejercicio fsico y la ansiedad, en cuyo caso los que las tienen no se quejan de ellas, o pueden

ser una manifestacin de enfermedad. Las palpitaciones por enfermedad se acompaan de grados variables de angustia, y pueden acompaarse de malestar precordial, disnea,

parestesias distales, debilidad, mareo, vrtigo, confusin mental y sncope.

EDEMA Es consecuencia del aumento del lquido intersticial procedente del plasma sanguneo. La enfermedad cardiaca derecha produce especialmente edema, mientras que la enfermedad cardiaca izquierda produce disnea. El edema puede ser progresivo y comprometer las extremidades, la cara y el abdomen, clsicamente se dice que el edema de origen cardiaco es ms evidente al final del da edema vespertino, mientras que el edema de origen renal es matutino. TOS Y EXPECTORACIN.

La tos es un sntoma frecuente de insuficiencia cardiaca izquierda, es un mecanismo que permite mantener la permeabilidad bronquial en los casos en los que se aumentan las secreciones o la presin arterial pulmonar. La secrecin de estos pacientes es de tipo seroso y la presencia de albmina y aire le dan un aspecto espumoso que para el caso de los pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda grave puede acompaarse de expectoracin con sangre hemoptisis, eliminacin de por lo menos 2 mL de sangre en la expectoracin, aunque con frecuencia el volumen es mucho ms grande. Esta sangre es rosada y de apariencia espumosa. SNCOPE Y LIPOTIMIA Desmayo. Es la prdida sbita y transitoria de la conciencia sncope, sin embargo, la prdida de la conciencia no siempre es completa, a veces la prdida

es parcial lipotimia. Tambin puede ser de origen psicgeno. La de origen cardiaco es originada por crisis vaso vagales, las cuales producen descenso sbito de la presin arterial. El sncope de origen cardiaco conocido como sndrome de Stokes-Adams de se presenta con y

sensacin

aturdimiento,

vrtigo

oscurecimiento de la vista, todo ello a causa de una arritmia que puede llegar a bloqueo.

INSOMNIO.

En los problemas cardiacos graves se presenta insomnio acompaado de obnubilacin, excitacin o ambas alternando con episodios de somnolencia y postracin.

CIANOSIS Es la coloracin azul de la piel y de las mucosas la causa del aumento de la hemoglobina reducida. Con relacin a la cianosis de origen cardiaco es importante diferenciarla de la originada en anomalas pulmonares, la cianosis cardiaca o perifrica se evidencia especialmente en el lecho de las uas, en las manos y en zonas distales, mientras que la cianosis de origen respiratorio es central, esto es, compromete

especialmente los labios, las mucosas, la piel de la cara, los lbulos de las orejas. Cuando la patologa cardiaca es muy avanzada, esta diferencia difcilmente puede hacerse.

EXPLORACIN FISICA ACTITUD Blechman o signo de la almohada. El dorso lo tienen flexionado sobre un escritorio o almohada, con direccin hacia adelante que es posible que indique un derrame pericardico. Ortopneica. El paciente est sentado con las piernas colgando, mas apoyadas en la cama, tiene una respiracin laboriosa debido a una disnea grave, cardiopata o neuropata. Cuclillas. El paciente se est con el tronco flexionado sobre los muslos, los muslos flexionados sobre las pantorrillas, sentados sobre los talones. Indica cardiopata congnita ciangeno. Genupectoral o plegaria mahometana. El paciente se encuentra de rodillas, con el tronco flexionado sobre los muslos, cara apoyada sobre las manos que puede indicar posible derrame pericardio, pancreatitis, etc. Facies

Facies mitral. Pacientes con estrechez mitral y se caracteriza por cianosis de la nariz, los pmulos, el mentn y los labios, lo que contrasta con la palidez del resto de la cara (mscara-mitral).

Facies artica. De la insuficiencia valvular artica, se caracteriza por presentar palidez especialmente peribucal (cardacos

blancos de Lasgue) con pulsacin visible en las arterias temporales y carotideas y el movimiento rtmico de la cabeza hacia delante y hacia atrs, acompasadamente con cada latido cardaco (signo de Musset).

Facies arterial. Caracterstica de la enfermedad de Takayasu-Martorrell por obliteracin de los troncos supraarticos. La falta crnica de irrigacin de la cara trae como consecuencia la atrofia de los msculos faciales y la desaparicin del tejido celular subcutneo, con lo cual el paciente exhibe una fisonoma cadavrica.

Facies venosa. Sndrome de la vena cava superior por obstruccin de dicho tronco venoso; ocurre con frecuencia en el cncer broncopulmonar. El rostro es bultoso ciantico, con turgencia de las venas frontales y del cuello, gran nmero de telangiectasias en la

nariz y en los pmulos, edema facial, del cuello y de la parte superior del tronco (edema en esclavina). Facies de Ayerza. Se presenta en los cardacos negros de Ayerza, variedad de corazn pulmonar crnico caracterizada por intensa cianosis, abotagamiento del rostro y poliglobulia, esta ltima debida a una mayor produccin de hemates por la mdula sea en respuesta al aumento de la eritropoyetina inducida por la hipoxia. Facies dolorosa. La expresin de sufrimiento del enfermo y el aumento de los pliegues transversales de la frente y contraccin de los msculos de la cara, son bien caractersticos en esta facies.

Examen de piel Se examina los siguientes puntos: . Los xantomas tendinosos: son duras como una piedra, masas levemente Color Si presenta cianosis Palidez Temperatura

amarillentas, se concentran en tendones exteriores son patgenos de hipercolemia familiar. Casi un 15 -20 % de los pacientes afectados tienen xantomas y estos suelen aparecen en brazos, las plantas de los pies, rodillas codos y manos. Los xantomas eruptivos: se presenta en trastornos familiares del metabolismo de lpidos, estos son elevaciones de las concentraciones plasmticas de triglicridos. Las zonas ms afectadas son: Nalgas, trax, abdomen, espalda, cara y brazos.

Examen visual de las uas Las hemorragias lineales subungueales se ven como pequeas lneas de color pardo-rojizo en el lecho ungueal. Estas hemorragias siguen un trayecto desde el borde libre en la porcin proximal y suele asociarse a endocarditis infecciosa.

AREA PRECORDIAL ANATOMA TOPOGRFICA. Lneas de referencia Lneas anteriores: medio esternal, medio clavicular, Lneas laterales: axilar anterior , medioaxilar. Lneas posteriores: lnea vertebral media

Puntos de referencia:

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Escotadura esternal Angulo esternal o de Louis Apndice Xifoides

PROYECCIONES A LA SUPERFICIE

La unin de los hemicardios es desviada a la izquierda La mayor parte de la superficie cardiaca anterior corresponde al ventrculo derecho, situado detrs el esternn. La base es la unin entre corazn y grandes vasos, que se encuentra justo debajo del ngulo esternal El vrtice (VI) se extiende a la lnea medio clavicular intercostal. en el quinto espacio

FOCOS DE AUSCULTACIN

Foco artico:

Localizado en el segundo espacio intercostal derecho,

exactamente al lado del borde derecho del esternn. Representa la direccin del flujo sanguneo desde la vlvula artica y la direccin de trasmisin del sonido que sigue al cierre de dicha vlvula. Los hallazgos relacionados con la vlvula artica pueden orse, aunque no es lo nico que se oye, en este punto.

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Foco pulmonar: Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternn, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la vlvula pulmonar, que est situada ligeramente ms abajo que el segundo espacio intercostal. Este lmite se correlaciona con el tracto de salida de flujo de la vlvula pulmonar.

Foco tricuspdeo: Localizado en un rea de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la quinta articulacin condrocostal izquierda, representa la vlvula tricuspdea, que realmente est ms arriba y a la derecha del esternn. El foco tricuspdeo representa el tractus de salida de flujo de la vlvula tricuspdea y la direccin de trasmisin del sonido que sigue al cierre de la vlvula.

Foco mitral o apical: Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una cmara cardiaca. La sangre fluye de la vlvula mitral, que est ms arriba y a la derecha del foco mitral o apical. La punta del ventrculo izquierdo tambin yace detrs de este foco, y puede palparse una pulsacin, cuando el ventrculo se contrae.:

rea esternoclavicular. Descansa sobre el esternn y su unin con ambas costillas, as como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para evaluar el arco artico y la arteria pulmonar, que se localizan a la izquierda del primer espacio intercostal. rea ventricular derecha. Sobre el ventrculo derecho que enfrenta el trax anterior, se extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su borde lateral izquierdo.

Foco de Erb o segundo foco artico: En el tercer espacio intercostal izquierdo se incluye en el rea ventricular derecha. Es considerado por la mayora como el quinto foco principal de auscultacin precordial. Los sonidos de las vlvulas artica

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y pulmonar, principalmente los soplos de insuficiencia artica, pueden trasmitirse a este punto.

rea ectpica o mesocardio: Representa la lnea de demarcacin donde las pulsaciones precordiales anormales pueden palparse en personas con trastornos de la pared ventricular izquierda, secundarios a angina o enfermedad miocrdica difusa. Habitualmente tales pulsaciones pueden detectarse en el precordio medio izquierdo, justo encima de la punta ventricular izquierda. Sin embargo, esta localizacin vara entre las personas.

rea epigstrica: Representa la misma regin anatmica tanto para el examen abdominal como cardiaco. Las pulsaciones articas y del ventrculo derecho pueden detectarse en esta rea.

INSPECCIN Areas precordiales: Se comienza con la observacin del rea precordial, que permite valorar las

caractersticas anatmicas del corazn a travs de la pared anterior del trax. 1.-Primero se debe examinar al paciente en posicin sentada o semisentada. Y si no existen impedimentos fsicos se debe seguir con las posiciones: 2.- Decbito dorsal. 3.- Decbito lateral. Limitacin del rea precordial: Punto A. 2espacio intercostal derecho, 1 cm del borde esternal. Punto B. Unin esterno-costal del quinto cartlago.

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 Punto C. 5espacio intercostal, entre lnea mamaria y lnea paraesternal. Punto D. 2espacio intercostal izquierdo, 2cm del borde esternal. Choque de la punta: Se denomina choque de la punta al levantamiento que experimenta la regin apexiana, por el empuje de la punta del ventrculo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sstole cardiaca, por lo que tambin se denomina punto de mximo impulso (PMI). Es generado por la contraccin de las cavidades del

corazn, y dura solo una parte del perodo contrctil. El choque de la punta puede no ser visible en todas las personas. Es ms fcilmente visible en los individuos delgados que en los gruesos, porque el desarrollo exagerado del panculo adiposo o de los msculos pectorales dificulta su observacin, a tal grado, que puede faltar en tales condiciones. Se puede observar mejor en los hombres que en las mujeres, ya que las mamas femeninas dificultan su apreciacin. Intervienen: 1. La sstole auricular origina una pequea elevacin al completar bruscamente el lleno de los ventrculos, la cual antecede a la elevacin que producen estas cavidades al contraerse. 2. La contraccin ventricular aumenta considerablemente la consistencia del rgano, lo que permite empujar la pared torcica. 3. El corazn rota alrededor de su eje longitudinal y, en virtud de ello, el pex se desplaza hacia delante y adentro, ponindose en contacto con la pared precordial. 4. Al contraerse, el corazn cambia su forma, se hace ms esfrico, con lo que aumenta su dimetro antero posterior. 5. Ocurre, adems, una disminucin del tamao del corazn, al vaciarse bruscamente sus ventrculos durante el perodo expulsivo.

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6. Se produce tambin un vaco en la vecindad del corazn, por la disminucin de su volumen, con cambio de forma, y por la salida de sangre fuera de la cavidad torcica; este vaco tiende a ser compensado rpidamente gracias a la expansin de las lengetas pulmonares y a la entrada de sangre dentro del trax. 7. Finalmente, hay un movimiento de retroceso del corazn hacia delante, abajo y a la izquierda, a causa de la eyeccin brusca de la sangre en las grandes arterias. Pulso venoso yugular: Es el movimiento ondulatorio peridico ms bien lento, no saltn ni nico como el arterial, al ser una onda de volumen no se palpa slo se ve, se produce slo en las venas contiguas a la aurcula derecha, por depender fundamentalmente de las variaciones de sus presiones durante cada ciclo. La exploracin del pulso venoso, se efecta rutinariamente con la inspeccin de la superficie del cuello, al ser transmitido desde sus fuentes a las venas que transitan dentro del mismo, particularmente la vena yugular interna derecha, debido a su calibre algo menor que el de la cava y sobre todo por no existir vlvulas que la separe de la aurcula derecha. 1. El paciente en decbito dorsal y con el trax a 45 de la horizontal, para que la columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, con el cuello en ligersima flexin, apoyado para obtener la relajacin de los msculos.

2. Inspeccin general del cuello, particularmente de los canales carotideos, trayecto del msculo esternocleidomastoideo y las fosas supraclaviculares y esternales.

3. Observar con buena luz.

4. Se debe relacionar con los ruidos cardacos o con el pulso carotdeo de lado opuesto usando la mano contralateral, para establecer una

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comparacin y decidir cules son las pulsaciones venosas y a relacionarlas con las fases del ciclo cardaco.

5. Observar que aumenta ligeramente con la inspiracin al comprimir la vena yugular interna del lado opuesto, y disminuye con la inspiracin, tambin las respiraciones ms profundas pueden amplificar el pulso y facilitar el anlisis del mismo.

6. En los obesos y personas con cuello musculoso y corto, puede faltar totalmente a la vista las ondas de la vena yugular interna.

Constituido por tres cimas u ondas positivas: a, c, v; y dos valles o senos: x, y. Onda a: Mayor presin intraauricular derecha, da lugar al primer ruido y aumenta durante la inspiracin. Onda c: Producida por la entrada de la vlvula tricspide en la aurcula derecha y el impacto de la arteria cartida sobre la vena yugular. Es poco visible clnicamente Onda v: Ocurre despus del segundo ruido Valle x: Es el ms profundo, el segundo ruido coincide con la parte ms profunda de este valle. Valle y: Corresponde al colapso diastlico ventricular. Diferenciacin con el pulso arterial visible del cuello: En condiciones normales, el pulso arterial nunca es visible, pues su produccin requiere una contrapresin externa, ni an en estados de hiperactividad cardaca emocional o por esfuerzo fsico con latidos visibles en el cuello y an de pie, pes estos son venosos y no arteriales. En cambio la situacin difiere en condiciones patolgicas, debemos tener en cuenta que el pulso venoso de regla es doble, o sea dos ondas sucesivas, en

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cambio el arterial es simple, es decir una sola onda. Pero en ciertas patologas esto no es suficiente, pues tanto el pulso venoso como el arterial, son simples y hasta el primero puede ser palpable, como sucede en la fibrilacin auricular o en todo caso de taponamiento ventricular; entonces la diferenciacin se basa en las siguientes particularidades: 1. Todo pulso que se ve y no se palpa es de origen venoso y no siempre es arterial.

2. Todo pulso que se desplaza hacia la cabeza y el trax durante la espiracin e inspiracin, respectivamente, es de origen venoso, en cambio el pulso arterial sigue fijo por no tener los movimientos respiratorios tanta influencia en las presiones sistlicas del ventrculo izquierdo.

3. Todo pulso del cuello que se desplaza hacia la cabeza durante la comprensin manual del abdomen (presin suave sobre la zona heptica) por un lapso no mayor de 30 segundos o elevacin tambin momentnea de los miembros inferiores, es de origen venoso.

4. Todo pulso del cuello que se desplaza hacia el trax por la elevacin de la cabeza es de origen venoso.

PALPACIN

Tcnica de exploracin

Con la persona en supino, palpe toda el rea precordial con la palma de la mano. La mano que palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se aplicar en forma plana abarcando primero el mesocardio y la punta; despus la regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo la base, a ambos lados del esternn,

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colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternn y las partes adyacentes a los dos lados del trax. Para precisar determinados fenmenos palpatorios y sobre todo para localizar su extensin, se recurre despus a la palpacin limitada con las yemas de los dedos. La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta. Mientras palpa, usted puede colocar el estetscopo ligeramente, para situar los hallazgos en el tiempo con el ciclo cardiaco. La palpacin debe realizarse en distintas posiciones: en decbito supino; con el individuo sentado; en decbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenmenos apexianos; sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda, para la mejor percepcin de los basales, y, a veces, en decbito ventral. Debe descartarse la existencia de dolor en la regin precordial a la palpacin con la punta de los dedos, que generalmente es debido a causas osteomioarticulares o neurolgicas, ms que a alteraciones cardiovasculares, pero que siempre es patolgico. Se palpa la regin precordial en busca de los elementos ms

importantes que pueden ser obtenidos con la palpacin:

Movimientos pulstiles (choque de la punta y otros). Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares). Estremecimiento catario (frmito o thrill). Ritmo de galope diastlico. Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico).

La palpacin de alguno de estos elementos debe describirse posteriormente en trminos de localizacin, amplitud, duracin y direccin del impulso. Movimientos pulstiles. Normalmente solo puede palparse el pulso apexiano o choque de la punta, sobre el foco mitral. CHOQUE DE LA PUNTA

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Variaciones fisiolgicas

En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn latido palpable en decbito dorsal. En cambio, en decbito lateral

izquierdo, su comprobacin es constante, si se exceptan los casos de dextrocardia. Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la punta en el hemitrax izquierdo, en decbito lateral izquierdo ni en decbito dorsal, precise buscarlo en el hemitrax derecho, recurriendo incluso al decbito lateral derecho. Como el resto de los movimientos pulstiles y de los otros elementos que pueden obtenerse a la palpacin son generalmente patolgicos.

Choque de la punta: 1. Colocar al paciente en decbito supino

2. Se colocan la yema del dedo medio en el quinto espacio intercostal izquierdo por dentro de la lnea medio clavicular. Y se coloca la yema del dedo ndice en el cuarto espacio intercostal y el dedo anular por el sexto espacio intercostal. Y se coloca la mano plana sobre el pecho
3. Colocar la mano plana y apreciar el choque 4. A la palpacin se describe: La situacin Frecuencia y ritmo Intensidad Forma Movilidad

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 Estremecimiento catario (frmito o thrill)

Concepto: Es una sensacin percibida por la mano que palpa, comparable a la sensacin que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.

Se plantea que es producida por la sucesin regular de una serie de finas vibraciones que provienen del corazn y de los vasos y que se trasmiten a la pared torcica; algunas de estas vibraciones se trasmiten tambin a los vasos del cuello. En los corazones normales, particularmente en sujetos con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica delgada, puede percibirse una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la sstole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significacin patolgica. Mecanismo de produccin

El mecanismo de produccin es similar al que originan los soplos cardiacos. Cuando la corriente sangunea pasa de una porcin estrecha a otra de mayor amplitud, se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produciendo las sensaciones ya descritas. El thrill es, por tanto, la manifestacin tctil de un soplo. Tcnica del examen y caracteres del thrill

Para investigar la presencia de thrill, es preferible palpar la regin precordial con toda la mano. Como se explic anteriormente, las vibraciones se identifican con mayor facilidad si palpamos con la porcin palmar correspondiente a las articulaciones metacarpofalngicas, que si exploramos con la punta de los dedos. Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante la sstole, en plena distole, o abarcar los dos tiempos, sin interrumpirse, recibiendo la denominacin de: thrill

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sistlico, diastlico o continuo (sistodiastlico). Su localizacin es variable; pueden radicar en la punta, en la base, en los vasos del cuello, en el mesocardio o, excepcionalmente, en la regin xifoidea. El thrill apexiano suele percibirse mejor en decbito lateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizan ms fcilmente al ordenar al sujeto que se siente si est acostado; si est sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda. En ocasiones, tratndose de thrills basales o xifoideos, conviene mejor el decbito ventral. Por lo comn, es mejor que la presin que ejerza la mano que palpa, sea ligera; aunque, otras veces, la sensacin se obtiene con ms facilidad al presionar con mayor fuerza la regin que se explora. Las alteraciones patolgicas de la palpacin del latido de la punta, el semiodiagnstico del thrill de acuerdo con su semiografa y el resto de los elementos palpables, que siempre son anormales. La inspeccin y la palpacin combinadas en la regin epigstrica y en la regin cervical se utilizan cuando se quiere profundizar en hallazgos anormales.

Para ello se emplea toda la mano o la porcin palmar de las articulaciones metacarpo falngicas de la mano: a. rea esternoclavicular b. Segundo espacio intercostal derecho y borde esternal (rea atica) c. Segundo espacio intercostal izquierdo y borde esternal ipsolateral (rea pulmonar) d. Borde esternal inferior izquierdo (rea tricuspdea) e. rea apical (deslizar las yemas de los dedos debajo del borde costal derecho cerca de la apndice xifoides) f. Observar el frmito vibratorio Puede estar acompaando a un soplo y este puede ser patolgico. La presencia de frotes pericrdicos.

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 PALPACIN DE LA ARTERIA CARTIDA

1. se inclina la cabeza del paciente al lado que se va a explorar. 2. Se colocan las yemas de los dedos debajo del borde del cartlago tiroides 3. Colocar la yema de uno de los dedos entre la trquea y el msculo esternocleidomastoideo a. se percibe la frecuencia y regularidad del pulso b. velocidad de la elevacin c. intensidad mxima. d. Velocidad de cada.

4. observar cualquier vibracin palpable. 5. Se explora el lado opuesto.

En pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo (posibilidad de una bradicardia extrema) o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan tener). En algunos pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos que viene del corazn (p.ej.: estenosis artica, estado hiperdinmico). Si se ubican en la parte ms alta, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez de naturaleza ateroesclertica que genera un flujo turbulento.

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PERCUSIN. El rea precordial es la porcin de trax en donde se proyectan y son ms cercanos el corazn y los grandes vasos. Para evaluar sta rea, se toma principalmente en cuenta el hbito corporal del paciente. Por ejemplo, en los longuilneos, astnicos ectomorfos el desplazamiento hacia abajo del diafragma, y en consecuencia del corazn, implica cabios en el choque apexiano. Coexiste la delgadez, resulta un aumento aparente de la actividad cardiaca (latidos y ruidos cardiacos se hacen mas notorios en la palpacin y la auscultacin). En contraste con los brevilineos, pcnico endomorfos. Por embarazo, durante el embarazo, la velocidad a la que debe trabajar se modifica de manera importante. (+) Dado que el cuerpo aumenta de tamao, el corazn debe acomodarse al cambio e incrementar el flujo de sangre en aproximadamente un 30 por ciento.

La percusin es un recurso de valor limitado, para definir los bordes cardiacos o determinar su tamao, ya que la estructura del trax es relativamente rgida y de alguna forma se adapta a la conformacin cardiaca. Adems del tejido adiposo y el musculo que se encuentra en est zona. El tamao del ventrculo izquierdo se estima mejor por la posicin del latido de la punta. El ventrculo derecho tiende a agrandarse segn su dimetro anteroposterior y no el lateral. Una radiografa del trax es mucho ms til para definir los bordes cardiacos.

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 Tcnica. Si no cuenta con otros medios, puede estimar el tamao del corazn por medio de la percusin. Comience golpeando a la altura de la lnea axilar anterior y siga la lnea hacia los bordes del esternn. El cambio de nota timpnica a mate indica el borde del corazn.

En el lado izquierdo, la perdida de resonancia esta normalmente cerca del punto mximo impulso del latido de la punta. Mida este punto desde la lnea medioesternal hasta cada especio intercostal. Cuando se percute el borde cardiaco derecho, no se percibe ningn cambio de resonancia hasta que se encuentra el borde derecho del esternn. La obesidad, el desarrollo muscular y algunos procesos patolgicos (como presencia de aire y lquido) pueden distorsionar fcilmente los hallazgos. Dado que todos los ruidos cardiacos son de frecuencia baja, y poco audibles para el odo humano, se debe ser estricto a la hora de conseguir un ambiente silencioso.

AUSCULTACION

La auscultacin es uno de los mtodos clnicos ms valiosos para el examen del corazn, especialmente para el diagnostico de las afecciones valvulares que pueden ser reconocidas por sus intermedio, antes de que hayan determinado modificaciones en la forma y tamao cardiacos o del electrocardiograma. Sirve tambin para reconocer los estados de claudicacin miocrdica y las

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alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye un mtodo de exploracin difcil de reemplazar.

RUIDOS CARDACOS NORMALES

Se suceden con ritmo uniforme y constante: 1. Primer ruido. Es de tono bajo, timbre suave y larga duracin (tum). Se genera por el cierre de las vlvulas mitral y tricspide durante la sstole ventricular, ms las vibraciones provocadas por la contraccin muscular y la posible expansin de las paredes de los grandes vasos. Se percibe mejor en la regin de la punta. 2. Segundo ruido. Es breve y de tonalidad aguda (ta), coincide con la distole ventricular y el cierre de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares. Es ms intenso en la regin de la base, sobre el foco pulmonar en los jvenes, y sobre el artico, en los adultos y ancianos. Su brevedad se explica, atendiendo a que la vibracin de las vlvulas que determina el cierre sigmoideo desaparece prontamente, debido a que la misma sangre a presin contenida en la aorta y la pulmonar, al principio de la distole, apaga las vibraciones de las vlvulas semilunares. La fase fona entre el primero y el segundo ruidos cardacos es el pequeo silencio, y la que media entre el segundo y el primero, un gran silencio. Los dos ruidos sealan el principio y final e la sstole; el gran silencio (incluido el tercer ruido) es la distole. La sucesin de primer ruido pequeo, silencio, segundo ruido, gran silencio, es el ciclo cardaco (tum-ta-tum-ta; Se admite la existencia de un tercer y cuarto ruido cardacos, ambos de escaso relieve auditivo. 3. Tercer ruido. Es sordo y de tono bajo, y semeja al eco apagado del segundo. Coincide con la fase de llenado rpido ventricular cuando se abren las vlvulas auriculoventriculares. Se percibe bien en decbito lateral izquierdo a nivel de los IV-V espacios intercostales y en espiracin forzada. Acrece con las maniobras que aumentan el retorno venoso e incrementan el relleno rpido ventricular (ejercicio, compresin abdominal; hacer levantar las piernas y brazos al sujeto acostado. Se

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encuentra present en un gran nmero de nios y adolescentes sanos y rara vez a partir de los 30 aos. 4. Cuarto ruido. Es originado por la contraccin auricular y distensin telediastlica ventricular consiguiente (tono atral). Esta denominacin es contradictoria, pues se trata de un fenmeno que se manifiesta al inicio de la revolucin cardaca. Su frecuencia, en los sujetos jvenes y sanos, vara del 0-5 %. Se capta mejor en la base del apndice xifoides y III-IV espacios intercostales izquierdos. Los ruidos normales del corazn pueden modificarse en sus cualidades fundamentales (intensidad, tono y timbre); en su nmero y sucesin (frecuencia y ritmo) y por la aparicin de ruidos adventicios. Aparte de los ruidos normales, hay una serie de ruidos anormales que tener en cuenta; stos son: 1. Ruido de molino. Sincrnico con la sstole cardaca, se ausculta en casos de hidroneumopericardio. Bricheteau (1860) lo compara al de las paletas de un molino al golpear en el agua. 2. Ruido de chapoteo. Por la remocin de gases y tambin lquido contenidos en un estmago que est dilatado o herniado a travs del diafragma o de la flexura esplnica. 3. Ruido metlico. En el neumotorax a presin del lado izquierdo. Durante la sstole cardaca. 4. Ruido crujiente-burbujeante. En el neumomediastino, en nios y adolescentes. Es extracardaco y sistlico-dastlico. INTENSIDAD Y TONO Tanto la intensidad como el tono guardan relacin con varias caractersticas: 1. Grosor y conductibilidad sonora de los tejidos interpuestos entre el corazn y el odo del observador.

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La pared torcica delgada y vibrtil del nio o del adolescente o el pectus excavatum y el pulmn elstico tienen consecuencias opuestas a la gruesa pared del obeso y al amplio trax del enfisema toso. 2. Velocidad con que se produce la tensin valvular. La intensidad del primer ruido depende ms de la velocidad con que se eleva la tensin intraventricular (por una sstole enrgica), que de su grado; la del segundo ruido, de la velocidad de cierre de las vlvulas sigmoideas, a su vez en tre las arterias pulmonar y aorta, por un lado, y las cavidades ventriculares en los momentos iniciales de la distole, por el otro (dp/dt, o primera derivada del aumento de presin intraventricular dp/dt: cambios de presin/cambios de tiempo). 3. La mayor o menor distancia entre el origen dd\ y el fonendoscopio. Pues la propagacin atena y transforma los elementos sonoros. Los ruidos del corazn derecho, al ser ms dbiles que los del izquierdo, se atenan con mayor rapidez, pero la situacin anatmica anterior del corazn derecho en el trax compensa, en parte, esta prdida. Los movimientos respiratorios, al aumentar o disminuir rtmicamente la distancia que separa el corazn de la pared torcica anterior, disminuyen o aumentan tambin de manera rtmica la intensidad de los ruidos o soplos fraguados en el corazn. 4. Estado anatmico del aparato valvular. Recordemos la acentuacin clsica del primer ruido en la estenosis mitral y del segundo en la esclerosis artica, ambos procesos con vlvulas engrosadas y densas. . Interferencia de la contraccin ventricular con la posicin de las vlvulas auriculoventriculares. Esta interferencia depende, esencialmente, de la cronologa recproca de las contracciones auricular y ventricular, es decir, de la duracin del espacio P-R. La onda sangunea enviada por la aurcula al interior del ventrculo a medio llenar, por la contraccin de sus paredes, choca contra la pared y la sangre contenida en su cavidad, determinando ondas sanguneas de retroceso que levantan las vlvulas auriculoventriculares y aproximan entres sus bordes libres, cerrando parcialmente el orificio valvular. Si el ventrculo inicia su fase sistlica con las vlvulas en esta posicin (espacio P-R acortado), se comprende que la presin intraventricular se eleve mayormente y con ms prontitud que cuando el ventrculo

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comienza a contraerse mientras las vlvulas se encuentran ms alejadas entre s (espacio P-R alargado), circunscribiendo un orificio auriculoventricular ms amplio,por donde refluye parte de la sangre contenida en el ventrculo, hacia la aurcula, lo cual es causa de que la presin intraventricular no se eleve grandemente durante el perodo isomtrico. independientemente de la fuerza de contraccin ventricular. 6. Presencia del lquido en la cavidad pericrdica. Que impide o dificulta la transmisin del sonido;esta debilitacin alcanza ambos ruidos, sobretodo el primero. TIMBRE Se modifica si se perturba cualquiera de los elementos que intervienen en la fisiogenia de los ruidos cardiovasculares; as, por ejemplo, el de la punta puede hacerse ms pastoso, velado al hipertrofiarse el ventrculo, debilitarse la sstole o edematizarse la mitral y, en cambio, es ms vibrante en las sstoles rpidas y enrgicas o en la esclerosis de la vlvula mitral, como en la estenosis. Cuando las vlvulas articas se esclerosan (sfilis, ateroma), el segundo ruido adquiere un timbre especial comparado con el sonido que se obtiene al golpear con el pulpejo de un dedo la otra mano aplicada plana contra el odo. FRECUENCIA La cifra normal vara entre lmites muy amplios,desde 38-40 s/min (sstoles minuto) en sujetos vagotnicos a 95-100 en distnicos vegetativos con simpaticotona; la ptima es de 6070 s/min: 1. Taquicardia (ms de 90 s/min). Puede ser regular (sinusal, paroxismal) o irregular (fibrilacin auricular, extrasistolia irregular). Un aumento aparente de la frecuencia cardaca se observa en:

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a) Desdoblamiento del primer ruido cardaco (tum-tum-ta). Se atribuye a disincronismo de los componentes valvular, muscular y arterial del primer ruido. Se ausculta en la regin de la punta y con el enfermo en decbito dorsal y algo oblicuado hacia la izquierda y en apnea espiratoria. Se encuentra en el 23 % de los nios y adolescentes y en el 15 % de los adultos sanos. El desdoblamiento patolgico se seala en el bloqueo de rama derecha (retraso del componente tricuspdeo), extrasstoles ventriculares,

hipertensingeneral. Debe evitarse la confusin con un ritmode galope. b) Desdoblamiento del segundo ruido (tum-tata). Su hallazgo es tan constante que su ausencia hacernos pensar (excluidas la mala tcnica de auscultacin, enfisema, adiposidad, respiracin superficial, equilibrio tensional de ambos ventrculos [como en el complejo de Eisenmenger], estenosis subartica) en un fallo izquierdo o coronario latentes. El motivo de este fenmeno reside en que, al aumentar durante la inspiracin el retorno venoso al corazn derecho, eleva la replecin ventricular derecha y esto produce un asincronismo entre ventrculo derecho e izquierdo con prolongacin de la sstole mecnica derecha y subsiguiente retraso del componente pulmonar del segundo ruido. En condiciones anormales, este desdoblamiento puede ser por retraso del cierre de las vlvulas pulmonares (se acenta al final de la inspiracin como una exageracin del fenmeno normal) o del componente artico que se sita al final de la espiracin (desdoblamiento paradjico o inverso) detrs del ruido pulmonar. El desdoblamiento por el primer motivo (retraso de las vlvulas pulmonares) se da en el bloqueo de la rama derecha (por retardo de activacin ventricular), comunicacin interauricular (sobrecarga ventricular derecha diastlica) y estenosis mitral por prolongacin de la sstole mecnica. En estos casos, el fenmeno persiste auscultando al paciente sentado o en la posicin de pie. El desdoblamiento por retraso del componente artico (ms acusado en la espiracin) se observa: a) Por aumento de la resistencia al vaciado ventricular izquierdo (sobrecarga sistlica). Como ela estenosis artica e hipertensin arterial generalizada. b) Por sobrecarga diastlica ventricular izquierda

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Como en algunos casos de conducto arterioso y pericarditis constrictivas; en stas la sobrecarga diastlica se presenta slo en la espiracin, originando el retraso del componente artico del segundo ruido, sin que el pulmonar vare de posicin. c) Por retardo de la activacin del ventrculo izquierdo. Como en el bloqueo de rama completo yen el sndrome de Wolff-Parkinson-White, tipc B. En el conducto permeable y la estenosis artica, el soplo y el apagamiento del segundo ruido, respectivamente, impiden a menudo la percepcin del

desdoblamiento, fcil de apreciar en los restantes casos. 2. Bradicardia (menos de 60 s/min, sin rebasar un mnimo de 35 s/min). Puede ser accesional o permanente. El pulso suele latir con igual frecuencia; cuando esto no ocurre hablamos de bradisfigmia sin bradicardia, como en los ritmos y extrasstoles bloqueados. RITMO Ritmo cardiaco es el perodo armnico de latidos cardiacos formado por los sonidos de Korotkoff. El corazn late durante la sstole (contraccin del corazn para impulsar sangre).

Ese es el primer ruido de Korotkov, y el segundo es durante la distole (relajacin del corazn que permite que se llene de sangre para la sstole). Si estos ruidos no son armnicos (es decir, si no se dan con periodicidad), entonces no hay ritmo cardiaco. A esta prdida del ritmo se le llama arritmia.

PARA LA FRECUENCIA CARDIACA EN REPOSO:

Recin nacidos: de 100 a 160 latidos por minuto Nios de 1 a 10 aos: de 70 a 120 latidos por minuto Nios de ms de 10 aos y adultos (incluyendo ancianos): de 60 a 100 latidos por minuto Atletas bien entrenados: de 40 a 60 latidos por minuto

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La formula con la cual se saca la frecuencia cardiaca Maxima es: para hombres FreC= 220 - edad; Para mujeres FreC= 226 - edad

Pruebas usadas cuando se escuchan anomalas. Maniobra de Valsalva. Es un maniobra descrita a finales del siglo XIX, en la cual se pueden describir dos fases, en la primera se pide al paciente que haga una inspiracin profunda, la segunda fase consiste en pedir al paciente que puje o que intente botar el aire contra la glotis cerrada, esta segunda fase disminuye la audibilidad de todos los ruidos pero es de mucha utilidad para diferenciar los ruidos provenientes del corazn derecho de los del izquierdo.

Ejercicios Isomtricos

Consisten en someter un msculo a tensin sin que haya movimiento, como al empujar una pared o apretar una mano contra la otra. Son ejercicios muy utilizados en rehabilitacin, ya que fortalecen el msculo sin forzar las articulaciones, pero tambin pueden utilizarse de manera general para fortalecer y acondicionar. Los ejercicios isomtricos pueden elevar la presin sangunea, y aunque el nivel vuelve a ser normal despus de un poco de descanso, puede ser peligroso para personas hipertensas o con algn tipo de enfermedad cardiovascular. Es importante respirar continuamente durante los ejercicios para evitar que se acumulen an ms los aumentos en la presin sangunea.

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Auscultacin de soplos. El fenmeno auscultatorio conocido como soplo es la percepcin auditiva del flujo sanguneo turbulento, ya sea por aumento en la velocidad del flujo o por defectos valvulares, vasculares o por cardiopatas en general. El sonido es similar al que percibimos al soplar con los labios entreabiertos. Fisiologicos. Ausencia de alguna lesin anatomica del aparato valvular. Son considerados como hallazgos normales y se presentan con mayor frecuenciaen nios y adolescentes. Son soplos de poca intensidad por lo general grado I o II en la clasificacin de Levine y Harvey.

Grado I: soplos muy suaves, no todos los examinadores los perciben y corresponden por lo general a soplos funcionales. Grado II: soplos suaves, pueden estar presentes al igual que los de grado I en corazones sanos.

Orgnicos. Estn en relacin con una lesin anatmica irreparable del aparato valvular. La causa ms frecuente es la estenosis (estrechamiento) o insuficiencia

(incompetencia para cerrar) de las vlvulas cardiacas, las comunicaciones entre las cavidades del corazn, algunas comunicaciones anormales entre los vasos sanguneos, en este grupo deben resaltarse los problemas congnitos (al nacimiento) que se deben a malformaciones valvulares, y los causados por dao a las vlvulas cardacas en pacientes que durante la infancia presentaron cuadros repetitivos de faringoamigdalitis que pueden provocar fiebre reumtica. Caracteristicas de los soplos Localizacin.

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Un soplo se localiza en el rea donde se ausculta mejor; la localizacin de un soplo en relacin con las reas no implica el origen del fenmeno, un soplo auscultado en el foco artico no quiere decir que sea de origen artico, en ese caso la direccin en la que se irradia el soplo ayuda al evaluador a definir el origen. Irradiacin.

Depende esencialmente de la intensidad, esto quiere decir que, mientras mayor intensidad, mayor ser el rea de auscultacin del soplo, puede entonces irradiarse al cuello o a todo el trax, sin embargo es necesario que se trate de delimitar el rea de irradiacin orientndose con la anamnesis y la posicin en la cual se encuentra el paciente al momento de la auscultacin.

Los soplos se irradian en la direccin de la corriente sangunea, por tanto se debe consignar si dicha irradiacin es a la axila, espalda, horquilla supraesternal, hemitrax derecho o, como en el caso de la estenosis artica, hacia el codo. Los soplos se clasifican en seis grados segn su intensidad, de acuerdo con Levine y Harvey: Grado I: soplos muy suaves, no todos los examinadores los perciben y corresponden por lo general a soplos funcionales. Grado II: soplos suaves, pueden estar presentes al igual que los de grado I en corazones sanos. Grado III: soplos fcilmente audibles, ms intensos que los de grado II, sin thrill. Indican siempre lesin orgnica.

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 Grado IV: soplo intenso, con thrill. Grado V: soplo muy intenso. Grado VI: soplo de gran intensidad que le permite al examinador detectarlo a distancia sin tener que aplicar el estetoscopio.

Tiempo del ciclo cardiaco en que se auscultan y duracin en el mismo ciclo.

Los soplos se pueden clasificar de acuerdo con su situacin en el ciclo cardaco. Los soplos ubicados entre el primero y segundo ruido cardaco son los denominados soplos sistlicos. Si ocupan toda la sstole se denominan holosistlicos, si se ubican al principio son protosistlicos, y si se localizan en la mitad de ella mesositlicos. Por ltimo, los soplos al final de la sstole son los llamados telesistlicos. Si el soplo se ubica entre el segundo y primer ruido cardaco, se denomina diastlico. Y al igual que la clasificacin anterior para los soplos sistlicos, se diferencian en holo, proto, meso o telediastlicos, de acuerdo con su ubicacin en la fase de llenado ventricular.

Bibliografa Horacio A. Argente, Marcelo E. lvarez. Semiologa Medica. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Enseanza basada en el Paciente. Editorial Panamericana. Henry M. Seidel, Jane W. Ball. Manual de Mosby Exploracin fsica. Quinta edicin.

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Antonio Surs Batll, Juan Surs Batll. Semiologa Medica y Tcnica Exploratoria. Octava edicin. Uribe Misaeel. Tratado de Medicina Interna. Segunda edicin. Tomo I. Editorial Panamericana. http://www.masfuertequeelhierro.com/blog/2012/05/los-ejercicios-isometricos/

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