Form Pendaftaran Beasiswa Nusantara Cerdas BRI 2013

Data Diri
Nama Tempat Tgl Lahir enis !elamin " NI$#NP$ $asu% PT Perguruan Tinggi 'lamat (sesuai KTP) 'lamat (tempat tinggal saat ini) (mail No )P Telp Rumah

L #P Bulan & Tahun &

!ota & !ota &

Propinsi & !ode Pos & Propinsi & !ode Pos &

*coret salah satu

Data Pendidikan Terakhir

Nilai *N +$'#$'#+$! Lulus Tahun Nama +e%olah 'lamat +e%olah !ota & Nama !epala +e%olah Telp +e%olah (mail +e%olah Propinsi & !ode Pos &

,e-site +e%olah

Data Keluarga
Nama '.ah Nama I-u 'lamat !ota & +tatus Penghasilan '.ah Penghasilan I-u Propinsi & !ode Pos & 'na% %e//00 dari /// -ersaudara per-ulan per-ulan

Data Prestasi
Pemenang Lom-a !ategori Ting%at " Pemenang Lom-a !ategori Ting%at " Pemenang Lom-a !ategori Ting%at "
Foto
1Foto diri 2lose up3 -e-as dan rapi 345 61 -uah7 1Foto -e-as di rumah#tempat tinggal#domisili 6total 5 -uah7& -erlatar -ela%ang ruang tamu 61 -uah73 -erlatar -ela%ang dapur 61 -uah73 -erlatar -ela%ang %amar pri-adi 61 -uah73 -erlatar -ela%ang rumah#halaman 61 -uah70 8i-uat#ditempel dalam lem-ar '5 se-agai lampiran form ini0 +a.a .ang -ertandatangan di-awah ini3 men.ata%an -ahawa semua data .ang sa.a Foto isi%an diatas adalah -enar0 Berwarna Ter-aru

uara & ,ila.ah#Nasional#Internasional

uara & ,ila.ah#Nasional#Internasional

uara & ,ila.ah#Nasional#Internasional

*coret salah satu

3 9 5 2m

///////////////0003 2013

///////////////////00 6Nama Leng%ap 7 Sekretariat Beasiswa Unggulan 60217 :;11155 e4t 2<1< Biro Peren2anaan dan !er=asama Luar Negeri +e%retariat enderal3 !($8I!B*8 RI