KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada saya sehingga dapat menyelesaikan makalah ini dengan judulKETUBAN PECAH DINIsebagai tugas mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Bagian obstetri dan ginekologi pada Rumah Sakit haji Provinsi Sumatera Utara Medan. Dalam proses pembuatan referat ini penulis tidak terlepas dari hambatan dan

kesulitan, namun berkat bimbingan, bantuan dari berbagai pihak akhirnya referat ini dapat diselesaikan. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada pembimbing saya dr. A. Khuwailid, Sp.OG yang mana telah memberikan masukan serta membimbing penulis dalam pembuatan referat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan, karena itu penulis mengharapkan kritik saran dan tanggapan demi kesempurnaan makalah ini. Semoga referat ini memberi manfaat khususnya bagi penulis sendiri dan semua pihak. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, Agustus 2013

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang sangat erat kaitannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim dan sel trofoblast yang terikat erat dalam metriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi.

Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu, disebut ketuban pecah dini pada kehamilan premature. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini. Kejadian KPD berkisar 5-10% dari semua kelahiran, dan KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan. 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan. KPD merupakan penyebab kelahiran prematur sebanyak 30%. Pecahnya selaput ketuban

berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstaseluler amnion, korion, dan apoptosis membrane janin. Membrane janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli, seprti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin dan protein hormone.

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Ketuban Pecah Dini Ketuban pecah dini adalah ketuban pecah sebelum ada tanda- tanda persalinan, tanpa memperhatikan usia gestasi dan dapat terjadi kapan saja dari 1-12 jam atau lebih. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan atau sebelum in partu, pada pembukaan < 4 cm (fase laten) yang dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. B. Etiologi Ketuban Pecah Dini Walaupun banyak publikasi tentang Ketuban Pecah Dini, namun penyebab sebelumnya belum diketahui dan tidak dapat di tentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan Ketuban Pecah Dini, namun faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor presdisposisi yaitu : a. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban biasa menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. b. Serviks inkompeten, kanalis servikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada serviks uteri (akibat persalinan dan kuretase) c. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion dan gemeli. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amniosintesis menyebabkan terjadinya Ketuban Pecah Dini karena biasanya disertai infeksi

d. Kelainan letak, misalnya sungsang sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah. C. Faktor Lain Yang Mempengaruhi Ketuban Pecah Dini a. Faktor golongan darah akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan kulit ketuban. b. Faktor disproporsi disproporsi). c. Faktor multi gravidatis, dimana pada kehamilan yang terlalu sering akan mempengaruhi proses embryogenesis sehingga selaput ketuban yang terbentuk akan lebih tipis yang akan menyebabkan selaput ketuban pecah sebelum ada tanda-tanda inpartu. d. Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (vitamin C). D. Diagnosa Ketuban Pecah Dini Menegakkan diagnosa Ketuban Pecah Dini secara tepat sangat penting. karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkan bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negative palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu, di perlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa Ketuban Pecah Dini di tegakkan dengan cara : 1. Anamnesa Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir. Jumlah atau volume cairan ketuban, berbau yang khas, dan antara kepala janin dan panggul ibu (sevalo pelvic

warna, perlu diperhatikan. Keluarnya cairan sebelum ada his atau his belum teratur dan belum ada pengeluran lendir darah. 2. Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. 3. Pemeriksaan dengan speculum Pemeriksaan dengan speculum pada Ketuban Pecah Dini akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), apabila belum juga tampak keluar maka fundus uteri di tekan, penderita di minta batuk, mengejan atau mengadakan manuvover valsava atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior. 4. Pemeriksaan dalam Didapat cairan dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan toucher perlu di pertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi pathogen. Pemeriksaan dalam vagina dilakukan apabila Ketuban Pecah Dini yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan di batasi sedikit mungkin.

5. Pemeriksaan Penunjang Ketuban Pecah Dini 1) Pemeriksaan Laboratorium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau secret vagina. a. Tes lakmus (tes nitrazin) yaitu jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru gelap jika kontak dengan bahan yang bersifat basa menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7-7,5 darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu b. Mikroskopik (tes pakis) yaitu memasang speculum steril menggunakan kapas lidi untuk mengumpulkan specimen, baik dari cairan vorniks vagina posterior maupun cairan dari orifisium serviks karena lendir serviks juga berbentuk pakis, hapus specimen pada objek mikroskop dan biarkan seluruhnya kering minimal 10 menit kemudian lihat di bawah mikroskop untuk memeriksa pola pakis. 2) Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini di maksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus ketuban pecah dini terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. 6. Insidensi Ketuban Pecah Dini Insidensi Ketuban Pecah Dini berkisar antara 5-10 % dari semua kelahiran . Hal yang menguntungkan dari angka kejadian Ketuban Pecah Dini yang dilaporkan, bahwa lebih banyak terjadi pada kehamilan cukup bulan dari pada kurang bulan, yang bekisar 70 % sedangkan pada kehamilan kurang bulan terjadi sekitar 30 %.

7. Komplikasi Pada Ketuban Pecah Dini Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan yaitu : a. Infeksi intrauterine b. Persalinan prematuritas c. Keluarnya tali pusat (prolaps tali pusat) d. Hipoksia dan asifiksia 8. Patofisilogi Ketuban Pecah Dini Mekanisme terjadinya Ketuban Pecah Dini yaitu : a. Terjadinya pembukaan premature serviks b. Membrane terkait dengan pembukaan terjadi : 1) Devaskularisasi 2) Nekrosis dan dapat diikuti pecah spontan 3) Jaringan ikat yang menyanggah membrane ketuban makin berkurang 4) Melemahnya daya tahan ketuban di percepat dengan infeksi yang mengeluarkan enzim proteolitik dan enzim kolagenase. 9. Penanganan Ketuban Pecah Dini a. Konservatif a. Rawat di rumah sakit dengan tirah baring. b. Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). c. Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, di rawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu tidak ada infeksi, tes

busa negative berikan dexametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada umur kehamilan 37 minggu. o Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), dexametason, dan induksi sesudah 24 jam. o Jika usia kehamilan 32-37 minggu ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterine). o Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 minggu sehari dosis tunggal selama 2 hari, dexametason I.M 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali b. Aktif

o Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea dapat pula di berikan misoprostol 25-50 mg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. o Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri jika : Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan.

STATUS ORANG SAKIT

Nama Umur Agama Bangsa

: Nur Octaviani : 31 Tahun : Islam : Indonesia

Nama Suami : Ali Hasim Harahap Pekerjaan Pendidikan Alamat No. RM : PNS : S1 : Jln. Tuba 1. No.36. Medan : 183281

Tanggal Masuk: 27 Agustus 2013 Pukul : 08.45 WIB

Ny. W, 31 Tahun ,G1P0A0, Mandailing, Islam, S1, PNS, IRT i/d Tn. R, 33 th, Tuba, Islam, S1, PNS, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 27 Agustus 2013 pukul 08.45 WIB dengan :KU : Keluar air dari kemaluan Telaah : Hal ini dialami OS sejak tanggal 27/08/2013 Pkl. 03.30 WIB, Warna Jernih, bau amis dan tidak bisa di tahan, Volume 3x ganti pembalut, riwayat mules-mules mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir darah (-), riwayat keputihan (+), bau (+), gatal (+), riwayat trauma (-), BAK (+)N, BAB (+)N RPT /RPO HPHT TTP ANC Riwayat persalinan :-/: 25 November 2012 : 02 September 2013 : Bidan 6x : Hamil ini

Status Present : Sens TD HR RR T : Compos mentis : 110 / 80 mmHg : 70 x / i : 18 x / i : 36,5 oC Anemis : Ikterik :-

Syanosis : Dypsnoe : Oedem :-

Status Obstetri : Abdomen : Membesar Asimetris : 3 Jari bpx ( 32 cm ) : Kiri : Kepala : (+) : (-) : 140 x / i : 3000 3200 gram : Tampak cairan teregang di fornik posterior, di bersihkan,

TFU Tegang Terbawah Gerak His DJJ EBW Inspekulo

kesan mengalir (+), nitrazin test (+), F/A (+), livide (+) VT : Cx tertutup lendir darah (-), air ketuban (+) Dx Lapor supervisior : KPD + KDR (Aterm) + AH : dr. H. Mushlich P , Sp.OG

Jam 10.00 Tgl 27-08-2013 Th : IVFD RL 20 gtt /i Amoxicillin 500 mg Paracetamol 500 mg Kateter menetap R/ SC Tanggal 27 Agustus 2013 pkl. 14.00 WIB Hasil laboratorium tgl 27 /08/2013 Hematologi Darah putih Hemoglobin Hitung eritrosit Hitung leukosit Hematokrit Hitung trombosit Index eritrosit MCV NCH MCHC Hitung jenis leukosit Eosinofil Basofil N.Stab N.sesmen Limfosit Monosit 1 0 0 81 13 5 13 01 2 6 5375 2045 48 73,9 25,1 34,0 80 - 96 27 - 31 30 - 34 12,3 4,9 10,200 36,1 217,000 12 - 16 3,9 - 5,67 4,000- 11,000 36-47 150,000-450,000

Laporan SC a/i KPD Lahir bayi perempuan, BB 2800, PB 50 an A/S 9/10 anus (+)

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik. Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi. Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia. Dengan menyisipkan pinset anatomi dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul. Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast. Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR. Plica vesicouterina digunting secara konkaf kebawah arah blast secukupnya. Dilakukan insisi konkaf pada SBR sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan. Tampak air ketuban tinggal sedikit kesan jernih Dengan meluksir kepala, lahir bayi Perempuan, BB 2800 gr, PB 51 cm, an A/S 9/10 anus (+) Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya. kekiri dan kekanan dan disisihkan

 Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap.. Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih. Dilakukan penjahitan hemostasis figurofeight pada kedua ujung robekan uterus dengan benang vycril, dinding uterus dijahit lapis demi lapis secara kontinyu overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain cat gut lalu dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut secara simple hecting. Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara continous dengan vycril. Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut. Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril. Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio. Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih. KU ibu post operasi : stabil

Instruksi Pasca Operasi Awasi vital sign ,kontraksi,dan tanda tanda pendarahan. Cek Hb 2 jam post SC, jika Hb <8 , Transfusi sesuai kebutuhan. Terapi Tirah baring Kateter menetap Ivfd RL +oxitocin 10-5-5 IU 20 gtt. Inj.cefotaxime 1 gr / 8 jam Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam Inj. Keterolac 30 mg / 8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/ 8 jam Inj. Ditranex 1 amp/ 8 jam Pronalges Sup 1/ 8 jam

Follow Up Tgl 28/08/2013 Pkl. 06.00 WIB Status present : Sens TD HR RR T : Composmentis : 110 / 70 mmHg : 80 x/i : 20 x/i : 36,5oC Anemia ikterik sianosis Dypsnoe Oedem :::::-

Status Lokalisata : Abdomen TFU Kontraksi ASI : Soepel, peristaltic (+) N : 2 jari bawah pusat : Baik : -/-

 L/O P/V BAK BAB A Th /

: Tertutup perban, kesan kering : (-) : (+) Via kateter : (-) Lochia UOP Flatus : (+) rubra : 40 cc / jam : (-)

: Post sc a/i KPD + NH1 : Inj.Cefotaxime 1 gr / 8 jam Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam Inj. Keterolac 30 mg / 8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/ 8 jam Inj. Ditranex 1 amp/ 8 jam

Lapor supervisior Advis

: dr. H. Muslich P, Sp.OG : Pemberian terapi injeksi di lanjutkan

Follow up Tgl 29/08/2013 Pukul 06.00 WIB Status Present : Sens TD HR RR T : Compos mentis : 90 /60 mmHg : 84x / 1 : 20 x /1 : 36,5 oC Anemis ikterik syanosis Dypsnoe Oedem :::::-

Status Lokalisata : Abdomen : Soepel peristaltic (+) N TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi : Kuat Asi L/O : +/+ : Tertutup perban, kesan kering

 P/V BAK BAB A Th /

: (-) : (+) Via kateter : (-) : Post SC a/i KPD+ NH2

Lochia Uop Flatus

: (+) rubra :40 cc / jam : (+)

: Inj.cefotaxime 1 gr / 8 jam Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam Antasida syr. 3x1 Grahabion 2x1 Asam Mefenamat 3x1 Milmor 2x1

Lapor supervisior dr.H. Muslich, Sp.OG Advis : Terapi injeksi dilanjutkan di tambah terapi oral

Follow up Tgl 30/08/2013 Pukul 06.00 WIB Status Present : Sens TD HR RR T : Composmentis : 120 /80 mm tig : 82x / i : 20 x /i : 37oC Anemis ikterik syanosis Dypsnoe Oedem :::::-

Status Lokalisata : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi : Baik Asi P/V : (+) : (-) Lochia : (+), rubra

 BAK BAB A Th /

: (+) Via kateter : (+) : Post SC a/i KPD + NH3

Uop

: 50 cc / jam

: Inj.cefotaxime 1 gr / 8 jam Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam Antasida syr. 3x1 Grahabion 2x1 Asam Mefenamat 3x1 Milmor 2x1

Lapor supervisior dr. H. Muslich P, sp.OG Advis : Mobilisasi aktif, off infus, obat ganti oral.

Follow up Tgl 31/08/2013 Pukul 06.00 WIB Status Present : Sens TD HR RR T : Compos mentis : 120 /80 mmHg : 80x / i : 18 x /i : 36,5oC Anemis ikterik Syanosis Dypsnoe Oedem :::::-

Status Lokalisata : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi : Baik Asi P/V BAK : (+) : (-) : (+) Via kateter Lochia Uop : Rubra (+) : 50 cc / jam

 BAB A Th /

: (+) : Post SC a/i KPD + NH4 : Antasida syr. 3x1 Grahabion 2x1 Asam Mefenamat 3x1 Milmor 2x1

Lapor supervisior dr. H. Muslich P, Sp.OG Advis : Ganti perban, pulang berobat jalan

TGL 31 Agustus 2013, JAM 11.00 WIB dr. H. Muslich P, Sp.OG visite keadaan umum pasien baik, pasien dibolehkan pulang, dengan pengobatan rawat jalan.