You are on page 1of 85

leziuni capsulo-ligamentare produse printr-un

traumatism indirect; dup ncetarea aciunii traumatismului cele 2 extremiti osoase i pstreaz sau revin la raporturile anatomice normale tratament necorespunztor complicaii:
instabilitate articular osteoporoz algic Sudeck Leriche redori articulare

calcificri periarticulare
alte leziuni de pri moi adiacente

persoane tinere, la copii ligamente suple i elastice, la

btrni fracturi datorit osteoporozei de senescen traumatism care provoac o micare articular ce depete limitele fiziologice de mobilitate sport, domiciliu, accidente rutiere, etc. frecven mai mare la membrul inferior (glezn, genunchi, mediotarsiene), apoi radiocarpiene i degete favorizate de:
laxiti articulare prin traumatisme anterioare hipotonie i atrofie muscular redori articulare

devieri congenitale sau ctigate ale membrelor

grad I (uoar) ntindere capsulo-ligamentar cu

distoriunea terminaiilor nervoase; clinic durere redus, impoten funcional, tumefacie (semne celsiene) grad II (medie) ruptur parial capsulo-ligamentar fr instabilitate articular; clinic durere vie, impoten funcional relativ, tumefacie, echimoz grad III (grav) ruptur complet capsulo-ligamentar sau smulgerea inseriilor osoase cu instabilitate articular; clinic durere marcant, edem, echimoz, mobilitate anormal; pe Rg lrgirea spaiului articular n poziie forat i meninut sau smulgeri osoase

faza I (imediat dup traumatism) stimularea

receptorilor nervoi (ligamente, capsul, sinovial) vasoconstricie local reflex ischemie local (tegumente reci, albe) faza II (8-10 zile) modificri ale metabolismului local cu acidoz vasodilataie local (tegumente hipertermice, roii) faza III (tratament necorespunztor) perpetuarea acidozei locale cu vasodilataie pasiv a ntregii regiuni, edem interstiial de staz (tegumente reci, cianotice)

durere n afara reperelor osoase, cu localizare la nivelul

ligamentelor lezate, cu intensitate variabil, de la sczut ce permite continuarea activitilor la sincopal; n timp, dac tratamentul este neglijat, devine difuz i cvasipermanent tumefacie prin edem inflamator i hematom, cu tergerea reliefurilor osoase hipertermie echimoz contractur muscular antalgic reflex impoten funcional hemartroz/hidartroz laxitate articular

Rg
smulgere osoas lrgirea spaiului articular n entorsele grave diagnostic diferenial

RMN foarte util, precizeaz leziunile prilor moi

(capsul, ligamente, meniscuri, cartilaj) artrografie cu substan de contrast evideniaz ruptura capsular

depinde de grad, localizare, vrst favorabil n entorsele uoare i medii prin repaus sau

imobilizare, cu vindecare n 7-21 zile n entorsele grave pot apare complicaii ce prelungesc recuperarea funcional un tratament necorespunztor poate duce la:
instabilitate articular
hidartroze repetate pe fondul unei sinovite proliferative redoare articular atrofie muscular osificri periarticulare osteoporoz algic artroz

n funcie de gradul i localizarea entorsei n urgen infiltraii locale cu Xilin 1%, eventual asociate

cu derivat cortizonic pentru calmarea durerilor i combaterea tulburrilor vasomotorii repaus relativ sau imobilizare pentru cicatrizarea leziunilor capsulo-ligamentare
grad I repaus sau imobilizare 7 zile
grad II imobilizare 10-21 zile grad III imobilizare 4-6 sptmni, mai frecvent ns

tratament chirurgical
aplicaii locale reci(ghea) pentru vasoconstricie bandaj compresiv pentru diminuarea tumefaciei medicaie antiinflamatoare i eventual miorelaxante

puncie articular pentru evacuarea hemartrozei recuperare funcional cu contracii izometrice sub

imobilizare i mobilizare articular progresiv dup imobilizare pentru prevenirea redorii articulare i a atrofiei musculare fizioterapie cu ultrascurte, cureni diadinamici, diaflux, hidroterapie pentru diminuarea durerii sau dispersarea hematomului sau edemului rezidual i reducerea tumefaciei i a aderenelor locale

cele mai frecvente entorse mecansim de producere: inversiune (cel mai frecvent) supinaie + adducie +

rotaie intern; se produce leziunea complexului ligamentar extern: n supinaie ligg. talo-calcanean, fibulo-calcanean, fibulo-talar anterior, tibio-fibular anterior n adducie ligg. talo-navicular, calcaneo-cuboidian, calcaneo-navicular (lig. bifurcat) eversiune pronaie + abducie + rotaie extern se produce leziunea lig. deltoid, de obicei mpreun cu fractura maleolei peroniere

3 grade, cel mai frecvent lezate fiind ligamentele fibulo-

talar anterior, fibulo-calcaneean i fibulo-talar posterior durere de grade diferite, cu localizare perimaleolar, accentuat de forarea micrii care a produs leziunea tumefacie cu aceeai localizare cu durerea echimoz n entorse medii i grave hemartroz (ruptur capsular, nu exist ligamente intraarticulare) impoten funcional

Rg fa i profil, eventual n poziie forat poate arta

fracturi asociate sau o entors grav cu diastazis tibioperonier, ngroarea prilor moi periarticulare RMN artrografia cu substan de contrast

entorsele uoare imobilizare n bandaj elastic sau fa n

8 pentru 7-14 zile entorsele medii imobilizare n atel sau aparat gipsat gambiero-podal pentru 2-3 sptmni entorsele grave imobilizare n aparat gipsat de mers gambiero-podal 4 sptmni sau/i tratament chirurgical sutur sau reinserie ligamentar sau ligamentoplastie cu tendonul m. scurt peronier pe lateral sau n diastazisul tibioperonier fixare cu urub transperoneo-tibial fr mers pentru 8 sptmni, apoi urubul se scoate la 8-10 sptmni recuperare funcional fizioterapie

3 mecanisme de producere: abducie + flexie + rotaie extern a gambei prin care este

afectat compartimentul intern: condilul femural i platoul tibial intern, LCI, MI, capsula articular, pes anserinus (mm. croitor, gracilis, semitendinos), m. semimembranos adducie + flexie + rotaie intern prin care este afectat compartimentul extern: condilul femural i platoul tibial extern, ligamentul colateral extern, LCE, ME, capsula articular, tractul ilio-tibial, m. biceps femural translaie anteroposterioar cu genunchiul flectat prin care sunt afectate capsula articular + LIA dac traumatismul acioneaz pe tibie n sens antero-posterior sau LIP dac traumatismul acioneaz n sens postero-anterior

din punct de vedere biomecanic, structurile anatomice se mpart n:

portante extremitile osoase de fixare capsula ligamentele

de alunecare meniscurile sinoviala bursele seroase de micare muchii

formaiunile capsulo-ligamentare asigur stabilitatea

pasiv a genunchiului, cu ligamentele ncruciate ce formeaz un pivot central ce reprezint axa micrilor LI i capsula controleaz stabilitatea rotaional, iar LC stabilitatea lateral fiecare ligament este ntrit de un grup muscular care controleaz stabilitatea activ pentru fiecare micare exist un element preferenial pus n tensiune, dac micarea este exagerat se lezeaz nti aceast structur, apoi i cele adjuvante

Meniscurile sunt fibrocartilaje semilunare localizate ntre condilii femurali i platoul tibial, cu inserie la nivelul platoului, ce au multiple funcii: stabilitate mrirea suprafeei de contact ntre extremitile osoase preluarea unei pri din ncrcarea i ocurile articulare propriocepie facilitarea alunecrii condililor femurali pe platoul tibial

O mare parte din menisc este avascular, cu excepia inelului periferic (70-90%) i este nutrit prin difuziunea lichidului sinovial, cealalt fiind vascularizat nu direct, ci prin circulaia periferic provenit din arterele geniculare medial i lateral. Hiatusul popliteului creeaz de asemenea o zon avascular la nivelul cornului posterior al meniscului extern. Meniscul poate fi mprit n 3 pri din punct de vedere al vascularizaiei: 3mm de marginea periferic zona roie, 3-5mm de jonciunea meniscocapsular zona alb-roie i peste aceast dimensiune zona alb avascular. Bazat pe prezena vascularizaiei, leziunile n zona rou-rou i apoi cele n zona rou-alb au un potenial mai bun de vindecare.

cele mai frecvent afectate sunt LCI, LIA, MI i capsula

intern triada nefast ODonoghue: LCI, MI, LIA, capsula pentada nefast Trillat extern sau intern: LC, LIA, LIP, M, capsul, dezinserii musculare

Leziunile de menisc:
ruptur n langhet sau cioc de papagal ruptur n T ruptur longitudinal

ruptur orizontal
ruptur radiar ruptur oblic ruptur n toart de co (bucket-handle) leziuni de uzur (meniscoz) ruptur complex

simptomatologia poate fi intens i diagnosticul clinic

dificil de apreciat n primele zile durere de intensitate variabil, accentuat de mobilizarea genunchiului, cu localizare pe traiectul ligamentelor colaterale sau pe interliniul articular pentru leziunile de menisc tumefacie cu funduri de sac destinse i gamba antalgic n semiflexie echimoz la locul rupturii ligamentare hemartroz/hidartroz (oc rotulian prezent, arat de cele mai multe ori ruptura ligamentelor ncruciate) impoten funcional

mobilitate anormal semne clinice foarte important

ce se mpart n semne statice:


n extensie complet nu exist abducie i adducie n

mod normal, valgus sub 5 mm ruptur de LCI, peste 5 mm i leziune LIA, varus arat ruptura LCE sertar anterior sau posterior (drawer test) cu genunchiul flectat la 90 pentru ruptura LIA sau LIP (semnul Rocher), translaie sub 1 cm numai ruptura LI, peste 1cm i ruptura LC semnul Lachman cu genunchiul n flexie de 30 ce arat aceeai translaie anterioar a platoului tibial n ruptura LIA

i semne dinamice:
pivot shift test testeaz stabilitatea rotaional a

genunchiului prin repunerea subluxaiei anterioare a platoului tibial extern n extensie, imprimnd genunchiului flexie i rotaie intern (tractul ilio-tibial trece din stabilizator al extensiei n stabilizator al flexiei) i arat ruptura LIA reverse pivot shift test este inversul, reduce subluxaia posterolateral a platoului tibial pleacnd din poziia de flexie de 80 i imprimnd genunchiului extensie, rotaie extern i valgus i arat ruptura LIP

semne clinice de leziune de menisc


semnul McMurray (cel mai important) se pleac din flexie

maxim a oldului i genunchiului n extensie complet cu gamba n valgus i rotaie extern pentru MI sau varus i rotaie intern pentru ME; se percepe o plesnitur aproape de flexia maxim pentru cornul posterior i la 90 pentru corpul meniscului afectat semnul Apley (util pentru a distinge ntre leziunile meniscale sau ligamentare) pacientul n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90, se execut micri de rotaie intern pentru a decela leziunile ligamentare i aceleai micri, dar cu compresiune pe genunchi pentru leziunile meniscale (la rotaie extern LCI sau cornul posterior al MI, la rotaie intern LCE sau cornul posterior al ME)

semnul Bohler (corn anterior i corp) durere cu genunchiul

n hiperextensie forat i varus pentru MI sau valgus pentru ME semnul Jean-Oudard (corn anterior i corp MI) durere pe interliniul articular la trecerea brusc a genunchiului din flexie n extensie; meniscul rupt se simte sub deget semnul Rdulescu (corn anterior i corp MI) durere pe interliniul articular cu clciul membrului inferior afecata aezat pe faa anterioar a gambei controlaterale semnul Bragard (MI) durere pe interliniul articular n poziia de extensie i rotaie extern a gambei; durerea scade odat cu flexia progresiv i rotaia intern a gambei

semnul Childress pacientul st ghemuit i ncearc mersul

raei; dac micarea e blocat, fie e vorba de o leziune de menisc, fie o afeciune a compartimentului femuropatelar semnul sare acas cu pacientul n decubit dorsal se pleac din flexie maxim n extensie; extensia complet nu e posibil, iar la sfritul micrii apare durere semnul Merkel n ortostatism cu genunchii n extensie, rotaia trunchiului provoac durere, rotaia intern a tibiei pentru MI i rotaia extern pentru ME testul Helfelt modificat pacientul aezat pe scaun cu genunchiul n flexie la 90, TTA se afl pe mijlocul rotulei, n extensie complet se afl pe marginea lateral a rotulei; imposibilitatea de a rota extern tibia din flexie n extensie arat o leziune meniscal sau ligamentar

semnul Payr (pentru cornul posterior al MI) durere pe

interliniul articular intern n poziie turceasc semnul Steinmann I cu pacientul n decubit dorsal i oldul i genunchiul flectate la 90 se execut brusc micri de rotaie intern i extern a gambei; durerea la rotaie intern arat leziune a ME, iar extern a MI semnul Steinmann II cnd durerea e localizat pe interliniul articular anterior, ea trece ctre posterior odat cu trecerea din extensie n flexie semnul Cabot (cornul posterior al ME) pacientul n decubit dorsal cu piciorul aezat pe faa extern a genunchiului sntos, se apas cu o mn pe genunchi, iar cu cealalt se opune rezisten pe glezn la micarea de extensie a gambei; la micarea de extensie apare durere vie

Rg fa i profil util pentru diagnostic diferenial cu

fracturi, tumori, etc. sau decelarea leziunilor osoase asociate (smulgeri, fracturi parcelare) sau pentru evidenierea modificrilor de ax ale membrului inferior; n poziii forate arat mobilitatea anormal prin creterea spaiului articular al compartimentului lezat RMN specificitate de 90% n decelarea leziunilor de menisc i relativ eficient n diagnosticarea leziunilor LI artroscopia cu rol diagnostic i terapeutic stabilete cu claritate leziunile M, LI, condrale, capsulare artrografia (pneumoartrografia) cu substan de contrast arat rupturile capsulare i leziunile meniscale

fracturi/fracturi-decolri la copii

luxaii sau subluxaii de rotul


contuzii gonartroza

osteocondrita disecant Konig


condromatoza condromalacia patelar

genunchiul lax neurogen dup sechele de poliomielit


sinovite cronice boala Hoffa

instabilitatea cronic de genunchi apare cnd leziunile

capsulo-ligamentare nu s-au vindecat i se manifest clinic prin durere, impoten funcional, mobilitate anormal, revrsat articular datorit permanentizrii tulburrilor circulatorii, hipotrofie de cvadriceps, alterarea progresiv a cartilajului articular i apariia gonartrozei boala Pellegrini-Stieda calcificare pe traiectul LCI datorit unui hematom local sau al unui fragment osos smuls, iar clinic se manifest cu durere, limitarea flexiei i extensiei; tratamentul este extirparea osteomului sindromul Palmer deficit de extensie cu 5-15 nsoit de durere n urma cicatrizrii i retractrii n semiflexie

entorsele uoare imobilizare n fa elastic, ghea,

infiltraii locale cu Xilin1%, tratament antiinflamator, contracii izometrice de cvadriceps entorsele medii imobilizare n aparat gipsat femurogambier/ortez de genunchi pentru 3 sptmni cu contracii izometrice de cvadriceps sub gips, puncie articular evacuatorie entorsele grave tratament ortopedic/chirurgical n funcie de tipul i gravitatea leziunilor, profesie, vrst, alte leziuni preexistente pe genunchi, etc.; sutura/plastia LC, capsulorafie, apoi imobilizare n aparat gipsat femurogambier pentru 4-6 sptmni

leziunile de menisc nu se vindec, iar pn acum nu s-au

gsit implante artificiale sau biologice care s substituie meniscul lezat; tratamentul este chirurgical, artroscopic, ns, dac se poate, meniscectomia trebuie evitat
nonintervenia pentru rupturile longitudinale, stabile, mai

mici de 1cm ce nu progreseaz i devin asimptomatice sutura de menisc pentru rupturile n toart de co sau longitudinale produse n zona roie sau alb-roie meniscectomia parial la limita rupturii, subtotal sau total
ruptura LIA plastie cu gref os-tendon-os din tendonul

rotulian sau din tendonul semitendinosului i gracilisului, realizat tot artroscopic

leziuni traumatice capsulo-ligamentare, ns

extremitile osoase nu i mai pstreaz raporturile anatomice normale dup ncetarea aciunii traumatismului mai rare ca fracturile, 1/8 luxaiile de membru superior mai frecvente (luxaia scapulo-humeral) vrsta 30-65 ani, mai frecvent brbaii la copii sunt foarte rare, datorit supleii ligamentelor, mai frecvente fiind decolrile epifizare la btrni sunt rare, mai frecvente fiind fracturile pe os osteoporotic

dup raporturile articulare:


subluxaii extremitile osoase mai pstreaz contact
luxaii

dup tipul anatomic al articulaiei:


diastazis pentru sindesmoze disjuncie pentru simfize

dup integritatea articulaiei:


luxaii patologice (artrit TBC, osteoartrit, poliomielit,

etc.) malformaii congenitale (luxaia congenital de old)

n cazul complicaiilor sau tratamentului inadecvat, se

mai numesc:
inveterate dac repunerea a fost amnat ireductibil cnd luxaia nu mai poate fi repus dect pe

cale chirurgical incoercibil cnd luxaia se reface imediat dup repunere datorit fracturilor asociate recidivant sau habitual cnd se repet dup traumatisme minore i se repune la fel de uor

traumatism destinderea i apoi ruptura capsulei

bre capsular prin care extremitatea osoas prsete articulaia contractura muscular i ligamentele integre menin extremitatea osoas ntr-o poziie caracteristic fiecrei articulaii leziunile sinoviale, rupturile ligamentare sngerare i hemartroz smulgeri osoase/fisuri osteocartilaginoase dezinseria tendoanelor periarticulare compresiuni neurovasculare luxaii deschise

n toate luxaiile exist semne clinice comune:


durere fr poziie antalgic, exacerbat de mobilizare
impoten funcional total cu blocajul mobilitii

articulare (excepie articulaia acromio-clavicular) deformare regional prin atitudine vicioas caracteristic fiecrei articulaii, ce se reface la tentativa de recorectare a posturii respective (semnul rezistenei elastice), i prin tumefacie local palparea golului articular palparea periarticular a extremitii osoase luxate
obligatoriu examenul neurovascular Rg precizeaz deplasarea extremitilor osoase i

eventualele fracturi asociate

pentru orice luxaie, repunerea ortopedic este o urgen,

pentru a preveni apariia unor complicaii ischemice sau neurologice, i pentru c, la cteva zile de la producere apare retracia prilor moi i a fibrozei periarticulare, ceea ce face ca repunerea ortopedic s devin imposibil se efectueaz sub anestezie, prin efectuarea de micri n sens invers producerii traumatismului imobilizare minim 3 sptmni pentru cicatrizarea leziunilor capsulo-ligamentare restabilirea funciei articulare i recuperare funcional sunt contraindicate mobilizrile pasive i masajele articulare care duc la redori articulare i osteoame periartriculare

tineri, accidente de sport

mecanism indirect prin cdere pe umr cu contracia

brusc a muchilor sternocleidomastoidian i trapez

mrimea spaiului articular 9-19 mm

menisc articular
ligamente:
coracoclaviculare (conoid i

trapezoid) ofer stabilitate vertical acromioclavicular superior i inferior ofer stabilitate orizontal
muchii deltoid i trapez

6 tipuri:
tip I entors
tip II subluxaie, lig. coracoclaviculare ntinse tip III, IV, V luxaie, lig. coracoclaviculare rupte, mm.

deltoid i trapez dezinserai, deplasare progresiv a claviculei spre baza gtului tip VI lig. coracoclaviculare intacte sau rupte, clavicula deplasat n jos sub acromion sau procesul coracoid

durere

impoten funcional parial cu diminuarea abduciei


deformare caracteristic n treapt de scar semnul clapei de pian prin repunerea i reproducerea

luxaiei mobilitate anormal Rg f, nclinat la 15 cranian, inciden axilar ce arat deplasarea posterioar a claviculei, poziie de stress cu ncrcare pe umrul afectat (5 kg) pentru diferenierea ntre tipul II i III

leziuni ale meniscului ce duc n timp la apariia

artrozei acromio-claviculare asocierea cu fracturi (glen, cap sau col humeral, clavicul) periartroza scapulohumeral calcificri ale lig. coracoclaviculare umr dureros scderea antalgic a mobilitii umrului redoare de umr

tip I imobilizare n earf 7-10 zile

tip II bandaj Desault cu pelot 2 sptmni


tip III tratament controversat, n funcie de vrsta i

profesia bolnavului:

tratament ortopedic prin imobilizare n bandaj Desault cu

pelot, bandaje adezive, bretele elastice, etc. 4-6 sptmni tratament chirurgical prin procedee pe articulaia acromioclavicular (artrosinteza cu broe, hoban, urub, fixare cu srm n bucl sau n rachet) sau pe sindesmoza coracoclavicular (plastia lig. coracoclaviculare, fixare cu urub sau fire de sutur, procedeu Dewar-Barrington, procedeu Weaver-Dunn) sau cleidectomie n cazurile vechi, dureroase
tip IV, V, VI tratament chirurgical

50-60% din totalul luxaiilor, frecven mare datorit

particularitilor articulaiei prin cavitatea glenoid cu mic adncime, diferen ntre capul humeral i glen, amplitudine mare a micrilor mai frecvent mecanism indirect prin cdere pe mn sau pe cot cu braul n abducie i rotaie extern mecanism direct rar ntlnit prin lovitur asupra prii posterioare a umrului contracturi musculare violente n crize de tetanos, epilepsie, ocuri electrice (luxaie posterioar)

ntindere/ruptur a capsulei, mai frecvent de pe glen,

mai rar de pe capul humeral leziunea labrumului glenoidian (leziune Bankart dezinseria bureletului de pe partea antero-inferioar a glenei, poate fi asociat i cu fractura leziune Bankart osos) fractur parcelar cap humeral leziune Hill-Sachs

1.

luxaii anterointerne (95%) se clasific n funcie de deplasarea capului humeral dinspre extern spre intern
extracoracoidian subcoracoidian (cea mai frecvent) intracoracoidian 2. luxaii posterioare subclavicular subacromial intratoracic subspinoas
3.

luxaii inferioare
subglenoidian scapular (erecta) subtricipital

4.

luxaii superioare

atitudine vicioas caracteristic umr umil Desault,

umr n epolet prin proeminena acromionului n luxaiile anterointerne sau braul n abducie mare de 90sau peste n luxaiile inferioare abducia elastic a braului (semnul Berger) axa braului deviat intern scurtare aparent a braului lipsa capului humeral din glen i prezena acestuia n alt regiune durere accentuat la mobilizare blocajul mobilitii articulare, impoten funcional examen neurovascular obligatoriu (n. circumflex, plex brahial)

Rg f i p n toate cazurile posibile nainte de repunere,

pentru a stabili tipul de luxaie i leziunile osoase asociate RMN pentru evaluarea leziunilor prilor moi CT pentru suspiciunea asocierii cu fracturi diagnosticul diferenial se face cu:
fracturile extremitii proximale a humerusului fracturile glenei i ale colului scapulei

fracturile acromionului, coracoidei i ale extremitii

externe a claviculei contuziile de umr

Imediate:
paralizia de n. circumflex pareza/paralizia de plex brahial (20-40% din luxaiile

antero-interne) compresiuni vasculare n axil fracturi (trohiter sau cap humeral n luxaia anterointern, trohin n luxaia posterioar)
Tardive
luxaia recidivant (luxaia se produce ulterior la

traumatisme minore sau numai prin punerea braului n poziia favorizant: abducie retroducie rotaie extern, mai frecvent la pacieni cu vrsta pn la 30 ani) redoarea de umr periartroza scapulo-humeral

Repunere ortopedic rapid dup traumatism + imobilizare n bandaj Desault pentru 3 sptmni, dei imobilizarea n rotaie extern pare mai favorabil 1. Metoda Kocher: decubit dorsal, cotul flectat la 90, adducie a braului pn cnd cotul trece peste torace, rotaie extern a braului pn la 90, se mpinge braul n sus, apoi rotaie intern brusc 2. Metoda Hipocrat: decubit dorsal, traciune progresiv n axul braului cu minile aezate pe antebra i pumn, contraextensie prin clci aplicat n axil, apoi abducie i rotaie intern/extern a braului

Metoda von Artl: bolnavul st pe scaun cu axila pus pe sptar, braul n rotaie extern 30-40 , cotul flectat la 70-75, traciune n ax cu mna apsnd pe plica cotului, contraextensie aplicat de un ajutor pe gt Tratamentul chirurgical al complicaiilor, mai ales n cazul luxaiilor recidivante, se face prin abord deschis sau artroscopic, cu capsulorafie i reinseria bureletului glenoidian. Fracturile de trohiter sau rupturile de coaf de rotatori concomitente se pot opera prin osteosintez i, respectiv, reinserie transosoas.
3.

A doua luxaie ca frecven

90% luxaii posterioare datorit olecranului care

blocheaz o eventual luxaie anterioar De obicei se produc prin cdere pe mn cu cotul n hiperextensie care determin ruptura capsulei anterioare

capul femural 2/3 dintr-o sfer

acetabulul cartilaj n

form de U inversat lig. rotund n mijloc labrumul acetabular (n contact cu 10% din cap) lig. iliofemural n form de Y inversat blocheaz hiperextensia anteversia capului femural 7 la brbai

Vascularizaia capului femural: a. ligamentului rotund mai important la copii, probabil fr importan la btrni ramuri arteriale cervicale ascendente din plexul arterial format din arterele circumflexe femurale medial i lateral; ramurile penetreaz capsula la inseria femural, urc pe col i intr n cap aproape de suprafaa articular (risc mare de ruptur n luxaiile de old)

traumatisme de intensitate mare ce determin asocierea

cu fracturi i leziuni ale vascularizaiei capului femural accidente rutiere (ocupani fr centur, pietoni), cderi de la nlime, accidente sportive sau de munc

Tipul luxaiei i asocierea cu fracturile depinde de: intensitatea traumatismului poziia oldului i membrului inferior n momentul producerii traumatismului densitatea osului Luxaiile posterioare (90%): flexie = luxaie pur extensie = luxaie + fractur cap femural abducie = luxaie + fractur de acetabul adducie = luxaie pur Luxaiile anterioare: abducie + rotaie extern

Fracturi:
acetabul
cap femural femur distal platou tibial

rotul
ale oaselor piciorului

Leziuni capsulo-ligamentare la nivelul genunchiului

85% leziuni la nivelul genunchiului Leziuni ale n. sciatic (10-20%), mai frecvent elongaii sau contuzii, mai rar laceraii

Thompson Epstein (1951)


tip I luxaie + fractur de sprncean acetabular
tip II luxaie + fragment osos mare din peretele posterior tip III luxaie + cominuia peretelui posterior tip IV luxaie + fractura peretelui intern i posterior

tip V luxaie + fractur de cap femural

Epstein (1973 pentru luxaiile anterioare)


tip I superioar (pubian)

tip II inferioar (obturatorie)


A fr fractur B cu fractur cap/col femural C cu fractur de acetabul

Luxaia posterioar: flexie adducie rotaie intern

Luxaia anterioar: rotaie extern mare flexie abducie

Atenie!!! poziie necaracteristic dac se asociaz cu fracturi (cap/col femural, diafiz de femur) Examenul neurologic !!!

Rg AP confirm diagnosticul de luxaie i poate arta i

tipul de luxaie (anterioar capul femural apare mai mare, posterioar capul femural apare mai mic) alte incidene posibil necesare dac nu se vizualizeaz corespunztor colul femural Rg AP + lateral de old dup reducere (mai bine CT) CT se indic dup reducere sau n instabilitate hemodinamic; poate arta n plus:

fracturi fr deplasare congruena articular fragmente intra-articulare mrimea fragmentelor osoase

RMN arat leziuni ale labrumului articular

Metod: repunere rapid pentru a diminua riscul producerii NACF prin restabilirea circulaiei prin vasele compresionate sau tensionate anestezie general + relaxare muscular cea mai bun, sedare acceptabil, analgezia/sedarea inadecvat provoac durere, determin contracturi musculare, etc. mai mult de o persoan Timpul scurs de la momentul producerii pn la repunere este esenial (Mehlmann 2000, peste 6 h risc de NACF de 20 de ori mai mare la luxaiile de old la copii, Sahin 2003 prognostic mai bun la sub 12 h)

Metoda Allis decubit dorsal, 2 persoane, ajutorul stabilizeaz bazinul prin apsare pe SIAS bilateral n sens posterior, manevra de reducere se face prin ducerea uoar a oldului i a genunchiului n flexie 90, apoi concomitent traciune progresiv cu adducie i rotaie intern 2. Metoda Stimson (rar practicat) decubit ventral, o persoan, membrul inferior n afara trgii cu oldul i genunchiul flectate la 90 i traciune aplicat cu mna n spaiul popliteu !!! ntotdeauna dup repunere, n luxaiile pure, se testeaz mobilitatea i stabilitatea oldului prin micri uoare
1.

Dup repunere: CT sau mcar Rg AP+lateral pentru verificarea congruitii articulare imobilizare n aparat gipsat pelvi-gambier sau pelvipodal sau traciune continu pacient cooperant se poate evita imobilizarea, dar cu limitarea mobilitii articulare (fr flexie 60, fr adducie sau rotaie intern), mers cu sprijin minim pentru 4-6 sptmni

Tratament chirurgical: luxaie ireductibil CT, apoi repunere deschis; luxaie anterioar abord Smith-Peterson sau Watson-Jones cu capsulorafie anterioar, luxaie posterioar abord Kocher-Langenbeck cu fixarea fragmentelor posterioare de acetabul i capsulorafie posterioar, asociere cu fractura capului/colului femural se detaeaz fragmentul proximal de pe lig. rotund, apoi se fixeaz fractura fragment intraarticular dup repunere+CT incongruen articular prin interpoziie osoas/pri moi 92% corpi liberi intraarticulari cu 21% cu Rg/CT normale instabilitate articular (fractur de acetabul/leziune de labrum)

variabil: de la normal la durere sever i coxartroz n general, luxaiile asociate cu fractur de acetabul sau de

cap femural au un prognostic mult mai prost luxaiile ireductibile (61% prognostic prost, 13% acceptabil) NACF 1-20% coxartroz 16% n luxaiile necomplicate 88% n luxaiile asociate cu fractur de acetabul instabilitate articular (rar), n cazurile n care s-a preferat excizia unui fragment mare al peretelui posterior acetabular n loc de osteosintez

leziuni ale n. sciatic, dup repunere 40% remise complet

i 25-35% parial dac nu se observ o mbuntire semnificativ dup 4 sptmni EMG + atel/ortez de glezn-picior infecie 1-5% tromboembolism (risc crescut) profilaxie pn la 6 sptmni cu heparin fracionat