KEHAMILANKU BERMASALAH LBM 3 STEP 1 Mekonium : Cairan diddlm plasenta telah bercampur dgn sekresi berwrna hijau atau

bercampur dgn sekresi cairan hati dan sejumlah cairan aminion. Terdiri dari air ketuban, lender, lanugo atau rambut halus yang menutupu tubuh bayi serta empedu. Kotoran yang dikeluarkan oleh bayi pertama kali, ketika bayi mengkonsumsi makanan padat. Pertanda janin mengalami hipoksia atau stress. Efficement STEP 2 1. 2. 3. 4. Fase fase persalinan normal ? Mengapa didapatkan kaki bengkak, pusing mual dan pandangan kabur ? Mengapa didapatkan tekanan darah pasien meningkat ? Mengapa didapatkan kulit ketuban tidak utuh dan tidak teraba bagian kecil2 janin dan tidak teraba bagian yang berdenyut ? 5. Apakah hubungan berat badan meningkat banyak dengan keluhan pasien ? 6. Apa hubungan dengan riwayat anak sebelumnya dengan keluhan skrng ? 7. Interpretasi dari DJJ 10-11-13 dan effacement 10% dan tampak pengeluaran cairan kehijauan pada pervaginam ? 8. Interpretasi dari mekonium ditemukan (+) ? 9. Interpretasi dari pemeriksaan leopold yang ditemukan ? 10. Mengapa dokter memberikan MgSO4 ? : Suatu penipisan pada portio atau cerviks uteri, ketika dilakukan VT

STEP 3 1. Fase fase persalinan normal ?

1) Kala I Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Lama kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida 8 jam. (Manuaba, 2010; h. 173).

Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; h.38), Kala satu persalian terdiri dari dua fase yaitu fase laten dan fase aktif. a) Fase laten

A. Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. B. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. C. Pada umumnya, berlangsung hampir atau hingga 8 jam. b) Fase aktif A. Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi diangap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). B. Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 sampai 2 cm (multipara). C. Terjadi penurunan bagian terbawah janin. Menurut Manuaba (2010; h. 184), Hal yang perlu dilakukan dalam kala I adalah: 1. 2. 3. 4. 5. Memperhatikan kesabaran parturien. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi temperatur perna-fasan berkala sekitar 2 sampai 3 jam. Pemeriksaan denyut jantung janin setiap jam sampai 1 jam. Memperhatikan keadaan kandung kemih agar selalu kosong. Memperhatikan keadaan patologis (meningkatnya lingkaran Bandle, ketuban pecah sebelum waktu atau disertai bagian janin yang menumbung, perubahan denyut jantung janin, pengeluaran mekoneum pada letak kepala, keadaan his yang bersifat patologis, perubahan posisi atau penurunan bagian terendah janin). 6. Parturien tidak diperkenankan mengejan. 2) Kala II Persalinan kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua disebut juga kala pengeluaran bayi (JNPK-KR Depkes RI, 2008; h. 77). Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi (Yeyeh, 2009 b; h.6). Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; h. 77), tanda dan gejala kala dua persalinan adalah:

Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya. Perineum menonjol. Vulva vagina dan sfingter ani membuka. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya adalah pembukaan serviks telah lengkap atau terlihatnya bagian kepala bayi melalui introinvus vagina. 3) Kala III Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit (Saifuddin, 2008; h. 101). Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; h. 96), tanda tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal berikut ini: Perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat memanjang, semburan darah mendadak dan singkat. Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; h. 96-97), Manajemen aktif kala tiga bertujuan untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksaan fisiologis. Keuntungan manajemen katif kala tiga adalah persalinan kala tiga lebih singkat, mengurangi jumlah kehilangan darah, me-ngurangi kejadian retensio plasenta. Tiga langkah utama dalam manajemen aktif kala tiga adalah peberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir, melakukan penegangan tali pusat terkendali, measase fundus uteri 4) Kala IV Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum (Saifuddin, 2008; h. 101). Menurut Manuaba (2010; h. 174, 192), Kala IV dimaksud-kan untuk melakukan observasi karena perdarahan post partum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang harus dilakukan adalah:

Kesadaran penderita, mencerminkan kebahagiaan karena tugasnya untuk melahirkan bayi telah selesai. Pemeriksaan yang dilakukan: tekanan darah, nadi, pernafa-san, dan suhu; kontraksi rahim yang keras; perdarahan yang mungkin terjadi dariplasenta rest, luka episiotomi, perlukaan pada serviks; kandung kemih dikosongkan, karena dapat mengganggu kontraksi rahim. Bayi yang telah dibersihkan diletakan di samping ibunya agar dapat memulai pemberian ASI. Observasi dilakukan selama 2 jam dengan interval pemerik-saan setiap 2 jam. Bila keadaan baik, parturien dipindahkan ke ruangan inap bersama sama dengan bayinya.

Peristiwa penting Kala 1 : 1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar. 3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm). Peristiwa penting pada Kala 2 :

1. 2. 3. 4.

Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis) Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan. 5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).

2. Mengapa didapatkan kaki bengkak, pusing mual dan pandangan kabur ?

Oedema ialah penimbunan cairan yang berlebih dalam jaringan tubuh, dan dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki, jari tangan dan muka. Oedema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosis preeklampsia. Hampir separuh dari ibu-ibu akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasanya hilang setelah beristirahat atau meninggikan kaki. Oedema yang mengkhawatirkan ialah oedema yang muncul mendadak dan cenderung meluas. Oedema biasa menjadi menunjukkan adanya masalah serius dengan tanda-tanda antara lain: jika muncul pada muka dan tangan, bengkak tidak hilang setelah beristirahat, bengkak disertai dengan keluhan fisik lainnya, seperti: sakit kepala yang hebat, pandangan mata kabur dll. Hal ini dapat merupakan pertanda anemia, gagal jantung atau pre-eklampsia. (Depkes RI, 2005) Kemungkinan A. Kadar estrogen yang tinggi menyebabkan pembuluh darah mudah rapuh dan pecah B. Gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena di ekstremitas bawah karena: 1. Tekanan pada vena pelvis saat duduk atau berdiri akibat uterus yang membesar. 2. Tekanan pada vena kava saat telentang skibat uterus yang membesar. C. Peningkatan tekanan vena dapat disebabkan volume darah yang meningkat saat kehamilan. Pengelihatan kabur Oedem kornea Spasme arteri retina dan edema retina Gambaran klinis Edema kornea dapat meberikan keluhan berupa penglihatan kabur dan terlihatnya pelangi sekitar bola lampu atau sumber cahaya yang dilihat.
Ilyas, Sidarta. 2003. Ilmu Penyakit Mata, edisi 2. Balai penerbit FK UI; Jakarta

MUAL 3. Mengapa didapatkan tekanan darah pasien meningkat ? Mengapa didapatkan kulit ketuban tidak utuh dan tidak teraba bagian kecil2 janin dan tidak teraba bagian yang berdenyut ? HIPERTENSI : Hipertensi kronik (hipertensi pd bumil <20mg) Hipertensi pre eklampsia ( setelah 20 mg dan dgn proteinuri) Hipertensi eklampsi (pre eklampsi disertai kejang) Hipertensi gestasional (hilang setelah 3bln post partum) Teori vaskuler : gagalnya remodeling a. spiralis (kaku ) Teori iskemik plasenta : radikal bebas onkogen lemak baik diubah menjadi peroksida lemak disfungsi endotel. Teori imunologi : HLA G turun tdk ada invasi trofoblast artero spiralis kaku. Teori adaptasi kardiovaskuler : normalnya janin tdk peka pda vasopressor jika peka vasokontriksi Defisiensi gizi : kurangnya asupan gizi harus banyak mengkonsumsi minyak ikan Teori inflamasi : defisiensi trofoblast meningkat inlfamasi hipertensi Adanya mekanisme hemodilusi pada hipertensi . KULIT KETUBAN TIDAK UTUH Normalnya pecah saat uterus kontraksi berlebihan (pada saat persiapan persalinan) , perbedaan ketebalan kulit ketuban . Tidak utuh diduga ketuban sudah pecah ketuban pecah dini. Factor resiko : bayi besar, kontraksi uterus berlebihan, penyakit sistemik ibu ketuban pecah dini. BAGIAN JANIN KECIL2 TIDAK TERABA 4. Apakah hubungan berat badan meningkat banyak (+25kg) dengan keluhan pasien skrg?

Meningkat dikarenakan BB bayi berlebih ketuban pecah dini Riwayat dgn melahirkan bayi besar meningkatkan resiko untuk melahirkan bayi yg besar pada kehamilan selanjutnya meningkatkan resiko dm bayi raksasa (baby giant) DM gestasional peningkatkan HPL menurunkan sensitifitas insulin glukosa tdk bisa masuk ke sel glukosa masuk ke bayi bayi membesar 5. Apa hubungan dengan riwayat kelahiran anak sebelumnya dengan keluhan sekarang ? SUDAH di nomer 4. Dicari lagi ! 6. Interpretasi dari DJJ 10-11-13 dan efficement 10% dan tampak pengeluaran cairan kehijauan pada pervaginam ? Cairan kehijaaun = cairan amnion yg bercampur dengan mekonium. Normal amnion tdk berbau dan bening . normalnya mekonium dikeluarkan setelah bayi lahir selama 24 jam . jika mekonium keluar selama persalinan dpt mencemari amnion penghambatan dari pembentukan surfaktan (untuk pengembangan paru2 saat lahir) jikat terhambat perbafasan bayi terganggu jika lahir menyebabkan asma. DJJ normal hanya selisih satu . pd sekenario abnormal dikarenakan mekonium keluar saat persalinan DJJ irregular (5 detik pertama , ketiga dan kelima )

7. Interpretasi dari mekonium ditemukan (+) ? Cairan kehijaaun = cairan amnion yg bercampur dengan mekonium. Normal amnion tdk berbau dan bening . normalnya mekonium dikeluarkan setelah bayi lahir selama 24 jam . jika mekonium keluar selama persalinan dpt mencemari amnion penghambatan dari pembentukan surfaktan (untuk pengembangan paru2 saat lahir) jikat terhambat perbafasan bayi terganggu jika lahir menyebabkan asma. Mekanisme pengeluaran mekonium : karena vasekontriksi iskemia uterus iskemia plasenta hipoksia peningkatan peristaltic relaksasi spincter ani janin pengeluaran mekonium pada janin

Mekonium dlm air ketuban bisa msuk ke paru2 bayi saat bayi mulai bernafas peneumonia kematian pada bayi. 8. Interpretasi dari pemeriksaan leopold yang ditemukan ? Kepala tidak sungsang . Kepala blm masuk pap pada saat Leopold 3 bagian janin yg teraba pada uterus bagian bawah bisa digoyangkan. Djj irregular ( 10-11-13) Ditemukan tanda2 vetal distress 9. Mengapa dokter memberikan MgSO4 ? MgSO4 : memberikan efek vasodilator pada pembuluh darah dan juga memberikan perlindungan terhadap endotel dari pemasukan radikal bebas dan mencegah pemasukan ion kalsium ke dalam sel yang iskemik. Syarat2 diberikan MgSO4 : reflek patella positif kuat , frekuensi pernafasan <16 kali permenit , produksi urin lebih dari 100cc dalam 4jam Dosis MgSO4 : 20% diberikan secara IV . Dalam 4 sampai 5 menit . 40% sebanyak 30cc dalam 500cc RL diberikan 4 tetes permenitnya. Mekanisme kerja MgSO4 : menghambat pelepasan acetyl colin pada motor endplate. 10. DD ? (PRE Preeklampsia : timbul hipertensi setelah usia 20mg disertai proteinuri dan atau edema . Vasokontriksi pasokan darah turun GFR turun (bisa menyebabkan oliguri) asam urat tinggi kreatinin meningkat karena ada kerusakan glomerulus kerusakan filtrasi protein bisa lolos . Pre eklampsia ringan : - kenaikan TD systole lebih atau sama dengan 30 Mmhg, diastole 15mmhg - edema pada tangan dan wajah - protein > 0.3 gr / liter dalam 24 jam

tidak disertai gangguan fungsi organ

Pre eklampsia Berat : - hipertensi 160/110 mmhg - protein >3 gr ?liter dlm 24 jam pada kehamilan 20mg atau lebih - gangguan visus - nyeri epigastrium - trombosit < 100.000 mm3 Tambahan soal : ALGORITME PENATALAKSANAAN EFEK SAMPING MgSO4 Px, penunjang Komplikasi Makna dari TFU 42cm Tambahkan DD ( Pre eklampsia, eklampsia , kpd ) MAP