PANCREATITIS CRNICA

Mara Fernanda Pantoja

PANCREATITIS CRNICA

Definicin Inflamacin crnica del pncreas que determina cambios morfolgicos irreversibles que conducen a insuficiencia pancretica exocrina y/o endocrina.

INCIDENCIA

Incremento en los ltimos 20 aos Aumento del consumo de alcohol (mujeres) Medios diagnsticos mas adecuados Intervalo de 10-20 aos desde el inicio del etilismo y el comienzo de la PC

CLASIFICACIN ETIOLGICA
T
Txico-metablica: alcohol(60-85%); frmacos, hipercalcemia; hipertrigliceridemia; IRC. Idioptica (10-30%): inicio temprano; inicio tardo; tropical. Gentica: autosmica dominante; recesiva; fibrosis qustica. Autoinmune: aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes Recurrente Obstructiva

I
G A

R
O

PANCREATITIS ALCOHOLICA

Mas de 15 aos de consumo Consumo mayor a 100g /Dia de Alcohol Hacen PC menos del 10% de los consumidores de alcohol. En necropsias de alcoholistas se observo que el 35 al 50% tenian alteraciones fibroticas del pancreas sin sintomas de PC previos. Se supone que la histologia alterada precede en mucho tiempo al cambio funcional.

El comienzo de la PC alcoholica es una Pancreatitis Aguda. Se inicia entre la 3a y 4ta decada de vida. Sin embargo buena parte de las Pancreatitis Agudas Etilicas no van a la cronicidad.

Pancreatitis Cronica Idiopatica

Forma Juvenil Se inicia alrededor de los 20 aos Crisis de dolor recurrente.Evolucion lenta. Forma Senil Inicio despues de la 6ta decada Es indolora Debuta con Esteatorrea y/o Diabetes Perdida de peso y astenia Se confunde con el Ca de Pancreas

Se constato una mutacion del Gen CFTR (Cystic fibrosis transmembrana conductance regulator) , en un 20 a 40% de las formas Idiopaticas Juveniles, sin que exista en ellos Fibrosis Quistica.

Pancreatitits Cronica Autoinmune Descrita por Sarles en Marsella en 1961

como Pancreatitis Inflamatoria Primaria. Se caracteriza por : Hipergamaglobulinemia (IgG e IgM) Respuesta a Corticoides Puede haber aumento de volumen de cabeza y cuerpo Anticuerpos ANA y ACAI y ACAII (Anticuerpo contra la Anhidrasa Carbonica) No se asocia a Sindrome de Sjogren.

Pancreattis Cronica Obstructiva

Pancreas Divisum Cicatrices post-Pancreatitis Trauma. Dilatacion ductal postestenotica con fibrosis y atrofia acinar. Mejora si se soluciona la obstruccion.

Stent en Pancreas Divisum

Patologia

Primero aumento del volumen y en la fase final atrofia. Dilataciones ductales saculares con material ductal espeso o calculos. Fibrosis peripancreatica en forma avanzada

Lesiones Microscopicas Cronica Calcificante

Crnica calcificante Es la mas comn, caracterstica en la PC Alcohlica. Se producira por precipitados calcicos ductales en secrecin espesada que daa o destruye al ducto. Hay atrofia en las reas vecinas Las lesiones son en parches lo que explica el dficit funcional tardo.

Pancreatitis Cronica Alcoholica Calcificante

Calcificaciones Pancreaticas en PC Calcificante

Pancreatitis Cronica no Calcificante

Es por etiologa obstructiva Es difusa y no segmentaria como la Calcificante. Tiene de comienzo fibrosis peri y intra lobulillar. Inflamacin y luego fibrosis ductal con atrofia del area correspondiente. No efecta a los ductos pequeos

Historia Natural

Las lesiones del Pancreas endocrino son menos graves y tardias. Suele verse Islotes de Langerhans preservados en medio de un area fibrotica.

PATOGNESIS

Depsitos proteicos ductales (principal o accesorio) Lesin del ducto por la accin del jugo pancretico irregular obstrucciones Isquemia Antioxidantes Desrdenes autoinmunes

Hallazgos Histolgicos

Fibrosis Prdida de acinos e islotes pancreticos Tapones proteicos Infiltrado inflamatorio linfocitario y plasmocitario

PRESENTACIN CLNICA

Dolor abdominal intenso Signos de insuficiencia pancretica Exocrina: Esteatorrea, perdida de peso Endocrina: Diabetes insulina requirente

PRESENTACIN CLNICA

Diarrea crnica Dispepsia Agrandamiento o masa pancretica Debute con una complicacin: Pseudoquiste HDA por HTP Colestasis Ascitis pancretica Derrame pleural

CLINICA

Dolor Abdominal Cronico y recurrente Un 20% no tiene dolor Hay episodios de dolor con intervalos libres o una forma continua con picos de exacerbacion Calma al acostarse o al flexionar las piernas Puede disminuir al pasar el tiempo Los que tienen calcificaciones tienen mas dolor

Sntomas

Dolor abdominal Insuficiencia pancretica

Exocrina
Mala

absorcin de grasas

Endocrina
Diabetes

Esteatorrea

Aparece despus del cuadro de dolor crnico Mas de 7g/dia de grasas en MF. Se relaciona a una disminucin del 90% de la lipasa pancretica. Hay valores superiores a 20g/24Hs. Se asocia a perdida de peso y malnutricin

DIABETES Y PC

La aparicin de diabetes es un signo de PC avanzada e implica la destruccin de mas del 90% de la glndula. Al momento del diagnostico solo el 8% presentaba diabetes en una serie de 335 PC. A los 10 aos de seguimiento se afectaba el 78% de esa poblacin (Digestion 1993.54:148-155) A mas calcificaciones mas Diabetes

CANCER DE PANCREAS

La incidencia de Cncer de Pncreas esta aumentada Se comprob riesgo acumulado a 10 y 20 aos en estudio prospectivo de 2000 pacientes de 1.8 y 4%

MTODOS DIAGNSTICOS
LABORATORIO *Todos los marcadores pueden ser normales

Lipasa Amilasa

Transamisas
Fosfatass alcalina Bilirrubinas Hemograma (leucocitosis) Sndrome diarreico: Medicin de esteatorrea (elastasa fecal)

AMILASA Y LIPASA

Insuficiencia Pancretica S 30-40% Son de suma utilidad en PA

ELASTASA FECAL

Anticuerpos monoclonales 5 veces mas en heces que en jugo pancretico Correlacin con el test de Secretina
Aclarar

sospecha de PC de alteracin funcional exocrina

Deteccin Estudios

epidemiolgicos

TEST DE ALIENTO

Triglicridos marcados con C13 y Octanoato de Colesterol (16g de grasa con 250mg marcados)

El sustrato es digerido por la lipasa y se elimina como CO2 marcado en el aire espirado Permite medir la funcion pancretica exocrina de forma rpida y monitorear respuesta a tratamientos

El objetivo de los estudios por imagen es buscar alteraciones a nivel:

DUCTAL PARENQUIMA
Agrandamiento focal o difuso Atrofia Densidad o ecogenicidad Heterognea Glndula lobulada Bordes irregulares Pseudoquistes

Conducto pancretico Estenosis Dilatacin Irregularidades Clculos Conductos secundarios Dilatacin Irregularidades

MTODOS DIAGNSTICOS
RADIOGRAFA DE ABDOMEN SIMPLE

Calcificaciones entre L1-L3 (E 100%, S 20-30%)

ECOGRAFA ABDOMINAL

Pncreas disminuido de tamao, conducto de Wirsung dilatado (2mm o ms), calcificaciones.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCPICA CON CONTRASTE

Obstruccin, dilatacin, arborizacin anormal en forma difusa. Permite en general diferenciar entre pancreatitis crnica y Ca de pncreas.

Radiografa simple

Tomografa axial computarizada

ERCP

Wirsungrafa de una PC alcohlica

CRITERIOS DIAGNSTICOS
*Valor 4 puntos es diagnstico de PC

Mayores

Calcificacin pancretica (4) Histologa definida (4), probable (2)

Menores

Criterios clnicos (dolor abdominal tpico o prdida de peso >10 kg/ao) (2) Esteatocrito(+); elastasa <100 U; Cl. alfa 1 AT normal (2) Diabetes Mellitus (glicemia en ayunas >126 mg/dl) (1) Estudio por imagen compatible con PC (3)

Causas de falsos (+) en los estudios por imagen:

Edad avanzada

Pancreatitis aguda recidivante

Neoplasia de pncreas

Cambios ductales por endoprtesis pancretica

Falsa estenosis por opacidad ductal incompleta

Sospecha clnica de PC

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Primera pancreatitis aguda Cncer de pncreas Pancreatitis autoinmune Otras patologas con dolor abdominal

TRATAMIENTO

Dolor Maladigestin Diabetes Complicaciones: Pseudoquiste Hemorragias por HTP; rotura de pseudoaneurisma Obstruccin de duodeno o coldoco Fstulas pancreticas internas y externas Cncer Dismotilidad

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Suprimir el consumo de alcohol

Analgsicos en forma escalonada:
AINES Opiceos

dbiles: Tramadol

Si no hay respuesta agregar: Amitriptilina

Si no hay respuesta alCONDUCTO tratamiento mdico

CONDUCTO

Accesorio(s) Principal (Wirsung)

Descartar Octretido

complicaciones que tengan tratamiento Tratamiento endoscpico Ca de pncreas) especfico Bloqueo de (pseudoquiste, la transmisin nerviosa Stent con o sin Wirsungtomia Bloqueo del plexo solar guiado por eco, TAC, EE, laparoscopa Wirsungtomia + Extraccin de clculos Seccin de los nervios esplcnicos por toracoscopa Considerar afeccin ductal Descompresin quirrgica Reseccin pancretica segn rea de parnquima comprometido: DPC; pancreatectoma izquierda. Pancreatoyeyunostoma

TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA

Reemplazo enzimtico:

25.000 a 50.000 U lipasa cada comida

IBP (Omeprazol) Control de la respuesta con esteatocrito. Si el esteatocrito est aumentado:

Agregar o duplicar dosis de IBP; si no mejora: Aumentar dosis de enzimas pancreticas; si no mejora: Realizar Tto. emprico para Sobrecrecimiento bacteriano (Metronidazol/Ciprofloxacina por 10 das); si no mejora:

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

Dieta Actividad fsica Hipoglucemiantes orales

Insulina

TRATAMIENTO

Dieta Otros
Octeotride Bloqueo

de nervios

celiacos
CPRE

(stent o

esfinterotoma)
Litotripsia

QUIRRGICO

Comunicacin directa entre el cond. pancretico con el duodeno Difcil acceso (complicaciones)

Indicaciones: Dolor intratable Complicaciones: pseudoquistes, obstruccin biliar o duodenal Duda diagnostica entre PC y Ca. de pncreas Los procedimientos quirrgicos son de dos tipos: Drenaje Reseccin

OPCIONES QUIRRGICAS

OPCIONES QUIRRGICAS

COMPLICACIONES

Pseudoquiste Obstruccin biliar (coldoco) Obstruccin duodenal Ascitis Derrame pleural Trombosis venosa Pseudoaneurismas

*Todas estas complicaciones son sumamente graves.

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Edad avanzada Consumo de Alcohol y/o tabaco Cirrosis Heptica Diabetes y sus complicaciones Cncer de Pncreas

http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicinainterna/gastroenterologia/docs/26-pancreatitiscronica.pdf http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14 /14v31nSupl.4a13129098pdf001.pdf http://www.intramed.net/sitios/librovirtual12/pdf/librovir tual12_38.pdf http://www.mflapaz.com/Residencia/ARTICULOS%20 PDF/Pancreatitis%20cronica.pdf http://www.gastromerida.com/pdf/gastro/ultraendo/pan creas/pancreacronica/Cambridge.pdf http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoI D=70133