Hirurke ustanove su sastavni deo bolnikih i klinikih centara, u svom radu koriste organizacione jedinice koje su zajednike ostalim

slubama, poput ambulanti, prijemnih odeljenja, bolesnikih soba, itd. O tim jedinicama nee biti rei poto su one nespecifine za hirurke ustanove i spomenute su u odgovarajuim udbenicima. ie rei o trima specifinim jedinicama! previjalitu, operacionom bloku i jedinici intenzivne nege "revijalite! "revijanje je hirurki postupak kojim se postiu tri cilja! zatita rane od spoljanjih uticaja #mehanikih, hemijskih, biolokih$infekcije% upijanje sekreta iz rane imobilizacija "revijalite se nalazi u blizini bolesnikih soba, dostupno svim pacijentima, kako pokretnim, tako i slabo pokretnim. "ostoje dva tipa previjalita! septino i aseptino. & septinom previjalitu se previjaju kontaminirane rane, dok se u aseptinom previjaju tzv.''iste'' rane$ one koje nastaju u aseptinim uslovima tj. hirurkim salama. & svakom previjalitu se nalaze! sto za previjanje, instrumenti i materijal za previjanje, dovod i odvod tekue vode, dobro osvetljenje. (ema previjalita Osnovni zadaci medicinskog osoblja vezano za previjanje su! ). odre*ivanje redosleda previjanih pacijenata +. dovo*enje pacijenata do previjalita ,. postavljanje pacijenata u odgovarajui poloaj -. uklanjanje postojeeg zavoja, koji se pregleda .. previjanje rane koje obino obavlja hirurg, u odre*enim okolnostima i medicinske sestre/tehniari 0. postavljanje i fiksiranje zavoja 1. praenje pacijenta do bolesnike sobe 2. pospremanje previjalita i instrumenata Operacioni blok! 3astoji se iz operacione sale i pomonih prostorija. Operaciona sala! centralni deo operacionog bloka. & njoj se vre operacije, koje zahtevaju timski rad medicinskog osoblja kao i tehniku opremljenost. (to se tie osoblja prisutnog u operacionoj sali, to su! hirurg #ili hirurzi u zavisnosti od vrste operativnog zahvata%, anesteziolog, instrumentar zaduen za odravanje i dodavanje instrumenata hirurzima, anestetiar, pomono struno osoblje. 4akon operacije salu iste higijeniari #istai% obueni za specifino odravanje operacione sale. Od tehnike opreme u sali je neophodno! operacioni sto, aparati, oprema i medikamenti za anesteziju, aparati za praenje telesnih funkcija #monitoring%, hirurki instrumenti pore*ani odre*enim redosledom na centralni sto za instrumente, kao i na pokretni sto koji se nalazi kod instrumentara, zatim dobro osvetljenje iznad operacionog stola.

Hirurki tim i oprema u operacionoj sali "omone prostorije! nalaze se u blizini operacione sale, slue za nesmetan i kontinuiran rad operacione sale. 4eke od pomonih prostorija su! za odlaganje upotrebljenog vea, za sterilizaciju, za presvlaenje osoblja, za bioloki otpad, za premedikaciju, i tome slino. (ema operacionog bloka 5edinica intenzivne nege #564%! "opularno nazvana i ok soba$ upravo zbog toga to slui za smetaj bolesnika sa kritinim poremeajima vitalnih funkcija. 5edinicu vode anesteziolozi. 4alazi se u neposrednoj blizini operacionog bloka radi brzog transporta bolesnika iz operacione sale ili u nju. 3lui za intenzivnu negu, dakle neprekidnu! negu nadzor leenje bolesnika olesnici u 564 su uglavnom nepokretni ili teko pokretni, esto bez svesti to zahteva neprekidnu negu koja podrazumeva uklanjanje telesnih izluevina, prevencija dekubitusa, odravanje higijene, i ostalo. 4adzor ili monitoring podrazumeva vizuelni nadzor pacijenata, merenje vitalnih parametara i njihovo praenje tokom +- asa pomou odgovarajue opreme osposobljene za pravovremeno alarmiranje 7eenje bolesnika se sprovodi idividualno, i terapiju odre*uju hirurzi i anesteziolozi u saradnji. 6ndikacije za prijem pacijenata u 564 su sva ona stanja kod kojih postoji poremeaj vitalnih funkcija, ili kod onih pacijenata kod kojih se oekuje poremeaj #ije je stanje ''nestabilno''% 8ad u 564 je neprekidan, to podrazumeva smenski rad u smenama od po 0 asova, naporan i zahteva rad iskusnog osoblja "itanja! ). 9oji su ciljevi previjanja: +. 9oje postoje vrste previjalita i oprema previjalita: ,. ;adaci sestre/tehniara pri previjanju -. (ta ini operacioni blok: .. 9o je prisutan u operacionoj sali: 0. (ta je jedinica intenzivne nege: 1. (ta se obavlja u jedinici intenzivne nege: ;adaci! Obii previjalite, operacioni blok, operacionu sali i jedinicu intenzivne nege i detaljno opisati i uporediti sa nauenim Objanjenje pojmova! 6mobilizacija! uiniti deo tela nepokretnim, imabilisati 3eptino! sklono infekciji, zaprljano, prljavo, neisto <septino! suprotno od septino, isto, neinficirano, dezinfikovano 9ontaminirano! zaprljano, oneieno <nesteziolog! lekar specijalista anestezije <nestetiar! medicinska sestra/tehniar obuen za poslove anestezije "remedikacija! deo preoperativne pripreme neposredno pred uvod u anesteziju

(ok! poremeaj vitalnih funkcija izazvan poremeenom prokrvljenosti tkiva 6ndikacija! stav o neophodnosti odre*ene vrste leenja <ntisepsa <ntisepsa je postupak deliminog, tj. nepotpunog uklanjanja mikroorganizama sa tkiva ili predmeta. =rugi naziv za antisepsu je dezinfekcija. 9oriste se hemijska i bioloka sredstva. & hirurgiji infekcija predstavlja znaajan problem upravo zbog invazivnosti hirurkih procedura. ;adatak antisepse je da smanji broj bakterija koje prete nastanku hirurke infekcije. Hemijska antiseptina sredstva =ejstvo hemijskih antiseptika zavisi od ). koncentracije sredstva, +. duine dejstva i ,. temperature 4ajee koriena sredstva su! >edicinski alkohol! etil alkohol u koncentraciji od 0?$1?@. 8astvara masti, razara elijski zid bakterija i time ih isuuje. ;bog nadraajnog dejstva na tkiva koristi se iskljuivo na neoteenoj koi. >edicinski benzin! rastvara masti, koristi se za odstranjivanje krupnih neistoa sa neoteene koe, poput masnoa, ostataka lepka. 5ako iritira tkiva, pa se retko koristi kao dezinficijens orna kiselina! koristi se u ,@ rastvoru uglavnom za ispiranje rana i telesnih upljina Hidrogen! vodonik peroksid #4+O+%. 9oristi se kao ,@ rastvor. =eluje oksidaciono, osloba*anjem reaktivnog atoma kiseonika dovodi do denaturacije proteina mikroorganizama. 9oristi se za ispiranje tkiva, nije podesan za dezinfekciju koe zbog nerastvorljivosti u mastima. & kontaktu sa tkivima osloba*a gas kiseonik u vidu pene. 9alijum permanganat! #9>nO-% blago oksidaciono dezinfekciono sredstvo, koristi se u ?,)@ rastvoru za ispiranje rana, dezinfekcione obloge i ispiranje telesnih upljina 5odna tinktura! rastvor joda u alkoholu #1$)?@ rastvor%. & modernoj hirurgiji se retko koristi zbog toksinosti i nadraaja tkiva. >oe se primenjivati na neoteenoj koi. "ovidon jod! #polivinilpirolidon$jod kompleks rastvoren u vodi%. 8e je o jodu vezanom za organsko jedinjenje #polivinilpirolidon% usled ega je smanjena toksinost joda i poveana rastvorljivost u vodi. ;bog jakog dezinfekcionog dejstva, male toksinosti i nenadraajnih osobina iroko se koristi u hirurgiji. &potrebljava se u dva oblika! kao povidon jod rastvor i povidon jod pena #povidon jod rastvor A teni sapun%. 8ivanol! pripada akridinskim bojama, blago je dezinfekciono sredstvo, svetlo ute boje, netoksino. &glavnom se koristi za oblaganje opekotina i ispiranje telesnih upljina. 3apuni! Oni u uem smislu nisu prava dezinfekciona sredstva zato to ne ubijaju mikroorganizme. 3apuni smanjuju njihov broj mehanikim uklanjanjem Ostala sloena hemijska jedinjenja! Beliki je broj sloenih hemijskih jedinjenja koja su proizvedena fabriki i njihov broj se uveava. =ejstvo im je raznoliko i zavisi od namene #npr. sredstva za dezinfekciju podova, ruku, hirurkih instrumenata, optikih ure*aja, pripremu operativnog polja %. ;ato se upotrebljavaju po preporuci proizvo*aa. 4eka od poznatih su! <sepsol, 3terigal, Cigasept, Dsemtan, itd. ioloka dezinfekciona sredstva & bioloka sredstva spadaju! ). <ntibiotici! lekovi koji specifino deluju protiv mikroorganizama #bakterije, gljivice i virusi%. 8azarajui mikroorganizme ne deluju ili minimalno deluju na elije organizma. +. Bakcine! "redstavljaju aktivnu vetaki stvorenu imunu odbranu davanjem antigena i stimulacijom organizma na stvaranje antitela. & hirurgiji se esto koriste vakcije protiv tetanusa, klostridija ,. 3erumi! "redstavljaju pasivnu vetaki stvorenu imunu odbranu davanjem gotovih antitela.

"itanja! ). (ta je antisepsa: +. Od ega zavisi dejstvo hemijskih antiseptika: ,. Opisati dejstvo i upotrebu pojedinanih hemijskih dezinfekcionih sredstava -. 9oji su bioloki antiseptici: ;adaci! "ronai navedene hemijske antiseptike, gledati njihovu upotrebu i primeniti neke od njih. Opisati njihovo dejstvo, izgled, pakovanje, organoleptika svojstva Objanjenje pojmova! 6nfekcija! odbrambena reakcija organizma na prisustvo mikroorganizama. 3amo prisustvo mikroorganizama bez reakcije organizma nije infekcija Hirurka infekcija! ona infekcija koja zahteva operativno leenje ili ona infekcija koja je rezultat operativnog leenja =enaturacija! promena funkcije i strukture supstance <tom kiseonika! molekul kiseonika #O+% se sastoji iz dva atoma i on nije jako reaktivan. &koliko se ti atomi razdvoje stvorie se jako reaktivni atomi #O+$% koji imaju afinitet vezivanja za organske molekule #poput proteina% 3apuni! uklanjaju estice neistoa kao i mikroorganizme oblaui ih dvopolnim molekulima stvarajui tzv. micele koje se me*usobno odbijaju i tako se lako spiraju sa povrine koe. <ntigeni! strana tela #estice, mikroorganizmi% koji indukuju reakciju imunog sistema <ntitela! proizvod imunog sistema kao reakcija na prisustvo antigena. <ntitelo i antigen odgovaraju po strukturi jedan drugom #kao ''klju i brava''% Organoleptiki! ona svojstva koja se mogu ispitati ulima #miris, boja, ukus, toplota, zvuk, dodir% "rimena dezinfekcije u hirurgiji =ezinfekcija je sveprisutna u medicinskoj praksi, ali su dve primene specifine za hirurgiju! hirurko pranje ruku i priprema operativnog polja. 3vrha je u spreavanju nastanka infekcije rane #vidi infekcije% Hirurko pranje ruku 9oa ruke hirurga i instrumentara je ista, neoteena, bez infekcija i rana. 4e sme biti gruba i suva, da ne bi bila pogodno tlo za nastanak infekcije. Hirurko pranje ruku se obavlja pomou tekue vode, dezinfekcionog sredstva #sa ili bez deterdenta% i eventualno upotrebe sterilne etke. Od velike vanosti je da se tokom pranja ruku ne dodiruju nesterilni predmeti, kao i da se ake dre iznad nivoa lakta zbog slivanja vode od prstiju ka laktovima, a ne obrnuto #vidi sliku 1%. 8edosled pranja je sledei! prvo se peru vrhovi prstiju, zatim prsti pojedinano. 4akon toga se pere dlan, zatim nadlanica, potom podlaktica do pola i nakon toga podlaktica do lakta. 4akon svakog trljanja ruke se ispiraju tekuom vodom, vodei rauna da se ruka ispira od prstiju ka laktu. skinuti nakit i pokvasiti ruke oistiti oko noktiju oprati ruke kako je navedeno u tekstu isprati ruke nakon svake faze pranja obrisati ruke sterilnom kompresom

pravilan poloaj ruku tokom pranja 4akon nekoliko serija ovakvog pranja ruke se briu sterilnim kompresama od vrhova prstiju ka laktovima, a nakon toga se prelivaju alkoholom ili slinim dezinfekcionim sredstvom. roj serija pranja ruku tj. vreme pranja zavisi od upotrebljenog dezinfekcionog sredstva, a obino iznosi do . minuta. "otom se oblai operativni sterilni mantil i navlae sterilne rukavice. "riprema operativnog polja "re dolaska pacijenta u operacionu salu, potrebno je izvriti sanitarnu obradu, koja podrazumeva kupanje pacijenta, brijanje dela koe na kome se pravi rez, oblaenje iste odee i obue, pranjenje mokrane beike i creva. & operacionoj sali se pacijent postavlja u odgovarajui poloaj, uvodi u odgovarajuu anesteziju i pristupa se dezinfekciji onog dela koe koji se operie$ operativnog polja. "rvo se koa isti benzinom ukoliko su na koi prisutne neistoe koje se ne mogu odstraniti vodom #npr. ostaci lepka od zavojnog materijala%. & suprotnom se koa isti nekim dezinfekcionim sredstvom sa sapunom #npr. povidon jod pena% nekoliko puta briui od centra operativnog polja ka periferiji. ;atim se isti sa dezinfekcionim sredstvom bez prisustva sapuna koje ima osobinu da ne isparava i da due vreme zadrava dezinfekciona svojstva #npr. povidon jod rastvor%. =ezinfekcija operativnog polja i izgled garniranog polja 9ada je zavrena dezinfekcija koe, operativno polje se ograniava sterilnim kompresama i sterilnim aravom, na nain koji zavisi od mesta operativno polja. Eakvo ograniavanje operativnog polja se naziva garniranje. "itanja! ). Hirurko pranje ruku +. "riprema operativnog polja ;adaci! "osmatrati hirurko pranje ruku u razliitim ustanovama i uoiti razlike. 8aspitati se za upotrebljena dezinfekciona sredstva. "osmatrati pripremu operativnog polja za razliite vrste operacija, uoiti razlike i slinosti. Objanjenje pojmova! Fetka! 8anije je etka bila obavezna prilikom pranja ruku za bilo koju hirurku intervenciju. =anas se upotrebljava samo za odre*ene vrste operacija. 9ompresa! komad platna, krpa Breme pranja! sa upotrebom modernih dezinfekcionih sredstava vreme pranja se smanjilo na nekoliko minuta. 4ekada je pranje ruku bio itav ritual koji je trajao i do pola sata <sepsa <sepsa je profilaktiki postupak kojim se unitavaju svi mikroorganizmi i njihove spore sa predmeta. =rugi naziv za asepsu je sterilizacija. "ostupkom sterilizacije se spreava unoenje patogenih mikroorganizama putem predmeta koji dolaze u kontakt sa tkivima, i time nastanak infekcije. 3terilizacija se moe obaviti fizikim i hemijskim metodama. Gizika sterilizacija & praksi se primenjuju tri osnovna tipa fizike sterilizacije! toplotom, jonizujuim zraenjem i ultrazvukom.

& hirurgiji najea je upotreba toplotne sterilizacije, i to uglavnom korienjem autoklava i suvog sterilizatora. Eoplotna sterilizacija! <utoklav je aparat u kome nastaje vodena para temperature )+?$)-?3 pod pritiskom od +$, ara. "otrebno vreme sterilizacije zavisi od temperature, pritiska, materijala koji se sterilie, a obino iznosi ,? do -? minuta. >aterijal se prethodno stavlja u doboe 9uvanje se ne koristi u hirurkim ustanovama, uglavnom je metoda sterilizacije u vanrednim uslovima. 3uvi sterilizator koristi suvi vreli vazduh za sterilizaciju na temperaturi od )1?$)2?3. Breme sterilizacije je od 0? do H? minuta. >aterijal se prethodno stavlja u kasete 3paljivanjem se mogu sterilisati predmeti otporni na visoke temperature #preko -??3%. 4e koristi se u hirurgiji, zato to oteuje instrumente. 9oristi se u laboratorijama a u hirurgiji samo u vanrednim okolnostima. <utoklav 3uvi sterilizator "lamen 3terilizacija jonizujuim zraenjem! 8endgensko zraenje, I i J zraenje se koriste industrijski za sterilizaciju predmeta za masovnu proizvodnju #npr. predmeti za jednokratnu upotrebu, predmeti od plastike, gume%. &ltraljubiasto zraenje se koristi za sterilizaciju veih povrina, poput podova, zidova, stolova. 4ije pogodna za sterilizaciju predmeta zato to deluje povrinski #&B zraci ne prodiru kroz predmete% 3terilizacija ultrazvukom! 9oristi se za sterilizaciju predmeta koji nisu otporni na visoku temperaturu. ;bog cene i oteane kontrole sterilizacije, ova metoda se retko koristi. Hemijska sterilizacija ;a hemijsku sterilizaciju se koriste jaka dezinfekciona sredstva i hemikalije koje u odre*enoj koncentraciji i za odre*eno vreme mogu da unite sve mikroorganizme. Hemijska sterilizacija se koristi za one predmete koji imaju osetljivu sloenu strukturu #npr. endoskopi, optiki instrumenti%, kao i one koji ne podnose dejstvo visoke temperature #npr guma, plastika%. etilen oksid sterilizator dezinfekciona sredstva 4ajznaajnije vrste hemijske sterilizacije su pomou etilen$oksida #gas%, formaldehida #pare i tenosti%, kao i jakih dezinfekcionih sredstava koje u odre*enim visokim koncentracijama i dovoljnim vremenskim periodom mogu da steriliu predmete #npr Bodonik peroksid, Cigasept itd.%. 9ontrola sterilizacije Kilj sterilizacije je da se na povrini nekog predmeta unite svi ivi organizmi. =a bi smo bili sigurni da je to uinjeno, neophodne su mere kontrole. Ee mere mogu biti fizike, hemijske i bioloke. Gizika kontrola sterilizacije! podrazumeva merenje temperature i pritiska tokom procesa sterilizacije. Ee vrednosti se mere automatski i belee na odgovarajuim krivuljama. temperaturna krivulja za autoklav Hemijska kontrola sterilizacije! sastoji se u primeni razliitih hemijskih materija koje menjaju svojstva, a time i izgled, pod dejstvom visokih temperatura. & tu svrhu se danas koriste trake ija se

boja menja ukoliko je postignuta odgovarajua temperatura. 8azne vrste kontrolnih traka ioloka kontrola sterilizacije! sastoji se u eksperimentalnom unoenju ivih mikroorganizama i njihovih spora, otpornih na dejstvo visoke temperature. >ikroorganizmi se unose obino u petrijevim oljama, a nakon obavljenog procesa sterilizacije utvr*uje se da li su preiveli. &koliko nisu, to je dokaz uspeno obavljene sterilizacije. Osim toga, sa predmeta koji su proli proces sterilizacije se mogu uzeti brisevi i zasejati na odgovarajuim podlogama. "odloge bez prisustva mikroorganizama su dokaz uspeno obavljene sterilizacije. ioloka kontrola sterilizacije se obavlja povremeno, po specifikacijama proizvo*aa sterilizatorske opreme. "rimena sterilizacije u hirurgiji 3terilizacija metalnih instrumenata! >etalni instrumenti se steriliu u suvom sterilizatoru ili autoklavu. 4akon upotrebe metalni instrumenti se mehaniki operu pomou vode i deterdenta i osue. 4akon toga se pakuju u doboe #za autoklav% ili kasete #za suvi sterilizator%. 4akon obavljene sterilizacije, instrumenti se ostavljaju da se ohlade, nakon ega su spremni za upotrebu. Oni instrumenti koji se ne upotrebe odmah mogu se uskladititi na -2 sati za koje vreme su sterilni. 4akon tog perioda rauna se da vie nisu sterilni, i ponovo se steriliu ukoliko su potrebni. 3terilizacija tkanina! Ekanine se ne mogu sterilisati u suvom sterilizatoru zbog visoke temperature. One se steriliu u autoklavu. Ekanine koje se koriste na hirurgiji su komprese, hirurki mantili, aravi, zavojni materijal #gaze, tupferi, zavoji%, laneni i svileni konci za avove. 3terilizacija instrumenata i ure*aja osetljivih na visoku temperaturu! Obino se upotrebljavaju metode hemijske sterilizacije. & te predmete spadaju optiki instrumenti, endoskopi, instrumenti sa elektronskim komponentama, predmeti od osetljive gume ili plastike "itanja! ). (ta je asepsa i koje su vrste sterilizacije: +. 9oje su metode fizike sterilizacije: ,. >etode toplotne sterilizacije -. Hemijska sterilizacija .. 9ontrola sterilizacije 0. 9ako se obavlja sterilizacija metalnih predmeta, kako nemetalnih, kako tkanina: ;adaci! Obii autoklav, suvi sterilizator. "itati osoblje za blia objanjenja o njihovoj funkciji #koji je proizvo*a, kako se i kada otvara, kako se programira rad, kako se pakuje materijal, kako se kontrolie sterilizacija%. Objanjenje pojmova! 3pore! Otporni, uaureni oblik ivota bakterija u kojem opstaje u nepovoljnim uslovima. 9ada se stvore povoljni uslovi, prelazi u vegetativni oblik. 3terilizacija predmeta! "rimetiti da se sterilizacija odnosi samo na predmete, tj. da se ne moe izvriti sterilizacija tkiva, za razliku od dezinfekcije ar! >era za pritisak, jedan bar odgovara priblino atmosferskom pritisku Erake za kontroli sterilizacije! u primeni je i tzv. >ikuliev papir, tj. mrki papir premazan jodnim skrobom koji pobeli ukoliko je postignuta temperatura od )+?3 "etrijeva olja! stakleni sud, obino slui za rast bakterijskih kolonija "etrijeva olja 7aneni konci! jedan od najstarijih materijala za ivenje tkiva, povlai se iz upotrebe zbog jake

reakcije tkiva, mada su upotrebljava ponekad zbog znaajno niske cene 9rvarenje i hemostaza 9rvarenje je izlazak krvi iz povre*enog ili obolelog krvnog suda.

"odela prema vrsti krvarenja! <rterijsko! isticanje svetlocrvene krvi u mlazu, sinhrono sa sranim radom. 4ezavisno od poloaja krvnog suda u odnosu na srce. Bensko! isticanje tamnocrvene krvi ravnomerno, brzina isticanja zavisi od poloaja krvnog suda u odnosu na srce. 9apilarno! takasto krvarenje, u vidu sitnih kapljica krvi koje nastaju na povre*enoj povrini bogatoj kapilarima. "odela prema uzroku! Eraumatsko krvarenje! nastalo nakon povrede, u ovo krvarenje se ubraja i operativno krvarenje nastalo jatrogenom povredom 3pontano krvarenje!4astaje bez vidljive traume, usled oboljenja krvnog suda #aneurizme, infekcije% ili zbog oboljenja krvi #poremeaji koagulacije% "odela prema vremenu! "rimarno! 4astaje neposredno nakon povrede, kada nema sila u okolini krvnog suda koje vre pritisak i mogu spreiti krvarenje. 3ekundarno! 4astaje nakon odre*enog vremena, usled faktora okoline #tkiva% koja svojim pritiskom na krvni sud spreavaju krvarenje. "odela prema mestu! 3poljanje! 9rvarenje gde krv dospeva u spoljanju sredinu. 4eka od znaajnih spoljnjih krvarenja! Haematemesis #povraanje krvi%, melaena #crna katranasta stolica%, haematochesis #prisustvo svetlocrvene krvi u stolici, rectorrhagia%, haemoptoe #obilno iskaljavanje krvi%, haemoptLsis #iskaljavanje manje koliine krvi% epistaMis #isticanje krvi kroz nos%, haematuria #prisustvo krvi u mokrai%, menorrhea,menorrhagia, metrorrhagia #obilno, obilno dugotrajno i nenormalno krvarenje iz materice%, otorrhagia #krvarenje iz uva%, kao i svako krvarenje sa koe &nutranje! 9rvarenje gde krv ostaje unutar tela, ne dospevajui u spoljanju sredinu. 4astaje u anatomskim upljinama, upljinama organa i patolokim upljinama. 4eka od tih krvarenja su! haemoperitoneum #u trbunoj duplji%, haemothoraM #u grudnoj duplji%, haemopericardium #u sranoj kesi%, haematocephalus # u modanim komorama%, haemarthros #u zglobovima%, haematocele #tumor ispunjen krvlju%, haematoma #izliv krvi u tkiva, krvni podliv% 3imptomi i znaci akutnog krvarenja 3imptomi! vrtoglavica, nesvestica, zujanje u uima, e*, lupanje srca, malaksalost, oseaj guenja. ;naci! bledilo #palor%, nizak krvni pritisak #hipotenzija%, ubrzan puls #tahikardija%, smanjeno luenje mokrae #oligurija%, ubrzano disanje #hiperventilacija%, hladni ekstremiteti #hipotermija%. Od laboratorijskih znakova! pad broja eritrocita, sniena koncentracija hemoglobina, snien hematokrit. Hemostaza Hemostaza predstavlja prekid krvarenja, zaustavljanje isticanja krvi. 9rvarenje se moe zaustaviti

privremeno ili definitivno. "rivremena hemostaza! cilj ove hemostaze je da sprei gubitak vee koliine krvi do definitivnog zbrinjavanja krvarenja. ). =igitalna kompresija! pritisak prstiju na arteriju koja dovodi krv ka mestu krvarenja. Obino je re o magistralnim arterijama #a.femoralis, a.poplitea, a.subclavia, a.brachialis, a.radialis%. Eo prva mera hemostaze dok se ne obezbede sredstva za stabilniju hemostazu. ). 9ompresivni zavoj! gaza ili zavoj koji se postavljaju direktno na ranu i jako pritisnu mesto krvarenja. 4ajea metoda hemostaze koja moe da zaustavi veinu krvarenja. +. Dsmarhova poveska! traka, manetna koja se postavlja na ekstremitet iznad povrede i jako stee sve do prestanka krvarenja. "otrebno je da se stezanjem nadvlada sistolni pritisak u dovodnoj arteriji. 9oristi se kao poslednja mera hemostaze zato to dovodi do ishemije ekstremiteta. ezbedno se moe postaviti na mestu amputacije dela tela. ,. Eamponada rane! ispunjavanje duboke rane smotuljcima tkanine #gaza, zavoja% na taj nain da tkanina izvri pritisak na zidove rane. Bri se kod dubokih rana kod kojih druge metode hemostaze nisu izvodljive #npr. abdominalne povrede% -. Hemostaza pomou instrumenta #peana%! ukoliko je povre*eni krvni sud vidljiv golim okom moemo ga klemovati pomou instrumenta. 4ije dozvoljeno postavljanje instrumenta ''na slepo'' zbog povrede nerava i drugih krvnih sudova =efinitivna hemostaza cilj ove hemostaze je da definitivno #terapijski% zbrine tj. zaustavi krvarenje. ). 7igatura #podvezivanje%! postavljanje hirurkog konca oko krvnog suda i vezivanje. 6zvodi se na manjim krvnim sudovima, nakon ijeg zaivanja nee doi do ishemije tkiva. +. 3utura #zaivanje%! 3pajanje prekinutih krvnih sudova hirurkim tehnikama ivenja. 6zvodi se kod povreda velikih #magistralnih% krvnih sudova, da bi se uspostavila normalna cirkulacija. ,. Dlektrokoagulacija #termokoagulacija%! ''spaljivanje'' tkiva pomou instrumenta kroz koji prolazi elektrina struja $ kauterizacija. Eoplota koja se stvara prilikom kontakta vrha instrumenta sa tkivom dovodi do koagulacje krvi u krvnim sudovima -. >edikamentna hemostaza! primena medikamenata koji lokalno dovode do prestanka ili smanjenja krvarenja. #gaza natopljena toplim fiziolokim rastvorom, adrenalin, protamin sulfat% .. ioloka hemostaza! preparati biolokog porekla koji dovode do koagulacije krvi. #Erombin, fibrinogen, fibrin, faktori koagulacije% Ovi preparati se mogu koristiti sistemski ili lokalno u vidu pene, gelova, sun*era 0. 3pontana hemostaza! 4ormalna hemostaza se odvija u tri etape! vazokonstrikcija #suenje krvnog suda kao reakcija na povredu%, agregacija trombocita #na oteenom zidu krvnog suda, usled izlaganja subendotelnom kolagenu nakupljaju se trombociti%, aktivacija faktora koagulacije #nakupljeni trombociti dovode do aktivacije faktora koagulacije to dovodi do formiranja tromba%. "itanja! ). Brste krvarenja +. 4avesti unutranja i spoljanja krvarenja ,. 9oji su simptomi i znaci akutnog krvarenja: -. 4abrojati i opisati metode privremene hemostaze .. 4abrojati i opisati metode definitivne hemostaze

;adaci! 4a vebama iz hirurgije trai da vidi pean, hirurke konce i elektrokoagulator. "rimeti razliku izme*u poveske za zaustavljanje venskog krvarenja #prilikom venepunkcije% i Dsmarhove poveske. Objanjenje pojmova! ;avisnost krvarenja u odnosu na poloaj tela! u krvnim sudovima krv je pod pritiskom i to u arterijskom sudu pritisak iznosi oko )0 k"a #sistolni% i malo je zavistan od poloaja tela, dok u venskom sudu pritisak varira! u nivou srca je oko ) k"a dok pritisak u stopalu oveka koji stoji moe da bude i +? k"a 3ekundarno krvarenje! primer za sekundarno krvarenje je krvarenje u slezini nakon povrede. 3lezina je parenhimatozni organ obavijen relativno vrstom kapsulom #ovojnicom%. 9ada nastupi krvarenje unutar slezine, krv ostaje unutar kapsule sve dok pritisak krvi ne nadvlada elastinost kapsule. Eek tada nastupa izlivanje krvi u trbunu duplju. Od momenta povrede, tj. poetka krvarenja do izlivanja krvi u trbunu duplju moe proi nekoliko sati >elena! &sled krvarenja u elucu i proksimalnom delu tankog creva i dejstva hlorovodonine eludane kiseline na hemoglobin iz krvi stvara se methemoglobin crne boje 6shemija!obeskrvljenje, smanjena prokrvljenost dela tela ili tkiva. =ugotrajna ishemija dovodi do izumiranja tkiva #nekroze% "ean! ili hvatalica po "eanu Gizioloki rastvor! ?,H@ rastvor 4aKl u vodi. On nije hemostatik, ve se zaustavljanje krvi postie pomou toplote iz zagrejanog rastvora

"ean 9rvne grupe 4a povrini elijske membrane krvnih elija oveka nalazi se oko ,? antigena koji se esto sreu i jo oko )?? koje retko sreemo. Beina njih su slabi antigeni i retko izazivaju reakciju antigen antitelo. =ve grupe antigena su jaki antigeni i to su < ? #a,b,nula% sistem i 8h #rezus% ili = sistem antigena. <ntigeni na krvnim elijama se nazivaju aglutinogeni, poto dovode do aglutinacije i hemolize ukoliko se spoje sa odgovarajuim antitelima koji se nazivaju aglutinini. < O sistem antigena! "ostoje etiri krvne grupe ovog sistema! <, , < , ? #nulta% 6me grupe <glutinogeni na povrini elije <glutinini u krvnoj plazmi <! aglutinogen < aglutinin anti ! aglutinogen aglutinin anti < < ! aglutinogen < i

4ema aglutinina ?! nema aglutinogena aglutinin anti < aglutinin anti Osoba sa krvnom grupom < na povrini elija ima aglutinogen < #% a u plazmi aglutinin anti #% Osoba sa krvnom grupom na povrini elija ima aglutinogen #% a u plazmi aglutinin anti < #% Osoba sa krvnom grupom < na povrini elija ima oba aglutinogena #<i % a u plazmi nema aglutinina Osoba sa nultom krvnom grupom na povrini elija nema aglutinogena, a u plazmi ima oba aglutinina #anti < i anti % 3pajanjem aglutinogena i odgovarajueg aglutinina stvara se kompleks antigen$antitelo to dovodi do aglutinacije, tj. do slepljivanja elija i hemolize. =o te reakcije e doi ukoliko se krvna elija jedne osobe na*e u cirkulaciji druge osobe nepodudarne krvne grupe. "rilikom transfuzije krvi pacijent prima krvne elije i manju koliinu krvne plazme. Eako moemo da kaemo da prilikom davanja krvi dajemo samo krvne elije. "rimeri davanja razliitih krvnih grupa! &koliko osoba krve grupe < primi krvnu grupu , u njenom krvotoku e se nai krvne elije sa aglutinogenom to dovodi do spajanja aglutinogena i aglutinina anti i hemolize! A NA N &koliko osoba krve grupe < primi krvnu grupu < , u njenom krvotoku e se nai krvne elije sa aglutinogenom < i to dovodi do spajanja aglutinogena i aglutinina anti i hemolize!

ANAN &koliko osoba bilo koje krvne grupe #u ovom sluaju krvne grupe <% primi krvnu grupu ?, u njenom krvotoku e se nai krvne elije bez aglutinogena, te nee doi do hemolize. ;ato nultu krvnu grupu nazivamo ''univerzalni davalac''! ANA N &koliko osoba krvne grupe < primi bilo koju krvnu grupu #u ovom sluaju < krvnu grupu%, nee doi do hemolize zato to u plazmi krvne grupe < nema aglutinina. ;ato < krvnu grupu nazivamo ''univerzalni primalac''!

A N A? N & praksi se daje samo krv odgovarajue krvne grupe, dok se davanje ? krvne grupe drugim krvnim grupama primenjuje u vanrednim okolnostima #npr. usled nedostatka odgovarajue krvne grupe%. 6sto vai i za < krvnu grupu koja prima samo svoju grupu, dok se davanje drugih krvnih grupa

rezervie za posebne sluajeve. &estalost pojedinih grupa se razlikuje me*u etnikim zajednicama, a u naoj populaciji raspored uestalosti je sledei! ?!-1@, <!-)@, !H! < ! ,@ 8h #=% sistem antigena! & ovom sistemu je prisutan vei broj antigena #K, =, D, c, d, e% od kojih je najznaajniji = antigen zato to je dominantan i najire rasprostranjen u populaciji. ;ato se za svakoga ko ima taj tip antigena kae da je 8h pozitivan dok se za osobe koje nemaju = antigen kae da su 8h negativne. ;a razliku od < ? sistema u 8h sistemu nema stvorenih antitela, ve se ona stvaraju pri izlaganju 8h antigenu #senzibilizacija%. 6me grupe povrina elije krvna plazma 8h negativna! 4ema = antigen 4ema antitela 8h pozitivna! = antigen 4ema antitela 8h negativna senzibilisana! 4ema = antigen anti 8h antititelo &koliko 8h negativna osoba primi 8h pozitivnu krv, imuni sistem e reagovati na prisustvo = antigena stvarajui antitela protiv 8h faktora. Eaj proces se naziva senzibilizacija. AN N "roces stvaranja antitela traje vie meseci, pa prvo davanje takve krvi ostaje bez vidljivih posledica. &koliko senzibilisana osoba primi ponovo 8h pozitivnu krv, dolazi do burne reakcije u vidu hemolize zato to je u toj krvi prisutno antitelo na 8h faktor.

ANA N 4aravno, ukoliko 8h pozitivna osoba primi 8h negativnu krv, nee doi do reakcije poto 8h negativna krv nema antigene na koje bi reagovala 8h pozitivna krv. 2.@ populacije je 8h pozitivno, dok je ).@ 8h negativno Getalna eritroblastoza! olest novoro*eneta kada je majka 8h negativna a dete 8h pozitivno. Eokom trudnoe krvotok deteta i majke je razdvojen, ali se deava da mala koliina krvi deteta dospe u krvotok majke. &koliko je u prvoj trudnoi majka 8h$ a dete 8hA, dolazi do senzibilizacije i to dete se ra*a zdravo poto proces senzibilizacije traje nekoliko meseci, i antitela se ne proizvedu u dovoljnoj koliini da bi otetili plod. &koliko je u drugoj trudnoi dete opet 8hA tada dolazi do reakcije sa senzibilisanom krvi majke i hemolize krvi deteta. 6 trudnoa N sledee trudnoe N

Hemoliza krvi novoro*enog deteta dovodi do tekih anemija sa moguim smrtnim ishodom i oteenjem mozga zbog nakupljanja bilirubina iz raspadnutih eritrocita. ;ato je znaajno spreiti stvaranje antitela na 8h faktor davanjem seruma koji neutralie antitela #8ogam% majci nakon prvog poro*aja sa 8h pozitivnim detetom.. &koliko ve nastane hemoliza, potrebno je davanjem transfuzija zameniti krv deteta. "itanja! ). (ta su krvne grupe: +. Objasniti krvne grupe < ? sistema i me*usobne reakcije ,. (ta je 8h faktor: -. (ta je fetalna eritroblastoza: ;adaci! &stanoviti svoju krvnu grupu. 6spitati kako se nasle*uju krvne grupe #biologija$genetika%. Objanjenje pojmova! <ntigen! strana supstanca velike molekulske mase #najee protein ili polisaharid sa zida mikroorganizma, ali i bilo kakva strana elija% koja izaziva imunu reakciju organizma stvarajui antitela. <ntitelo odgovara odre*enom antigenu kao to odre*eni klju odgovara odre*enoj bravi i nijednoj drugoj. 3pajanjem antigena i antitela dolazi do odbrambene reakcije organizma u vidu aktivacije limfocita, deaktivacije antigena, ali i do neeljenih reakcija kao to su alergijske reakcije, hemoliza, itd. 8h #rezus% faktor! ime ovog antigena je nastalo po vrsti majmuna #8hesus$rezus% kod kojih je prvobitno primeen ovaj antigen Hemoliza! razaranje #raspadanje% elija krvi usled cepanja elijske membrane <nti! protiv, suprotno, reaguje protiv neega #npr. anti < aglitinin reaguje ''protiv'' < aglutinogena% Eransfuzija krvi 9rv se moe definisati kao teni pokretni organ koji perfunduje #protie kroz% druge organe. "reko krvi se transportuju kiseonik, hranljive materije, hormoni, antitela, faktori koagulacije i krv odnosi ugljen$dioksid i otpadne produkte metabolizma. "od transfuzijom se podrazumeva terapijska primena pune krvi ili pojedinih komponenata krvi. Eransfuzija krvi predstavlja vrstu transplantacije organa. >oe biti alogena #od drugih ljudi% i autogena #kada pacijent daje svoju krv radi predstojee upotrebe% 9rv se moe koristiti kao! ). puna krv +. eritrociti ,. koncentrat trombocita -. zamrznuta svea plazma .. koncentrati faktora koagulacije =avaoci krvi! 9rv se uzima iskljuivo od dobrovoljnih davaoca krvi koji mogu biti sve zdrave osobe od )2 do 0. godina starosti #i drugih godita, pod posebnim okolnostima%. >ogue je uzeti od +.? do .?? mililitara krvi #najee -.? ml%. 9ontraindikacije za davaoce krvi! zarazne bolesti koje se prenose krvlju i rutinski se testiraju! hepatitis , hepatitis K, sifilis, <6=3 kao i ostale bolesti koje se rutinski ne testiraju #malarija, aktivna tuberkuloza, citomeglovirus infekcija, herpes virus infekcija, lajmska bolest i druge% nezarazne bolesti i stanja! anemija #hemoglobin nii od )+,. g/dl, hematokrit nii od ,2@%, temperatura via od ,1,.3, puls vii od ))? ili nii od -., sistolni krvni pritisak vii od )2? mmHg ili dijastolni vii od )?? mmHg , maligne bolesti ostala stanja! trudnoa, pothranjenost, tee operacije u proteklih godinu dana, prethodno davanje krvi pre manje od - meseca

4akon uzimanja krvi od davaoca, davaoc se odmara uz laki obrok i tenosti Fuvanje konzervisane krvi! 9rv se uva u plastinim kesama u kojima se nalazi pripremljen konzervans koji slui za spreavanje koagulacije krvi i produavanje veka krvnih elija. "una krv i eritrociti se uvaju u hladnjaama na temperaturi od A+3 do A03, do ,. dana. 9oncentrat trombocita se uva na temperaturi od +?$+-3 uz stalno meanje. 4e smeju se hladiti. 8ok upotrebe je . dana. ;amrznuta svea plazma se uva na temperaturi od $+.3 tokom + godine. 9rv je pore*ana po krvnim grupama i datumu konzervisanja. "rvo se troi krv starijeg datuma. "ostupak transfuzije! Odvija se kroz - faze! 6 <ktivnosti na bolnikom odeljenju! 7ekar propisuje odgovarajuu vrstu transfuzije nakon ega se razgovara sa bolesnikom i trai njegova pismena saglasnost. 4akon toga se popunjava trebovanje koje treba da sadri sledee podatke! prezime, ime roditelja, ime, datum ro*enja, pol, 5> C, naziv klinike i odeljenja, indikacija, vrsta krvnih komponenti, datum i sat primene krvi i ostale podatke vezane za pacijentovo zdravstveno stanje. &zima se krv od bolesnika radi izvo*enja testova krvi #uvek uzimati krv od jednog bolesnika zbog zamene uzoraka, od . do )? ml%, proveriti podatke #razgovor sa bolesnikom, provera podataka iz istorije bolesti% na etiketi upisati podatke o pacijentu i ime sestre koja je vadila krv. 4ikada ne lepiti nalepnicu na epruvetu pre va*enja krvi. Eransport treba da obavi osoba koja je obuena za taj posao #sestra ili radnik ovlaten za taj posao% 66 <ktivnosti u slubi za transfuziju! Eestiranje uzorka krvi bolesnika$ odre*ivanje krvne grupe i test interreakcije izme*u seruma primaoca i eritrocita davaoca. 9rv se izdaje zajedno sa rezultatima testiranja i trebovanjem. "roveriti izgled krvi, rok zastarevanja krvi. 666 Eransport krvnih komponenti! Obavlja se u odgovarajuoj torbi ili kutiji koja ima indikator temperature. Eransfuzija treba da zapone unutar ,? minuta od dostave i ne treba da traje due od sata. 6B "rimena krvnih komponenti pored bolesnike postelje! "rvo proveriti identitet bolesnika #ime, prezime, datum ro*enja% i uporediti podatke sa transfuzijskom dokumentacijom i istorijom bolesti. "roveriti kesu krvi #oteenja kese, izlivanje krvi, promena boje krvi, vidljivi koagulumi, rok trajanja krvi% &porediti podatke sa kese sa podacima u medicinskoj dokumentaciji #rezultat krne grupe i rezultat interreakcije i identifikacione brojeve% "re poetka transfuzije izmeriti krvni pritisak, puls i telesnu temperaturu. >erenje pulsa i krvnog pritiska ponoviti nakon ). minuta od poetka transfuzije. 4akon transfuzije izmeriti pritisak, puls i temperaturu. & prvih ). minuta od poetka transfuzije protok je do . ml/min #bioloka proba%. 4akon toga se brzina protoka moe poveati, zavisno od stanja bolesnika. olesnik se obilazi tokom transfuzije na sat vremena i ee, a nakon transfuzije svakih + sata. 6ndikacije i kontraindikacije za transfuziju! Osnovna indikacija u hirurgiji za primenu pune krvi i preparata eritrocita je iskrvarenje. 3tanje iskrvarenosti kada je potrebno primeniti transfuziju procenjuju kliniki lekari i krutih pravila za davanje transfuzije krvi nema. >lade osobe u dobroj fizikoj kondiciji mogu da podnesu veliki gubitak krvi #do .?@% bez potrebe za transfuzijom, dok starije hemodinamski ugroene osobe ne toleriu ni mnogo manje gubitke. ;ato se procena vri od bolesnika do bolesnika. "reporueno je uzdravanje od transfuzija pune krvi ukoliko ona nije zaista neophodna, zato to takve transfuzije mogu da dovedu do brojnih neeljenih reakcija. ;a nadoknadu izgubljene krvi treba koristiti preparate eritrocita sa odgovarajuim infuzionim rastvorima. 6ndikacija za primenu koncentrovanih trombocita je prevencija i leenje krvarenja bolesnika sa trombocitopenijom. 6ndikacije za primenu svee smrznute plazme! nadoknada faktora koagulacije. "rimena plazme kod masivnih opekotina i drugih gubitaka tenosti nije opravdana poto se u tu svrhu efikasnije i sa

manje rizika mogu primeniti infuzioni rastvori. <psolutnih kontraindikacija za transfuziju nema, ali u odre*enim stanjima moramo biti oprezni ukoliko planiramo transfuziju! febrilna stanja, oboljenja bubrega, oboljenja jetre, srana dekompenzacija, sklonost ka alergijskim reakcijama. Eransfuzijske reakcije! Hemolitika reakcija! nastaje zbog nepodudarnosti krvnih grupa < ? i 8h sistema. =avanje nepodudarne krvi moe biti posledica nemara, laboratorijskih ili administrativnih greaka. Hemolitika reakcija se karakterie intravaskularnim razaranjem eritrocita sa posledinom hemoglobinemijom i hemoglobinurijom koja vodi ka oteenju bubrega. 9linika slika! arei bol na mestu transfuzije, crvenilo lica, lumbalni bol, bol u grudima praen guenjem. 5avlja se jeza, drhtavica, hipotenzija, tahikardija, oligurija, hemoglobinurija, munina i povraanje, spontano krvarenje. 4ajvanije je spreiti pojavu ove reakcije striktnim pridravanjem postupka transfuzije #vidi iznad%. & leenju je vano primetiti nastanak reakcije i primeniti odgovarajuu terapiju. Gebrilna reakcija! ukoliko se telesna temperatura povisi za )3, re je o febrilnoj reakciji. Ona je najea komplikacija transfuzije, ali retko ugroava ivot bolesnika. 7ei se simptomatski. <lergijska reakcija! nastaje zbog prisustva alergena u krvi davaoca. 4ajee je blaga, sa pojavom crvenila, svraba, koprivnjae. 8etko se moe javiti anafilaktika reakcija. 3eptini ok! &zrok nastanka ove reakcije je primena kontaminirane krvi. 9ontaminacija najee nastaje sa koe davaoca tokom uzimanja krvi, iz cirkulacije davaoca, usled oteenja ambalae, usled nepropisnog rukovanja pakovanjem krvi. 6spoljava se jako visokom telesnom temperaturom, jezom, drhtavicom, hipotenzijom. 4ajvanija je prevencija, tj pravilno uvanje, rukovanje i vizuelna kontrola pre transfuzije. <kutno oteenje plua uzrokovano transfuzijom! 8e*a, ali potencijalno letalna komplikacija koja nastaje zbog reakcije kapilara plua sa antitelima iz primljene krvi. &sled toga dolazi do poveane propustljivosti kapilara i izlivanja eksudata u disajne puteve. itno je na vreme dijagnostikovati ovo oteenje i primeniti odgovarajuu terapiju #kiseonik, mehanika ventilacija% "itanja! ). =efinicija transfuzije, vrste transfizija +. =avaoci krvi ,. Fuvanje konzervisane krvi -. 6ndikacije i kontraindikacije za transfuziju .. Eransfuzijske reakcije ;adaci! "ogledati listu za trebovanje krvi.=etaljno je prouiti. & slubi za transfuziju pogledati krv u kesama i njen normalan izgled. 4a odeljenju posmatrati proceduru uzimanja krvi radi trebovanja krvi, kao i postupak tokom transfuzije krvi pored bolesnike postelje. Objanjenje pojmova! 6ntereakcija! test u kome se spajaju eritrociti davaoca i serum primaoca i posmatra me*usobna reakcija. &koliko nema reakcije, krv je podudarna i moe se primeniti. ioloka proba! tokom prvih ). minuta transfuzije posmatramo bolesnika i ukoliko se jave neeljene reakcije prekinuti transfuziju% Erombocitopenija! snien broj trombocita. 6ndikacije za transfuziju! Orijentaciono, gubitak krvi do +?@ se nadokna*uje kristaloidnim infuzionim rastvorima, do .?@ sa kristaloidnim rastvorima i eritrocitima, iznad .?@ kristaloidnim rastvorima, koloidnim rastvorima i eritrocitima. Eako*e, ako je vrednost hemoglobina ispod . ml/dl, indikovano je davanje eritrocita, tj. pune krvi, ako je vrednost od .$2 ml/dl razmotriti, preko 2 ml/dl uglavnom nije indikovano osim u posebnim sluajevima Hemoglobinemija! prisustvo molekula hemoglobina van eritrocita u krvi

Hemoglobinurija! prisustvo molekula hemoglobina u mokrai Boda, elektroliti i acidobazna ravnotea 8azumevanje sastava telesnih tenosti je kljuno za leenje hirurkih pacijenata poto veina bolesti, povrede i operativna trauma imaju uticaj na tenosti naeg tela. Eakvi poremeaji se esto ne mogu nadoknaditi fiziolokim unosom hrane i tenosti, pa je potrebna odgovarajua terapija. Eelesna voda! Boda ini .? do 1? @ ukupne teine tela. 9oliina prisutne vode zavisi od konstitucije. "oto masna tkiva sadre malu koliinu vode, gojazne osobe imaju procentualno manje vode i obrnuto vitke osobe imaju vei procenat vode u svom telu. Boda je u naem telu raspore*ena u dva prostora! vanelijski #)/, ukupne vode% i unutarelijski #+/, ukupne vode%. Banelijska voda se deli na vodu u plazmi i na vodu u tkivnom me*uelijskom prostoru. Boda u oveku od 1? kilograma @ telesne teine ,,. litara "lazma Banelijski prostor +?@ #.@ plazma, ).@ me*.prostor% )?,. litara >e*uelijski prostor

+2 litara &nutarelijski prostor

-?@ ukupno -+ litra 0?@ &nos i gubitak vode! odnos unesene i izgubljene vode mora biti jednak. =nevni gubitak vode je oko ).?? m7/m+ telesne povrine, to za odraslu osobu iznosi od +??? do +.?? m7 na dan. &nos vode! preko tenosti koje popijemo 2??$).?? m7, preko hrane .??$1?? m7 i metabolikim procesima +.? m7. Cubitak vode! urinom 2??$).?? m7, stolicom do +.? m7, isparavanjem preko koe i plua 0?? m7 pri normalnoj telesnoj temperaturi #svaki stepen poveanja telesne temperature dovodi do gubitka dodatnih ).? m7 vode%. Cubitak vode znojenjem u normalnim okolnostima je ? m7, ali se moe poveati do -??? m7 usled visoke temperature okoline i fizikog naprezanja. Dlektroliti i osmotski pritisak!

Dlektroliti su supstance koje u vodi disociraju na estice pozitivnog i negativnog naelektrisanja. Dlektroliti sa ostalim nenaelektrisanim esticama odravaju osmotski pritisak unutar elije. 3astav elektrolita u elijama i van njih se razlikuje.

& vanelijskim tenostima glavni katjon #pozitivno naelektrisana estica% je 4aA #natrijum% a glavni anjoni #negativno naelektrisane estice% su Kl$ #hlor%, HKO,$ #bikarbonati% i proteini. &nutar elija glavni katjoni su 9A #kalijum% i >g+A #magnezijum%, a glavni anjoni H"O-,$ #fosfati% i proteini. <cidobazna ravnotea! <cidobazna ravnotea je ravnotea kiselog i baznog. pH vrednost neutralnog rastvora je 1, kiselog je nia od 1, a baznog vea od 1. (to je vrednost nia od 1 to je rastvor kiseliji, to je via od 1 to je rastvor bazniji. pH vrednost telesnih tenosti je normalno uvek konstantna, u krvi je pH 1,- ?,?.. Ova ravnotea je od izuzetne vanosti jer brojni biohemijski procesi zavise od nje. Bei poremeaji ove ravnotee dovode do prestanka elijskog metabolizma, transporta gasova, zaustavljanja enzimskih reakcija i konano smrti. Ovu ravnoteu odravaju puferski sistemi, plua i bubrezi. "uferski sistemi! puferi su jedinjenja koja imaju osobinu da veu kiseline ili baze i na taj nain ublauju njihov efekat na rastvor. 4a primer, kada u destilovanu vodu dodamo jaku kiselinu #npr.HKl% pH vrednost e drastino opasti #npr. do +%. <ko istu koliinu kiseline dodamo vodi u kojoj se nalazi pufer, pH vrednost e znaajno manje opasti #npr. do .%. & vanelijskoj tenosti najvaniji pufer je bikarbonatni pufer, a u unutarelijskoj tenosti su proteini i fosfati. "ufere moemo posmatrati kao ''upijae'' kiselina i baza. "uferi poput sun*era, imaju ogranien kapacitet upijanja, pa se moraju ''prazniti'' putem plua i bubrega. "uferi izuzetno brzo reguliu poremeaje acidobazne ravnotee, ali im je kapacitet ogranien. "lua! osnovna funkcija plua je razmena gasova$ KO+ #ugljen dioksid% i O+ #kiseonik%. &gljen dioksid u krvi stvara ugljenu kiselinu. (to ima vie ugljen dioksida u krvi, to ima vie ugljene kiseline i krv je kiselija. 6zbacivanjem ugljen dioksida iz plua smanjujemo kiselost krvi. KO+ A H+O N H+KO, #ugljena kiselina% ubrezi! funkcija bubrega je izluivanje otpadnih materija. Eako*e, bubrezi mogu kontrolisano da izluuju kisele materije i zadravaju bazne, i obrnuto. 4a taj nain bubrezi mogu dugorono da reguliu acidobaznu ravnoteu, ali sporije od pufera i plua. "oremeaji acidobazne ravnotee! &koliko je pH vrednost telesnih tenosti iznad 1,-. re je o alkalozi$ poveanoj baznosti, a ako je ispod 1,,. govorimo o acidozi$ poveanoj kiselosti. "oremeaja acidobazne ravnotee ima etiri! >etabolika acidoza! poveana kiselost krvi zbog metabolikih poremeaja! usled bolesti bubrega i nemogunosti izluivanja kiseline #bubrena insuficijencija% usled stvaranja velike koliine kiseline zbog bolesti metabolizma #dijabetes melitus% intravenski unos velikoh koliina kiselina apsorpcijom kiselina iz gastrointestinalnog trakta #trovanje% gubitka baza iz telesnih tenosti #dijareja% >etabolika alkaloza! poveana baznost krvi usled metabolikih poremeaja! gubitka kiselina iz gastrointestinalnog trakta #povraanje eludanog sadraja% preterano uzimanje alkalnih lekova #npr. natrijum bikarbonata% usled davanja diuretika #izluuju se kiseline bez kontrole% 8espiratorna acidoza! poveana kiselost krvi usled bolesti plua. 3ve opstruktivne i restriktivne

bolesti plua kod kojih je poremeena razmena gasova dovodi do nakupljanja ugljen dioksida u krvi, to poveava kiselost krvi. 8espiratorna alkaloza! poveana baznost krvi usled poremeaja disanja. Hiperventilacija #ubrzano disanje% u veoj meri dovodi do eliminacije ugljen dioksida, smanjenje kiselosti krvi tj., poveanja baznosti. 4astaje obino kod bolesnika na vetakoj ventilaciji. "itanja! ). >etabolizam i raspored vode u telu +. ;naaj elektrolita i njihov distribucija ,. >ehanizmi regulacije acidobazne ravnotee -. "oremeaji acidobazne ravnotee ;adaci! 9ako se meri acidobazna ravnotea: 8aspitati se koje poremeaje imaju pacijenti na hirurkim odeljenjima i kako se oni koriguju. Obnoviti gradivo iz hemije o puferskim sistemima Objanjenje pojmova! >etabolika voda! metabolikim procesima #oksidacijom% u organizmu se osloba*a voda koja predstavlja nevidljivi unos na koji moramo da raunamo posebno pri katabolikim procesima koji se javljaju usled gladovanja. Cubitak vode znojenjem i isparavanjem! razlikovati ova dva pojma. 6sparavenje vode sa koe i disanjem je pasivan proces koji se odvija neprimetno i stalno, dok je gubitak vode znojenjem aktivan proces luenja znoja iz znojnih lezda iji je cilj rashla*ivanje. Osmotski pritisak! <ko su dva rastvora razliite koncentracije razdvojena polupropustljivom membranom #koja je propustljiva za male ali ne i velike molekule%, onda mali molekuli rastvaraa prolaze kroz membranu prema veoj koncentraciji da bi izjednaili koncentracije rastvora. Ovaj proces se naziva osmoza. 3ila ove difuzije se naziva osmotski pritisak. & prirodi je elijska membrana polupropustljiva. #propustljiva za vodu a nepropusna za elektrolite i druge vee molekule% 6nfuzioni rastvori Festo se gubitak tenosti, elektrolita i hranljivih materija ne moe nadoknaditi enteralnom ishranom pa se primenjuju rastvori kojima se gubici telesnih tenosti nadokna*uju infuzijama. 6nfuzioni rastvori! "ostoje dve vrste infuzionih rastvora, kristaloidni i koloidni rastvori. 9ristaloidni rastvori su rastvori ''malih'' molekula, tj. molekula male molekulske mase, dok su koloidni rastvori rastvori ''velikih'' molekula, tj. molekula velike molekulske mase. 9ristaloidni rastvori! Gizioloki rastvor #?,H@ rastvor 4aKl%! rastvor kuhinjske soli koji odgovara sastavu vanelijske tenosti. 9oristi se u velikom broju situacija radi uspostavljanja elektrolitske ravnotee. 8astvor koji ima najiru primenu Hipertoni i hipotoni rastvori 4aKl! 8astvori vee ili manje koncentracije 4aKl, koriste se u sluajevima gubitka ili zadravanja jona 4a. 8ingerov rastvor #rastvor 4a, 9, Ka, Kl, HKO,%! 9ompleksan rastvor koji vie odgovara sastavu nae vanelijske tenosti od fiziolokog rastvora, koristi se za nadoknadu izgubljene vanelijske tenosti #npr. krvarenje, dijareja, ok. opekotine% 8inger laktat #Hartmann$ov rastvor%! ringerov rastvor kome su dodati laktati. 7aktati se metabolikim procesima pretvaraju u bikarbonate, pa se zato ovaj rastvor koristi kod metabolike acidoze. 8astvor kalijum hlorida #1,-@%! ;a nadoknadu kalijuma kod hipokalemije 8astvor glukoze #.@, )?@%! zamena za izgubljenu vodu. Clukoza se metabolie i ista voda ostaje u organizmu. 6ma i nutritivnu funkciju. "ostoje i rastvori glukoze +.@, ,1@ i .?@ koji su

ampulirani i slue za regulaciju hipoglikemije >anitol #)?@ i +?@%! Osmotski diuretik, ne metabolie se u organizmu i izluuje se bubrezima povlaei vodu sa sobom. 9oristi se i za edeme, ascit, poto osmotskim dejstvom izvlai vodu iz tkiva i izluuje je u spoljanju sredinu. 9oloidni rastvori! "lazma ekspanderi! 8astvori koji se ne metaboliu i sporo se izluuju, velikih molekulskih masa te ne izlaze iz cirkulacije. Osmotskim dejstvom zadravaju vodu u plazmi i na taj nain uveavaju zapreminu plazme. 4eki od plazma ekspandera su =eMtran -? #polisaharid molekulske mase -? ???%, =eMtran 1? #polisaharid molekulske mase 1? ???%, Hemacel #rastvor elatina% 8astvori proteina i aminokiselina! <lbumin #.@ i +?@% je protein plazme koga ima u najveoj koliini. ;naajan je za odravanje onkotskog pritiska, za transport lekova hormona i gradivnih materija. =obija se ekstrakcijom iz krvne plazme. 3lui kao zamena za krvnu plazmu kod opekotina, oka, trauma sa velikim gubitkom krvi. 9rvna plazma! koristi se zamrznuta svea plazma uglavnom za nadoknadu faktora koagulacije i ponitavanje efekta oralne antikoagulantne terapije. <minokiseline! 9oriste se za nadoknadu proteinskog deficita kod hipoproteinemija kao i za hipoproteinska stanja kod insuficijencije jetre. "reparati su <minosteril i Hepasteril "arenteralna ishrana 6shrana je podeljena na enteralnu i parenteralnu. Dnteralnom ishranom se hrana unosi kroz digestivni trakt! oralno, gastrinom sondom, jejunalnom sondom, gastrostomom, jejunostomom. Dnteralna ishrana je najbolji vid ishrane i treba je primenjivati kad god je mogue. "arenteralna ishrana je ona koja zaobilazi digestivni trakt, tj. hrana se direktno unosi u krvotok. Ona se koristi samo u sluajevima kada enteralna ishrana nije mogua. "arenteralna ishrana moe biti! totalna parenteralna ishrana, tj. nutricija$ #E"4%, bez enteralne ishrane. "reparati za E"4 moraju sadrati sve neophodne sastojke ishrane! proteine, ugljene hidrate, masti, elektrolite, vitamine, oligoelemente dopunska, kao dopuna enteralnoj ishrani. "reparati mogu biti aminokiseline, glukoza, emulzije masti. 6ndikacije za parenteralnu ishranu! teke i dugotrajne bolesti digestivnog trakta, priprema pothranjenih bolesnika za operaciju, primena hemoterapije i terapije zraenjem, teke hirurke intervencije, povrede i opekotine. 9oma nije indikacija za parenteralnu ishranu, poto se takvi bolesnici mogu uspeno hraniti enteralno #npr. preko nazogastrine sonde% E"4 je praena znaajnim komplikacijama, poput alergijskih reakcija, lokalnih i sistemskih infekcija, oteenje jetre i pankreasa, itd. ;ato E"4 primenjujemo samo kada moramo, tj. kada enteralna ishrana nije mogua. "itanja! ). 9ristaloidni infuzioni rastvori +. 9oloidni infuzioni rastvori ,. "arenteralna ishrana i indikacije za parenteralnu ishranu ;adaci! 4a vebama proui sastav svakog od infuzionih rastvora. 9oji se rastvor najvie koristi na odeljenju na kome se nalazi: 9ako izgledaju rastvori za E"4: 3akupi nalepnice sa upotrebljenih rastvora i zalepi ih u skriptu. Objanjenje pojmova! >olekulska masa! 5ednostavni neorganski molekuli, poput molekula kuhinjske soli #4aKl% imaju molekulsku masu jednaku zbiru atomskih masa tj. 4a$+, A Kl$,. N molekulska masa je .2. Beliki organski molekuli poput proteina, lipida i ugljenih hirata imaju masu reda veliina )? ???$) ???

??? pa i vie. 7ako je zamisliti koliko je na primer, estica molekulske mase )?? ??? vea od estice molekulske mase .2 7aktati! 3oli mlene kiseline. >lena kiselina je prirodni metabolit koji se razgra*uje do bikarbonata koji neutralie kiseline Dkspanzija! irenje, uveavanje Onkotski pritisak! to je u sutini osmotski pritisak u proteinskom rastvoru. 4ormalno se proteini nalaze u cirkulaciji #krvnoj plazmi% dok ih nema u ostalom vanelijskom prostoru. 9rvni sudovi su nepropusni za proteine, te oni ine polupropustljivu membranu. #vidi poglavlje o vodi i elektrolitima str.+0% &sled toga, voda se zadrava u krvnim sudovima. 9ada se smanji koliina proteina u plazmi, smanjuje se onkotski pritisak i voda se ne zadrava u plazmi, izlazi van krvnih sudova, te nastaju tzv. hipoproteinski edemi ili ''edemi gladi'' usled proteinskog deficita #kOashiorkor% 6ndikacija za infuziju krvne plazme! 4ije indikovano davati plazmu kod krvarenja poto se u tu svrhu koriste bezbednija sredsta kao kristaloidni rastvori, koloidni rastvori i albumin. Oligoelementi! elementi koji se u telu nalaze u tragovima kao to su soli bakra, cinka, gvo*a, aluminijuma, selena, itd. (ok (ok je stanje smanjenog dotoka kiseonika i nutritivnih supstanci tkivima, tj. ok je stanje nedovoljne tkivne perfuzije vitalnih organa. Brste oka! hipovolemijski #usled gubitka telesnih tenosti! krvarenje, dehidratacija, trauma% kardiogeni #zbog srane insuficijencije, npr. kod infarkta miokarda% septini #zbog generalizovane infekcije pri emu se stvaraju toksine materije koje poveavaju propustljivost krvnih sudova i izlazak cirkuliue tenosti u me*uelijski prostor% neurogeni #zbog poremeaja autonomne kontrole krvnih sudova$ konstrikcije i dilatacije, usled emotivnog stresa ili oteenja autonomnog nervnog sistema% anafilaktiki #alergijski, gde se zbog osloba*anja medijatora zapaljenja poveava propustljivost krvnih sudova i gubitak tenosti iz cirkulacije u vidu edema% Ono to je zajedniko za sve ove vrste oka je smanjen protok krvi kroz tkiva, posebno vitalne organe. Ekiva reaguju na nedostatak kiseonika i hranljivih materija otkazivanjem funkcije, i takvo stanje se naziva sindrom vieorganske disfunkcije organa ili >OG3 #multiple organ failure sLndrome%. Bitalni organi su! centralni nervni sistem #K43%, kardiovaskularni sistem #9B3%, respiratorni sistem #plua%, urinarni sistem #bubrezi%, jetra, digestivni trakt, krv. 9linika slika! Crubo, kliniku sliku oka moemo da podelimo na dve faze! reverzibilnu i ireverzibilnu. 8everzibilna ili povratna faza je ona iz koje pacijenta moemo odre*enim terapijskim merama da povratimo u fizioloko stanje. 6reverzibilna, nepovratna ili terminalna faza je ona iz koje ''nema povratka'', tj. pacijenta teko moemo da vratimo u fizioloko stanje. 8everzibilna faza! K43! u poetku ove faze mla*i pacijenti mogu biti uznemireni nakon ega sledi razliit stepen poremeaja svesti, ali koma ne nastaje. 9B3! pacijent je bled, hladni su ekstremiteti. Brhovi prstiju, nosa, uiju su cijanotini. Hipotenzija je praena tahikardijom, puls je jedva opipljiv #konast$ filiforman%. "lua! usled hipoksije #nedostatka kiseonika u krvi%, plua reaguju hiprventilacijom #ubrzano plitko disanje% ubrezi! kao reakcija na manju koliinu cirkuliue tenosti bubrezi smanjeno izluuju mokrau #oligurija% i time spreavaju dodatni gubitak tenosti. Ovaj proces je regulisan protokom krvi kroz bubrege, kao i odre*enim hormonima. 5etra! usled ishemije moe nastati utica i ishemini hepatitis.

=igestivni trakt! zbog ishemije creva, eluca, une kese i pankreasa moe nastati ileus, dijareja, ulkus #ir$ stres ulkus%, akutni pankreatitis, holecistitis 9rv! anemija #smanjen broj eritrocita%, leukopenija #smanjen broj eritrocita%, trombocitopenija #smanjen broj trombocita%, metabolika acidoza 6reverzibilna faza! 6reverzibilna faza se naziva jo i terminalna ili agonalna faza zato to nakon nje u veini sluajeva nastupa smrtni ishod. K43! pacijent je bez svesti, esto u komi 9B3! pacijent je oroen hladnim znojem, koa je cijanotina. 9rvni pritisak je nemerljiv, puls na ekstremitetima neopipljiv. "lua! disanje je isprekidano, neravnomerno, prisutan je edem plua ubrezi! mokraa se ne izluuje #anurija% 7eenje! 7eenje prvenstveno zavisi od uzroka oka. Hipovolemijski ok izazvan krvarenjem treba leiti nadoknadom krvi i infuzijama, hipovolemijski ok izazvan dehidratacijom i traumom leiti odgovarajuim infuzionim rastvorima. 9ardiogeni ok lekovima koji stimuliu sranu funkciju i smanjuju periferni otpor #kardiotonici, beta blokatori, antihipertenzivi%. 3eptini ok odgovarajuim antibioticima i hirurkim uklanjanjem arita infekcije. 4eurogeni uklanjanjem neprijatnih stimulusa i postavljanjem pacijenta u horizontalan poloaj. <nafilaktiki ok davanjem adrenalina, antihistaminika i kortikosteroida. Ostala terapija zajednika svim vrstama oka je nadoknada izgubljenih telesnih tenosti infuzijama, kiseonik, korekcija acidobazne ravnotee. "itanja! ). Brste oka +. 9linika slika oka ,. 7eenje oka ;adaci! & jedinici intenzivne nege obratiti panju na pacijente u oku, posebno na pacijente u terminalnoj fazi oka. &porediti zapaanja sa nauenim. "onoviti iz farmakologije kardiotonike, antihipertenzive, diuretike, adrenalin, antihistaminike, kortikosteroide, antibiotike. Objanjenje pojmova! "erfuzija! protok krvi kroz krvni sistem, protok krvi kroz tkiva i organe >edijatori zapaljenja! supstance koje se osloba*aju u krvotok kao reakcija na neki patoloki proces. 4ormalno dovode do aktivacije imunog sistema, ali u patolokim stanjima dovode do poveane propustljivosti kapilara i isticanja cirkuliue tenosti u me*uelijski prostor. 8eakcija 9B3 u oku! ova reakcija je kompenzatorna reakcija koja ima za cilj poboljanje protoka kroz vitalne organe. Organizam to postie preusmeravanjem krvi sa periferije #koa, miii, ekstremiteti% ka centralnim, vitalnim organima #srce, plua, bubrezi, mozak%. Eerminalno! zavrno <gonija! stanje neposredno pre smrt, izdisaj, samrtni ropac Osnovne dijagnostike metode Osnovne dijagnostike metode su anamneza i fizikalni pregled <namneza! <namneza je istorija bolovanja, podaci o ranijem stanju zdravlja koje nam saoptava pacijent na osnovu svoga seanja. <namnezu uzimamo od samog bolesnika ili od pratnje ukoliko od pacijenta iz raznih razloga ne moemo da dobijemo validne podatke #bez svesti, psihiki poremeaji, mala deca% 3utina anamneze je da sveobuhvatno sagledamo istoriju pacijentovog zdravlja. <namneza u

hirurgiji se sastoji iz pitanja koja su podeljena u nekoliko celina. 3truktura anamneze! 7ini podaci #generalije%! ime, prezime, godina ro*enja, mesto prebivalita, zanimanje. Ovi podaci nam slue za identifikaciju pacijenta Clavne tegobe! tegobe koje dominiraju #npr. glavobolja, bol u trbuhu, munina, itd% 3adanja bolest! pacijent hronolokim redom pria o svojoj bolesti od momenta pojave prvih tegoba sve do trenutnog momenta <namneza po sistemima! postavljamo pitanja u okviru svakog od organskih sistema! kardiovaskularni, respiratorni, digestivni, urogenitalni, lokomotorni, centralni nervni sistem Pivotna anamneza! vane zdravstvene tegobe od ro*enja do trenutnog momenta. <lergije. "orodina anamneza! bolesti u porodici pacijenta. &zroci smrti preminulih. 3ocio$epidemioloka anamneza! uslovi ivota, stanovanja, navike #duvan, alkohol, i sl.% Gizikalni pregled! & okviru fizikalnog pregleda sluimo se naim ulima #vid, sluh, dodir% da bi pregledali bolesnika. 9oristimo se sa etiri metode pregleda! ). 6nspekcija +. "alpacija ,. "erkusija -. <uskultacija "acijenta uvek pregledamo odre*enim redosledom i uvek potpuno ne proputajui ni jedan deo tela. 6nspekcija! pregled pacijenta posmatranjem, bez dodirivanja. &oavamo promene na koi, sluznicama, prebojenost koe, poloaj tela, pokretljivost. "alpacija! pregled pacijenta opipavanjem. "alpacija moe biti povrna #opipavanje koe i potkonog tkiva% i duboka #opipavanje unutranjih organa preko koe%. "alpacijom dobijamo podatke o obliku, poloaju, pokretljivosti, tvrdoi, bolnoj osetljivosti, temperaturi nekog dela tela ili organa. "erkusija! pregled pacijenta kuckanjem. 9uckanjem prstima po pacijentovom telu mogu se dobiti dva zvuka! timpanian #sonoran% ili tup #tmuo% zvuk. Eimpanini zvuk se dobija iznad organa ispunjenih gasovima, kao to su plua, eludac, creva. Eup zvuk se dobija iznad parenhimatoznih organa kao to su miii, jetra, slezina, i organa ispunjenih tenou, kao to je npr. mokrana beika. 3ukusija je posebna vrsta perkusije, tzv. ''gruba perkusija'', upotrebom pesnice kojom blagim udarcima ispitujemo bolnu osetljivost u lumbalnim loama #bubrezi% <uskultacija! pregled bolesnika oslukivanjem. ;a oslukivanje zvukova iz pacijentovog tela koristimo stetoskop, ure*aj koji prenosi zvuke iz zvona putem gumene cevi do naih uiju. 4ormalno se u naem telu mogu uti zvuci koje proizvodi srce #srani tonovi%, plua #disajni umovi%, creva #peristaltika%. Ostali zvuci koji se mogu uti su patoloki i potiu od suenja krvnih sudova, poremeaja sranog rada, crevne peristaltike, itd.

3truktura fizikalnog pregleda! Opti pregled! "rvo posmatramo opti izgled i dranje pacijenta! da li je svestan i orijentisan, kakve je gra*e, dranje #aktivno pasivno%, nain disanja, prebojenost koe, telesna temperatura, kakav utisak odaje. Clava i vrat! 6nspekcija!oblik, poloaj, boju, simetrinost oiju, nosa, usne duplje, vrata. "alpacija! osetljivost pojedinih taaka glave i vrata. "erkusija! bolna osetljivost na perkusiju. <uskultacija! eventualni patoloki zvuci usled oboljenja krvnih sudova glave i vrata. Crudni ko #toraks%! 6nspekcija! disajni pokreti, oblik grudnog koa, simetrinost, izgled dojki. "alpacija! limfni vorovi pazune jame, dojka. "erkusija! normalno se iznad plua uje timpanian zvuk, na taj nain moemo da odredimo granice plua. <uskultacija! sluamo disajne umove u inspirijumu i ekspiriju