Oto-rhino-laryngologie
A 35
Dysphonie
Orientation diagnostique
Pr Daniel BRASNU
Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, hôpital Laennec, 75340 Paris cedex 07,
université Paris V, UFR Necker-Enfants Malades
Points Forts à comprendre
• Les fonctions physiologiques du larynx sont :
la phonation, la déglutition et la respiration.
• Une dysphonie est un trouble de la phonation
d’origine laryngée.
• La dysphonie est un signe fonctionnel
se manifestant par une modification de la voix ;
on la reconnaît par l’écoute de la voix du patient.
• La dysphonie est le symptôme le plus fréquent
de la pathologie laryngée ; elle est, soit
la conséquence d’une modification morphologique
de la corde vocale, soit la conséquence
d’un trouble de la mobilité de la corde vocale
(paralysie ou fixité d’origine mécanique).
• La dysphonie est un symptôme d’apparition
précoce ; la moindre altération de la corde vocale
se traduit toujours par une dysphonie.
Sur le plan physiologique, la voix est produite par le larynx
au niveau des cordes vocales. Le larynx possède aussi une
fonction sphinctérienne lors de la déglutition ; il protège
les voies aériennes inférieures. Enfin, il intervient dans la
respiration et le réflexe de toux. L’émission de la voix est
un phénomène neurophysiologique complexe. Le vibra-
teur laryngé produit un son fondamental au niveau des
cordes vocales par l’action de la soufflerie pulmonaire. Il
est ensuite modifié par les cavités de résonance situées au-
dessus du larynx (les cavités pharyngées, buccales et naso-
sinusiennes), et les articulateurs (le voile du palais, la
langue et les lèvres) pour acquérir les propriétés de la voix
et de la parole. La voix se traduit schématiquement selon
3 paramètres : la fréquence, le timbre et l’intensité. Elle
peut être évaluée par un jury d’écoute, et surtout par des
logiciels informatiques analysant le signal acoustique et
les différents paramètres de la parole enregistrés.
Diagnostic positif
Interrogatoire
Il peut à lui seul orienter vers une étiologie. Il analyse dans
un premier temps la dysphonie. Il recherche son ancienneté.
Toute dysphonie se prolongeant plus de trois semaines doit
être considérée comme une dysphonie chronique. L’inter-
rogatoire précise l’horaire et le caractère permanent ou tran-
sitoire de la dysphonie. On évalue à l’écoute si l’altération
de la voix porte sur le timbre, l’intensité ou la fréquence.
Dans un deuxième temps, on recherche systématiquement
un contexte infectieux associé, et d’autres signes fonc-
tionnels pouvant orienter vers une cause précise : une otal-
gie unilatérale évoquant un cancer pharyngo-laryngé, une
dysphagie, une gêne pharyngée, une odynophagie, une
expectoration sanglante, une douleur laryngée, une dys-
pnée laryngée.
Dans un troisième temps, l’interrogatoire recherche des
antécédents laryngés et généraux : une intubation laryngo-
trachéale lors d’une anesthésie générale et une trachéo-
tomie orientant vers une sténose laryngo-trachéale, une
intervention chirurgicale cervicale (thyroïdectomie par
exemple) ou thoracique orientant vers une paralysie laryn-
gée, un traumatisme cervical ou laryngé, un traitement anté-
rieur par radiothérapie cervicale évoquant un cancer de la
glande thyroïde ou une ankylose crico-arytéroïdienne, un
reflux gastro-œsophagien, une maladie générale : sarcoï-
dose, polyarthrite rhumatoïde, tuberculose, syphilis, endo-
crinopathie, maladie de Wegener.
L’interrogatoire recherche des facteurs de risque : intoxi-
cations tabagique et alcoolique évoquant un cancer du
larynx, ou une laryngite précancéreuse. On définit enfin si
le patient appartient au groupe des professionnels de la
voix : acteur, chanteur, enseignant, profession avec contact
avec le public. Cet élément interviendra dans le choix du
traitement.
Examen du larynx
1. Inspection cervicale
Elle recherche une déformation, une cicatrice de trachéo-
tomie, de thyroïdectomie, de cervicotomie ou d’abord du
larynx.
2. Palpation cervicale
La palpation cervicale avec mains protégées par des gants
analyse : l’os hyoïde, les cartilages thyroïde et cricoïde, les
membranes thyro-hyoïdienne et crico-thyroïdienne à la
recherche d’une déformation et d’une douleur. La palpa-
tion cervicale se termine toujours par la palpation de toutes
les aires ganglionnaires à la recherche d’une adénopathie
pouvant évoquer un cancer du larynx ou de la glande thy-
roïde. La glande thyroïde est toujours palpée à la recherche
d’une augmentation globale de volume de la glande et de
nodules intraglandulaires.
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Paralysie récurrentielle gauche. Œdème de Reinke bilatéral prédomi-
Examen en laryngoscopie directe en sus- nant du côté gauche. Examen en laryngo-
pension sous anesthégie générale. La scopie directe en suspension sous anes-
corde vocale gauche est atrophique. thégie générale.
4 Ils sont demandés en fonction du caractère aigu ou chro-
Carcinome in situ de la corde vocale droite. Examen en
laryngoscopie directe en suspension sous anesthésie générale.
3. Laryngoscopie
La laryngoscopie peut être réalisée à l’aide d’un miroir
laryngé nécessitant un bon éclairage frontal. C’est la laryn-
goscopie indirecte, pratiquée au besoin après une anesthé-
sie locale chez les sujets au réflexe nauséeux intense. Elle
peut aussi être réalisée avec un nasofibroscope introduit
par la fosse nasale ou une optique rigide à 90° introduite
par la bouche, et couplé avec un générateur de lumière
froide. Grâce à ces examens, il est toujours possible de
visualiser le larynx. Ils permettent de réaliser un éventuel
enregistrement vidéo. On doit toujours réaliser un schéma,
et au mieux prendre des photographies du larynx. On étu-
die la morphologie laryngée à la recherche d’une anoma-
lie au niveau des trois étages du larynx : supraglottique,
glottique et sous-glottique. On évalue la dynamique laryn-
gée, et en particulier la mobilité des cordes vocales et des
cartilages aryténoïdes.
Examen ORL
L’examen ORL est toujours complet. Il apporte des élé-
ments orientant vers le diagnostic étiologique. Il étudie sys-
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Kyste intracordal droit. Examen en
laryngoscopie directe en suspension sous
anesthésie générale.
tématiquement : la cavité buccale, le pharynx, les fosses
nasales, les pavillons de l’oreille, les conduits auditifs
externes, les tympans, les paires crâniennes. Il est très rare
qu’il soit impossible de visualiser le larynx par les diffé-
rentes techniques de laryngoscopie en consultation. Chez
certains sujets pusillanimes ou au réflexe nauséeux impor-
tant, la laryngoscopie est impossible en consultation. En
présence d’une dysphonie chronique chez les sujets à risque
de cancer, il faut toujours réaliser une endoscopie (micro-
laryngoscopie directe en suspension) sous anesthésie géné-
rale pour visualiser l’ensemble du larynx et pratiquer une
biopsie au moindre doute.
Examens complémentaires
nique de la dysphonie et de l’étiologie. Une laryngoscopie
simple pratiquée en consultation est en règle suffisante dans
les dysphonies aiguës inflammatoires de l’adulte s’inté-
grant dans le cadre d’une laryngite aiguë virale. Un bilan
précis est par contre indispensable dans les dysphonies
chroniques : vidéo-laryngo-stroboscopie analysant les
vibrations et les ondulations de la muqueuse cordale, et
analyse acoustique informatisée du signal vocal. D’autres
examens peuvent être demandés dans le cadre d’un bilan
préthérapeutique ou d’une recherche étiologique particu-
lière, ils ne sont pas systématiques : électroglottographie,
électromyographie laryngée, mesures aérodynamiques
laryngées, tomodensitométrie laryngée et cervicale, bilan
pulmonaire.
Diagnostic différentiel
Une dysphonie doit être distinguée d’une rhinolalie ouverte
ou fermée, secondaire à une modification des cavités de
résonance (oropharynx, cavité buccale, cavités rhino-sinu-
siennes, voile du palais). La dysphonie doit être différen-
ciée des modifications de la voix secondaires à un trouble
des articulateurs (langue, voile du palais, lèvres). Les dys-
arthries sont un trouble de la parole pouvant comporter une
dysphonie.

Rappel anatomique
et physiologique du larynx
Le larynx est l’élément anatomique principal du carrefour aérodigestif
supérieur. Il est situé à la partie supérieure et médiane du cou, au-des-
sus de la trachée, en avant du pharynx et au-dessous de l’os hyoïde.
Le larynx est formé par une charpente ostéo-cartilagineuse elle-même
formée par l’os hyoïde, le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde.
Le cartilage thyroïde repose sur le cartilage cricoïde. Le premier
anneau trachéal est situé au-dessous du cartilage cricoïde. Les deux
cartilages aryténoïdes reposent sur la partie postérieure du cartilage
cricoïde par l’intermédiaire d’une articulation. Ils sont les seuls car-
tilages mobiles du larynx assurant la mobilité des cordes vocales lors
de la phonation, la déglutition, et la respiration. Le cartilage épiglot-
tique est impair et médian, il est situé dans l’angle rentrant du carti-
lage thyroïde. Différentes membranes relient les éléments de la char-
pente ostéo-cartilagineuse. Plusieurs ligaments et les muscles
extrinsèques suspendent et amarrent le larynx aux structures voisines :
base du crâne, mandibule, sternum, clavicule. Les muscles intrin-
sèques interviennent dans la mobilité cordale et arytéroïdienne. La
cavité laryngée se compose de trois étages : supraglottique, glottique
(cordes vocales), et sous-glottique. Le ventricule laryngé sépare la
bande ventriculaire de la corde vocale. Le drainage lymphatique du
larynx est divisé en régions supraglottique et sous-glottique. Le niveau
glottique est peu vascularisé sur le plan lymphatique ; il représente
une barrière entre les réseaux lymphatiques supra- et sous-glottiques.
Une muqueuse de type respiratoire tapisse la face interne du larynx.
La corde vocale est tendue entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde
en avant, et le processus vocal du cartilage aryténoïde en arrière. Les
deux cordes vocales se réunissent en avant au niveau de la commis-
sure antérieure. Chaque corde vocale mesure entre 18 et 22 mm. Elle
est constituée par le ligament vocal et le muscle vocal. Elle est recou-
verte d’une fine muqueuse de type malpighien pavimenteux stratifié
parcourue de vaisseaux. Cette muqueuse laisse apparaître par trans-
parence le ligament vocal et lui confère son aspect blanc nacré lors
de l’examen par laryngoscopie. Il existe un espace décollable, appelé
espace de Reinke, situé entre la muqueuse de la corde vocale et le
ligament vocal, assurant les ondulations et le glissement de la
muqueuse par rapport aux structures musculo-ligamentaires sous-
jacentes.
Le larynx est innervé de chaque côté par deux branches de division
du nerf pneumogastrique : le nerf laryngé supérieur et le nerf laryngé
inférieur ou réccurent. Le nerf récurrent droit effectue une crosse sous
l’artère sous-clavière, et le récurrent gauche sous la crosse de l’aorte.
Schématiquement, la mobilité de la corde vocale est assurée par le
nerf récurrent innervant les différents muscles constricteurs de la
glotte, et un seul muscle dilatateur (muscle crico-ayténoïdien posté-
rieur). Le nerf laryngé supérieur assure l’innervation motrice du
muscle tenseur de la corde vocale (muscle crico-thyroïdien). La sen-
sibilité du larynx supraglottique est assurée par le nerf laryngé supé-
rieur, et la sensibilité du larynx sous-glottique par le nerf récurrent.
Diagnostic étiologique
1. Dysphonies aiguës
La laryngite aiguë est l’étiologie la plus fréquente des dys-
phonies. Elle est d’origine virale ou bactérienne. Il s’agit
d’une inflammation des cordes vocales. La dysphonie per-
siste quelques jours puis disparaît totalement. Les autres
dysphonies aiguës sont secondaires à un traumatisme du
larynx, soit interne après une intubation laryngo-trachéale
lors d’une anesthésie générale, soit externe par traumatisme
laryngé avec ou sans plaie cervicale (hématome laryngé,
fracture des cartilages du larynx, luxation crico-aryténoï-
dienne).
Oto-rhino-laryngologie
2. Dysphonies chroniques de l’adulte
Les causes des dysphonies de l’adulte appartiennent à 4
groupes principaux : les atteintes morphologiques de la
corde vocale, les immobilités laryngées secondaires à une
paralysie laryngée, les immobilités laryngées d’origine
mécanique, les dysphonies fonctionnelles en l’absence
d’anomalie morphologique et de la mobilité laryngée.
Parmi ces causes, les laryngites chroniques précancéreuses,
le cancer du larynx, et les paralysies laryngées sont les
affections les plus importantes à connaître. Les différentes
causes des atteintes morphologiques de la corde vocale
figurent dans le tableau I.
• Les laryngites précancéreuses leucoplasiques (dépôt
blanc de kératine sur la corde vocale), et érythroplasiques
(aspect inflammatoire rouge de la muqueuse cordale) sur-
viennent chez les sujets à risque (tabac). Elles imposent
une endoscopie sous anesthésie générale avec biopsie pour
éliminer un cancer. L’arrêt du tabac doit être définitif et la
surveillance régulière pour dépister précocement la surve-
nue d’un cancer.
Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent des cancers
du larynx. La dysphonie est le signal d’appel. Une endo-
scopie (micro-laryngoscopie en suspension) sous anesthé-
sie générale est systématique. Elle permet de préciser le
siège de la tumeur et ses extensions. Les biopsies sont sys-
tématiques.
TABLEAU I
Causes des dysphonies chroniques
par atteinte morphologique
de la corde vocale
Laryngites chroniques :
– laryngites hypertrophiques
– œdème de Reinke
– éversion ventriculaire
– laryngites précancéreuses : leucoplasies, érythroplasies
– laryngites postérieures secondaires au reflux gastro-
œsophagien : ulcère de contact, granulome postérieur
Lésions organiques secondaires à un malmenage vocal :
– polypes, nodules, épaississement muqueux, cordite
vasomotrice
Tumeurs laryngées
– malignes : carcinome épidermoïde, carcinome adénoïde
kystique
– bénignes : papillomatose laryngée, chondrome, schwan-
nome, amylose
Laryngocèle
Anomalies congénitales :
– sulcus glottitis, kyste intracordal, synéchie glottique
antérieure
Lésions post-traumatiques :
– granulome post-intubation, sténoses laryngées
Causes infectieuses :
– tuberculose, syphilis, papillomatose
Autres :
– sarcoïdose, polyarthrite rhumatoïde, maladie de
Wegener, endocrinopathie
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• Parmi les paralysies laryngées, les paralysies récurren- TABLEAU III

tielles sont les plus fréquentes. Elles sont isolées ou s’in-
tègrent dans le cadre d’une paralysie complète du nerf Causes des immobilités laryngées
pneumogastrique. La dysphonie de la paralysie récurren- d’origine mécanique
tielle est la classique voix bitonale. La majorité des para-
lysies laryngées sont de cause périphérique. Les causes les Ankylose crico-aryténoïde :
plus fréquentes des paralysies récurentielles unilatérales – traumatique
sont : le traumatisme chirurgical du nerf récurrent (thyroï- – polyarthrite rhumatoïde
dectomies, parathyroïdectomies, chirurgie de l’œsophage Sténose glottique postérieure post-intubation
Lésions infiltratives :
cervical, chirurgie thoracique), et les traumatismes cervi-
– sarcoïdose
caux. Les causes endothoraciques sont à l’origine d’une – lupus érythémateux disséminé
paralysie récurrentielle gauche. Les paralysies récurren- – goutte
tielles idiopathiques représentent environ 30 % des causes ; – amylose
elles sont souvent spontanément résolutives. Les causes – fibrose post-radique
des paralysies récurrentielles unilatérales figurent dans le – maladie de Wegener
tableau II. Les paralysies récurrentielles bilatérales sont – idiopathique
plus rares (diplégie laryngée). Le signe fonctionnel prin-
cipal est une dyspnée laryngée dans les paralysies bilaté-
rales en adduction (fermeture). Le signe fonctionnel prin-
cipal est une dysphonie sans dyspnée dans les paralysies modique est une entité clinique à différencier des paraly-
bilatérales en adbuction (ouverture). Les causes des para- sies laryngées. Elle se caractérise par un trouble de la voix
lysies récurrentielles bilatérales sont périphériques : can- secondaire à un hyperfonctionnement des muscles adduc-
cer de la région cervicale (thyroïde, œsophage, trachée) ; teurs ou abducteurs.
chirurgicales (thyroïdectomie, parathyroïdectomie, chirur- • Les causes des immobilités laryngées d’origine méca-
gie de l’œsophage ou de la trachée) ou centrales : inflam- nique figurent dans le tableau III. Certaines modifient la
matoires (poliomyélite, syphilis, syndrome de Guillain et morphologie de la corde vocale expliquant que l’on
Barré, méningite) ; vasculaires ; tumorales ; dégénératives : retrouve des pathologies communes aux deux groupes. Les
syringobulbie et sclérose latérale amyotrophique malfor- dysphonies fonctionnelles sont un diagnostic d’élimina-
matives : syndrome d’Arnold-Chari. La dysphonie spas- tion, le traitement est la rééducation vocale. ■

TABLEAU II
Causes des paralysies récurrentielles Points Forts à retenir
unilatérales
Chirurgie cervicale : • Toute dysphonie persistant plus de 3 semaines
– thyroïde, parathyroïdes est une dysphonie chronique. Elle impose
– œsophage, trachée un examen des cordes vocales par laryngoscopie
Causes tumorales : en consultation.
Cervicales : • Les causes des dysphonies sont multiples,
– cancers de la thyroïde, de l’œsophage, de la trachée la dysphonie est le maître symptôme du cancer
– tumeur ou adénopathie de l’espace rétrostylien du larynx.
Thoraciques (paralysie récurrentielle gauche) :
– cancer bronchique, tumeur médiastinale
• Toute dysphonie chronique chez un sujet d’âge
Causes cardiaques (paralysie récurrentielle gauche) : moyen et fumeur doit toujours faire suspecter
– maladie mitrale, coarctation de l’aorte le diagnostic de cancer du larynx et conduire
– chirurgie cardiaque systématiquement à l’examen des cordes vocales
Causes neurologiques : et du larynx.
– accidents vasculaires du tronc cérébral • Le nerf récurrent est une branche du nerf
– sclérose en plaques pneumogastrique. Le nerf récurrent droit
– syringomyélie contourne l’artère sous-clavière, le nerf récurrent
– encéphalite gauche contourne la crosse de l’aorte.
– méningite • Une paralysie récurrentielle doit toujours en
– poliomyélite
– syndrome de Guillain et Barré
faire rechercher la cause par un bilan complet.
– syndrome d’Arnold-Chiari Il faut systématiquement rechercher un cancer
– neuropathie diabétique, toxique, inflammatoire de la thyroïde, de l’œsophage, de la trachée,
Idiopathiques un cancer bronchopulmonaire, une tumeur
médiastinale.

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