Bagaimana Komposisi Tubuh Padat ( 40%) - Protein (18%) - Mineral (7%) - Fat (15%) Cair (60%) - Intracellular (40%)

%) - Extracellular (20%) : - interstitiel (15%) - intravascular (5%)

Total Cairan Tubuh Wanita dewasa 55% Laki laki dewasa 60% Bayi 80%

Kapan infus/ terapi cairan dibutuhkan?

Untuk penggantian: - Darah - Rehidrasi - Luka bakar - Koreksi elektrolit Untuk maintenance - usus tidak berfungsi/ tidak difungsikan Untuk membuka jalur iv.

Pertimbangan maintenance terapi cairan

- Volume - Elektrolit - Kalori - Protein - Trace element

Kebutuhan elektrolit dan nutrisi

Sodium 2 - 4 mEq/kgBB/hr Potassium 1 2 mEq/kgBB/hr Kalori 25 35 kcal/kgBB/hr Asam amino 1,5 2 mEq/kgBB/hr Lemak 50% total kalori (1 2 g/kg/hr)

Fluids for intravenous

CRISTALLOID

Osm

pH

Na Mmol /L 154 131 0

Kmm Mmol /L 0 5.0 0

CL Mmol /L 154 111 0

Ca Mmol /L 0 2 0

HCO Mmol /L 0 29 0

0.9 Saline Hartamanns Sol 5% Dextrose

308 280 278

5.0 6.5 4.0

4% Dextose in 0.18 NS

286

4.5

31

31

Clinical States modifying fluid requirements

Condition Hyperventilation Fever Increase physical activity Anuria Compensation IWL May double normal requirement Increase 10% per celcius degree above 38 Increase up to 30% for extreme activity Decrease by 50%

Compositions of Gl Fluid Losses

Source Gastric (NG Tubes, vomiting) Doudenum Bile (T tubes, Fistula) Pancreas Ileum Colon (diarrhea)

Na 60 140 145 140 140 60

K 10 5 5 5 5 30

Cl 130 80 100 75 104 40

HCO 35 115 3 20

Empiric Replacement Fluids

Sweat Gastric, colon Doudenum Third Space Bile, Pancreas, small bowel D4 normal saline + 5 KCL /L D5 normal saline + 30 KCL /L Normal saline + 10 KCL /L Lactated Ringers solution Lactated Ringers solution

Manajemen defisit cairan ekstrasel

Human a bag of salt encased in semipermeable membran

40
TBW 60% Percent OF Body Weight

40% 30

Normal Fluid Distribustion

20

Ekstracellular Fluid

10

15% 5%

0
IntraCellular Fluid
Interstitial Fluid Plasma volume

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

60% Berat Badan adalah AIR 40% ICF INTRA CELLULAR 15% ISF INTERSTITIAL 5% IVF INTRAVASCULAR

Kompartemen Yang sering terganggu

Interstitial Fluid (ISF)

ECF 15%

INTRA VASKULAR FLUID (IVF)

5%

40%

Intra Cellular Fluid (ICF)

Defisit Cairan Extra Sel

Severe

SHOCK

Shock hipovolemik

Perdarahan
Blood Loss

% BB
= 70 ml/kg BB

Dehidrasi
% BB

Fluid Loss Estimation Estimation Trauma Status

Pierce

15 %

15% - 30 %

30% - 40 %

> 40 %

3 5% BB

5 8% BB

5 8% BB

Derajat Dehidrasi Kriteria Pierce

Interstitial Sign Plasma Sign

Gejala Defisit Turgor Lidah Mata Ubun ubun Rasa Haus Nadi Tensi Urine

Ringan (3 5% BB) Berkurang Normal Normal + / / / /

Sedang (6 8% BB) Menurun Lunak Cowong Cekung // Kecil lemah // // Pekat

Berat (>10% BB) Sangat menurun Kecil Keriput Sangat Cowong Sangat Cekung /// Sangat kecil tbb // Tak terukur /// Anuria

Cardiac output turun Perfusi tidak memadai Jaringan rusak

Perfusi organ vital tak memadai / sel organ vital Gagal Memakai oksigen

SHOCK

In adequat perfusion

Jenis Shock
Hipovolemik Distributif Kaardiogenik Obstruktif Disosiatif

Normal

Perdarahan

Peritonitis

ICF

ISF

IVF

ICF

ISF

IVF

ICF

ISF

IVF

DEFISIT EKSTRA SEL

Interstitial Sign Plasma Sign

ICF

ISF

IVF

ICF

ISF

IVF

ICF

ISF

IVF

Tanda Klinis gangguan perfusi perifer

Raba telapak tangan: normal : hangat, kering, merah shock : dingin, basah, pucat Tekan lepas ujung kuku/ telapak tangan normal : merah kembali < 2 detik shock : > 2 detik Nadi meningkat (radialis) & TD sistolik normal : nadi < 100 shock : nadi > 100

Gangguan perfusi organ selama shock

Ginjal : - oliguri terjadi pada loss 15 20% EBV - anuria pada > 30% EBV Koroner : - perubahan segmen ST (elevasi/depresi) Otak : - gangguan kesadaran/ koma atau gelisah

Penyakit penyakit dengan defisit ekstraseluler

*Gastroenteritis * muntah, diare *Peritonitis * ileus, *Bronchopneumoni * demam *DSS * plasma leakage *Hiperemesis * muntah *Anoreksia, mual berkepanjangan * kurang input *Combustio * cairan, plasma

Kondisi defisit ekstraseluler dan terapi menjadi sulit

Sepsis capillary leakage Gagal jantung retensi air + Na Malnutrisi, hipoalbumin mudah edema paru

ELEKTROLIT
Cairan tubuh : 60% dari BB ECF 20% ICF 40% Intravask Interstitiel 5% 15%

Istilah :
Tonicity : Jumlah partikel yang mampu menimbulkan daya osmotik. Osmosis : Air bergerak dari solution konsentrasi rendah ke solution konsentrasi tinggi melalui membran. Osmolality : Jumlah osmoles/ kg solvent plasma 280 305 mosm/kg H2O Osmoles : BM/jumlah partikel yang bergerak bebas di solution.

Hyponatremia
ECF sebagian besar mengandung Na+ Na+ ini menentukan 90% tonicity ECF 80% osmolality di ECF Distribusi air di ICF & ECF

 Na ECF osmolality

H2O intake H2O into ECF H2O reabsorbsi via ADH

ECF volume ANP,Aldost

Ekskresi Na

 Regulasi Na+ pada umumnya diatur oleh ginjal dan hormon aldesteron, ADH dan rasa haus Hyponatremia: Na+ < 135 mEq/l - Akut - Kronis

Gejala yang timbul pada Hyponatremia

Gejala edema sel otak: - nausea - vomiting - penurunan daya konsentrasi - kejang-kejang - koma Gejala kronis umumnya tidak sensitif, kecuali hyponatremia sangat berat yaitu < 115 mEq/l

Macam macam Hyponatremia

Plasma osmolality 1. Hypertonik Hypernatremia hyperglikemia (dilutional hypoNa) 2. Normal Pseudohyponatremia hyperlipidemia (trigliserida > 50mmol/l) 3. - Edema : Renal sod retension, cirrhosis,Payah jantung, NS - Hypovolemia: Vomiting,diare,skin,loss, eksternal sodium loss - Euvolemia : intake, renal insuff.

Terapi
Terapi Akut
Terapi Cepat

Terapi akut
- Diberikan pada penderita dengan keadaan akut dan gangguan CNS yang jelas. - Tujuannya adalah mengembalikan Na+ pada nilai 120 125 mEq/l. - Rumus : Na+ desired - Na+ actual x konstanta x BB

Bagaimana cara pemberiannya?

Terlalu lambat herniasi otak Terlalu cepat demyelinisasi Jadi secara cepat hanya dinaikkan sampai kadar serum 120 mEq/l selanjutnya dinaikkan pelan pelan 0,5 s/d 1 mEq/l/jam s/d kadar 130 mEq/l

Sebab sebab demyelinisasi

Koreksi terlalu cepat (idiogenik osmoles yang terjadi di ICF tidak dapat dikoreksi secara cepat. sehingga ICF menjadi hipotonis dibanding ECF H2O ICF mengalir ke ECF Sel sel menjadi shringkage

Terapi Cepat
Menggunakan NaCl 3% + Furesemide 1 Liter NaCl 3% = 513 mEq = 1026 mosml = 0,5 mEq/ml Rate pemberian 60 75 ml/jam (30 mEq 37,5 mEq) Monitor serum Na/urin Na tiap 4 jam

Terapi HypoNatremia kronik Restriksi cairan < 700 ml/hr Underlyng disease Naikkan serum Na+ secara hati hati 10 mmol/l/24 jam.

Hypokalemia
Fungsi Kalium : - kation utama intracellular Intracellular pH Growth hormone release Neuromusculat exitability Membran depolarisasi Protein metabolism

Total body potassium 35 50 mmol/kg

Normal serum Potassium: 3,5 5,0 mmol/l Normal plasma Potassium: 3,1 4,2 mmol/l Hypokalemia adalah: - Serum potassium < 3,5 mmol/l - plasma potassium < 3,0 mmol/l Hypokalemia berat bila serum potassium < 2,0 mmol/l 1 mEq/l penurunan kadar potassium serum kehilangan potassium tubuh 10 30%

Gambaran klinik hypokalemia

Jantung: rentan terjadi keracunan digoxin, tachyaritmia atrial dan ventrikel, torsade de pointes. Otot skeletal: Lemah, hypotoni, ascending paralysis, vantilatory failure, cramp, rhabdomyolysis. Gastrointestinal : constipasi, ileus CNS : depresi, koma Renal : DI, metab alkalosis Endokrin : glukosa intolerance

Perubahan EKG
- Flat T ware - adanya U ware - S T segment depression - AV blok

Menejemen Hypokalemia
Cari penyebab hypokalemia Hitung defisit Beri garam kalium Bila dibutuhkan beri pengganti mil IV Monitor level serum

KEBUTUHAN K 1 -3 mEq/KGBB

Penyebab hypokalemia
* penurunan intake; Inadekuat intake, unusual diet, defisit K pada parenteral fluid. * peningkatan ekskresi; Renal hypoaldoteronism, vomit, cirrhosis, CHF, osmotic diuresis, hypo Mg Gastrointestinal diare, > cairan nasogastrik * Intracellular shift: Hormonal : insulin, aldosteron, B adrenergic Physical : alkalemia, koreksi metab asidosis

Terapi
Pemberian oral: - Hypokalemia ringan s/d sedang - Dosis 2 -4 mEq/kgBB dibagi dalam 2 dosis - Makanan kaya K: pisang, jeruk daging. Pemberian IV - Serum potassium 2,5 mEq/l - Perubahan ECG & kelemahan otot.

Hyperkalemia
Hyperkalemia dapat menyebabkan sudden death karena cardiac arrythmia Gejala asymptomatik atau: Kelelahan general, lemas, parestesia, paralisis, palpitasi

Penyebab Hyperkalemia
1. Gagal ginjal akut dan kronik 2. Trauma crush injuries (rhabdomyolisis) atau luka bakar. 3. Intake makanan kaya potassium 4. Terapi B blocker, dixogin, NSAID, Suplemen Potassium, potassium sparing diuretic

 Hyperkalemia adalah: suatu keadaan dimana tingginya kondisi K dalam darah Normal : 3,5 5,5 mEq/l Hyperkalemia ringan : 5,5 6,0 mEq/l sedang : 6,1 7,0 mEq/l berat : 7,0 mEq/l

Terapi Hyperkalemia
Insulin Elektrolit : Na Bic & Garam Kalsium Beta agonist Diuretik

 Insulin : mendorong K kedalam intrasel. Dosis 10 IU iv dalam D5W 50 ml bolus atau 500 D10w diberikan 1 jam Sodium bic Nat : 650 1300 mg p.o atau 50 100 mEq iv (bukan pilihan pertama terapi)

Calcium
Calcium berguna untuk menstabilkan membran karena cardiotoksisitas hyperkalemia Terapi : Ca glukonas 100 300 mg iv diberikan perlahan dalam larutan 150 D5W dalam > 10 menit atau 0,2 3 mg/kgBB/jam untuk initial dose.

 DIURETIK : Furesemide 20 80 mg/hr, po, iv, im titrasi dapat sampai 600 mg/hr Monitor ketat terapi hyperkalemia dengan pemeriksaan Lab elektrolit.