LOGO / NOMBRE CONTRATISTA (OPCIONAL)

MM-S-011, PERMISO GENERAL DE TRABAJO

I. INFORMACIN GENERAL EMPRESA RESPONSABLE/LIDER DEL TRABAJO / Contrati ta
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S!PER"ISOR DEL TRABAJO / Contrati ta S!PER"ISOR / ADMINISTRADOR DE CONTRATO

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DESCRIPCIN DEL TRABAJO LUGAR DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

II. SELECCIN DE TRABAJOS CRITICOS 1. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN CALIENTE 2. LA ACTIVIDAD REQUIERE EL INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS 3. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN ALTURA . LA ACTIVIDAD INCLUYE I!AJES CR"TICOS #. LA ACTIVIDAD REQUIERE E$CAVACIONES %. LA ACTIVIDAD SE REALI!AR& PRO$IMA A &REAS DE TENSIN.
SI SI SI NO NO NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

III. PROCEDIMIENTOS, ESPECIFICACIONES, INSTR!CTI"OS, PERMISOS DE TRABAJO # OTROS PARA ACTI"IDADES CR$TICAS. %a&a 'a i&(i)nt) *r)&(nta +
1. E$ISTE UN PROCEDIMIENTO' ESPECIFICACIN' INSTRUCTIVO U OTROS DEBIDAMENTE APROBADO POR LA DIRECCIN DE PROYECTOS 2. EN CASO DE SER AFIRMATIVA LA PREGUNTA ANTERIOR' SE IDENTIFICAN LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD' AS" COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL RESPECTIVAS. 3. EL PERSONAL QUE EJECUTAR& EL TRABAJO CONOCE ESTOS DOCUMENTOS . EL PERSONAL QUE EJECUTAR& EL TRABAJO HA SIDO ENTRENADO PARA REALI!ARLO #. ADICIONALMENTE SE HA COMPLETADO EL ATS. EN PRESENCIA DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO

SI

NO

SI SI SI

NO NO NO

SI

NO

SI TODAS LAS RESP!ESTAS SON POSITI"AS P!EDE INICIAR EL TRABAJO, SINO, DEBER, COMPLETAR EL O LOS FORMATOS POR CADA ACTI"IDAD CR$TICA IDENTIFICADA EN LA SECCIN II # ADJ!NTARLOS AL PRESENTE FORMATO. SE DEBER, ADICIONAR TAMBI-N EL ATS DESARROLLADO # FIRMADO POR CADA INTEGRANTE DEL E.!IPO DE TRABAJO .!E REALICE LA TAREA.

A!TORI/A LA EJEC!CIN Cono0) 'a a0ti1i2a2) a r)a'i3ar ) a 4 0o5o 'o ri) &o 6() i5*'i0a. D) i&(a' 7or5a, ) t8 )&(ro 6() )' *)r ona' 6() 'o )9)0(ta 0ono0) )' *ro0)2i5i)nto : 'o ri) &o a o0ia2o .

NOMBRE

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I". A!TORI/ACION DIARIA DEL S!PER"ISOR / ADMINISTRADOR DE CONTRATO PARA EL INICIO DE TAREAS

LOGO / NOMBRE CONTRATISTA (OPCIONAL)

E' S(*)r1i or R) *on a;'), to5a 0ono0i5i)nto : a(tori3a a' R) *on a;') / L42)r 2)' Tra;a9o <Contrati ta= *ara 'a r)a'i3a0i>n 2) 'a 'a;or )n )' 8r)a o )6(i*o ;a9o ( r) *on a;i'i2a2.
FEC%A %ORA DE INICIO %ORA DE TERMINO NOMBRE CARGO FIRMA

". CIERRE DEL PERMISO ANTICIPADO <E t) ) a*'i0ara ant) )' in0(5*'i5i)nto 2)+ *ro0)2i5i)nto , ) *)0i7i0a0ion) , in tr(0ti1o , *)r5i o 2) tra;a9o, *r80ti0a : otro 6() *(2i) )n 0o5*ro5)t)r 'a )&(ri2a2 : a'(2 2) 'o tra;a9a2or) =.
RESPONSABLE DEL CIERRE
NOMBRE CARGO FIRMA

MOTI"O

FEC%A

POR TERMINO DEL TRABAJO

RESPONSABLE DEL CIERRE
PERSONA .!E A!TORI/ LA EJEC!CIN CARGO FIRMA

OBSER"ACIONES

FEC%A