Nombre de la compaia

Fecha Seor: CIUDAD: De mis consideraciones: En conformidad con lo que establece la CD. 333, Reglamento para el Sistema de Auditor a de Riesgos de !raba"o # $SAR!%, en su numeral &.' del Art. (.)Auditor a del Sistema de *esti+n de Seguridad , Salud en el !raba"o de las Empresas-.rgani/aciones, las empresas deber0n implementar un sistema de gesti+n de seguridad , salud en el traba"o, parte fundamental de dicho sistema es la 1igilancia de la Salud de los !raba"adores, que consiste en la reali/aci+n de reconocimientos m2dicos en las siguientes etapas:

a3 b3 c3 d3 e3 f3

4re empleo 5Selecci+n3 De inicio 4eri+dico 5Rutina3 Reintegro Especiales6 ,, Al t2rmino de la relaci+n laboral con la empresa u organi/aci+n 5Retiro3

C7mpleme informarle a 8sted, Sr.5a3, ____________________________________ portador de la c2dula de ciudadan a 9:;;;;;;;;;;;;;;;;;; efectuarse los correspondientes e<0menes de retiro , esto en base a la =egislaci+n >igente , los 4rocedimientos implementados del Sistema de *esti+n de Seguridad , Salud .cupacional ,

ACE4!.

9. ACE4!.

Firma: 9ombres , Apellidos: C. C.:

Firma: 9ombres , Apellidos: C. C.: Mdico Ocu acional

Jefe de Seguridad, Salud y Ambiente

Firma: 9ombres , Apellidos: C. C.: ?rea:

Firma: 9ombres , Apellidos: C. C.: ?rea: