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FICHA DE AUTORIZACIN Y SALUD

REA DEPORTES REA CULTURA

PARTICIPANTE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. DOMICILIO LOCALIDAD MUNICIPIO FECHA DE NACIMIENTO C.P.

AUTORIZACIN
Autorizo a mi hijo/a, del cual constan sus datos en esta planilla, a participar de LOS JUEGOS BA Declaro conocer y aceptar todas y cada una de las condiciones de participacin expresadas en el Reglamento General y Especfico de las reas Cultura y Deportes, segn corresponda su participacin. Consigno a modo de Declaracin Jurada una breve historia clnica.
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. TELEFONO (

Lugar y Fecha

Firma

Breve historia clnica (Remarcar lo que corresponde con

y completar)

Tiene alguna enfermedad? SI NO Cul?:. Tuvo intervenciones quirrgicas? SI NO Cules?: Apendicitis Amigdalitis Hernia. Otra:. Estuvo ms de un mes sin hacer deporte por problemas fsicos? SI NO Cul? :.. Toma alguna medicacin en forma permanente? SI NO Cul ?:.... Tuvo alguna vez dolor de pecho, palpitaciones o desmayo durante la realizacin de actividad fsica? SI NO Cul? :. .. Alguna vez un mdico le dijo que no poda realizar actividad fsica por algn motivo? SI NO Cul ?:.

Cul de estos factores de riesgo y/o enfermedades presenta: Soplos cardacos Hipertensin Diabetes. Asma, Epilepsia, otros: Cul ?:... Tiene algn trastorno como alergia o intolerancia a algn alimento o medicamento? SI NO Cul?:..
.

EXAMEN CLNICO. Debe ser completado por


Seguro Pblico de Salud.

Mdico de Cabecera (Estatal o Privado) /Mdicos de CAPS / CEF o

Determinacin de: Talla: Peso:

Tensin Arterial....

Aparato Respiratorio

EXAMEN CLNICO. Debe ser completado por Mdico de Cabecera (Estatal o Privado) /Mdicos de CAPS / Aparato Cardiovascular...
Aparato Locomotor/Postural......... Firma del Mdico Sello Abdomen Trastornos neurolgicos.. Otros:..

Presenta, al momento del examen fsico, APTITUD PARA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA, de acuerdo con la edad, sexo y nivel de entrenamiento

.. Firma del Mdico

..de 2013 Sello

* En caso de considerar derivacin, se deber completar ficha odontolgica

PARA SER COMPLETADO POR AUTORIDADES DEL MUNICIPIO


Apellido y nombres Autoridad Oficial Cargo que desempea

Sello Oficial

Firma