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PARTICIPANTE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. DOMICILIO LOCALIDAD MUNICIPIO FECHA DE NACIMIENTO C.P.
AUTORIZACIN
Autorizo a mi hijo/a, del cual constan sus datos en esta planilla, a participar de LOS JUEGOS BA Declaro conocer y aceptar todas y cada una de las condiciones de participacin expresadas en el Reglamento General y Especfico de las reas Cultura y Deportes, segn corresponda su participacin. Consigno a modo de Declaracin Jurada una breve historia clnica.
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. TELEFONO (
Lugar y Fecha
Firma
y completar)
Tiene alguna enfermedad? SI NO Cul?:. Tuvo intervenciones quirrgicas? SI NO Cules?: Apendicitis Amigdalitis Hernia. Otra:. Estuvo ms de un mes sin hacer deporte por problemas fsicos? SI NO Cul? :.. Toma alguna medicacin en forma permanente? SI NO Cul ?:.... Tuvo alguna vez dolor de pecho, palpitaciones o desmayo durante la realizacin de actividad fsica? SI NO Cul? :. .. Alguna vez un mdico le dijo que no poda realizar actividad fsica por algn motivo? SI NO Cul ?:.
Cul de estos factores de riesgo y/o enfermedades presenta: Soplos cardacos Hipertensin Diabetes. Asma, Epilepsia, otros: Cul ?:... Tiene algn trastorno como alergia o intolerancia a algn alimento o medicamento? SI NO Cul?:..
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Tensin Arterial....
Aparato Respiratorio
EXAMEN CLNICO. Debe ser completado por Mdico de Cabecera (Estatal o Privado) /Mdicos de CAPS / Aparato Cardiovascular...
Aparato Locomotor/Postural......... Firma del Mdico Sello Abdomen Trastornos neurolgicos.. Otros:..
Presenta, al momento del examen fsico, APTITUD PARA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA, de acuerdo con la edad, sexo y nivel de entrenamiento
Sello Oficial
Firma