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6. RINOFARINGITIS Leidy Rueda Tamayo Medico General Universidad de Antioquia RINOFARINGITIS

OBJETIVO 6.1 NOMBRE DEL DIAGNOSTICO Y CODIGO ALFANUMERICO CIE 10

J00X RINOFARINGITIS AGUDA (resfriado Comn)

6.2 OBJETIVO Y ALCANCE Con esta gua se pretende unificar criterios para el diagnstico y tratamiento de la rinofaringitis o resfriado comn. A esta afeccin la denominamos "resfriado comn" por una buena razn; porque ALCANCE muy posiblemente una persona y sus hijos tendrn ms resfriados que cualquier otro tipo de enfermedad. En promedio, los nios tienen de 3 a 8 resfriados por ao y continan tenindolos durante toda la infancia. Los padres se contagian usualmente de los nios. Los resfriados son la razn ms comn por la cual los nios faltan a la escuela y los padres a su trabajo. Por eso los pacientes diana son ambos sexos en todas la edades. En nuestra institucin es la sexta causa de consulta externa con el 6.1%. Afecta todas las poblaciones en mayor proporcin menores de 14 aos. Esta gua incluye la aproximacin diagnostica, tratamiento y recomendaciones basadas en revisin de literatura. No aplicar esta gua puede incidir en el no uso racional de los antibiticos y aumentar resistencias bacterianas a futuro.

6.3 METODOLOGIA Se adopta la gua de medicina basada en la evidencia ASCOFAME, y se hizo revision sistematica de la literatura asi:

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Palabras clave para la bsqueda: acute respiratory infections, upper respiratory tract infections, rhinopharyngitis, pharyngitis, common cold, Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs y Artemisa, en el periodo de 1998 a 2008. En el registro de ensayos controlados de Cochrane Library se identificaron 15 revisiones sistemticas y nueve artculos; en las bases de datos de Medline y Embase, 90 artculos directamente relacionados con los objetivos de esta gua clnica. Se encontraron nueve guas clnicas para la atencin ambulatoria de infecciones respiratorias agudas en adultos o nios. La seleccin de los artculos se efectu conforme a la mejor evidencia para cada uno de los aspectos abordados en esta gua. Los nmeros arbigos, que anteceden el nivel de evidencia y grado de recomendacin, explican el tipo de evidencia publicada que apoya las recomendaciones emitidas en la gua clnica.

NIVELESDEEVIDENCIA I Al menos un estudio con asignacin aleatoria, con un meta-anlisis de alta calidad. Estudios experimentales no aleatorios, pero adecuados en otros aspectos. II Estudios observacionales (cohortes concurrentes y casos y controles, idealmente multicntricos). Estudios de controles histricos (antes y despus), mltiples estudios de tiempo, estudios de casos. III Opinin de autoridades respetadas, basada e experiencia clnica no cuantificada, en informes de grupos de expertos o en ambos. GRADOSDERECOMENDACIN A B C D E Hay buena evidencia que apoya incluir la intervencin o la prueba en el manejo de los pacientes Hay evidencia regular que apoya incluir la intervencin o la prueba en el manejo de los pacientes Hay evidencia pobre para emitir una recomendacin Hay evidencia regular que apoya no incluir la intervencin o la prueba en el manejo de los pacientes Hay buena evidencia que apoya no incluir la intervencin o la prueba en el manejo de los pacientes

6.4 DEFINICION

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Enfermedad autolimitada con evidencia de inflamacin aguda de la Mucosa nasal DEFINICION o faringea en ausencia de otras condiciones especficas (amigdalitis estreptoccicas, bronquitis, neumona, asma, rinitis alrgica). 6.5 CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Sntomas Los tres sntomas ms frecuentes de un resfriado son:

Rinorrea Congestin nasal Estornudo

Los adultos y los nios mayores con resfriados generalmente tienen una fiebre mnima o no tienen fiebre, mientras que los nios pequeos a menudo tienen fiebre de alrededor de 37,7 a 38,8 C (100 a 102 F). Una vez que la persona tenga un resfriado, los sntomas usualmente comenzarn en 2 3 das, aunque pueden tomar una semana. La irritacin en la nariz y en la garganta es el primer signo caracterstico, seguido en cuestin de horas por estornudo y secrecin nasal acuosa. En un perodo de 1 a 3 das, las secreciones nasales usualmente se vuelven ms espesas y quizs de color amarillento o verdoso. Esto es una parte normal del resfriado comn y no una razn para usar antibiticos. Dependiendo de cul es el virus culpable, dicho virus tambin podra producir:

Odinofagia Tos Mialgias Cefalea Escurrimiento posterior Hiporexia

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Sin embargo, si es verdaderamente un resfriado, los sntomas ms sobresalientes son localizados en la nariz. Para los nios con asma, los resfriados son el desencadenante ms comn de los sntomas de esta enfermedad. Asimismo, son el precursor ms comn de las infecciones del odo. Sin embargo, los tmpanos de los nios usualmente se congestionan durante los resfriados y es posible que ocurra una acumulacin de lquido sin que se presente una infeccin bacteriana verdadera. Todo el resfriado generalmente desaparece por s mismo en aproximadamente 7 das, con quizs algunos cuantos sntomas persistentes (como la tos) por otra semana. Al examen fsico existe inflamacin y edema de la mucosa nasal y farngea sin exudado o ndulos linfticos farngeos, y con signos de extensin a otros niveles del aparato respiratorio como las cuerdas vocales (disfona) y los bronquios (tos hmeda).

6.6 AYUDAS DIAGNOSTICAS PERTINENTES AYUDAS DIAGNOSTICAS Es un diagnstico eminentemente clnico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 6.7 TRATAMIENTO CLASIFICACION TRATAMIENTO Todava no existen frmacos que curen el resfriado comn, la nica opcin es el tratamiento sintomtico. 6.7.1 DESCONGESTIVOS NASALES La congestin nasal es el sntoma ms frecuente. A menudo se usan descongestivos orales o nasales.

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La dosificacin repetida de la pseudoefedrina oral durante tres das es moderadamente efectiva para aliviar los sntomas. Es razonable estimular a los participantes que tienen beneficios con una dosis nica del descongestivo oral para que continen el tratamiento durante tres a cinco das si el beneficio persiste. Este enfoque debe maximizar el beneficio del tratamiento al mismo tiempo que minimiza el uso innecesario. Los eventos adversos en adultos son extraos y leves. No hubo ensayos publicados sobre el uso de descongestivos en nios menores de 12 aos con resfriado comn que cumplieran con los criterios de inclusin. Hasta que se publiquen trabajos que apoyen la eficacia de los descongestivos nasales en nios con resfriado comn, no se puede recomendar el uso de estos tratamientos en este grupo etario. 7 (IIA) 6.7.2 ANTIHISTAMNICOS: Los antihistamnicos solos, no son un tratamiento efectivo para el resfriado comn, pero pueden tener un efecto pequeo en combinacin con descongestionantes Un gran nmero de tratamientos se usa para tratar y aliviar los sntomas de resfriado. El resfriado comn es generalmente causado por un virus y no hay evidencia de que los antihistamnicos reducen sntomas de resfriado. Sin embargo, los antihistamnicos son tratamientos muy populares para el resfriado, probablemente porque se espera que reduzcan los sntomas nasales como lo hacen en las reacciones alrgicas (que incluye la produccin de histaminas). La revisin no encontr evidencia convincente de que los antihistamnicos, usados solos, pueden aliviar el resfriado comn. En combinacin con descongestionantes los antihistamnicos pueden producir alguna mejora y alivio general de la secrecin u obstruccin nasal, aunque no hay suficientes pruebas de que esto sea cierto. 9 (IIIC) 6.7.3 ACETAMINOFEN Vs AINES

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No existe evidencia que apoye o contraindique el uso de acetaminofn o AINES. Reducen la cefalea y mialgias en caso de presentarse. Acetaminofn AINEs: ibuprofeno, naproxeno en dosis habituales para el alivio de los sntomas. 6.7.4 HIERBAS MEDICINALES CHINAS Muchas hierbas medicinales chinas se utilizan para tratar esta enfermedad en China. Aunque se incluyeron 14 ensayos en la revisin, su calidad fue tan deficiente que no se encontraron pruebas convincentes para apoyar el uso de cualquier preparado de hierbas chinas para el resfriado comn. Se requieren ensayos adicionales bien diseados. 8 (IIIC) 6.7.5 ANTITUSIVOS El dextrometorfano, su beneficio es discutido. (IIIC) Los nuevos medicamentos antivirales podran aliviar la rinorrea completamente un da antes de lo usual (y comenzar a aliviar los sntomas en un da). Sin embargo, no est claro si los beneficios de estos medicamentos sobrepasan los riesgos. (IIIC) 6.7.6 ANTIBIOTICOS Los antibiticos no se deben usar para tratar un resfriado comn, ya que no ayudan y pueden empeorar la situacin. La presencia de una secrecin nasal amarillosa o verdosa no es razn para usar antibiticos, a menos que no mejore en 10 a 14 das (en este caso puede ser sinusitis). 10 (IA) 6.7.7 VAPOR INHALADO No se recomienda la inhalacin de vapor como tratamiento estndar de los sntomas de resfriado comn hasta que se realicen ECA a doble ciego. 5 (IIIC) 6.7.8 ECHINACEA Los preparados de Echinacea probados en los ensayos clnicos difieren enormemente. Hay algunas pruebas de que los preparados basados en las partes areas de Echinacea purpurea quiz sean eficaces para el tratamiento temprano

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de los resfriados en adultos, pero los resultados no son plenamente coherentes. Quizs existan efectos beneficiosos con fines preventivos de otros preparados de Echinacea pero no se demostraron en ensayos aleatorios de diseo rgido y replicados de forma independiente. 6 (IIIC)

EVIDENCIA/RECOM MEDICAMENTO IIIC ACETAMINOFN

PRESENTACIN Tab 500 mg Jarabe 150mg/5ml AINES Tab 400 mg y 800 mg* Jarabe (no POS) Tab o Cp 250 mg y 500 mg* Susp oral 150mg/5ml DESCONGESTIONANTE NASAL 0.25mg/ml solucion nasal ANTIHISTAMINICOS Tableta de 10 mg. Jarabe 5mg/5ml Tableta 4 mg. Jarabe 2mg/5ml Capsula 50 mg. Jarabe 12.5mg/5ml ANTITUSIVOS 2.42 mg/ml jarabe 13.6 mg/ml solucion oral

POSOLOGA Mnimo 625 mg cada 4 a 6 horas Nios: 10 15 mg /kg/dia 200 a 400 mg cada 4, 6 u 8 horas 500 a 1000 mg cada 12 24 h

IIIC IIIC

IBUPROFENO NAPROXENO

IIB

OXIMETAXOLINA LORATADINA CLORFENIRAMINA DIFENHIDRAMINA

IIIC IIIC IIIC

Adultos: 10mg cada 24 horas Nios: 0.2mg/kg/dia Adultos: 4mg cada 24 horas Nios: 0.02 mg/kg/dia Adultos: 25 50 mg v.o Nios: 1-2mg/kg/dosis Adultos 5-10 ml c/8h Nios: 1gota/kg/dosis c/8h

IIIC

DIHIDROCODENA

6.8 COMPONENTE EMOCIONAL Es necesario explicarle al paciente el tratamiento, que es una enfermedad viral y es solo sintomtico. Adems de explicarle la frecuencia en los nios, ms de 3 episodios por ao, para que interioricen la informacin y sepan como afrontar futuros episodios

6.9 COMPONENTE NUTRICIONAL El fracaso de la administracin de suplementos de vitamina C a dosis de 0.2g da para la reduccin de la incidencia de los resfriados en la poblacin comn indica que no se justifica la profilaxis habitual de megadosis para su uso en la

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comunidad. Sin embargo, las pruebas indican que se podra justificar en personas expuestas a perodos breves de actividad fsica intensa o ambientes fros. Hasta el presente, la administracin teraputica de suplementos no ha mostrado ser beneficiosa 4 (IIA)

6.10 METAS DE TRATAMIENTO Realizar tratamiento sintomtico y educar al paciente para afrontar el resfriado comn e identificar los signos de alarma. Racionalizar el uso de antibiticos. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO COMPONENTE EMOCIONAL METAS DE TRATAMIENTO PRONOSTICO COMPONENTE NUTRICIONAL

6.11 PRONOSTICO

Es importante recordar que el resfriado comn es una enfermedad autolimitada, de pronstico bueno, por lo cual ms que recetar cualquier medicamento, debe explicrsele adecuadamente a la familia el curso usual de la enfermedad y que cualquier alteracin en la secuencia habitual tanto en la duracin como en la intensidad de los sntomas, sirva para detectar posibles complicaciones

6.12 CRITERIOS PARA EL EGRESO CRITERIOS PARA EL EGRESO Todo paciente a quien se le haya diagnosticado en esta consulta rinofaringitis, sin complicacin.

6.13 RECOMENDACIONES PARA EL EGRESO RECOMENDACIONES PARA EL EGRESO A continuacin, se presentan 5 formas comprobadas de reducir la exposicin a los virus:

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Cambiar de guardera: la asistencia a una guardera de 6 o menos nios reduce significativamente el contacto con los grmenes. Lavarse las manos: los nios y adultos deben lavarse las manos en momentos claves, como despus de sonarse la nariz, despus de cambiar paales o ir al bao, antes de comer y antes de preparar alimentos. Usar desinfectantes manuales instantneos: un pequeo toque acabar con el 99,99% de los grmenes sin necesidad de agua ni toallas. Estos productos contienen alcohol para destruir los grmenes. Son un antisptico, no un antibitico, as que no se puede desarrollar resistencia. Desinfectar: se recomienda limpiar las superficies de contacto comn (manijas de los lavamanos, esteras para dormir) con un desinfectante. Utilizar toallas de papel en lugar de las toallas de tela que se comparten. A continuacin se presentan siete formas de apoyar al sistema inmunitario: Evitar antibiticos innecesarios: cuanto ms se utilicen los antibiticos, mayor ser la probabilidad de resultar enfermo en el futuro con infecciones ms prolongadas y pertinaces causadas por organismos ms resistentes. Amamantar: se sabe que la leche materna protege contra infecciones de las vas respiratorias, incluso aos despus haberlo hecho. Los nios que no son amamantados tienen en promedio 5 veces ms infecciones del odo. Evitar ser un fumador pasivo: se recomienda mantenerse lo ms alejado posible del humo del cigarrillo, ya que es el responsable de muchos problemas de salud, incluyendo millones de resfriados.

6.14 CRITERIOS DE REVISION CRITERIOS DE REVISION Si el resfriado dura ms de 10 das se debe consultar nuevamente para descartar otro problema, como infeccin sinusal o alergias

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6.15 CRITERIOS DE REMISION CRITERIOS DE REMISION En caso de sospecha de etiologa estructural el paciente debe ser enviado a Otorrinolaringlogo. Cuadros destacables:
Presencia de rinorrea purulenta y obstruccin nasal unilateral en el nio que

sugiere la presencia de un cuerpo extrao.

Rinorrea purulenta unilateral de mala evolucin con hiperestesias faciales y

epistaxis: tumor de fosa o seno.

Obstruccin

nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma

nasofarngeo.
Obstruccin nasal con adenopatas y otalgia y/o hipoacusia: tumor de

cavum.
La causa ms frecuente en el adulto de obstruccin unilateral es la

desviacin septal.

6.16 ALERTAS FARMACOTERAPEUTICAS ALERTAS FARMACOTERAPEUTICAS Hay que tener siempre presente que estos medicamentos no curan el resfriado ni no acortan la duracin del mismo, sino que estn concebidos nicamente para ayudar a aliviar los sntomas. No son recomendado los descongestivos nasales en menores de 12 aos, por la frecuencia en eventos adversos.

6.17 GRUPO REVISOR DE LA GUIA Doctora Maria Beatriz Ruiz. Pediatra.

6.18 BIBLIOGRAFIA GRUPO REVISOR DE LA GUIA

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BIBLIOGRAFIA
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(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.

6.19 ANEXOS

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