UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

SUPERINTENDNCIA GERAL DE POLTICAS ESTUDANTIS

DIVISO DE APOIO AO ESTUDANTE/DAE
FORMULRIO DE INSCRIO PARA BENEFCIO MORADIA / BOLSA AUXLIO 2013

Benefcio pretendido:

Benefcio Moradia

ou

Bolsa Auxlio

J solicitou algum benefcio junto Diviso de Assistncia ao Estudante?

Sim, ano _____
Qual? _____________________
Calouro?
Perodo:______

No

FOTO

No

Sim

Forma de ingresso:

Ampla concorrncia - ENEM/SISU

Vestibular

Ao Afirmativa

Recebe ou recebeu Bolsa Acesso e Permanncia?

Algum familiar recebe bolsa de assistncia estudantil?

Sim
No

No
Sim

Nome do familiar:_____________________________________________________________________________
I - DADOS PESSOAIS:

Nome : ______________________________________________________________ DRE :_____________________

Curso:__________________________________________Turno:___________Campus:________________________
Data de nascimento: _______________ Naturalidade: _____________________ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
Estado Civil: Solteiro ( )

Casado ( )

Divorciado ( )

) Unio estvel

( ) Vivo

Endereo da famlia do aluno:

Rua:
Complemento:______________________________ Bairro: ____________________________________________________
Cidade:_____________________ Estado: ____________________ _________________

CEP:______________________

Telefones para contato: ________________________________Celular: ___________________________________

Especificar com quem reside: ( ) pais ( ) cnjuge ( ) parente ( ) amigos ( ) vaga alugada ( ) outros: ______________
E-mail do aluno: ______________________________________________

Indicar pontos de referncia da

residncia:____________________________________________________________________________________________
Endereo da moradia alternativa do aluno: (caso o aluno no reside em seu Estado/cidade de origem)
Rua: ____________________________________________________________________________________
Complemento:___________________________ Bairro: ______________________________________________________
Cidade: _______________________ Estado: ____________________________________ CEP: _____________________
Telefone para contato: ___________________________ Indicar pontos de referncia da residncia: ___________________
Especificar com quem reside: ( ) amigos ( ) vaga alugada ( ) parentes ( ) outros: ______________

Informaes sobre pais que no resida(m) com o aluno (caso o aluno resida com outro membro da famlia)
1 - Nome __________________________________________________________CPF: _________________
Cidade onde reside: ____________________ Profisso: __________________ Renda mensal: __________________
Paga penso? Sim
No

Caso sim, qual o valor?_______________________________________________

Caso no, especifique o motivo?________________________________________

Contribui financeiramente de outra forma? No

Sim

Caso sim, qual o valor?______________

2 - Nome __________________________________________________________CPF: _________________

Cidade onde reside: ____________________ Profisso: __________________ Renda mensal: __________________
Paga penso? Sim
No

Caso sim, qual o valor?_______________________________________________

Caso no, especifique o motivo?________________________________________

Contribui financeiramente de outra forma? No

Sim

Caso sim, qual o valor?______________

Outras informaes sobre o aluno:

Cursou todo o ensino mdio na rede pblica?

Sim - (

) Municipal

) Estadual

( ) Federal

UF:____

No - (
) Particular com bolsa integral
(
) Particular com bolsa parcial
(
) Particular sem bolsa
(
) Outros
Nome da Escola: _____________________________________________________________________________
Frequentou curso pr-vestibular antes de seu ingresso na universidade?
( ) Sim, particular com bolsa
( ) Sim, particular sem bolsa
( ) Sim, vestibular comunitrio
( ) No freqentei
De acordo com as categorias cor / raa/ etnia , como voc se define?
( ) Branco(a)
( ) Preto(a)
( ) Indgena
( ) Amarelo(a) (oriental)
( ) Pardo(a)
Principais razes que motivaram a escolha do curso de graduao na UFRJ?
( ) insero rpida no mercado de trabalho
( ) status social
( ) remunerao atraente
( ) para satisfazer a vontade da famlia
( ) ascenso social, capacitao profissional
( ) nmero reduzido de candidatos para o curso pretendido
( )Sonho em realizar o curso escolhido.
( ) Sonho em estudar na UFRJ.
Iniciou ou vai iniciar algum curso superior alm deste na UFRJ?
( ) No
( ) Sim, mas abandonei
( ) Sim, ainda estou cursando
( ) Sim e j conclu

II DADOS SOCIOECONMICOS E FAMILIARES (preencher todos os dados solicitados)

Despesas da famlia
1)Luz

R$__________________________________

2)Gs

R$__________________________________

3) Telefone

R$__________________________________

4) gua

R$__________________________________

5)Aluguel/Financiamento

R$__________________________________

6)Condomnio

R$__________________________________

7)Outras despesas

R$__________________________________

Problema de sade do aluno ou familiar que impeam a insero no mercado de trabalho ou tenha impacto na renda familiar?
No

Sim

Especifique:________________________________________

Propriedades da famlia:
Imvel onde reside: (

) quitado (

) em financiamento

Imvel (eis) residenciais alugado(s) para terceiros quantos?( ) 1

( )2

Imvel (eis) comercial (ais) alugado(s) para terceiros quantos?( ) 1

( )3

( )2

( ) mais de 3

( )3

( ) mais de 3

Automvel (eis). Quantos? ___ Ano ____

MEIO DE TRANSPORTE DO ALUNO:
Qual o meio de transporte utilizado pelo aluno para vir UFRJ?
Trem/ Metr

nibus

Carro

Outros

Nmero de transportes coletivos utilizados do local de sua moradia at o campus universitrio: ( ) 1

( ) mais de 3

Municipal

( )2

( )3

Intermunicipal

Tempo gasto para chegar a UFRJ: ( ) menos de 1h

( ) De 1h a 2h

( ) De 2h a 3h

( ) Mais de 3h

Valor total gasto diariamente em condues: ________________________

COMO/ONDE O ALUNO FAZ REGULARMENTE SUAS REFEIES:
Cantinas da UFRJ

Restaurante universitrio

Marmita

Outros

Em sua casa

OBSERVAES ACERCA DO INFORMADO NO QUESTIONRIO:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

III DECLARAES DO ALUNO

1 Declaro no possuir curso superior completo._____________________________________________________
Assinatura do(a) aluno(a)
2 Declaro no estar cursando outra Universidade/Faculdade. ___________________________________________
Assinatura do(a) aluno(a)
3- Declaro que todas as informaes prestadas e documentos apresentados so verdadeiros, bem como estar ciente que os
mesmos estaro sujeitos verificao atravs de visita domiciliar e outros mecanismos de aferio e que, comprovada a
inveracidade de qualquer informao, perderei o direito a concorrer ao benefcio.

Rio de Janeiro, _______ de ____________________ de ________.

______________________________________________________________
Assinatura do (a) aluno (a)

QUADRO DE COMPOSIO FAMILIAR

Preencher os dados de todas as pessoas que moram na sua casa, inclusive o prprio aluno.
NOME
1

Grau de
Idade
parentesco

Escolaridade

Ocupao atual

Tipo de vnculo *1

CPF

Rendimento
Bruto *2

O PRPRIO

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Total de rendimentos familiares: R$ _______________________________________

*1 Vnculo formal (carteira assinada) e informal (sem carteira assinada).
*2 Entende-se como rendimento bruto o total de proventos, sem descontos.
Considerar como renda os rendimentos provenientes de salrio, trabalho informal, penso alimentcia, aposentadoria, outros benefcios, bolsas de estgio
(inclusive do aluno), contribuies financeiras de familiares.
Outras informaes:_______________________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________________________________________
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