Вы находитесь на странице: 1из 23

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nyalah penulis dapat menyelesaikan tugas referat dalam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Penyakit Dalam di RSUD Kota Bekasi, mengenai EFUS I PLEURA TUBERCULOSIS dengan tepat waktu. Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang dihadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan, dorongan, dan bimbingan semua pihak, sehingga kendala - kendala yang penulis hadapi dapat teratasi. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih sebesar -besarnya kepada dr. Taufik, SpP sebagai dokter pembimbing dalam pembuatan referat ini dan rekanrekan mahasiswa kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Bekasi yang ikut membantu dalam penyelesaian referat ini . Penulis menyadari bahwa dalam penulisan referat ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan dapat membantu sejawat dalam memahami efusi pleura tuberculosis .

Bekasi, 28 Agustus 2013

Ko-asisten IPD

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR........ .......... 1 DAFTAR ISI .................... 2 DAFTAR GAMBAR&TABEL........................ 3 BAB I BAB II PENDAHULUAN.................................................................. ... 4 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................5

II.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura......................................................................5 II.2 Definisi....................................................................................................... 6 II.3 Epidemiologi............................................................................... ............... 7 II.4 Etiologi....................................................................................................... 8 II.5 Patogenesis................................................................................................. 9 II.6 Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik........................................................ 11 II.7 Pemeriksaan Penunjang....................................................................... .... 13 II.8 Diagnosis....................................................................... .......................... 18 II.9 Penatalaksanaan.......................................................................... ............. 19 II.10 Prognosis............................................................ .................................... 21 BAB III BAB IV KESIMPULAN..................................................................... .. 22 DAFTAR PUSTAKA............................................................ . 23

DAFTAR GAMBAR DAN TABEL Gambar 1. Anatomi Pleura..5 Gambar 2. Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan

penyembuhannya.............................................................................................................................9 Gambar 3. Reaksi Hipersensitivitas Tipe Lambat pada TB Primer..11 Gambar 4. Gambaran Thorax dengan Efusi Pleura...13 Gambar 5. Tes Tuberkulin.14 Tabel 1. Parameter Transudat dan Eksudat...15 Tabel 2. Obat anti TB....20 Gambar 6. Torakosentesis.....21

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002. 3,9 juta adalah kasus BTA positif. Hampir sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis. TB ekstra paru berkisar antara 9,7 sampai 46% dari semua kasus TB. Organ yang sering terlibat yaitu limfonodi, pleura, hepar dan organ gastro intestinal lainnya, organ genitourinarius, peritoneum, dan perikardium. Efusi pleura tuberculosis merupakan TB ekstraparu kedua terbanyak setelah limfadenitis TB. Angka kejadian efusi pleura tuberculosis dilaporkan bervariasi antara 4% di USA sampai 23% di Spanyol. Pleura terdiri dari dua membran yaitu pleura visceralis yang menutup permukaan paru dan pleura parietalis yang menutup dinding dada bagian dalam dan diafragma. Keduanya bertemu di hilus paru. Ruang antar pleura normal jaraknya berkisar antara 18-20 m. Fungsi rongga antar pleura adalah supaya gerakan paru relatif lebih besar dari dinding dada. Efusi pleura dapat terjadi sebagai komplikasi dari berbagai penyakit. Pendekatan yang tepat terhadap pasien efusi pleura memerlukan pengetahuan insidens dan prevalensi efusi pleura. Penyakit jantung kongestif dan sirosis hepatis merupakan penyebab tersering efusi transudatif sedangkan keganasan dan tuberkulosis (TB) merupakan penyebab tersering efusi eksudatif.[1] Mengetahui karakteristik efusi pleura merupakan hal penting untuk dapat menegakkan penyebab efusi pleura sehingga efusi pleura dapat ditatalaksana dengan baik. Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan. Dengan sarana yang ada, sangat sulit untuk menegakkan diagnosis efusi pleura tuberkulosis sehingga sering timbul anggapan bahwa penderita tuberkulosis paru yang disertai dengan efusi pleura, efusi pleuranya dianggap efusi pleura tuberkulosis, sebaliknya penderita bukan tuberkulosis paru yang menderita efusi pleura, efusi pleuranya dianggap bukan disebabkan tuberkulosis. I.2 Tujuan Penulisan Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, diagnosis banding, komplikasi dan terapi dari efusi pleura tuberculosis.
4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI PLEURA

Gambar 1. Anatomi Pleura

Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutama fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel. Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastis. Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi toraks dan pleura viseralis melapisi paru. Kedua pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara kedua pleura ini yaitu pleura viseralis bagian permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak lebih dari 30 m). Diantara celah-celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. Di bawah sel-sel mesotelia ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan
5

intertitial subpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari A. Pulmonalis dan A.Bronkialis serta pembuluh getah bening. Di antara pleura terdapat ruangan yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini terletak antara paru dan thoraks.Tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleura atau kavitas pleura hanyalah suatu ruangan potensial. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga mencegah kolaps paru. Jumlah normal cairan pleura adalah 10-20 cc.[2]

II.2 DEFINISI Efusi pleura adalah akumulasi cairan tidak normal di rongga pleura yang diakibatkan oleh transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura dan merupakan komplikasi berbagai penyakit. Efusi pleura selalu abnormal dan mengindikasikan terdapat penyakit yang mendasarinya. Efusi pleura dibedakan menjadi eksudat dan transudat berdasarkan penyebabnya. Efusi pleura terjadi apabila produksi meningkat minimal 30 kali normal (melewati kapasitas maksimum ekskresi) dan atau adanya gangguan pada absorpsinya.[3,4] Rongga pleura dibatasi oleh pleura parietal dan pleura visceral. Pada keadaan normal, sejumlah kecil (0,01 mL/kg/jam) cairan secara konstan memasuki rongga pleura dari kapiler di pleura parietal. Hampir semua cairan ini dikeluarkan oleh limfatik pada pleura parietal yang mempunyai kapasitas pengeluaran sedikitnya 0,2 mL/kg/jam. Cairan pleura terakumulasi saat kecepatan pembentukan cairan pleura melebihi kecepatan absorbsinya.[1] Efusi pleura TB adalah efusi pleura yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang dikenal juga dengan nama pleuritis TB. Peradangan rongga pleura pada umumnya secara klasik berhubungan dengan infeksi TB paru primer. Berbeda dengan bentuk TB di luar paru, infeksi TB pada organ tersebut telah terdapat kuman M. TB pada fase basilemia primer. Proses di pleura terjadi akibat penyebaran atau perluasan proses peradangan melalui pleura viseral sebagai proses hipersensitivitas tipe lambat.

II.3 EPIDEMIOLOGI TB masih menjadi penyebab kesakitan dan kematian utama khususnya di negara-negara berkembang. Karena itu TB masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 WHO telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Menurut data yang dilaporkan WHO tahun 2008 diperkirakan sebanyak 9.2 juta kasus baru TB yang terjadi di seluruh dunia, pada tahun 2006 (139 per 100.000), termasuk sekitar 4.1 juta (62 per 100.000) kasus baru dengan apusan BTA positif. Diantara kasus baru itu diperkirakan 709.000 (7.7%) dengan HIV-positif. Asia mencapai 55% dari seluruh kasus di dunia, dan Afrika sekitar 31%. Frekuensi TB sebagai penyebab efusi pleura tergantung kepada prevalensi TB pada populasi yang diteliti. Penelitian di Spanyol terhadap 642 penderita efusi pleura ditemukan TB menjadi penyebab terbanyak efusi pleura; insidennya mencapai 25% dari seluruh kasus efusi pleura. Penelitian di Saudi Arabia terhadap 253 kasus dijumpai 37% disebabkan oleh TB. Di US insiden efusi pleura yang disebabkan TB diperkirakan mencapai 1.000 kasus. Atau sekitar 3-5% pasien dengan TB akan mengalami efusi pleura TB. Kelihatannya jumlah ini rendah, diakibatkan banyak pasien efusi pleura TB cenderung tidak terlaporkan karena sering sekali kultur M. TB hasilnya negatif. Di UK infeksi TB yang melibatkan pleura < 10% kasus. Sedangkan penelitian yang dilakukan di Rwanda pada 127 penderita efusi pleura dijumpai sekitar 86% penyebabnya adalah TB. Sedangkan efusi pleura pada penderita HIV dengan TB insidennya bisa lebih tinggi. Penelitian di Carolina Selatan dijumpai insidennya mencapai 11% penderita efusi pleura TB dengan HIV positif sedangkan pada HIV negatif dijumpai sekitar 6%. Penelitian di Burundi dan Tanzania ditemukan 60% penderita efusi pleura TB dengan HIV positif. Sedangkan pada penelitian di Afrika Selatan ditemukan bahwa 38% penderita efusi pleura TB dengan HIV positif sedangkan pada penderita efusi pleura TB dengan HIV negatif hanya 20%. Indonesia menempati urutan ke-3 dari antara negara-negara dengan prevalensi TB tertinggi, dimana penyebab utama efusi pleuranya adalah TB paru (30,26%) dengan umur terbanyak adalah 21-30 tahun.[5,6]

II.4 ETIOLOGI Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi : 1.Transudat Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan,pleura. Hal ini dapat disebabkan oleh : 1) Gangguan kardiovaskular Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. 2) Hipoalbuminemia Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. 3) Hidrothoraks hepatik Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. 4) Meigs Syndrome Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. 5) Dialisis Peritoneal Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal.

2. Eksudat Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeable abnormal dan berisi protein transudat. Hal ini dapat disebabkan oleh : 1) Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus Coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc.
8

2) Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus E. Coli, pneumonie,

Staphylococcus

aureus, Pseudomonas,

Haemophillus,

Pseudomonas,

Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). 3) Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap fungi. 4) Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening,dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya fokus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada di dalamnya masuk ke rongga pleura, menimbulkan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. 5) Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru, mammae, kelenjar limfe, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar.

II.5 PATOGENESIS

Gambar

2.

Skema

perkembangan

sarang

tuberkulosis

postprimer

dan perjalanan

penyembuhannya
9

Efusi pleura TB adalah efusi pleura yang disebabkan oleh M. TB, suatu keadaan dimana terjadinya akumulasi cairan dalam rongga pleura. Mekanisme terjadinya efusi pleura TB bisa dengan beberapa cara: 1. Efusi pleura TB dapat terjadi dengan tanpa dijumpainya kelainan radiologi thoraks. Ini merupakan sekuele dari infeksi primer dimana efusi pleura TB biasanya terjadi 6-12 minggu setelah infeksi primer, pada anak-anak dan orang dewasa muda. Efusi pleura TB ini diduga akibat pecahnya fokus perkijuan subpleura paru sehingga bahan perkijuan dan kuman M. TB masuk ke rongga pleura dan terjadi interaksi dengan Limfosit T yang akan menghasilkan suatu reaksi hipersensitiviti tipe lambat. Limfosit akan melepaskan limfokin yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dari kapiler pleura terhadap protein yang akan menghasilkan akumulasi cairan pleura. Cairan efusi umumnya diserap kembali dengan mudah. Namun terkadang bila terdapat banyak kuman di dalamnya, cairan efusi tersebut dapat menjadi purulen, sehingga membentuk empiema TB. 2. Cairan yang dibentuk akibat penyakit paru pada orang dengan usia lebih lanjut. Jarang, keadaan seperti ini bila berlanjut menjadi nanah (empiema). Efusi pleura ini terjadi akibat proses reaktivasi yang mungkin terjadi jika penderita mengalami imunitas rendah. 3. Efusi yang terjadi akibat pecahnya kavitas TB dan keluarnya udara ke dalam rongga pleura. Keadaan ini memungkinkan udara masuk ke dalam ruang antara paru dan dinding dada. TB dari kavitas yang memecah mengeluarkan efusi nanah (empiema). Udara dengan nanah bersamaan disebut piopneumotoraks. Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1-20 ml. Cairan di dalam rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura viseralis dan absorpsi oleh pleura parietalis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan tekanan hidrostatik pleura parietalis sebesar 9 cmH20 dan tekanan koloid osmotik pleura viseralis sebesar 10 cmH20.

10

Gambar 3. Reaksi Hipersensitivitas Tipe Lambat pada TB Primer

Efusi pleura terbentuk sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat antigen kuman TB dalam rongga pleura. Antigen ini masuk ke dalam rongga pleura akibat pecahnya fokus subpleura. Rangsangan pembentukan cairan oleh pleura yang terkait dengan infeksi kuman TB. Hipotesis terbaru mengenai efusi pleura TB primer menyatakan bahwa pada 6-12 minggu setelah infeksi primer terjadi pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura. Antigen Mycobacterium tuberculosis memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi mikobakteria, Hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang menyebabkan terjadinya eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga terjadi akumulasi cairan di kavitas pleura. Cairan efusi ini secara umum adalah eksudat tapi dapat juga berupa serosanguineous dan biasanya mengandung sedikit basil TB. [7,8] . II. 6 GEJALA KLINIS DAN PEMERIKSAAN FISIK Kadang-kadang efusi pleura TB asimptomatik jika cairan efusinya masih sedikit dan sering terdeteksi pada pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk tujuan tertentu. Namun jika

11

cairan efusi dalam jumlah sedang sampai banyak maka akan memberikan gejala dan kelainan dari pemeriksaan fisik. Efusi pleura TB biasanya memberikan gambaran klinis yang bervariasi berupa gejala respiratorik, seperti nyeri dada, batuk, dan sesak nafas. Gejala umum berupa demam, keringat malam, nafsu makan menurun, penurunan berat badan, rasa lelah dan lemah juga bisa dijumpai. Gejala yang paling sering dijumpai adalah batuk (~70%) biasanya tidak berdahak, nyeri dada (~75%) biasanya nyeri dada pleuritik, demam sekitar 14% yang subfebris, penurunan berat badan dan malaise. Walaupun TB merupakan suatu penyakit yang kronis akan tetapi efusi pleura TB sering manifestasi klinisnya sebagai suatu penyakit yang akut. Sepertiga penderita efusi pleura TB sebagai suatu penyakit akut yang gejalanya kurang dari 1 minggu. Pada suatu penelitian terhadap 71 penderita ditemukan 31% mempunyai gejala kurang dari 1 minggu durasinya dan 62% dengan gejala kurang dari satu bulan. Umur penderita efusi pleura TB lebih muda daripada penderita TB paru. Pada suatu penelitian yang dilakukan di Qatar dari 100 orang yang menderita usia rata-rata 31.5 tahun, sementara di daerah industri seperti US usia ini cenderung lebih tua sekitar 49.9 tahun. Efusi pleura TB paling sering unilateral dan biasanya efusi yang terjadi biasanya ringan sampai sedang dan jarang masif. Pada penelitian yang dilakukan Valdes dkk pada tahun 1989 sampai 1997 terhadap 254 penderita efusi pleura TB ditemukan jumlah penderita yang mengalami efusi pleura di sebelah kanan 55,9%, di sebelah kiri 42,5% dan bilateral efusi 1,6% penderita serta 81,5% penderita mengalami efusi pleura kurang dari dua pertiga hemitoraks. Jumlah maupun lokasi terjadinya efusi tidak mempengaruhi prognosis. Kelainan yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik sangat tergantung pada banyaknya penumpukan cairan pleura yang terjadi. Pada inspeksi dada bisa dilihat kelainan berupa bentuk dada yang tidak simetris, penonjolan pada dada yang terlibat, sela iga melebar, pergerakan tertinggal pada dada yang terlibat. Pada palpasi, vocal fremitus melemah sampai menghilang, perkusi dijumpai redup pada daerah yang terlibat, dari auskultasi akan dijumpai pernafasan vesikuler melemah sampai menghilang, suara gesekan pleura. Dari gambaran radiologis bisa dijumpai kelainan parenkim paru. Bila kelainan paru terjadi di lobus bawah maka efusi pleura terkait dengan proses infeksi TB primer. Dan bila kelainan paru di lobus atas, maka kemungkinan besar merupakan TB pasca primer dengan suara

12

reaktivasi fokus lama. Efusi pleura hampir selalu terjadi di sisi yang sama dengan kelainan parenkim parunya.[9]

II. 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 6.1 Radiologi

Gambar 4. Gambaran Thorax dengan Efusi Pleura

Gambaran radiologik pada jenis foto posterior anterior (PA) terdapat kesuraman pada hemithorax yang terkena efusi, dari foto thorax lateral dapat diketahui efusi pleura di depan atau di belakang, sedang dengan pemeriksaan lateral dekubitus dapat dilihat gambaran permukaan datar cairan terutama untuk efusi pleura dengan cairan yang minimal. Berdasarkan pemeriksaan radiologis thoraks menurut kriteria American Thoracic Society (ATS), TB paru dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu lesi minimal, lesi sedang, dan lesi luas.46 Sedangkan efusi pleura TB pada pemeriksaan radiologis thoraks posisi Posterior Anterior (PA) akan menunjukkan gambaran konsolidasi homogen dan meniskus, dengan sudut kostophrenikus tumpul, pendorongan trakea dan mediastinum ke sisi yang berlawanan. Spesimen diagnostik utama efusi pleura TB adalah cairan pleura dan jaringan pleura. Biakan TB dari cairan pleura positif pada sekitar 42% kasus, dan dari biopsi positif sekitar 54%. Beberapa uji khusus seperti kadar adenosine deaminase (ADA) dalam cairan pleura, interferon , dan konsentrasi lisosim telah diteliti pada diagnostik efusi pleura TB namun belum digunakan secara rutin.
13

6.2 Apusan dan Kultur Sputum, Cairan Pleura dan Jaringan Pleura Diagnosis pasti dari efusi pleura TB dengan ditemukan basil TB pada sputum, cairan pleura dan jaringan pleura. Pemeriksaan apusan cairan pleura secara Ziehl- Nielsen (ZN) walaupun cepat dan tidak mahal akan tetapi sensitivitinya rendah sekitar 35%. Pemeriksaan apusan secara ZN ini memerlukan konsentrasi basil 10.000/ml dan pada cairan pleura pertumbuhan basil TB biasanya sejumlah kecil. Sedangkan pada kultur cairan pleura lebih sensitif yaitu 11-50% karena pada kultur diperlukan 10-100 basil TB. Akan tetapi kultur memerlukan waktu yang lebih lama yaitu sampai 6 minggu untuk menumbuhkan M.TB.

6.3 Biopsi Pleura Biopsi pleura merupakan suatu tindakan invasif dan memerlukan suatu pengalaman dan keahlian yang baik karena pada banyak kasus, pemeriksaan histopatologi dari biopsi spesimen pleura sering negatif dan tidak spesifik. Akan tetapi, diagnosis histopatologis yang didapat dari biopsi pleura tertutup dengan dijumpainya jaringan granulomatosa sekitar 60-80%. Sementara pemeriksaan yang dilakukan oleh A. H. Diacon dkk sensitiviti histologis, kultur dan kombinasi histologis dengan kultur secara biopsi jarum tertutup mencapai 66%, 48%, 79% dan

pemeriksaan secara torakoskopi sensitivitinya 100, 76%, 100% dan spesifisitasnya 100%.

6.3 Uji Tuberkulin

Gambar 5. Tes Tuberkulin

14

Dulu tes ini menjadi pemeriksaan diagnostik yang penting pada pasien yang diduga efusi pleura TB. Tes ini akan memberikan hasil yang positif setelah mengalami gejala > 8 minggu. Pada penderita dengan status gangguan kekebalan tubuh dan status gizi buruk, tes ini akan memberikan hasil yang negatif.

6.4 Analisis Cairan Pleura

PARAMETER Warna BJ Jumlah set Jenis set Rivalta Glukosa Protein dalam efusi Rasio protein plasma LDH Rasio LDH plasma Jernih <1,016 Sedikit

TRANSUDAT

EKSUDAT Jernih, keruh, berdarah >1,016 Banyak (>500 el/mm3) PMN >50% Positif 60 mg/dl (bervariasi) >3 g/dl >0,5 >200 IU/dl >0,6

PMN <50% Negatif 60 mg/dl (=GD plasma) <3 g/dl <0,5 <200 IU/dl <0,6

Tabel 1. Parameter Transudat dan Eksudat

Analisis cairan pleura ini bermanfaat dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Sering kadar protein cairan pleura ini meningkat > 5 g/dl. Pada pasien kebanyakan hitung jenis sel darah putih cairan pleura mengandung limfosit > 50%. Pada sebuah penelitian dengan 254 pasien dengan efusi pleura TB, hanya 17 (6,7%) yang mengandung limfosit < 50% pada cairan pleuranya. Pada pasien dengan gejala < 2 minggu, hitung jenis sel darah putih menunjukkan PMN lebih banyak. Pada torakosentesis serial yang dilakukan, hitung jenis lekosit ini menunjukkan adanya perubahan ke limfosit yang menonjol. Pada efusi pleura TB kadar LDH cairan pleura > 200 U, kadar glukosa sering menurun. Analisis kimia lain memberi nilai yang terbatas dalam menegakkan diagnostik efusi pleura TB. Pada penelitian-penelitian dahulu dijumpai kadar glukosa cairan pleura yang menurun, namun pada penelitian baru-baru ini menunjukkan kebanyakan pasien dengan efusi
15

pleura TB mempunyai kadar glukosa diatas 60 mg/dl. Kadar pH cairan pleura yang rendah dapat kita curigai suatu efusi pleura TB. Kadar CRP cairan pleura lebih tinggi pada efusi pleura TB dibandingkan dengan efusi pleura eksudatif lainnya.[10,11]

6.5 Adenosin Deaminase (ADA) ADA pertama sekali ditemukan tahun 1970 sebagai penanda kanker paru dan pada tahun 1978 Piras dkk menemukan ADA sebagai penanda efusi pleura TB. ADA merupakan enzim yang mengkatalis perubahan adenosine menjadi inosin. ADA merupakan suatu enzim Limfosit T yang dominan, dan aktivitas plasmanya tinggi pada penyakit dimana imuniti seluler dirangsang. Ada beberapa isomer ADA dimana yang menonjol adalah ADA 1 dan ADA 2. Dimana ADA 1 ditemukan pada semua sel dan ADA 2 mencerminkan aktivitas dari monosit atau makrofag. Penderita efusi pleura TB lebih dominan ADA 2. Gambaran yang menunjukkan peningkatan kadar ADA bermanfaat dalam menentukan diagnosis efusi pleura TB. Beberapa peneliti menggunakan berbagai tingkat cut-off untuk ADA efusi pleura TB antara 30-70 U/l. Pada kadar ADA cairan pleura yang lebih tinggi cenderung pasien efusi pleura TB. Pada studi metaanalisis yang meninjau 40 artikel menyatakan bahwa ADA mempunyai nilai spesifisiti dan sensitivitinya mencapai 92% dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Kebanyakan pasien dengan efusi pleura TB mempunyai kadar ADA > 40 U/l. Pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh dengan efusi pleura TB kadar ini lebih tinggi lagi. Efusi pleura limfositik yang bukan disebabkan oleh TB biasanya mengandung kadar ADA < 40 U/l. Namun penggunaan ini juga tergantung pada prevalensi TB. Pada populasi dengan prevalensi efusi pleura TB yang rendah spesifisiti ADA dapat sangat rendah. Sehingga pada daerah dengan prevalensi rendah kemungkinan tinggi nilai positif palsu yang mana dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dan keterlambatan diagnosis penyakit lain seperti kanker. 6.6 Interferon gamma (IFN-) Tes lain yang bermanfaat dalam mendukung diagnosis efusi pleura TB adalah pemeriksaan kadar IFN- cairan pleura. IFN- merupakan suatu regulator imun yang penting

16

dimana dapat berfungsi sebagai antivirus dan sitotoksik. IFN- diproduksi oleh limfosit T CD4+ dari pasien-pasien dengan efusi pleura TB. Produksi IFN- muncul sebagai mekanisme pertahanan yang bermanfaat. IFN- membantu polymyristate acetate merangsang produksi hidrogen peroksida dalam makrofag, dimana ini memfasilitasi aktifitas eliminasi parasit intraselular. Limfokin ini juga menghambat pertumbuhan mikobakteria dalam monosit manusia. Dari studi yang telah dilakukan Villena dkk yang mengukur kadar IFN- cairan pleura dari 595 pasien, dimana 82 kasus penyebabnya adalah TB, dan dilaporkan bahwa level cut-off 3.7 IU/ml; dengan nilai sensitiviti 98% dan spesifisiti 98% dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Valdes dkk juga melaporkan pada penelitian yang dilakukan terhadap 145 pasien menunjukkan bahwa 74% dengan efusi pleura TB mempunyai kadar IFN- > 200 pg/ml. Pada penelitian lain dijumpai pasien-pasien dengan empiema sering sekali kadar IFN- cairan pleura ini meningkat. Pada penelitian yang dilakukan Ekanita di Jakarta didapati peningkatan kadar IFN- yang cukup bermakna pada pasien efusi pleura TB dimana kadarnya rata-rata 1,63 0,59 IU/ml. Greco dkk meninjau kembali semua studi dari tahun 1978 - November 2000. Studi ini mengikutsertakan 4.738 pasien dimana kadar ADA cairan pleura diukur dan 1.189 pasien dengan kadar IFN- yang diukur. Penelitian ini melaporkan bahwa nilai sensitiviti dan spesifisiti untuk ADA adalah 93% dan untuk IFN- adalah 96%.

6.7 Polymerase Chain Reaction (PCR) Ini merupakan tehnik amplifikasi DNA yang dengan cepat mendeteksi M. TB. Dewasa ini telah dikembangkan beberapa metode untuk amplifikasi asam nukleat in vitro. Dimana tujuan utama dari teknik ini adalah untuk memperbaiki sensitiviti uji yang berdasarkan pada asam nukleat dan untuk menyederhanakan prosedur kerjanya melalui automatisasi dan bentuk deteksi non-isotopik. PCR ini merupakan salah satu tehnik pemeriksaan yang digunakan dalam

penegakan diagnosis efusi pleura TB karena metode konvensional masih rendah sensitivitinya. Sensitiviti PCR pada efusi pleura TB berkisar 20-81% dan spesitifiti nya berkisar 78-100%. Penelitian yang dilakukan di Spanyol menunjukkan bahwa PCR mempunyai sensitiviti 81% dan spesifisiti 98%. Penelitian Babu dkk di India tahun 1997 terhadap 20 penderita efusi pleura TB, PCR mempunyai sensitiviti 70% dan spesifisiti 100%. Penelitian yang dilakukan Bambang dkk terhadap 62 pasien yang diduga efusi pleura TB pada tahun 2004 dijumpai
17

sensitiviti PCR 53,19% dan spesifisiti 93,33%. Pada tahun 2006 Amni melakukan penelitian mengenai pemeriksaan PCR dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB terhadap 20 orang penderita efusi pleura TB yang ada di Medan; dimana disimpulkan bahwa PCR mempunyai nilai sensitiviti 71,4% dan 100%.

II.8 DIAGNOSIS Diagnosis efusi pleura TB ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi thoraks, pemeriksaan bakteri tahan asam sputum, cairan pleura dan jaringan pleura, uji tuberkulin, biopsi pleura dan analisis cairan pleura. Diagnosis dapat juga ditegakkan berdasarkan pemeriksaan ADA, IFN-, dan PCR cairan pleura. Hasil darah perifer tidak bermanfaat; kebanyakan pasien tidak mengalami lekositosis.Sekitar 20% kasus efusi pleura TB menunjukkan gambaran infiltrat pada foto toraks. Kelainan yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik sangat tergantung pada banyaknya penumpukan cairan pleura yang terjadi. Pada inspeksi dada bisa dilihat kelainan berupa bentuk dada yang tidak simetris, penonjolan pada dada yang terlibat, sela iga melebar, pergerakan tertinggal pada dada yang terlibat. Pada palpasi vocal fremitus melemah sampai menghilang, perkusi dijumpai redup pada daerah yang terlibat, dari auskultasi akan dijumpai pernafasan vesikuler melemah sampai menghilang, suara gesekan pleura. Berdasarkan pemeriksaan radiologis toraks menurut kriteria American Thoracic Society (ATS), TB paru dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu lesi minimal, lesi sedang, dan lesi luas.46 Sedangkan efusi pleura TB pada pemeriksaan radiologis toraks posisi Posterior Anterior (PA) akan menunjukkan gambaran konsolidasi homogen dan meniskus, dengan sudut kostophrenikus tumpul, pendorongan trakea dan mediastinum ke sisi yang berlawanan. Hasil pemeriksaan BTA cairan pleura jarang menunjukkan hasil positif (0-1%). Isolasi M. tuberkulosis dari kultur cairan pleura hanya didapatkan pada 20-40% pasien efusi pleura TB. Hasil pemeriksaan BTA dan kultur yang negatif dari cairan pleura tidak mengekslusi kemungkinan pleuritis TB. Hasil pemeriksaan BTA pada sputum jarang positif pada kasus primer dan kultur menunjukkan hasil positif hanya pada 25-33% pasien. Sebaliknya, pada kasus reaktivasi pemeriksaan BTA sputum positif pada 50% pasien dan kultur positif pada 60% pasien. suara

18

Diagnosis pasti dari efusi pleura TB dengan ditemukan basil TB pada sputum, cairan pleura dan jaringan pleura. Hasil torakosintesis efusi pleura dari pleuritis TB primer mempunyai karakteristik cairan eksudat dengan total kandungan protein pada cairan pleura >3 g/dL, rasio LDH cairan pleura dibanding serum > 0,5 dan LDH total cairan pleura >200U. Karakteristik cairan pleura pada efusi pleura TB ditandai oleh meningkatnya protein cairan pleura, sering diatas 5 gr/dl, glukosa cairan pleura menurun tetapi seringkali sama dengan glukosa serum. Kadar LDH cairan pleura meningkat biasanya lebih tinggi dibandingkan LDH 18 serum.[12] Hasil tes tuberkulin yang positif mendukung penegakkan diagnosis efusi pleura TB di daerah dengan prevalensi TB yang rendah (atau tidak divaksinasi), akan tetapi hasil tes tuberkulin negatif dapat terjadi pada sepertiga pasien. Biopsi pleura parietal telah menjadi tes diagnostik yang paling sensitif untuk efusi pleura TB. Pemeriksaan histopatologis jaringan pleura menunjukkan peradangan granulomatosa, nekrosis kaseosa, dan BTA positif. Hasil biopsi perlu diperiksa secara PA, pewarnaan BTA dan kultur. Beberapa penelitian meneliti aktivitas ADA (adenosin deaminase) untuk mendiagnosis efusi pleura TB. Disebutkan bahwa kadar ADA > 70 IU/L dalam cairan pleura sangat menyokong ke arah TB, sedangkan kadar < 40 IU/L mengekslusi diagnosis. Pemeriksaan dengan PCR ( Polymerase Chain Reaction ) didasarkan pada amplifikasi fragmen DNA mikobakterium. Karena efusi pleura TB mengandung sedikit basil TB, secara teori sensitivitasnya dapat ditingkatkan mengunakan PCR. Banyak penelitian yang mengevaluasi efikasi PCR untuk mendiagnosis efusi pleura TB dan menunjukkan bahwa sensitivitas berkisar antara 20-90% dan spesifitas antara 78-100%.

II.9 PENATALAKSANAAN Dikarenakan efusi pleura ini terjadi akibat TB, maka prinsip pengobatan seperti pengobatan TB. Pengobatan dengan obat anti tuberculosis (rifampisin, INH,

pirazinamid/etambutol/streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberculosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kadang dapat diberikan kortikosteroid secara sistemik (prednison 1mg/kgBB selama 2 minggu kemudian dosis diturunkan secara perlahan).[13]
19

Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase: intensif dan lanjutan. Fase intensif ditujukan untuk membunuh sebagian besar bakteri secara cepat dan mencegah resistensi obat. Sedangkan fase lanjutan bertujuan untuk membunuh bakteri yang tidak aktif. Fase lanjutan menggunakan lebih sedikit obat karena sebagian besar bakteri telah terbunuh sehingga risiko pembentukan bakteri yang resisten terhadap pengobatan menjadi kecil. Berdasarkan pedoman tata laksana DOTS, pasien dengan sakit berat yang luas atau adanya efusi pleura bilateral dan sputum BTA positif, diberikan terapi kategori I (Fase Intensif dengan 4 macam obat : INH, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol selama 2 bulan dan diikuti dengan fase lanjutan selama 4 bulan dengan 2 macam obat : INH dan Rifampisin). Pada pasien dengan efusi pleura TB soliter harus diterapi dengan INH, Rifampisin dan Pirazinamid selama 2 bulan diikuti dengan terapi INH dan rifampisin selama 4 bulan.

Tabel 2. Obat anti TB Obat anti TB Action Potency Daily Dose mg/kg Intermitten 3x/wk Rifampicin (R) Isoniazid (H) Pirazinamid (Z) Etambutol (E) Streptomisin (S) Bakterisidal Bakterisidal Bakterisidal Bakteriostatik Bakterisidal High High Low Low Low 10 5 25 15 15 10 10 35 30 15 2x/wk 10 15 50 45 15

Follow-up Follow-up idealnya dilaksanakan dengan interval sebagai berikut: 2 minggu setelah awal pengobatan, akhir fase intensif (bulan kedua), dan setiap 2 bulan hingga pengobatan selesai. Beberapa poin penting dalam follow-up adalah sebagai berikut: Pada follow-up, dosis obat disesuaikan dengan peningkatan berat badan. Pemeriksaan dahak mikroskopik pada bulan kedua harus dilakukan yang pada saat diagnosis awal pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif. X-ray dada tidak dibutuhkan dalam follow-up.

20

Torakosentesis

Gambar 6. Torakosentesis Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1.000-1.500 cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karena paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya belum diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal. Komplikasi lain torakosentesis adalah : pneumothoraks (ini yang paling sering udara masuk melalui jarum), hemohoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi.

II. 10 PROGNOSIS Perjalanan alamiah dari efusi pleura TB yang tidak diterapi akan terjadi resolusi spontan dalam 4-16 minggu dengan adanya kemungkinan perkembangan TB paru aktif atau TB ekstraparu pada 43-65% pasien.

21

BAB III KESIMPULAN

Efusi pleura adalah akumulasi cairan tidak normal di rongga pleura yang diakibatkan oleh transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura dan merupakan komplikasi berbagai penyakit. Efusi pleura terjadi apabila produksi meningkat minimal 30 kali normal (melewati kapasitas maksimum ekskresi) dan atau adanya gangguan pada absorpsinya. Efusi pleura TB adalah efusi pleura yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang dikenal juga dengan nama pleuritis TB. Peradangan rongga pleura pada umumnya secara klasik berhubungan dengan infeksi TB paru primer. Indonesia menempati urutan ke-3 dari antara negara-negara dengan prevalensi TB tertinggi, dimana penyebab utama efusi pleuranya adalah TB paru (30,26%) dengan umur terbanyak adalah 21-30 tahun. Oleh karena itu, diperlukan pengetahuan yang baik akan penyakit efusi pleura tuberculosis oleh setiap insan tenaga medis sehingga dapat menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang sesuai.

22

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Light RW. Pleural diseases. 5 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 2007. p.412 . 2. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2001. p. 415-8. 3. Mayse M.L. Non malignant pleural effusions. In: Fishman A.P, editor. Fishman's

pulmonary diseases and disorders. 4th ed. New York: Mc Graw Hill, 2008; p. 1487-504. 4. Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of unilateral pleural effusion in adults. 2003;58:8-17. 5. Marel M. Epidemiology of pleural effusion. Eur Respir Mon. 2002;22:146-56. 6. Mangunnegoro H. Masalah efusi pleura di Indonesia. J Respir Indo. 1998;18:48-50. 7. Rahajoe N dkk. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi PP IDAI : Jakarta. 2005, 51-52. 8. Hariadi S. Efusi Pleura. In: Wibisono MJ, Winariani, and H Slamet, editors. Buku ajar ilmu penyakit paru. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair; 2010. p. 114-6. 9. Universitas Sumatera Utara. Efusi pleura tuberculosis. Available at:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24116/4/Chapter%20II.pdf. Accessed on August 25th, 2013. 10. Gonlugur U, Gonlugur TE. The distinction between transudates and exudates. J Biomed Sci. 2005;12:985-90. 11. Heidari B, Bijani K, Eissazadeh M, Heidari P. Exudative pleural effusion: effectiveness of pleural fluid analysis and pleural biopsy. East Med Health J. 2007;13:765-73. 12. Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology. 2010;15:451-8. 13. Halim H. Penyakit-penyakit pleura. In: . In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi A, K Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p.2332-3.

23