Hiponatremia 1. Definisi dan klasifikasi Kadar serum sodium normal adalah 135-145 mEq/L.

Hiponatremia adalah suatu kondisi dimana kadar sodium atau natrium dalam serum lebih rendah dari 135 mEq/L dan dikategorikan berat saat kadar serum dibawah 125 mEq/L.100 Hiponatremi dapat diklasifikasikan dalam beberapa kelompok:200 1. Berdasarkan osmolalitas serum a. Isotonik hiponatremi Jika konsentrasi serum natrium < 135 mEq/L dan osmolalitas serum normal yaitu 280-285 mOsm/Kg/H2O. Contoh : pseudohiponatremi pada hiperlipidemia dan hiperproteinemia. b. Hipotonik hiponatremi Jika konsentrasi natrium serum < 135 mEq/L dan osmolalitas serum normal yaitu < 280 mOsm/Kg/H2O. Hipotonik hiponatremi selalu menggambarkan ketidakmampuan ginjal dalam mengekskresikan cairan yang masuk. Berdasarkan jumlah cairan intravaskular hipotonik hiponatremi dapat dibagi menjadi 3 yaitu: Hipovolemia Jika konsentrasi natrium urin > 20 mEq/ L menandakan hiponatremi terjadi karena natrium keluar melalui ginjal (diuretik, insufisiensi renal, asidosis tubular ginjal, nephropaty salt-wasting). Jika konsentrasi natrium urin < 20 mEq/L maka kehilangan natrium terjadi di luar ginjal ( diare, muntah, melalui kulit/ keringat, lung losses, third space pada pankreatitis). Isovolemia Jika konsentrasi natrium urin > 20 mEq/ L maka telah terjadi gagl ginjal, SIADH, hipotiroid. Jika konsentrasi

natrium urin < 20 mEq/L kemungkinan karena polidipsi. Hipervolemia Jika konsentrasi natrium urin > 20 mEq/ L menandakan gagl ginjal akut atau kronik. Jika konsentrasi natrium urin < 20 mEq/L kemungkinan karena nefrosis, sirosis, gagal jantung. c. Hipertonik hiponatremi Jika konsentrasi natrium serum < 135 mEq/L dan osmolalitas serum normal yaitu > 285 mOsm/Kg/H2O. Contoh : hiperglikemia dan pemberian cairan hipertonik seperti manitol. 2. Berdasarkan konsentrasi natrium serum a. Hiponatremi ringan Konsentrasi natrium serum < 135 mEq/L b. Hiponatremi sedang Konsentrasi natrium serum < 130 mEq/L c. Hiponatremi berat Konsentrasi natrium serum < 120 mEq/L 3. Berdasarkan konsentrasi ADH a. Hiponatremi dengan ADH meningkat Peningkatan sirkulasi ADH dikarenakan deplesi Na volume keluar

efektif

yang

menyebabkan

berlebihan dari tubuh yaitu ginjal

(diuretik, renal

salt wasting, , hipoaldosteron) dan non ginjal seperti diare. Peningkatan ADH tanpa disertai deplesi volume misalnya pada SIADH b. Hiponatremi dengan ADH tertekan fisiologis

Polidipsi primer atau gagal ginjal merupakan keadaan dimana eksresi cairan lebih rendah dibanding asupan cairan yang menimbulkan respon fisiologis menekan sekresi ADH 4. Berdasarkan waktu a. Hiponatremi akut Disebut akut bila kejadian hipnatremi berlangsung kurang dari 48 jam. Pada keadaan ini akan terjadi gejala yang berat seperti penurunan kesadaran dan kejang. Hal ini terjadi akibat adanya edema sel otak karena air dari ekstrasel masuk ke intrasel yang osmolalitasnya lebih tinggi. Kelompok ini disebut juga hiponatremi simptomatik atau hiponatremi berat. b. Hiponatremi kronik Disebut kronik bila kejadian hiponatremi berlangsung lambat yaitu lebih dari 48 jam. Pada keadaan ini tidak terjadi gejala yang berat seperti penurunan kesadaran ataupun kejang. Gejala yang terjadi seperti mengantuk dan lemas. Kelompok ini disebut juga hiponatremi asimptomatik atau hiponatremi ringan. 2. Patofisiologi hiponatremi200 Osmolalitas tubuh diatur oleh sekresi arginin vasopresin (AVP) dan rangsangan haus. AVP merupakan hormon antidiuretik yang dihasilkan oleh hipotalamus dan di transportasikan melalui axon ke hipofisis posterior. AVP berperan dalam mengatur homeostasis. Ativasi reseptor AVP menyebabkan ekskresi cairan berkurang, regulasi AVP juga diatur oleh baroresptor di sistem saraf pusat dan sistem kardiopulmonal. Natrium serum merupakan hasil bagi dari jumlah natrium dengan volume serum. Osmolalitas serum normal yaitu 280-285 mOsm/Kg/H20. 1. Isotonik hiponatremi

Pada kondisi ini jumlah natrium serum sebenarnya dalam keadaan normal.Isotonik hiponatremi terjadi pada keadaan hiperlipidemia ataupun hiperproteinemia. Serum tersusun atas cairan dan solut (zat terlarut). Hiperlipidemia dan hiperproteinemia meningkatkan solut serum dan menurunkan jumlah cairan serum, sehingga pada keadaan ini terjadi pseudohiponatremi. Dimana denominator dalam

penghitungan jumlah natrium serum menjadi lebih tinggi sehingga kadar natrium serum menjadi turun.

2. Hipotonik hiponatremi Osmolalitas antara cairan intaseluler sama dengan cairan ekstraseluler. Pada keadaan hiponatremi hipotonik, jumlah cairan serum lebih besar dibandingkan jumlah solut sehingga osmolalitas serum menjadi turun.

a. Isovolemia hipotonik hiponatremi

Hal ini terjadi karena intake cairan yang berlebihan sedangkan ginjal tidak mampu untuk mengeksresikan. Hal ini dapat terjadi pada keadaan dibawah ini: SIADH ( syndrome inappropiate anti diuretic hormon) konsentrasi natrium yang rendah karena kelenjar hipofisis di dasar otak mengeluarkan terlalu banyak hormon antidiuretik Sindroma nefrogenik Defisiensi glukokortikoid Hipotiroid Pada hipotiroid terjadi peningkatan resistensi vaskular dan penurunan curah jantung yang menyebakan gangguan perfusi ginjal. Keringat yang berlebihan Biasanya terjadi pada atlet maraton. Intake solute yang rendah Pada pasien yang mengkonsumsi bir beer potomania dalam jangka waktu yang lama. Polidipsi primer Polidipsi primer terjadi pada 20 % pasien psikiatrik khusunya skiofrenia. Pada kondisi ini intake cairan berlebihan tidak diikuti dengan diurnal diuresis. b. Hipovolemia hipotonik hiponatremi Pada kondisi ini terjadi penurunan jumlah CES dan deplesi solut. Hiponatremi dengan deplesi volume dapat terjadi pada berbagai keadaan seperti yang ditunjukkan tabel 1. Gejala klinis dari deplesi volume yaitu penurunan tekanan darah ortostatik, peningkatan denyut nadi, keringnya membran mukosa dan turgor kulit menurun. Pada pemeriksaan

laboratorium dapat ditemukan peningkatan blood urea nitrogen (BUN), kreatinin dan peningkatan asam urat. Gangguan gastrointestinal Diare dan muntah yang berlebihan dan tidak langsung diberi cairan pengganti dapat menyebabkan kehilangan sejumlah cairan dan natrium. Pada pemeriksaan laboratorium akan ditemukan penurunan natrium urin pada keadaan diare, tetapi mungkin dapat meningkat pada pasien dengan muntah yang berlebihan sehingga pemeriksaan laboratorium yang baik dalam menggambarkan deplesi volume yaitu Cl-. Keringat yang berlebihan Aktifitas fisik yang berlebihan seperti maraton dapat menyebabkan deplesi volume, kehilangan natrium dan klorida pada keringat yang berlebihan. Penggunaan diuretik yang berlebihan Menurut literatur, 73 % kasus hiponatremi disebabkan karena penggunaan thiazid, 20% karena kombinasi thiazid dengan antikaliuretik dan 7 % disebakan oleh furosemid.

Cerebral salt wasting (CSW)

CSW merupakan suatu sindroma yang terjadi setelah prosedur neurosurgikal ataupun setelah terjadi trauma kepala. Pada kondisi ini AVP disekresikan karena stimulasi baroresptor. Defisiensi mineralokortikoid Pada kondisi ini terjadi kegagalan dalam menekan pelepasan AVP akibat hipoosmolaliti. c. Hipervolemia hipotonik hiponatremi Terjadi karena kegagalan ginjal dalam mengkeksresikan cairan. Pada pasien ini ditemukan udem karena retensi cairan dan natrium. Gagal jantung Hiponatremia hipervolemik pada gagal jantung berakar dari penurunan curah jantung dan tekanan darah, yang menstimulasi vasopressin, katekolamin dan poros rennin-angiotensin-aldosteron. Kadar vasopressin yang meningkat telah dilaporkan pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri sebelum gagal jantung muncul. Pada pasien gagal jantung yang memburuk,

berkurangnya stimulasi mekanoreseptor di ventrikel kiri, sinus karotis, arkus aorta dan arteriol aferen ginjal memicu peningkatan aktivitas simpatis, system RAS, dan pelepasan vasopressin tanpa rangsang osmotik, ditengah-tengah berbagai neurohormon lain. Walaupun total air tubuh meningkat, peningkatan aktivitas simpatis ikut menyebabkan retensi natrium dan air. Pelepasan vasopresin yang bertambah menyebabkan bertambahnya jumlah saluran akuaporin di duktus koligentes ginjal. Ini memacu retensi air yang bersifat abnormal dan hiponatremia hipervolemik.

 Sirosis Hiponatremi yang terjadi pada pasien sirosis

dikarenakan gagal jantung, pelepasan AVP. Sindroma nefrotik, gagal ginjal akut dan kronik 3. Hipertonik hiponatremi Terjadi jika osmolalitas serum > 285 mOsm/Kg/H2O. Hipertonisitas bisa terjadi karena peningkatan zat terlarut yang tidak bebas keluar masuk kompartemen, contohnya glukosa manitol, gliserol, atau sorbitol sehingga terjadi perpindahan cairan dari ICF ke ECF sehingga menurunkan kadar natrium ECF. Hiponatremia jenis ini biasanya dihubungkan dengan peningkatan osmolalitas. Contohnya, pada pasien hiperglikemia setiap kenaikan glukosa 3 mmol/L, natrium serum turun 1 mmol/L. 4. Gejala klinis hiponatremi300 Gejala klinis hiponatremi tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Gejala terutama melibatkan disfungsi SSP. Namun, ketika hiponatremia disertai oleh gangguan total natrium dalam tubuh, tanda-tanda deplesi volume CES atau kelebihan juga terjadi. Secara umum, pasien sakit kronis yang lebih tua dengan hiponatremia menunjukkan gejala-gejala lebih dari pasien sehat yang lebih muda. Gejala juga lebih berat dengan hiponatremia onset-cepat. Gejala biasanya muncul ketika osmolalitas serum efektif jatuh ke <240 mOsm / kg. Gejala dapat halus dan terutama terdiri dari perubahan status mental, termasuk kepribadian berubah, kelesuan, dan kebingungan. Sebagai serum Na jatuh ke <115 mEq / L, pingsan, hipereksitabilitas neuromuskuler, hyperreflexia, kejang, koma, dan kematian dapat terjadi.

Edema serebral berat dapat terjadi pada wanita premenopause dengan hiponatremia akut, mungkin karena estrogen dan progesteron menghambat otak Na +, K +-ATPase dan mengurangi ekstrusi zat terlarut dari sel-sel otak.

Sumber: 100. Craig, Sandy. Hyponatremia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/767624-overview. [Accessed on 25 August 2013]. 200. Halperin, Mitchell L dan Marc B. Goldstein. Fluid, Electrolyte, and AcidBase Physiology, A Problem-Based Approach. Ed. Ke-3. USA: W. B. Saunders Company, 1999: 283-7; 330-9; 402-7; 448-53. 300. Lewis. Hyponatremia. Diunduh dari http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/elec trolyte_disorders/hyponatremia.html [Accessed on 25 August 2013].