TUTORIAL KLINIK

HIPERBILIRUBINEMIA
NURUL ARDIANTI 112.0221.163

DEFINISI
Icterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan icterus pada kulit dan sclera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dl Hiperbilirubinemia adalah meningkatnya kadar bilirubin total pada minggu pertama kelahiran. Kadar normal maksimal adalah 12-13 mg% (205-220 mol/L).

INSIDENSI
Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis

yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir.

Lebih dari 85% bayi cukup bulan yang kembali dirawat

dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini.

Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi

secara optimal, sehingga proses glukoronidasi bilirubin tidak maksimal menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi dalam darah.

IKTERUS FISIOLOGIS
Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama >5 mg/dl. Pada bayi cukup bulan: - Terjadi setelah 24 jam - Memuncak 3 5 hari - Menurun setelah 7 hari Pada bayi prematur: - Terjadi lebih dini - Puncak lbh lambat, kadar puncak >tinggi - Memerlukan >banyak waktu untuk menghilang smp 2 minggu

IKTERUS NON-FISIOLOGIS
Icterus terjadi sebelum umur 24 jam, Peningkatan kadar bilirubin total serum >0,5 mg/dL/jam Pada bayi aterm: - Kadar bilirubin total >15 mg/dL - Ikterus bertahan >8 hari Pada bayi preterm: - Kadar bilirubin total >10mg/dL - Ikterus bertahan >14 hari Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi ( muntah, letargis, malas menetek, penurunan berat badan cepat, apneu, takipneu atau suhu yang tidak stabil),

ETIOLOGI IKTERUS FISIOLOGIS

NO
1.

Dasar
Peningkatan Produksi Bilirubin Peningkatan volum sel darah merah Umur sel darah merah yang pendek

2.

Penurunan Bilirubin Clearence (Ekskresi Bilirubin) Imaturitas konjugasi bilirubin di hati pada saat lahir Penurunan uptake bilirubin dari plasma oleh hati Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

ETIOLOGI HIPERBILIRUBINEMIA
NO 1. 2. Dasar Peningkatan produksi bilirubin Peningkatan penghancuran Hb Penyebab Inkompatibilitas darah fetomaternal (Rh, ABO) Defisiensi enzim kongenital (G6PD, galaktosemia) Perdarahan tertutup (cephal-hematom, memar) Sepsis Polisitemia Keterlambatan klem tali pusat

3.

Peningkatan jumlah Hb

4.

Peningkatan sirkulasi enterohepatik

Keterlambatan pasase mekoneum Ileus mekoneum Puasa atau keterlambatan minum Atresia atau stenosis intestinal
Imaturitas Asfiksia, hipoksi, hipotermi, hipoglikemi Sepsis Obat-obatan dan hormon (novobiasin, pregnanediol) Anomali kongenital (atresia biliaris, fibrosis kistik) Stasis biliaris (hepatitis, sepsis) Bilirubin load berlebihan (pada hemolisis berat) Gangguan metabolic/ endokrin (hipotiroidisme, gangguan metabolisme asam amino)

5. 6.

Perubahan clearence bilirubin hati Perubahan fungsi dan perfusi hati (kemampuan konjugasi)

7.

Obstruksi hepatik (berhubungan dengan hiperbilirubinemia direk) Perubahan produksi atau aktivitas uridine diphosphoglucoronyl transferase

8.

PATOFISIOLOGI
Dalam prosesnya bilirubin akan ditemukan dalam 2

bentuk
Bilirubin bebas (indirek),

merupakan hasil pemecahan hem yang merupakan hasil penguraian hemoglobin. - sukar larut dalam air mudah larut dalam lemak, dapat menembus lapisan pelindung otak sehingga menyebabkan kerusakan. Bilirubin direk - merupakan hasil perubahan dari bilirubin indirek di hati. - mudah larut dalam air sehingga lebih mudah dikeluarkan oleh tubuh.
-

 Pada saat masih dalam kandungan, paru-paru belum berfungsi baik

sehingga janin memiliki sel darah merah yang sangat banyak untuk mengangkut oksigen dan zat makanan dari ibu ke janin.
Setelah lahir, paru-paru mulai berfungsi, sel darah merah tak

dibutuhkan lagi akan dihancurkan yang akan menghasilkan bilirubin.

Gangguan pada proses di atas menyebabkan kadar bilirubin dalam

darah meningkat, akibatnya bayi nampak kekuningan.

Bilirubin yang terlalu tinggi pada keadaan tertentu dapat masuk

kedalam otak dan menyebabkan kerusakan otak dengan gejala gangguan pendengaran, keterbelakangan mental dan gangguan tingkah laku

DIAGNOSIS
Anamnesis Px.Fisik
Riw.ikterus pd anak sblmnya, riw.keluarga anemi dan pembesaran hati & limpa, riw. Penggunaan obat slm ibu hamil, riw. Infeksi maternal, riw.trauma persalinan, asfiksia

Umum : KU (gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll) Khusus : Dgn cara menekan kulit ringan dgn memakai jari tangan & dilakukan pd pencahayaan yg memadai

Px. Penunjang
Px. Radiologi

Bilirubin total dan direct, golongan darah ABO dan Rh ibu & anak, test anti bodi direct (Coombs), darah rutin, apusan darah, kadar enzim G6PD

USG abdomen (ikterus berkepanjangan)

Penentuan Derajat Ikterus menurut KRAMER

Kramer I = Daerah kepala (bilirubin total 5-7 mg/dL) Kramer II = Daerah dada pusat (bilirubin total 7-10 mg/dL)

Kramer III = Perut dibawah pusat s/d lutut (bilirubin total 10-13 mg/dL)
Kramer IV = Lengan s/d pergelangan tangan tungkai bawah s/d pergelangan

kaki (bilirubin total 13-17 mg/dL) Kramer V = s/d Telapak tangan dan telapak kaki (bilirubin total >17 mg/dL)

IKTERUS FISIOLOGIS Bilirubin indirek <12 mg/dL pada usia hari ketiga. Pada bayi prematur puncaknya lebih tinggi (15 mg/dL) dan terjadi lebih lambat (hari kelima). Ikterus tidak muncul pada hari pertama Warna kuning berangsur hilang setelah 7-14 hari Puncak kadar bilirubin indirek selama ikterus fisiologis mungkin lebih tinggi pada bayi ASI (15-17 mg/dL) daripada bayi non ASI (12 mg/dL)

IKTERUS PATOLOGIS Terjadi pada hari pertama Kadar bilirubin meningkat >0,5 mg/dL/jam Kadar puncak bilirubin >13 mg/dL pada bayi cukup bulan Fraksi bilirubin direk >1,5 mg/dL Terdapat hepatosplenomegali dan anemia Ikterus menetap lebih dari 2 minggu

KOMPLIKASI
Ensefalopati hiperbilirubinemia manifestasi yang timbul akibat efek toksik bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu ganglia basalis dan pada nuklei batang otak. bisa terjadi kejang, malas minum, letargi dan dpt berakibat gang pendengaran, palsi serebralis. Retardasi mental-kerusakan neurologis Kernikterus perubahan neuropatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin pada beberapa daerah di otak terutama ganglia basalis, pons dan serebelum Kematian

PENATALAKSANAAN
Pencegahan
- Primer : Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali

perhari untuk beberapa hari pertama, Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi Sekunder : tes golongan darah ABO, Rh, dan monitoring ikterus, vital sign Evaluasi laboratorium : bilirubin serum total dan direk Penyebab kuning : cek kadar bilirubin serum total, direk, urinalisa, kadar G6PD Penilaian resiko sebelum bayi dipulangkan Kebijakan dan prosedur rumah sakit Pengelolaan bayi dengan ikterus

Farmakologi, fototerapi dan transfusi tukar

Pengelolaan ikterus dini (early onset) pd bayi yg mendapat ASI

1.

Observasi semua feses awal bayi.

2.
3. 4.

Segera mulai menyusui & beri sesering mungkin

Tdk dianjurkan pemberian air, dekstrosa/formula pengganti Observasi BB, BAB, & BAK yg sesuai dgn pola menyusui

5.

Ketika kdr bilirubin mencapai 15 mg/dL, tingkatkan pemberian minum,

rgsg pengeluaran/produksi ASI

6.

Tdk ada bukti bahwa early jaundice bhub dgn abn ASI, penghentian

menyusui diindikasikan jika ikterus menetap > 6 hari/ meningkat >20

mg/dL atau ibu memiliki riw. Bayi sblmnya terkena kuning

Farmakoterapi
Mx.Kerja : merangsang induksi enzim2 hati & protein

pembawa, guna menginduksi penghancuran heme/ utk mengikat bilirubin dlm usus halus shg reabsorpsi enterohepatik menurun. Imunoglobulin iv 2. Fenobarbital (msh kontroversial) 3. Pencegahan hiperbilirubinemia dgn metalloprotoporphyrin 4. Inhibitor -glikoronidase
1.

 Imunoglobulin iv, pada Rh yang berat & inkompatibilitas ABO untuk

menekan isoimun & menurunkan tindakan transfusi pengganti

Fenobarbital dapat meningkatkan jumlah ikatan bilirubin.

hanya diberikan pd kasus tertentu seperti ikterus berkepanjangan dgn pemeriksaan bilirubin urin yg negatif
Metalloprotoporphytin

Inhibitor kompetitif dari heme oksigenase, diperlukan untuk katabolisme heme menjadi biliverdin, maka dengan zat ini heme dicegah dari katabolisme & diekskresikan secara utuh dalam empedu
Inhibitor -glukuronidase

L-aspartik dan kasein hoidrolisat dalam jumlah kecil (5 ml/dosis 6x/hr) dapat meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang. Hal ini dikarenakan peningkatan ikatan bilirubin konjugasi yang berakibat pada penurunan jalur enterohepatik

Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pd bayi sehat cukup bulan berdasarkan American Academy of Pediatrics
Kadar bilirubin total serum (mg/dl) Usia (jam) Pertimbangkn fototerapi Fototerapi Transfusi tukar jika fototerapi intensif gagal 20 25 25 Transfusi tukar dan fototerapi intensif 25 30 30

24 48 48 72 > 72

12 15 17

15 18 20

Penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada BBLR

Berat badan (gr) Konsentrasi bilirubin indirek (mg/dL)

57

79

10 12

12 15

15 20

> 20

> 25

< 1000 1000 1500

Fototerapi Obs ulang bilirubin Obs ulang bilirubin Obs Obs. Ulang Bil Fototerapi

Transfusi tukar Transfusi tukar

1500 2000 2000 2500

Fototerapi Fototerapi

Transfusi tukar Transfusi Tukar

> 2500

Obs bil

Fototerapi

Transfusi Tukar

 Bila bilirubin total 25mg/dL atau 20 mg/dL pada bayi <38

minggu, cek gol darah ABO,dan crossmatch untuk direncanakan transfusi ganti
Pada autoimun hemolitik dan kadar bilirubin total meningkat

setelah dilakukan fototerapi intensif, berikan imunoglobulin iv 0,51 g/kg selama 2 jam dan boleh diulang bila perlu 12 jam kemudian
Pada bayi yang penurunan berat badan >12% dan menunjukan

tanda dehidrasi, dianjurkan pemberian susu formula atau ASI tambahan.

Bila kadar bil total <13-14 mg/dl fototerapi dihentikan, px bil total

ulangan boleh dilakukan setelah 24 jam setelah bayi pulang untuk melihat kemungkinan terjadinya rebound.

FOTOTERAPI

FOTOTERAPI
Patokan yang digunakan adalah kadar bilirubin total. Faktor risiko: Immune hemolytic disease Defisiensi G6PD Asfiksia Letargi Suhu tubuh yang tidak stabil Sepsis Asidosis Kadar albumin <3 gram/dl

 Fototerapi intensif adalah fototerapi dengan

menggunakan sinar blue green spectrum (panjang gelombang 430-490nm) dengan kekuatan +30uW/cm2 (diperiksa dengan radiometer, atau dengan menempatkan bayi langsung dibawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas)
Bila konsentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung

naik pada bayi-bayi yang mendapat fototerapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.

Pada bayi mendapatkan fototerapi intensif

Pemberian minum dilakukan setiap 2-3 jam Bil total 25 mg/dL, pemeriksaan ulangan dilakukan

dalam 2-3 jam Bil total 20-30 mg/dL, pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 3-4 jam, bila < 20 mg/dl diulang dalam 4-6 jam. Jika bil total terus turun periksa ulang dalam 8-12 jam Kadar bil total tidak turun atau mendekati kadar transfusi tukar atau perbandingan bil total dengan albumin meningkat mendekati angka transfusi tukar transfusi ganti

 Efek samping fototerapi: Perubahan suhu dan metabolik lainnya

Peningkatan suhu lingkungan dan tubuh Peningkatan konsumsi oksigen

Peningkatan laju respirasi

Peningkatan aliran darah ke kulit

Perubahan kardiovaskular: perubahan sementara curah jantung

dan penurunan curah ventrikel kiri Status cairan

Peningkatan aliran darah perifer Peningkatan insensible water loss

Fungsi saluran cerna

Peningkatan jumlah dan frekuensi BAB

Feses cair, berwarna hijau kecoklatan

Perubahan aktivitas: letargi, gelisah Perubahan berat badan Efek okuler: menurunnya input sensoris dan stimulasi sensoris

 Perubahan kulit
Tanning Rash Burns

Bronze baby syndrome: pigmen coklat yang mewarnai kulit, dapat pulih

dalam hitungan bulan

Perubahan endokrin: peningkatan LH dan FSH Perubahan hematologi
Peningkatan turn over trombosit Cedera pd RBC dalam sirkulasi dngan penurunan kalium dan

peningkatan ATP, menyebabkan hemoliis dan meningkatkan kebutuhan energi.

TRANSFUSI TUKAR
Direkomendasikan transfusi tukar segera bila bayi

menunjukkan gejala ensefalopati akut (hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry, demam). Faktor risiko:
Penyakit hemolitik autoimun Defisiensi G6PD Asfiksia Letargi Suhu tubuh yang tidak stabil Sepsis Asidosis

Periksa kadar albumin dan hitung rasio bilirubin

total/albumin.

Kategori risiko

Rasio B/A saat transfusi tukar

Harus Bilirubin total (mg/dl)/albumin (mg/dl) Dipertimbangkan Bilirubin total (mol/l)/albumin (mol/l)

Bayi 38 minggu Bayi 35 36 minggu dan sehat atau 38 minggu dgn risiko Bayi 35 36 minggu dengan risiko

8.0 7.2

0.94 0.84

6.8

0.80

Komplikasi transfusi tukar

Hipokalsemia dan hipomagnesia Hipoglikemia

Gangguan keseimbangan asam basa

Hiperkalemia Gangguan kardiovaskular Perforasi pembuluh darah

Emboli
Infark Aritmia Arrest

Perdarahan: trombositopenia, defisiensi faktor pembekuan

Infeksi Hemolisis

TERIMA KASIH