Taquicardia Supraventricular

INTERNO: JUAN HERNNDEZ V.

TUTOR: DR. GERMN ARANEDA

Taquicardia Supraventricular
Se define como aquella taquicardia producida por un mecanismo anormal (en esto se diferencia de la taquicardia sinusal), que precisa para mantenerse de la participacin de estructuras proximales al haz de His.

Es la arritmia sintomtica ms frecuente en la infancia.

Con una incidencia de 1/250 a 1/1.000 nios.

Taquicardia Supraventricular

Cursa con episodios de frecuencia cardiaca rpida y regular,

Lactantes >180- 220 lpm Nios mayores > de 120-150 lpm

Suelen ser paroxsticas. ECG: taquicardia regular de QRS estrecho, en la que el intervalo RR no vara con la respiracin o con la actividad del nio.

Mecanismos de produccin

Taquicardia por reentrada auriculoventricular por va accesoria:

Mecanismo ms frecuente en la infancia (70% en menores de 3 m) Existe una va accesoria, que conecta elctricamente aurculas y ventrculos, en cualquier zona del anillo AV y que permite que se establezca un circuito de reentrada responsable de la taquicardia. Puede ser de dos tipos:

Ortodrmica Antidrmica

Taquicardia Ortodrmica

Es la que se presenta habitualmente. El circuito de reentrada utiliza el tejido de conduccin normal en forma descendente o antergrada y la va accesoria, como asa ascendente o retrgrada, para activar de nuevo, la aurcula y cerrar el circuito. La taquicardia es regular (RR fijo), con QRS estrecho y suele poder identificarse la onda P retrgrada, a veces enmascarada en la onda T y separada, al menos, 70 msg del QRS La frecuencia cardiaca suele oscilar entre 220300 lpm

Taquicardia Antidrmica

En menos del 5% de pacientes el circuito de reentrada se produce de forma antergrada a travs de la va accesoria y retrgrada a travs del nodo AV. Se traduce en TSV de QRS ancho. Puede interpretarse como una taquicardia ventricular.

TSV R en ritmo sinusal

Preexcitacin: la va accesoria conduce el impulso elctrico de forma antergrada (de la aurcula hacia el ventrculo), produciendo una preexcitacin de parte del ventrculo que se traduce en el ECG como una onda delta configurando el llamado clsicamente sndrome de WolffParkinson-White. Va accesoria oculta: si la va no conduce de forma antergrada en ritmo sinusal, pero s lo hace de forma retrgrada durante la taquicardia.

Taquicardia por entrada intranodal

Requiere la presencia de dos vas de conduccin en el nodo AV.

Lenta con periodo refractario corto Rpida con periodo refractario largo.

En caso de reentrada una de las vas conduce de forma antergrada (va lenta, con periodo refractario corto) y otra retrgrada (va rpida con periodo refractario largo). Se traduce en QRS estrecho.

Taquicardia auricular

Constituyen un grupo de TSV relativamente poco frecuentes en la infancia (10-15 % de los casos). Se desarrollan en las aurculas, y el impulso se transmite al ventrculo a travs del nodo AV. Pueden existir diferentes grados de bloqueo AV y, por tanto, la relacin aurculas/ventrculos no tiene porque ser 1:1 Dentro de ellas se pueden diferenciar:

Taquicardia por foco ectpico auricular Flutter auricular Fibrilacin auricular

Taquicardia por foco ectpico auricular

La frecuencia cardiaca es inadecuadamente rpida para la situacin clnica. En el ECG, las ondas P, iguales entre s, son diferentes a la P sinusal.

Puede ser paroxstica o permanente (incesante).

Si la taquicardia no es permanente, la frecuencia se acelera (disminuye el intervalo RR) al iniciarse (calentamiento) y se decelera al terminar (enfriamiento). Las formas incesantes son muchas veces asintomticas, pero pueden desencadenar una miocardiopata dilatada con el paso del tiempo. El control farmacolgico de ambas formas clnicas es difcil.

Flutter auricular

Est producido por un mecanismo de reentrada que recorre generalmente la aurcula derecha. La frecuencia auricular puede estar entre 250-350/min, con frecuencia ventricular variable segn el grado de bloqueo AV. Se caracteriza en el ECG por la presencia de ondas F, fcilmente visibles en las derivaciones II, III, aVF y V1.

Flutter auricular

Puede aparecer de forma aislada, intratero o en los primeros meses de vida, desencadenando a veces hydrops fetal o una insuficiencia cardiaca grave en el neonato, que puede precisar tratamiento con cardioversin elctrica o estimulacin transesofgica. Tambin, aparece en cardiopatas congnitas operadas con ciruga auricular.

Fibrilacin auricular

Rara en la infancia Se caracteriza por una activacin irregular, no sincronizada y desorganizada de las aurculas, con frecuencias que oscilan entre 400 y 700/min. La respuesta ventricular es variable, y el ritmo muy irregular

Tratamiento

Hemodinamicamente estable Estado del paciente Hemodinamicamente inestable (shock)

Tratamiento

Paciente inestable

Se proceder a realizar una cardioversin elctrica sincronizada (con el QRS del paciente)

Energa a administrar 0,5-1 Julios/kg,

Se puede doblar y repetir la dosis si no fuera eficaz.

Tratamiento
Paciente HDE Realizar ECG 12 derivadas. Maniobras Vagales
Reflejo de inmersin Masaje carotideo Maniobra de Valsalva Presin ocular (riesgo dao retina)

Frmacos
Adenosina
Eficaz en un 80% en TSV R Dosis: 0,1-0,2 mg/kg (mximo 6 mg) i.v. rpido, en 1-2 segundos, en una vena perifrica cercana al corazn (miembros superiores), con lavado inmediato de la va con suero salino. Si no es eficaz, puede repetirse varias veces en unos segundos, doblando la dosis cada vez (dosis mxima de 0,3 mg/kg en lactantes y de 0,5 mg/kg en nios mayores) sin sobrepasar los 12 mg (dosis de adulto).

Frmacos
Verapamilo
No usar en menores de 1 ao ni en pacientes con insuficiencia cardiaca. Dosis: 0,1-0,2 mg/kg (dosis mxima 10 mg) EV lento.

Digoxina
Lento en iniciar efecto (6 horas) Efectos no deseados (bloqueos AV, arritmias y FV)

Flecanida
Produce enlentecimiento de la conduccin por el nodo AV y por la va accesoria, adems de estabilizar el automatismo auricular. Desventajas: efecto inotrpico negativo, efecto proarritmognico.

Tratamiento a largo plazo

Realizar ECG y Ecocardiografia en busca de anomalas estructurales. Si no hay sntomas asociados: conducta expectante

En recidivas, considerar uso de frmacos:

Lactantes:

Digoxina 10 mcg/k/da, repartido en 2 dosis. (no usar en WPW) Propranolol: 2-4 mg/k/da, repartido en 3-4 dosis. Atenolol: 1-2 mg/k/da en dosis nica.

Nios

Otros Frmacos: Flecainida, amiodarona.

Tratamiento a largo plazo

Ablacin mediante radiofrecuencia: Produce lesiones por calentamiento (50-70C) en el endocardio mediante empleo de corrientes de radiofrecuencia (300-1000 KHz) aplicadas mediante un catter-electrodo. Indicaciones:

Fallo de tratamiento mdico Efectos secundarios importantes del tratamiento mdico TSV por va accesoria manifiesta u oculta TSV por reentrada nodal Taquicardia reciprocante permanente de la unin.

Referencias

A. Tamariz-Martel Moreno, Trastornos del ritmo cardiaco ms frecuentes en pediatra. Pediatr Integral 2008;XII(8):793-804.