LAPORAN KASUS RSUD A.

DADI TJOKRODIPO
Disusun Oleh Topik Deskripsi Tujuan Bahan Bahasan Cara Membahas : dr. Julianda Eprianti : Kejang Demam Kompleks : Anak perempuan, 2 th, kejang sebanyak 5 kali : Mendiagnosa dan menatalaksana Kejang Demam Kompleks : Kasus : Presentasi dan diskusi

I.

IDENTIFIKASI Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan Agama Pekerjaan orang tua MRS : An. R : Perempuan : 2 tahun : Teluk Betung Barat :: Islam : Buruh : 5 Oktober 2013

II ANAMNESIS ( Tanggal 5 Oktober 2013 )

Keluhan Utama Kejang disertai demam sejak 6 jam yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang dengan keluhan kejang sebagian tubuh, mata ke atas > 15 menit, kejang berulang 5 kali selama 6 jam. Pasien menangis setelah kejang, sebelum kejang pasien demam tinggi. Demam sudah 7 hari R/ kejang sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang dengan demam dan tanpa demam disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu os pernah mengalami kejang demam saat kecil

Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua os bekerja sebagai buruh. Pasien berobat dengan menggunakan Jamkesda. Kesan : status ekonomi kurang
III PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 5 Oktober 2013)

Keadaan Umum Keadaan Umum Keadaan Sakit Kesadaran Nadi Pernapasan Temperatur Tinggi badan Berat badan Gizi : Tampak sakit : Sakit sedang : Compos mentis : 100 x/m, isi dan tegangan cukup : 20 x/m : 38,3C : : 9 kg : baik

Keadaan Spesifik Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-), spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), eritema palmar (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal, dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.

Kepala Normocephali

Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Edema subkonjugtiva (-). Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-)

Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrophi papil (-), hipertrofi ginggiva (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), fetor hepatikum (-), faring tidak ada kelainan.

Leher

Pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)

Dada Bentuk dada simetris kiri kanan, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), spider nevi (-).

Paru I : Statis, dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest, sela iga melebar (+) P : Stem fremitus sama kanan dan kiri P : Hipersonor pada lapangan paru kanan dan kiri. A: Vesikuler +/+, ronkhi basah sedang (-/-), wheezing (-/-).

Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : batas jantung sulit dinilai A : HR : 100 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : lemas, Nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costa, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tumpul. Lien tidak teraba. Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital Tidak diperiksa

Ekstremitas atas: Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), akral dingin (-), jari tabuh (-), turgor baik, clubbing finger (-), eritem palmar (-).

Ekstremitas bawah: Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), nyeri otot tungkai (-), edema pretibial (-), edema pedis (-), jaringan parut (-), lebam (-), turgor kembali cepat.

2.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin ( Tanggal 22 Agustus 2013 ) Pemeriksaan Hb Ht Leukosit Trombosit Hitung jenis Hasil 11,2 gr/dl 35,3 vol% 310000 /mm
3

Nilai normal 13,5-18,0 g/dl 40-54 vol% 5000-10.000/mm3 150.000-400.000/ mm3 0-1/1-4/2-6/50-70/2040/2-8

541000/mm3 0/0/0/93/6/1

Kimia Klinik ( Imunologi dan serologi ) Pemeriksaan Widal Test Typhi H antigen Typhi O antigen Parathyphi AO antigen Parathyphi BO antigen 1/80 1/80 1/80 Negatif Negatif Negatif Negatif Hasil Nilai normal

DIAGNOSIS KERJA Kejang demam kompleks + observasi febris H-7 et causa infeksi bakteri

DIAGNOSIS BANDING Meningitis + observasi febris H-7 et causa thypoid Encephalitis + observasi febris H-7 et causa malaria

TATALAKSANA Non Farmakologis O2 1L/mnt

Farmakologis IVFD KAEN 3A gtt XII/mnt makro Cefotaxim 400mg/8 jam IV Paracetamol sirup 4x1 cth Diazepam 3x 2 mg (oral)

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP 6 Oktober 2013 S : O : Keadaan Umum Sensorium Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Kejang (-), demam (-) Compos Mentis 98x/m reguler 24x/m 37,3oC

Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) Pembesaran KGB (-)

Abdomen Ekstremitas

A : P :

Cor : HR : 86x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I: statis simetris, dinamis P: stem fremitus simetris kanan dan kiri P: hipersonor pada kedua lapangan paru A: vesikuler (+/+) normal pada paru kiri dan kanan, ronkhi (+/+) basah sedang di seluruh lapangan paru kanan dan kiri, wheezing (+/+) minimal Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal, turgor <2 Edema pretibial (-/-) Akral hangat Clubbing finger (-/-) PPOK eksaserbasi akut DD/ TB paru - Tirah baring duduk - Diet NB TKTP - O2 2 L/mnt - IVFD RL gtt x/mnt - Ciprofloxacin IV 2x1 ampul/hari IV - Furosemid 1x1/2 ampul/hari IV - Mucogard sirup 3x1C - Nebu Ventolin 4x1 ampul/hari - Ambroxol 30 mg - Salbutamol 2 mg 3 x 1 Caps (PO) - Metilprednisolon 4mg

Rencana : - BTA I, II, III - Ekspertise Rontgen Lateral - Urine lengkap

7 Oktober 2013 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Sesak berkurang Compos Mentis 100/60 mmHg

Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax

90x/m reguler 24x/m 36,3C

Abdomen Ekstremitas A : P :

Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Barrel chest, sela iga melebar Cor : HR : 86x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I: statis simetris, dinamis P: stem fremitus simetris kanan dan kiri P: hipersonor pada kedua lapangan paru A: vesikuler (+/+) normal pada paru kiri dan kanan, ronkhi (+/+) basah sedang di seluruh lapangan paru kanan dan kiri, wheezing (-/-) Datar, lemas, hepar dan lien sulit dinilai, bising usus(+) Edema pretibial (-) PPOK eksaserbasi perbaikan Tirah baring duduk Diet NB TKTP IVFD RL gtt x/mnt Ciprofloxacin IV 2x1 ampul/hari IV Furosemid 1x1/2 ampul/hari IV Mucogard sirup 3x1C Nebu Ventolin 4x1 ampul/hari Ambroxol 30 mg Salbutamol 2 mg 3 x 1 Caps (PO) Metilprednisolon 4mg

25 Agustus 2013 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Sesak berkurang Compos Mentis 110/70 mmHg 88x/m reguler 24x/m

Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax

36,3C

Abdomen Ekstremitas A : P :

Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Barrel chest, sela iga melebar Cor : HR : 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I: statis simetris, dinamis P: stem fremitus simetris kanan dan kiri P: hipersonor pada kedua lapangan paru A: vesikuler (+/+) normal pada paru kiri dan kanan, ronkhi (+/+) basah sedang di seluruh lapangan paru kanan dan kiri, wheezing (-/-) Datar, lemas, hepar dan lien sulit dinilai, bising usus(+) Edema pretibial (-) PPOK eksaserbasi perbaikan - Tirah baring duduk - Diet NB TKTP - IVFD RL gtt x/mnt - Ciprofloxacin IV 2x1 ampul/hari IV - Furosemid 1x1/2 ampul/hari IV - Mucogard sirup 3x1C - Nebu Ventolin 4x1 ampul/hari - Ambroxol 30 mg - Salbutamol 2 mg 3 x 1 Caps (PO) - Metilprednisolon 4mg

26 Agustus 2013

S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax

Sesak berkurang, batuk berkurang Compos Mentis 120/70 mmHg 88x/m reguler 24x/m 36,3C

Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Barrel chest, sela iga melebar

Abdomen Ekstremitas A : P :

Cor : HR : 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I: statis simetris, dinamis P: stem fremitus simetris kanan dan kiri P: hipersonor pada kedua lapangan paru A: vesikuler (+/+) normal pada paru kiri dan kanan, ronkhi (+/+) basah sedang di seluruh lapangan paru kanan dan kiri, wheezing (-/-) Datar, lemas, hepar dan lien sulit dinilai, bising usus(+) Edema pretibial (-) PPOK eksaserbasi perbaikan - Boleh Pulang - Ciprofloxacin 3x1 tablet - Mucogard sirup 3x1C - Ambroxol 30 mg - Salbutamol 2 mg 3 x 1 Caps (PO) - Metilprednisolon 4mg - Kontrol ke poli paru 3 hari kemudian