Anamnesis Historial Clnico Nio

Entrevistador: __________________________________________ Fecha: ____________

I. DATOS DE LA PERSONA QUE COMPLETA EL FORMULARIO Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____ Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________ Instruccin: ___________________ Ocupacin: _________________________ Estado civil: ____________________ Religin: ________________________ Lugar de habitacin: _______________________________________________ Procedencia: __________________________ Telfonos: _________________ Email: ___________________________ Recomendado por: ______________ Parentesco: _______________________

II. DATOS DEL PACIENTE Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____ Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________ Nombre del Padre______________________________ Telf.:_______________ Nombre de la Madre ___________________________ Telf.:_______________ Nombre del representante ______________________ Telf.:_______________ Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________ Centro de estudio: _______________________________ Grado: __________ Lugar de habitacin: _______________________________________________

Con quin Convive?

III. PROBLEMA ACTUAL Motivo de consulta Problema actual

Inicio y curso (sntomas)

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos para s o para los dems)

ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Tipo: Tipo: Tipo: Tipo:

IV. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:

2. Parto:
Tipo de atencin: Eutcico: Por qu? Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea) Distcico

Post-natalidad Estatura al nacer: Estatura al nacer Peso: Torcico: Reflejo: Permetro ceflico: Llor:

3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje: Juego: A qu edad camin: Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos. Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos Motricidad gruesa: Movimiento de pinza:

4. Alimentacin: 5. Crianza por parte de los padres : Solo padre:

Otro(s) pariente(s) (Indicar): Solo madre: Ambos:

6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios:

Amigos imaginarios:

7. Carcter y comportamiento en los primero aos:

8. Relacin Social (niez)

Padre: Con los hermanos: Otros familiares: Vecinos: Grado de integracin con ellos: Maestros Madre:

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?): Integracin con los compaeros: Comportamiento en el saln de clases: En las horas de esparcimiento (recreo): Relacin con los dems: Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:

10.

Responsabilidades o tareas asignadas en casa

11. 12.

Nivel de energa: Mucha: Medidas de disciplina Promedio: Poca: Nula:

13.

Actividades favoritas (deportes, artes, ejempifique):

14. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de indisciplina):

Dificultades acadmicas (cmo ha sido la experiencia de los exmenes):

15. Enfermedades y accidentes :

V. ANTECEDENTES FAMILIARES Rama Paterna Abuelo: Abuela: Padre: Tos paternos: Rama materna Abuelo: Abuela: Padre: Tos maternos: Hermanos(as)

Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.):

VI. GENOGRAMA

VII.

CONDUCTA NO VERBAL
DIMENSIN NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA I Kinestesias OJOS Contacto ocular directo Falta de contacto ocular sostenido Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada Mirar fijamente a una persona o un objeto Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas Cerrar o surcar los parpados Humedad en los ojos Movimiento de ojos Dilatacin de las pupilas BOCA Sonrisa Labios tensos. Sellados Muerde o le tiembla el labio inferior Boca abierta sin hablar EXPRESIN FACIAL Contacto ocular con sonrisa Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada Ojos rgidos, boca rgida (inanimada) El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello

SI

NO

CABEZA Mueve la cabeza de arriba hacia abajo Agita la cabeza de izquierda a derecha La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho HOMBROS Encoje los hombros Dirigidos hacia el frente Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin que el terapeuta Brazos cruzados frente al pecho Manos temblorosas Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos Pocos gestos, manos y brazos tensos PIERNAS Y PIES Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados Cruza y descruza las piernas repetidamente Mueve un pie insistentemente Las piernas y los pies parecen tensos y controlados De cara al terapeuta o en disposicin frontal Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se acurruca en el asiento Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento Tenso, postura erecta y rgida en la punta de la silla Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los dedos La respiracin es ms lenta y profunda

DIMENSIN NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA II- Paralingstica NIVEL Y TONO DE VOZ Susurra o casi no se le oye Cambios de tono FLUIDEZ DE EXPRESIN Tartamudeos, dudas, errores Gimotea o balbucea Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso Silencio III- Proxemia DISTANCIA Se aleja Se acerca POSICIN EN EL DESPACHO Se sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o el escritorio Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos ningn objeto CONTACTO FSICO De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal Toca el brazo del cliente IV- Medio SI NO

El despacho del terapeuta es pequeo, pintado de colores pasteles y hay luces suaves

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V- Tiempo El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesin Repetidamente el cliente demora las respuestas

VIII.

SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

1. Sumario Diagnstico:

SIGNOS Y SNTOMAS

PATOLOGAS SNTOMAS

TRASTORNOS

NIVEL DE AFECCIN (Leve, Moderado, Grave)

Aproximacin diagnstica

CONFIDENCIAL-SOLO PARA USO PROFESIONAL. Este Historial Psicolgico est sujeto a lo expresado segn el Cdigo de tica del Psiclogo en Venezuela en los Artculos 1, 10 y Captulo VII Del Secreto Profesional. Prohibido realizar copias parciales y/o totales, Slo con el consentimiento escrito del Paciente o del Padre/representante. Se garantiza la confidencialidad de los datos.

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