Universitas Muhammadiyah Malang

Permohonan Beasiswa

Formulir
Indeks :

Kepada Yth: Bapak Pembantu Rektor III

Universitas Muhammadiyah Malang
di Malang
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIM

Jurusan

Fakultas

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa PPA / BBM/PPE/Djarum/Toyota

Astra*) ,bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Kopi KTM
2. Foto Kopi KSM
3. Transkrip Nilai / Foto Kopi KHS terakhir
4. Surat keterangan penghasilan orang tua
5. Surat keterangan kurang mampu
6. Surat kelakuan baik dari Fakultas
7. Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari Fakultas
8. Foto Kopi KK
9. Out Line PKM
10. Foto kopi sertifikat prestasi (kejuaraaan) ko / ekstrakurikuler selama di UMM
Semua data tersebut benar adanya, dan apabila di kemudian hari ternyata saya
memberikan data yang salah, maka saya bersedia dicabut hak beasiswa. dan menerima
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku .
Demikian surat permohonan saya, atas perkenan Bapak disampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Pembantu Dekan III,

*) lingkari salah satu

FR-MAWA-80-01ed1.rev.0.20091212-1 / 2

Malang,
Pemohon,

Universitas Muhammadiyah Malang

Formulir

Permohonan Beasiswa
Nama

: ............................................................

Nim

: ............................................................

Fakultas

: ............................................................

Jurusan

: ............................................................

IPK

: ............................................................

Indeks :

Prestasi kegiatan ko/ekstra kurikuler level tertinggi yang pernah dicapai selama di UMM:
Level
*) lingkari salah satu

Prestasi

Alamat Asal

1. Internasional

3. Regional

2. Nasional

4. Perguruan Tinggi(lokal)

: ...................................................................................................................

Alamat di Malang : ...................................................................................................................

Telp / HP

: ...................................................................................................................

Pekerjaan Orang Tua : (lingkari salah satu)

1.PNS / Pegawai Negara

4. TNI / Polri

2..Pegawai Swasta

5. Petani / Nelayan

3. Wiraswasta

6. Lainnya

Gaji / Penghasilan Orang Tua

: .Rp........................................................

Jumlah Tanggungan / Beban keluarga : ................ jiwa

Malang,

April 2011

Pemohon

..............................

FR-MAWA-80-01ed1.rev.0.20091212-2 / 2