DEVIS OPTIQUE














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(0,15 la minute)

Type de demande : q Rponse Devis q Prise en Charge

Copie de lordonnance JOINDRE OBLIGATOIREMENT - Date dordonnance : ____ /____ /____

N de Tltransmission CPAM

N Tlphone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nom de lassur :

..........................................................................................................................................

Prnom de lassur :

................................................................................................................

N de Scurit sociale : ............................................................................................................................ Date de naissance : ....................................................................................................................

Si le bnficiaire nest pas lassur :
Nom : ............................................................................................................................................................................ Prnom : ................................................................................................................................................
NSS (si diffrent) : .......................................................................................................................................... Date de naissance : ....................................................................................................................

Bnficiaire dune prise en charge 100 % par le rgime obligatoire : m Oui m Non

QUIPEMENT LUNETTES

MONTURE
Fournisseur

VERRES

m Mtal
m Perc

Matire :
Montage :
Marque

m Plastique
m Nylor

Modle

m Titane
m Cercl

Coloris

m Autres prciser: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................

Taille

m Vision de Loin (VL) m Vision de Prs (VP) m Intermdiaire

Prix net

LPP 100 %

m Bifocaux

Remises dduites

m Progressifs

m VL + VP *

* Si 2 quipements VL + VP sont nots sur lordonnance, remplissez un deuxime devis pour la VP.

Sph

Cyl(+)

Axe

Add

Prisme

N LPP

Prix net

LPP 100%

Remises dduites

OD
OG

Total (quipement + supplments) :

] Matire : m Organique m Minral m Polycarbonate m Autres prciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indice : [

Intitul COMPLET du verre + supplments ventuels : Ex : Essilor - Airwear - supra 65

Ne pas utiliser de termes gnriques - Ne pas oublier le fournisseur

OD :
OG :

QUIPEMENT LENTILLES
m Rigides
m Journalier
Sph

m Souples
m Traditionnelles
m Permanent, si oui prciser la dure

Cyl(-)

Axe

Add

m Jetables : frquence

Nombre de
lentilles par botes

Nombre de
botes factures

PU

Prix TOTAL
Remises dduites

OD
OG
Laboratoire et nom de la lentille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J'autorise la communication du prsent devis et de son ordonnance, dans le respect du secret
professionnel, l'opticien conseil de mon assureur. Conformment la loi n78-17 du
6 janvier 1978 modifie dite Informatique et Liberts , je dispose d'un droit d'accs,
dinterrogation, de rectification et d'opposition. Ces droits peuvent tre exercs par courrier
(en joignant la photocopie dune pice didentit en cours de validit) auprs de Terciane
Informatique & Liberts 104/110 boulevard Haussmann 75379 Paris Cedex 8.

Signature de lassur :

q Rponse destine lassur : Fax : ........................................................................

Cachet et signature de lopticien :

Date : ____ /____ /____

(02/9804) - R1001158 - DDSS - 11/2010 SMQ-for-0045-V006

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