1.

Anatomi cerebrum dan cerebellum Cerebrum Cerebrum merupakan bagian terbesar otak dan terletak di fossa cranii anterior dan medius serta menempati seluruh cekungan termpurung tengkorak. Cerebrum terbagi menjadi dua bagian: diencephalon yang membentuk inti sentral dan tetelncephalon yang membentuk hemispherium cerebri. Hemisperium cerebri merupakan bagian otak yang paling besar dan merupakan oleh fissura longitudinalis cerebri. Fissura longitudinalis superior berisi lipatan durameter yang berbentuk seperti bulan sabit, yang biasanya disebut sebagai falx cerebri dan juga berisi arteria cerebralis anterior. Cerebrum dibagi menjadi dua hemisfer, yaitu : 1. Hemisfer dextra 2. Hemisfer sinistra Kedua hemisfer tersebut dipisahkan oleh fisura longitudinaliSulcus

Lobus cerebrum dibagi menjadi 4 lobus, yaitu : 1. Frontalis 2. Parietalis 3. Occipitalis 4. Temporalis Sulcus yang memisahkan antar lobus dibagi menjadi: 1. Sulcus centralis Sulcus centralis yaitu sulcus yang memisahkan lobus frontal dengan lobus parietal. Sulcus centralis sangat penting karena gyrus yang terletak di sebelah anteriornya mengandung selsel motorik yang menginisiasi gerakan-gerakan tubuh sisi kontralateral; di posterior sulcus ini terletak korteks sensorik umum yang menerima informasi sensorik dari sisi tubuh kontralateral. 2. Sulcus parietooccipitalis Sulcus parietooccipitalis yaitu sulcus yang memisahkan lobus parietal dengan lobus uccipital. Sulcus ini terdiri dari batang pendek yang terbagi menjadi tiga ramuSulcus Sulcus ini merupakan celah yang dalam terutama ditemukan di permukaan inferior dan lateral hemisfer cerebri. 3. Sulcus lateralis Sulcus lateralis merupakan sulcus yang memisahkan lobus parietal dengan lobus temporal.sulcus ini dimulai dari tepi medial superior hemisphere sekitar 2 inci (5 cm) di anterior polus occipitalis. Sulcus ini berjalan turun ank e arah anterior pada permukaan medial untuk bertemu dengan sulcus calcarina. 2. Anatomi sistem perdarahan otak

Sumber pembuluh darah utama di otak adalah arteri carotis interna dan arteri vertebralis yang akan membentuk anastomosis oleh a. menjadi Circulus communis Arteriosus di regio Willisi. A.rteri carotis interna dipercabangkan carotis colli. Sedangkan arteri

vertebralis dipercabangkan dari Arteri subclavia. Setelah melewati voramen magnum arteri vertebralis dextra dan sinistra bergabung menjadi arteri cerebri posterior. Anastomosis arteri carotis interna dan vertebralis : 1. A. cerebralis anterior 2. A. communicans anterior 3. A. carotis interna 4. A. communicans posterior 5. A. cerebralis posterior Darah darah dari vena di otak akan melalui sinus-sinus yang terdiri dari : 1. Sinus sagitalis Superior 2. Sinus sagitalis Inferior 3. Sinus Rectus 4. Sinus Transversalis Dekstra 5. Sinus Sigmoid Vena di ruang sub arachnoid dan vena-vena lain sinus sgitalis superior et inferior sinus rectus sinus transversalis dekstra sinus sigmoid vena jugularis interna 3. Fisiologi aliran pembuluh darah otak Pada dasarnya suplai darah ke otak dapat mencapai 700-800 ml / menit dimana dupertiga melalui karotis interna dan satu pertiga melalui arteri vertebra basilaris. Otak dapat dikatakan sebagai suatu ruangan tertutup yang sebenarnya sangat konstan volume di dalamnya. Volume tersebut hanya tersusun atas otak, LCS dan darah di dalam pembuluh darah otak. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa : volume otak + volume LCS + volume darah = harus tetap. (Monroe Kellie). Sistem peredaran darah di otak terutama melayani kedua hemisfer otak, dan sistem vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian posterior hemisfer. Aliran darah otak dipengaruhi oleh 3 faktor. Dua yang paling penting adalah tekanan untuk memompakan darah dari sistem arteri-kapiler ke sistem vena, dan tahanan (perifer) pembuluh darah otak. Faktor ketiga adalah faktor darah sendiri yaitu viskositas darah dan koagulobilitasnya (kemampuan untuk membeku). Dari faktor pertama yang terpenting adalah tekanan darah sistemik (faktor jantung, darah, pembuluh darah dll), dan faktor kemampuan khusus pembuluh darah otak (arteriol) untuk menguncup bila tekanan darah sistemik naik dan berdilatasi bila tekanan darah sistemik

menurun. Daya akomodasi sistem arteriol otak ini disebut daya otoregulasi pembuluh darah otak (yang berfungsi normal bila tekanan sistolik antara 50-150 mmHg). Faktor darah, selain viskositas darah dan daya membekunya, juga diantaranya seperti seperti kadar/tekanan parsial CO2 dan O2 berpengaruh terhadap diameter arteriol. Kadar/tekanan parsial CO2 yang naik, PO2 yang turun, serta susunan jaringan yang asam (pH CO2 turun, PO2 naik, atau susunan pH tinggi, maka terjadi vasokonstriksi. Viskositas atau kekentalan darah yang tinggi mengurangi ADO. Sedangkan koagulabilitas yang besar juga memudahkan terjadinya trombosis, dan aliran darah lambat, akibat ADO yang menurun. Dalam rongga cranial yang terisi oleh otak, LCS dan darah, pada saat tertentu dapat mengalami perubahan volume. Perubahan volume hanya dapat terjadi pada LCS dan darah. Oleh karena itu untuk menanggulangi perubahan volume yang terlalu signifikan, maka terdapat kompensasi. Kompensasi dapat diklasifikasikan secara intrinsic dan ekstrinsik. 1. Ekstrinsik (ekstraserebral) a. Tekanan jantung sangat berpengaruh pada suplai darah ke otak. Hal ini sangat dipengaruhi oleh tekanan arterial sistemik. b. Tekanan darah sistemik. Tekanan ini sangat berpengaruh pada korteks (area 12, 23, 32) dan barosreeptor. c. Plaque sklerotik. Pada umunya terdapat pada arteri carotis dan arteri vertebralis, juga dipengaruhi CVD. d. Viskositas darah. Polistemia, dehidrasi berat, leukemia. 2. Intrinsik (intraserebral) a. Autoregulasi serebral Adalah suatu pengaturan dilatasi dan kontriksi arteri serebral. Batas dari pengaturan ini adalah jika tekanan sistemik kurang dari 50mmHg. b. Biokimiawi serebral Dipengaruhi oleh CO2 dalam serebral dan substansi lain. Bila terdapat gangguan aliran darah pada otak maka akan terdapat gejala-

gejala sesuai dengan bagian otak yang terkena. Adapun gambaran klinis sehubungan dengan isufisiensi darah sesuai dengan percabangan sirkulus wilisi adalah sebagai berikut : 1. arteri vertebro basilaris (sirkulasi posterior biasanya bilateral) - kelemahan salah satu atrau keempat anggota gerak - ataksia - barbinski bilateral - disfagia - sinkop, stupor, koma, pusing, gangguan daya ingat

- gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralysis) - muka baal 2. arteri karotis interna (sirkulasi anterior biasanya unilateral) jika terjadi pada : - arteri retina : buta mata satu episodic (amaurosis fugaks) - arteri serebri media : gangguan anggota tubuh kolateral jika terjadi pada : - antara a. cerebri anterior dan a. cerebri media : lemah mula-mula anggota gerak atas dan wajah 3. arteri serebri anterior - kelemahan kontralateral tungkai, lengan proksimal, gangguan gerak volunteer tungkai - gangguan sensorik kontralateral - demensia, refleks mencengkram, refleks patologis (lkovbus frontalis lesion) 4. arteri cerebri posterior - koma - hemiparesis kontralateral - afasia - kelumpuhan saraf III hemianopsia 5. arteri cerebri media - hemiparesis terutama lengan - hemianopsia - afasia global - disfagia 4. Kelemahan, afasia dan paresis n.VII dan n. XII Anggota gerak sebelah kanan Ny. S tidak tidak bisa digerakkan, kemungkinan Ny. S mengalami gangguan di hemisfer sinistra. Selain itu, terdapat gangguan pada nervus XII dan VII yang menyebakan sulit berkomunikasi (afasia) dan hemihipestesis sisi tubuh kanan. Ny. S juga menderita hipertensi dan DM. Hipertensi dan DM merupakan faktor resiko terjadinya stroke. Oleh karena itu, untuk menegakkan diagnosis yang diderita Ny. S di perlukan informasi dan pemeriksaan lebih lanjut, baik anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang. Pengaturan motorik anggota gerak di persarafi oleh jaras kortikospinalis (piramidalis). Jaras ini akan menyilang ke kontralateral pada decussatio piramidalis di medulla oblongata. Sehingga lesi di salah satu hemisfer akan menimbulkan efek pada sisi kontralateralnya. Jaras piramidalis saat melewati crus posterior kapsula interna akan berdampingan dengan saraf

afferent (sensorik). Sehingga jika terjadi lesi pada daerah tersebut, maka akan terjadi hemihipestesia kontralateral. Inti motorik n.VII terletak di pons. Otot-otot bagian atas wajah mendapat persarafan dari 2 sisi. Karena itu, terdapat perbedaan antara gejala kelumpuhann.VII jenis sentral dan perifer. Pada gangguan sentral, sekitar mata dan dahi yang mendapat persarafan dari 2 sisi, tidak lumpuh; yang lumpuh adalah bagian bawah dari wajah. Pada gangguan n.VII jenis perifer (gangguan berada di inti atau di serabut saraf) maka semua otot sesisi wajah lumpuh dan mungkin juga termasuk cabang saraf yang mengurus pengecapan dan sekresi ludah yang berjalan bersama saraf fasialis. Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat persarafan dari korteks motorik kontralateral, sedangkan yang mengurus wajah bagian atas mendapat persarafan dari kedua sisi korteks motorik (bilateral). Karenanya kerusakan sesisi pada upper motor neuron dari N VII (lesi pada traktus piramidalis atau korteks motorik) akan mengakibatkan kelumpuhan pada otot-otot wajah bagian bawah, sedangkan bbagian atasny tidak. Lesi supranuklir (upper motor neuron) N VII sering merupakan bagian dari hemplegia. Hal ini dapat dijumpai pada stroke dan lesi-butuh-ruang (space occupying lesion) yang mengenai korteks motorik, kapsula interna, thalamus, mesensefalon ,dan pons di atas inti N VII. Kerusakan N XII akan menyebabkan afasia. Fungsi bicara di atur oleh daearah wernick dan area broca di cerebrum. Sehingga jika terjadi lesi pada daerah tersebut maka akan ditemukan afasia pada pasien. Dari uraian di atas dan hasil pemeriksaan, maka dapat disimpulkan bahwa diagnosis topic pada kasus ini adalah hemisfer cerebri sinistra. Jaras Kortikospinal dan kortiko bulbar Substansia grisea korda spinalis terutama terdiri dari badan- badan sel saraf serta dendritnya, antar neuron dan sel- sel glia. Substansia alba tersusun menjadi traktus atau jaras yaitu berkas- berkas serat- serat saraf (akson- akson dari neuron yang panjang) dengan fungsi serupa. Berkas- berkas itu dikelompok- kelompokkan menjadi kolumna yang berjalan disepanjang korda. Setiap traktus ini berawal atau berakhir di dalam daerah tertentu di otak dan masing- masing memiliki kekhususan dalam mengenai informasi yang disampaikannya. Sebagian adalah traktus asenden atau korda ke otak yang menyaurkan sinyal aferen ke otak. Yang lain adalah traktus desenden atau otak ke korda yang menyampaikan pesan- pesan dari otak ke neuron eferen. Traktus pada umumnya diberi nama berdasarkan asal dan ujungnya. Sebagai contoh traktus kortikospinalis adalah suatu jalur desenden; badan selnya terutama berasal dari daerah motorik korteks serebrum, dan akson- aksonnya berjalan ke bawah untuk berakhir di korda spinalis pada badan- badan sel neuron motorik efern yang mempersarafi otototot rangka. Sebaliknya, traktus spinotalamikus lateral adalah suatu jalur asenden yang berasal

dari korda spinalis dan berjalan secara lateral di sepanjang korda sampai bersinaps di thalamus. Jaras ini membawa informasi sensorik mengenai rasa nyeri dan suhu yang berasal dari berbagai bagian tubuh melalui korda spinalis ke thalamus, yang kemudian menyortir dan menyalurkan informasi tersebut ke korteks somatosensorik. Perlu diketahui bahwa di dalm korda spinalis berbagai jenis sinyal dipisah- pisahkan dan, dengan demikian, kesusakan daerah tertentu di korda dapat mengganggu sebagian fungsi dan fungsi lain tetap utuh, hanya bagianbagian akson dari banyak neuron. Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke LMN tergolong dalam kelompok UMN. Berdasarkan perbedaan anatomic dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan pyramidal dan susunan ekstrapiramidal. Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke LMN atau melalui interneuronnya, tergolong kelompok UMN. Neuron-neuron tersebut merupakan penghuni girus presentralis. Oleh karena itu, maka girus tersebut dinamakan korteks motorik. Yang berada di korteks motorik yang menghadap ke fisura longitudinalis serebri mempunyai koneksi dengan gerak otot kaki dan tungkai bawah. Melalui aksonnya neuron korteks motorik menghubungi motoneuron yang membentuk inti motorik saraf kranial dan motoneuron di kornu anterior melalui medula spinalis. Akson-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar-kortikospinal. Sebagai berkas saraf yang kompak mereka turun dari korteks motorik dan tingkat talamus dan ganglia basalia mereka terdapat di anatara kedua bangunan tersebut. Itulah yang dikenal sebagai kapsula interna, yang dapat dibagi dalam krus anterior dan krus posterior. Di tingkat mesensefalon serabut-serabut itu berkumpul di 3/5 bagian tengah pedunkulus serebri dan diapit oleh daerah serabut-serabut frontopontin dari sisi medial dan serabut-serabut parietotemporopontin dari sisi lateral. Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar meninggalkan kawasan mereka, untuk menyilang garis tengah dan berakhir secara langsung di motoneuron saraf kranial motorik ( n.III,n.IV,n.V,n.VI,n.VI,n.VII,n.IX,n.X, dan n.XII) atau interneuronnya di sisi kontralateral. Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di inti-inti saraf kranial motorik sisi ipsilateral juga. Di perbatasan antara medulla oblongata dan medula spinalis, serabut-serabut kortikospinal sebagian besar menyilang dan membentuk jaras kortikospinalis lateral. Sebagian dari mereka tidak menyilang tapi melanjutkan perjalanan ke medula spinalis di funikulus ventralis ipsilateral. Kawasan jaras piramidal lateral dan ventral makin ke kaudal makin kecil, karena banyak serabut sudah mengakhiri perjalanan. Pada bagian servical disampaikan 55% jumlah serabut kortikospinal, sedangkan pada bagian thorakal dan lumbosakral berturut-turut mendapat 20% dan 25%. 5. Fisiologi serebrum

Beberapa daerah tertentu korteks serebri telah diketahui memiliki fungsi spesifik. Brodmann telah membagi korteks serebri menjadi 47 area berdasar struktur selular. Korteks serebri memiliki area primer dan asosiasi untuk berbagai fungsi. Area primer adalah daerah dimana terjadi persepsi atau gerakan. Area asosiasi diperlukan untuk integrasi dan peningkatan perilaku dan intelektual (Budianto, 2005). .Korteks frontalis merupakan area motorik primer yaitu area 4 Brodmann yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan volunter. Area ini terletak di sepanjang gyrus presentralis. Korteks pramotorik, area 6, bertanggungjawab atas gerakan terlatih seperti menulis, mengemudi, atau mengetik. Area 8 dinamakan lapang pandang frontal, bersama area 6, bertanggung jawab atas gerakan menyidik volunteer dan deviasi konjugat dari mata dan kepala. Gerakan mata volunteer mendapat input dari area 4, 6, 8,9, dan 46 (Price dan Wilson, 2006).Area 44 dan 45 adalah area bicara motorik broca, bertanggung jawab atas pelaksanaan motorik bicara. Apabila lesi akan menyebabkan gangguan bicara (afasia) (Mardjono dan Sidharta, 2008).Area Wernicke adalah area bicara sensorik, dihubungkan dengan area broca oleh berkas serabut saraf yang disebut fasciculus arcuata. Area ini membentuk pemahaman bahasa tulisan dan lisan serta memungkinkan orang dapat membaca sebuah kalimat, mengerti kalimat tersebut, dan mengucapkannya dengan suara keras (Snell, 2007). Keadaan bangun dan tingkat kesadaran dikendalikan oleh formation retikularis. Jaras asendens multiple yang membawa informasi sensorik ke pusat-pusat yang lebih tinggi dihantarkan melalui formation reticularis yang akan memproyeksikan informasi ini ke berbagai bagian cortex serebri, serta menyebabkan seseorang yang sedang tidur terbangun. Bahkan, saat ini diyakini bahwa keadaan sadar bergantung pada proyeksi informasi sensorik yang konmtinu ke korteks (Snell, 2007).Telah diketahui bahwa hipokampus berkaitan dengan perubahan memori baru menjadi memori jangka panjang. Lesi pada area ini menyebabkan hilangnya ingatan baru. Memori kejadian masa lalu yang sudah tersimpan sebelum timbul lesi biasanya tidak terpengaruh (Price dan Wilson, 2006; Snell, 2007) 6. Fungsi korteks cerebri Fungsi Lobus Cerebri. 1. Lobus oksipitalis Lobus ini terletak di sebelah posterior. Fungsi lobus oksipitalis adalah bertanggung jawab untuk pengolahan awal masukan pengeliatan. Lobus oksipitalis mengandung korteks pengeliatan primer yang menerima informasi pengeliatan dan menyadari sensasi warna apabila terjadi kerusakan akan berakibat gangguan lapang pandang. 2. Lobus temporalis. Lobus ini terletak di sebelah lateral atau sisi kepala, fungsi lobus temporalis ini adalah untuk menerima sensasi suara. Lobus temporalis merupakan area sensorik reseptif untuk impuls pendengaran.

3. Lobus parietalis Terletak di bagian puncak kepala yang letaknya hanpir bersamaan dengan lobus frontalis yang dipisahkan oleh lipatan. Lobus parietalis ini terletak di belakang sulkus sentralis pada kedua sisi. Fungsi lobus parietalis ini bertanggung jawab untuk menerima dan mengolah masukan sensorik seperti sentuhan, tekanan panas , dingin dan nyeri dari permukaan tubuh. . Sensasisensasi ini secara kolektif dikenal sebagai sensasi somestik. Lobus parietalis juga merasakan kesadaran mengenai posisi tubuh, suatu fenomena yang disebut sebagai propriosepsi. 4. Lobus frontalis. Lobus ini terletak di korteks bagian depan. Fungsi lobus frontal ini bertanggung jawab terhadap tiga fungsi utama. a. Aktivitas motorik volunteer b. Kemampuan berbicara. c. Elaborasi pikiran Daerah di lobus frontalis belakang tepat di depan sulkus sentralis dan dekat dengan korteks somatosensorik adalah korteks motorik primer daerah ini memberi control volunter atas gerakan yang dihasilkan oleh otot-otot rangka dan di tiap sisi otak terutama mengontrol otot di sisi tubuh berlawanan.

Anatomi dan fungsi saraf kranialis 8. Perbedaan fungsi hemisfer serebri Serebrum merupakan bagian terbesar dari otak manusia, dibagi menjadi 2 belahan yaitu hemisfer serebrum kiri dan kanan. Cerebrum terbagi menjadi 2 hemisfer, yaitu kiri dan kanan. Secara umum, hemisfer kiri menerima input ( sensorik ) dari sisi kanan tubuh dan mengontrol sisi kanan ( kontralateral ). Begitupula pada hemisfer kanan. Meski demikian, fungsi kedua hemisfer tidaklah sama. Pada orang yang tidak kidal, hemisfer kiri lebih dominan dan berperan pada pengolahan bahasa. Hemisfer kanan cenderung berfungsi kognitif, hubungan spatial , pemfokusan pikiran dan ketrampilan seperti music. Berbagai daerah di korteks bertaggung jawab dalam berbagai aspek pengolahan syaraf, berikut daerah beserta fungsi : 1. Korteks motorik primer : mengatur gerakan volunteer 2. Korteks somatosensorik : menerima sensai somesretik dan propriosepsi 3. Korteks pramotorik : koordinasi gerakan komplek 4. Korteks asosiasi prafrontalis : perencanaan aktivitas vpolunter, pembuatan keputusan ; sifat pribadi )

5. Korteks auditorik primer : pendengaran 6. Korteks asosiasi limbic : berfungsi dalam motivasi dan emosi ; ingatan 7. Korteks parietalis posterior :integrasi masukan somatosensorik dan penglihatan ; penting untuk gerakan gerakan kompleks 8. Daerah wernick : pemahaman pembicaraan 9. Korteks penglihatan primer : penglihatan 10. Daerah broca : pembentukan bicara