CONTOH

MODEL DA KWK.KPU

BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
DI TINGKAT KECAMATAN OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Pada hari ini . tanggal bulan . tahun .. Panitia

Pemilihan Kecamatan mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan
Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia Pemilihan
Kecamatan, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah, pengawas Pemilihan
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantau Pemilihan Umum Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di :
Kecamatan

..

Kabupaten/Kota

..

Provinsi

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

1. Mencatat hal-hal sebagai berikut :
a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK;
b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK
yang menggunakan hak pilih;;
c. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh PPS di wilayah
PPK yang tidak menggunakan hak pilih;
d. Jumlah pemilih dari TPS lain;
e. Jumlah surat suara yang diterima oleh PPS dalam wilayah PPK, termasuk
cadangan;
f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru
dicoblos dari seluruh PPS di wilayah PPK;
g. Jumlah surat suara yang tidak terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK;
h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK yang terdiri
dari suara sah dan suara tidak sah;
2. Melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan
suara masing-masing pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
3. Menerima, mencatat, memeriksa dan memutuskan keberatan/kejadian khusus
yang diajukan oleh saksi sebagaimana terlampir dalam Model DA 2 KWK.KPU.

Demikian

Demikian Berita Acara dibuat dalam ( ) rangkap yang masing-masing

rangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPK serta saksi utusan
pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara ini
dilampiri :
1. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 KWK.KPU);
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah Tingkat Kecamatan (lampiran Model DA 1 KWK.KPU);
3. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan
Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 2 KWK.KPU).
Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada :
1.

1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;

2.

1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir;

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

NO.

Nama

Tanda Tangan

Ketua

Anggota

Anggota

..

Anggota

..

Anggota

..

..

Saksi saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah
NO.

Nama

Saksi dari nomor urut pasangan

calon Kepala Daerah dan calon
Wakil Kepala Daerah

Tanda Tangan

1.

..

..

( .. )

2.

..

..

( .. )

3.

..

..

( .. )

4.

..

..

( .. )

5.

..

..

( .. )

Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala
daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah Kecamatan

Model DA 1 - KWK.KPU

Diisi berdasarkan formulir D1-KWK.KPU

NO

PEMILU KADA

: Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *)

KECAMATAN

:____________________________________________

KABUPATEN/KOTA *)

:____________________________________________

PROVINSI

:____________________________________________

Jumlah
Desa
Pindahan
(Bila lebih 1 ..
halaman)

URAIAN

A. Data Pemilih
LK

Jumlah pemilih dalam Salinan

1
Daftar Pemilih Tetap (DPT)

PR
JML
LK

Jumlah pemilih dalam Salinan

2 DPT yang menggunakan hak
pilih.

Jumlah Pemilih dalam Salinan

3 DPT yang tidak menggunakan
hak pilih

4 Jumlah Pemilih dari TPS lain

PR
JML
LK
PR
JML

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Jumlah Akhir
/Pindahan

B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara

URAIAN

NO

Surat suara yang diterima (termasuk

cadangan)

Surat suara yang terpakai.

Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih

karena rusak atau keliru dicoblos.

Surat suara yang tidak terpakai.

Jumlah
Desa
Pindahan
(Bila lebih 1 ..
halaman)

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Desa
..

Jumlah Akhir
/Pindahan

C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah serta Jumlah TPS/PPS

Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon

Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

Surat suara tidak sah

Jumlah Suara Sah dan tidak Sah

Jumlah TPS

Jumlah PPS

Catatan:
1.*)Coretyangtidakperlu.
2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPK.
..,..20......

Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam
Wilayah Desa/Kelurahan

LAMPIRAN
MODEL DA 1 - KWK.KPU

( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model D1-KWK.KPU )

PEMILU KADA

: Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *)

KECAMATAN

:____________________________________________________

KABUPATEN/KOTA

:____________________________________________________
:____________________________________________________

PROVINSI

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON

KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

dan

dan

dan

dan

Jumlah
Pindahan (Bila
lebih 1
halaman)

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

JUMLAH AKHIR
/JUMLAH
PINDAHAN

Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH

Catatan:
1.*)Coretyangtidakperlu.
2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPK.
..,..20......

Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam
Wilayah Kecamatan

LAMPIRAN
MODEL DA 1 - KWK.KPU

( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model D1-KWK.KPU )

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON

KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

dan

dan

dan

dan

UKURAN BESAR

PEMILU KADA

: Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *)

KECAMATAN

:____________________________________________________

KABUPATEN/KOTA

:____________________________________________________

PROVINSI

:____________________________________________________

Jumlah
Pindahan (Bila
lebih 1
halaman)

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

JUMLAH AKHIR
/JUMLAH
PINDAHAN

Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH

Catatan:
1.*)Coretyangtidakperlu.
2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPK.
..,..20......

CONTOH

MODELDA2KWK.KPU

PERNYATAANKEBERATAN
SAKSIDANKEJADIANKHUSUSYANGBERHUBUNGANDENGAN
REKAPITULASIPENGHITUNGANSUARAPEMILIHANUMUMKEPALADAERAH
DANWAKILKEPALADAERAHDITINGKATKECAMATAN
OLEHPANITIAPEMILIHKECAMATAN

Kecamatan

..

Kabupaten/Kota*)

..

Provinsi

..

Catatanpernyataankeberatanolehsaksidankejadiankhusussebagaiberikut:

.,.20.
SAKSIYANGMENGAJUKANKEBERATAN,

(..)

PANITIAPEMILIHANKECAMATAN
KETUA,

(..)

*)Catatan:ApabilatidakadakeberatanagarditulisNIHIL

CONTOH

MODELDA3KWK.KPU

SURATPEMBERITAHUAN
WAKTUDANTEMPATREKAPITULASIPENGHITUNGANSUARA
TINGKATKECAMATAN

Diberitahukan kepada saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala

Daerah/TimKampanye,bahwapelaksanaanrekapitulasipenghitungansuaraPemilihanUmum
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Kecamatan ,
diselenggarakanpada:

Hari

:............................................

Tanggal

:............................................

Waktu

:............................................

Tempat/Alamat

:............................................

...........................................

.,.20.

PANITIAPEMILIHANKECAMATAN
KETUA,

(..)

Catatan:
ParasaksipasangancalonKepalaDaerahdanWakilKepalaDaerahharusmembawamandat
dariTimKampanye.

CONTOH

MODELDA4KWK.KPU

SURAT PENGANTAR
Perihal

Penyampaian Berita Acara

Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara di PPK.
....

Kepada :
Yth. Ketua KPU Kab/Kota
.
di ..

Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasi
hasil penghitungan suara di :
Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkat

PPK, terdiri dari :
1. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah di Tingkat Kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan (Model DA KWK.KPU);
2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan
umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan
(Model DA-A KWK.KPU);
3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model DA-A
KWK.KPU);
4. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 KWK.KPU);
5. Formulir Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah
dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 KWK.KPU Ukuran
Kecil);
6. Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala
daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 KWK.KPU Ukuran Besar);
7. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia
Pemilihan Kecamatan. (Model DA 2 KWK.KPU);
8. Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK.
(Model DA 3 KWK.KPU);
9. Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia
Pemungutan Suara (Model DA 5 KWK.KPU).

YANG MENYERAHKAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KETUA,
(..)
NAMA JELAS
Catatan :
1. Lembar 1 untuk PPK
2. Lembar 2 untuk KPU Kabupaten/Kota

. , . 20 .
YANG MENERIMA
KPU KABUPATEN/KOTA,

(..)
NAMA JELAS

CONTOH

MODELDA5KWK.KPU

BERITAACARA
PENERIMAANKOTAKSUARADANBERKASKELENGKAPAN
ADMINISTRASIDARIPANITIAPEMILIHANKECAMATAN

Pada hari ini tanggal ...... bulan .. tahun .

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota *) ................................................... dalam Pemilu
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *)
...............................................telahmenerimakotaksuarayangberisi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dari:
1. PPK

2. Kabupaten/Kota*)

3. Provinsi

DemikianBeritaAcaraPenerimaaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

KOMISIPEMILIHANUMUMKABUPATEN/KOTA
NO

Nama

TandaTangan

1.

Ketua

()

2.

Anggota

()

3.

Anggota

()

4.

Anggota

()

5.

Anggota

()

CONTOH

MODELDA6KWK,KPU

TANDATERIMA
PENYAMPAIANBERITAACARADANSERTIFIKATREKAPITULASIPENGHITUNGAN
SUARAPEMILIHANUMUMKEPALADAERAHDANWAKILKEPALADAERAH
DITINGKATKECAMATAN

NO

Nama

SaksiPasanganCalonKepala
DaerahWakilKepalaDaerah
/Panwas

TandaTangan

1.

()

2.

()

3.

()

4.

()

5.

PanitiaPengawasPemilu
Kecamatan

()

,..20

YangMenyerahkan

PANITIAPEMILIHANKECAMATAN

()


CONTOH

MODEL D-KWK.KPU

BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini . tanggal bulan . tahun .. Panitia

Pemungutan Suara mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan
Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia Pemungutan
Suara, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah,
pengawas Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantau
Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat
bertempat di :
Kelurahan/Desa *) :

..

Kecamatan

..

Kabupaten/Kota *) :

..

Provinsi

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

1. Mencatat hal-hal sebagai berikut :
a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah
PPS;
b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah
PPS yang menggunakan hak pilih;
c. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah
PPS yang tidak menggunakan hak pilih;
d. Jumlah pemilih dari TPS lain;
e. Jumlah surat suara yang diterima oleh TPS dalam wilayah PPS, termasuk surat
suara cadangan;
f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru
dicoblos dari seluruh TPS di wilayah PPS;
g. Jumlah surat suara yang tidak terpakai dari seluruh TPS di wilayah PPS;
h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh TPS di wilayah PPS yang terdiri
dari suara sah dan suara tidak sah.
2. Melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan
suara masing-masing pasangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
3. Menerima, mencatat, memeriksa, dan memutuskan Keberatan/kejadian khusus
yang diajukan oleh saksi sebagaimana terlampir dalam Model D2 - KWK.KPU.

*) Coret yang tidak perlu

Demikian

Demikian Berita Acara dibuat dalam ( ) rangkap yang masing-masing

rangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPS serta saksi utusan
pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara ini
dilampiri :
1. Rekapitulasi Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Dan Penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Di TPS Dalam Wilayah Desa /
Kelurahan (Model D1 - KWK.KPU)
2. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan
(Lampiran Model D1 - KWK.KPU)
3. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan
Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah di Tingkat Desa/Kelurahan (Model D 2 KWK.KPU).
Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada :
1.

1 (satu) rangkap untuk PPK.

2.

1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NO.

Nama

Tanda Tangan

Ketua

Anggota

Anggota

..

Saksi saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah
NO.

Nama

Saksi dari nomor urut pasangan

calon Kepala Daerah dan calon
Wakil Kepala Daerah

Tanda Tangan

1.

..

..

( .. )

2.

..

..

( .. )

3.

..

..

( .. )

4.

..

..

( .. )

5.

..

..

( .. )

Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala
daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan

Model D1 - KWK.KPU

Diisi berdasarkan formulir C1-KWK.KPU

PEMILU KADA
DESA/KELURAHAN *)
KABUPATEN

NO

Jumlah
Pindahan
(Bila lebih 1
halaman)

URAIAN

A. Data Pemilih
LK

Jumlah pemilih dalam Salinan

1
Daftar Pemilih Tetap (DPT)

PR
JML
LK

Jumlah pemilih dalam Salinan

2 DPT yang menggunakan hak
pilih.

Jumlah Pemilih dalam Salinan

3 DPT yang tidak menggunakan
hak pilih
4 Jumlah Pemilih dari TPS lain

PR
JML
LK
PR
JML

TPS
..

: Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *)

:__________________________________________
KECAMATAN
:____________________________________________
:__________________________________________
PROVINSI
:____________________________________________

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

Jumlah Akhir
/Pindahan

B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara

URAIAN

NO

Surat suara yang diterima (termasuk

cadangan)

Surat suara yang terpakai.

Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih

karena rusak atau keliru dicoblos.

Surat suara yang tidak terpakai.

Jumlah
Pindahan
(Bila lebih 1
halaman)

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

TPS
..

Jumlah Akhir
/Pindahan

C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah serta jumlah TPS

Surat suara sah untuk seluruh pasangan

calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah.

Surat suara tidak sah

Jumlah Suara Sah dan tidak Sah

Jumlah TPS

Catatan:
1.*)Coretyangtidakperlu.
2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPS.
..,..20......

Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam
Wilayah Desa/Kelurahan

LAMPIRAN
MODEL D1 - KWK.KPU

( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU )

DESA / KELURAHAN *)

:____________________________________________________

KECAMATAN

:____________________________________________________

KABUPATEN/KOTA

:____________________________________________________
:____________________________________________________

PROVINSI

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON

KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

dan

dan

dan

dan

Jumlah
Pindahan (Bila
lebih 1
halaman)

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

JUMLAH AKHIR
/JUMLAH
PINDAHAN

Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH

Catatan:
1.*)Coretyangtidakperlu.
2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPS.
..,..20......

Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam
Wilayah Desa/Kelurahan

LAMPIRAN
MODEL D1 - KWK.KPU

( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU )

DESA / KELURAHAN *)

: Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *)

KECAMATAN

:____________________________________________________

KABUPATEN/KOTA

:____________________________________________________
:____________________________________________________

PROVINSI

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON

KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

dan

dan

dan

dan

UKURAN BESAR

Jumlah
Pindahan (Bila
lebih 1
halaman)

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

TPS

JUMLAH AKHIR
/JUMLAH
PINDAHAN

Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH

Catatan:
1.*)Coretyangtidakperlu.
2.Apabilaterdapatkesalahanpenulisanangka,dicoretangkayangsalah,kemudianangkayangsalahdiperbaikidanharusdiparafolehKetuaPPS.
..,..20......


CONTOH

MODEL D2-KWK.KPU

PERNYATAAN KEBERATAN
SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN
REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH
DAN WAKIL DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Desa/Kelurahan *) :

..

Kecamatan

..

Kabupaten/Kota *) :

..

Provinsi

..

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :

. , . 20 .
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KETUA,

(..)

(..)

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
Apabila tidak ada keberatan agar ditulis NIHIL.


CONTOH

MODEL D3-KWK.KPU

SURAT PEMBERITAHUAN
WAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN

Diberitahukan kepada saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah/Tim Kampanye, bahwa pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan
Umum Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil
Walikota *) di Tingkat Desa/Kelurahan *) , diselenggarakan
pada:
Hari

: ......................................................................

Tanggal

: ......................................................................

Waktu

: ......................................................................

Tempat/Alamat

: ......................................................................
......................................................................

. , . 20 .
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,

(..)

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawa
mandat dari Tim Kampanye.


CONTOH

MODELD4KWK.KPU

SURAT PENGANTAR
Perihal

Penyampaian Berita Acara

Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara di PPS.
....

Kepada :
Yth. Ketua PPK
.
di ..

Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasi
hasil penghitungan suara di :
Desa/Kelurahan *)

Kecamatan

Kabupaten/Kota *)

Provinsi

Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkat

PPS, terdiri dari :
1. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah di Tingkat Desa/Kelurahan oleh Panitia Pemungutan Suara (Model D KWK.KPU)
2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan
umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan
(Model D1 KWK.KPU)
3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model D1
KWK.KPU)
4. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah Tingkat Desa/Kelurahan (Lampiran Model D1 KWK.KPU Ukuran Besar)
5. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia
Pemungutan Suara (Model D2 KWK.KPU)
6. Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di
Panitia Pemungutan Suara (Model D3 KWK.KPU)
7. Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia
Pemungutan Suara (Model D5 KWK.KPU)

YANG MENYERAHKAN
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,
(..)
NAMA JELAS

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu.
2. Lembar 1 untuk PPS.
3. Lembar 2 untuk PPK.

. , . 20 .
YANG MENERIMA
PANITIAN PEMILIHAN KECAMATAN,

(..)
NAMA JELAS


CONTOH

MODELD5KWK.KPU

BERITAACARA
PENERIMAANKOTAKSUARADANBERKASKELENGKAPAN
ADMINISTRASIDARIPANITIAPEMUNGUTANSUARA

Pada hari ini tanggal ..... bulan .. tahun .

Panitia Pemilihan Kecamatan .......................... dalam Pemilu Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) .......................................
telahmenerimakotaksuarayangberisi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dari:
PPS

...........................................................

PPK

Kabupaten/Kota*)

Provinsi

DemikianBeritaAcaraPenerimaaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

*)Coretyangtidakperlu

PANITIAPEMILIHANKECAMATAN
NO

Nama

TandaTangan

1.

Ketua

()

2.

Anggota

()

3.

Anggota

()

4.

Anggota

()

5.

Anggota

()


CONTOH

MODELD6KWK.KPU

TANDATERIMA

PENYAMPAIANBERITAACARADANSERTIFIKATREKAPITULASIHASIL
PENGHITUNGANSUARADALAMPEMILIHANUMUM
KEPALADAERAHDANWAKILKEPALADAERAH
DITINGKATDESA/KELURAHAN

NO

Nama

SaksiPasanganCalonKepala
DaerahdanWakilKepala
Daerah/Panwas

TandaTangan

1.

()

2.

()

3.

()

4.

()

5.

PanitiaPengawas
PemungutanSuara

()

,..20

YangMenyerahkan
PANITIAPEMUNGUTANSUARA

()