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N FILTRO: RANCAGUA 0333 Fono: 757 28 00 PROVIDENCIA - SANTIAGO

Autoaplicado

LEE ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES PARA RESPONDER CADA SECCIN Y CADA PREGUNTA.

D.1

MDULO: CONSUMO DE DROGAS LCITAS E ILCITAS SECCIN I.

Alguna vez en la vida, has consumido las siguientes sustancias? (MARQUE CON UN CRCULO LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE PARA CADA UNA DE LAS SUSTANCIAS. SI HAS CONSUMIDO OTRA SUSTANCIA POR FAVOR ANOTA LA SUSTANCIA EN LA ALTERNATIVA OTRA)
SUSTANCIAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ALCOHOL CIGARRILLO MARIHUANA COCANA PASTA BASE XTASIS CRACK / COCANA FUMABLE HONGOS ALUCINGENOS FLORIPONDIO / PEYOTE / SAN JUAN LSD /CIDO/TRIP/TRIPA/TRIPI SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 NO 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

11 Otra CUL?_______________________________________________
D.2 Y en los ltimos 12 meses, has consumido las siguientes sustancias? (MARQUE CON UN CRCULO LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE PARA CADA UNA DE LAS SUSTANCIAS. SI HAS CONSUMIDO OTRA SUSTANCIA POR FAVOR ANOTA LA SUSTANCIA EN LA ALTERNATIVA OTRA)
SUSTANCIAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ALCOHOL CIGARRILLO MARIHUANA COCANA PASTA BASE XTASIS CRACK / COCANA FUMABLE HONGOS ALUCINGENOS FLORIPONDIO / PEYOTE / SAN JUAN LSD /CIDO/TRIP/TRIPA/TRIPI SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 NO 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

11. Otra CUL?______________________________________________

D.3 De la siguiente lista, podras indicar cada cunto tiempo consumes? (MARQUE CON UN CRCULO LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE. SI CONSUMES OTRA SUSTANCIA POR FAVOR MARQUE LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE A OTRA)
Sustancia Varias veces al da Varias veces a la semana Varias veces al mes Una vez al mes o menos Casi nunca Nunca

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Alcohol Cigarrillo Marihuana Cocana Pasta Base xtasis Crack / Cocana fumable Hongos alucingenos Floripondio / Peyote / San Juan

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

10. LSD /cido/trip/tripa/tripi 11. Otra

05.Cuest 5824 (Autoaplicado)_INJUV DEF 30_05

D.4

CONTESTA ESTA PREGUNTA SI HAS CONSUMIDO OTRAS DROGAS ADEMS DE CIGARRILLOS Y ALCOHOL En qu situaciones sueles consumir drogas? (MARQUE CON UN CRCULO LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE PARA CADA UNA DE LAS SITUACIONES EN LAS QUE SUELES CONSUMIR DROGAS).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. EN CARRETES PRENDIDOS, INTENSOS CON HARTA GENTE CUANDO CARRETEO EN CASA MS PIOLA Y TRANQUILO CUANDO ESTOY SOLO EN MI CASA EN LA PLAZA/CALLE CON AMIGOS EN LA CASA HAYA O NO MS GENTE EN EL COLEGIO / LUGARES DE ESTUDIOS EN EL TRABAJO / TRABAJANDO EN LA CASA CON MI FAMILIA EN RITUALES / VIAJES ESPIRITUALES CUANDO VOY A TENER SEXO CUANDO ESTOY EN MI PERODO (SOLO MUJERES) CUANDO ESTOY DEPRIMIDO CUANDO VOY MANEJANDO SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 NO 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

D.5

RESPONDE ESTA PREGUNTA SI HAS CONSUMIDO ALCOHOL EN LOS LTIMOS 12 MESES En un evento normal de consumo de alcohol en un fin de semana cuntos vasos tomas en promedio? (ANOTA CANTIDAD DE VASOS).
ANOTE VASOS DE ALCOHOL

D.5A

Consumiste cigarrillos la semana pasada? (MARQUE CON UN CRCULO LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE

SI NO

1 2

D.6

RESPONDE ESTA PREGUNTA SI FUMASTE LA SEMANA PASADA

ANOTE CIGARRILLOS AL DA

D.7

Aproximadamente cuntos cigarrillos diarios fumaste la semana pasada? (ANOTA CANTIDAD DE CIGARRILLOS DIARIOS). LEE CADA UNA DE LAS PREGUNTAS Y RESPONDE MARCANDO CON UN CRCULO LA ALTERNATIVA QUE CORRESPONDA.
SI 1. 2. 3. 4. 5. 6. EN ALGUNA OCASIN HAS PERDIDO LA MEMORIA LUEGO DE HABER CONSUMIDO ALCOHOL? EN ALGUNA OCASIN HAS PERDIDO LA CONCIENCIA LUEGO DE HABER CONSUMIDO ALCOHOL? TE HAS SUBIDO A UN VEHCULO MOTORIZADO CONDUCIDO POR UNA PERSONA QUE HAYA CONSUMIDO ALCOHOL HAS PERDIDO LA NOCIN DE LA REALIDAD LUEGO DEL CONSUMO DE DROGAS Y/O ESTUPEFACIENTES (MARIHUANA, COCANA, ETC.) DURANTE LOS LTIMOS 6 MESES, HAS PARTICIPADO EN ALGUNA RIA O PELEA EN UN LUGAR PBLICO (DISCOTHEQUE, ESTADIO, PUB, FIESTA, ETC.)? HAS CONDUCIDO UN VEHCULO MOTORIZADO LUEGO DE HABER CONSUMIDO ALCOHOL? 1 1 1 1 1 1 NO 2 2 2 2 2 2 No manejo= 97

D.8

Qu resguardos utilizas habitualmente para volver a tu casa cuando tomas alcohol en una fiesta o carrete? (MARQUE CON UN CRCULO TODOS LOS RESGUARDOS UTILIZADOS HABITUALMENTE). SI UTILIZAS OTRO RESGUARDO POR FAVOR ANOTALO EN LA ALTERNATIVA OTRO)
QUEDARSE A DORMIR EN EL MISMO LUGAR DE LA FIESTA VOLVER A CASA CON ALGUIEN QUE NO HAYA CONSUMIDO ALCOHOL VOLVER EN TAXI O LOCOMOCIN COLECTIVA A LA CASA NO TOMO NADA O CASI NADA DE ALCOHOL USUALMENTE NO TOMO NINGN TIPO DE RESGUARDO Otro CUL?______________________________________________ 1 2 3 4 5

05.Cuest 5824 (Autoaplicado)_INJUV DEF 30_05

S.1

MDULO : SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Te has iniciado sexualmente, es decir, has tenido relaciones sexuales con penetracin? (MARQUE UNA ALTERNATIVA). Has practicado alguna vez sexo oral? (MARQUE UNA ALTERNATIVA).
SI 1

NO SI

2 1

S.2

NO

2 1 2 3

S3

Cul es t orientacin (MARQUE UNA ALTERNATIVA)

sexual?

HETEROSEXUAL HOMOSEXUAL BISEXUAL

S.4

RESPONDE ESTA SECCIN SOLO SI TE HAS INICIADO SEXUALMENTE Y RESPONDISTE SI EN LA PREGUNTA S.1. SI RESPONDISTE NO EN S.1 POR FAVOR PASA A LA SECCIN III
Qu mtodo anticonceptivo usaste tu o tu pareja en tu ltima relacin sexual? (MARQUE LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE PARA CADA MTODO SI TIENES OTRO MTODO POR FAVOR ANOTALO EN OTRO)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. CONDN O PRESERVATIVO DIU (DISPOSITIVO INTRAUTERINO) PLDORA ANTICONCEPTIVA PLDORA DEL DA DESPUS INYECTABLES (HORMONAS) IMPLANTES SUBDRMICOS (HORMONAS) COITO INTERRUMPIDO MTODOS NATURALES (TEMPERATURA BASAL, MTODO DE BILLING ETC) OTRO MTODO CUL?____________________________________ SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 NO 2 2 2 2 2 2 2 2 2

S.5

RESPONDE ESTA PREGUNTA SOLO SI USASTE CONDN EN LA LTIMA RELACIN SEXUAL. En la ltima relacin sexual, por qu razn usaste condn? (MARQUE TODAS LAS ALTERNATIVAS QUE CORRESPONDAN. SI TIENES OTRA RAZN POR FAVOR ANOTALA EN OTRA)
1. 2. 3. 4. PREVENIR UN EMBARAZO PROTEGER DEL VIH/SIDA PROTEGER DE OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL OTRA CUL?__________________________________________________ SI 1 1 1 1 NO 2 2 2 2

S.6

RESPONDE ESTA PREGUNTA SI NO USASTE NINGN MTODO ANTICONCEPTIVO EN LA LTIMA RELACIN SEXUAL. En la ltima relacin sexual, Por qu razn o razones no usaste algn mtodo anticonceptivo? (MARQUE LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE PARA CADA UNA DE LAS RAZONES SI TIENES OTRA RAZN POR FAVOR ANOTALA EN OTRA).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. NO CONOCES O NO SABES USAR NINGN MTODO NO TE ATREVISTE A SUGERIRLO A LA PAREJA NO TE GUSTA USAR NINGUNO DE LOS MTODOS QUE CONOCES TU PAREJA NO QUERA USAR NINGN MTODO QUERA TENER UN/A HIJO/A QUEDAR EMBARAZADA LO SOLICIT EN UN CONSULTORIO Y NO ME LO DIERON NO TUVE DINERO PARA COMPRARLO TENGO PAREJA ESTABLE OTRA CUL?___________________________________________ SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 NO 2 2 2 2 2 2 2 2 2

05.Cuest 5824 (Autoaplicado)_INJUV DEF 30_05

S.7

POR FAVOR RESPONDE ESTAS PREGUNTAS

Con cuntas personas has tenido relaciones sexuales en los ltimos doce meses? ANOTA NUMERO DE PERSONAS Te ha tocado vivir a t con alguna pareja un embarazo no planificado? MARQUE UNA ALTERNATIVA RESPONDE SLO SI TE HA TOCADO VIVIR UN EMBARAZO NO PLANIFICADO Qu edad tenas t cuando te toco vivir a t o a tu pareja un embarazo no planificado? ANOTA TU EDAD
ANOTA N

S.8

SI NO

1 2

S.9

ANOTE EDAD

S.10

SECCIN III: POR FAVOR RESPONDE ESTA SECCIN HAYAS O NO HAYAS TENIDO RELACIONES SEXUALES CON PENETRACIN.
Indica si tu crees que el VIH SIDA se puede transmitir con cada una de las siguientes prcticas. (MARQUE PARA CADA PRCTICA LA ALTERNATIVA QUE CORRESPONDA).
SI, SE PUEDE TRANSMITIR NO, NO SE PUEDE TRANSMITIR NO S, NO ESTOY SEGURO/A

1 2 3 4 5 6

COMPARTIENDO COMIDA CON PERSONAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA BANDOSE EN PISCINAS PBLICAS CON PERSONAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA COMPARTIENDO BAOS PBLICOS CON PERSONAS PORTADORES DE VIH/SIDA COMPARTIENDO OBJETOS CORTANTES CON PERSONAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA (CUCHILLOS, GILETTE, TIJERAS) A TRAVS DE UNA TRANSFUSIN DE SANGRE INFECTADA CON VIH/ SIDA TENIENDO RELACIONES SEXUALES SIN USAR CONDN CON PERSONAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

S.11

S.12

Te has realizado alguna vez el test SI 1 del SIDA? NO 2 MARQUE UNA ALTERNATIVA RESPONDE ESTA PREGUNTA SOLO SI TE HAS REALIZADO EL TEST DEL SIDA. Por qu razn te hiciste el test del SIDA? (MARQUE UNA SOLA ALTERNATIVA. SI TIENES OTRA RAZN POR FAVOR ANTALA EN OTRA).
PORQUE ESTUVE EXPUESTO A UNA SITUACIN DE RIESGO POR MAYOR TRANQUILIDAD POR INICIO DE UNA NUEVA RELACIN DE PAREJA POR UNA DONACIN DE SANGRE POR CONTROL DE EMBARAZO POR UNA HOSPITALIZACIN/ CIRUGA OTRA CUL?________________________________________________________________ 1 2 3 4 5 6 7

S.13

RESPONDE ESTA PREGUNTA SOLO SI NO TE HAS REALIZADO EL TEST DEL SIDA. Por qu razn NO te has realizado el Test del SIDA? (MARQUE UNA SOLA ALTERNATIVA, SI TIENES OTRA RAZN POR FAVOR ANTALA EN OTRA).
MANTENGO PAREJA NICA, PAREJA ESTABLE NO SE ME HABA OCURRIDO O NO HABA TENIDO LA OPORTUNIDAD DESINFORMACIN POR TEMOR O VERGENZA NO QUIERO USO DE CONDN NO ME LO HAN PEDIDO ES MUY CARO, NO TENGO DINERO NO TENGO RELACIONES SEXUALES/ NO ME HE INICIADO SEXUALMENTE OTRA CUL?........................................................................................................................................ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

S.14

RESPONDE ESTA PREGUNTA TE HAYAS O NO REALIZADO EL TEST DEL SIDA Respecto del Test del SIDA, Cul es el aspecto en el que necesitas ms informacin? (MARQUE UNA SOLA ALTERNATIVA, SI TIENES OTRA RAZN POR FAVOR ANTALA EN OTRA).
EL LUGAR EN DONDE SE REALIZA COMO SOLICITAR EL TEST CON QUIEN SE DEBE HABLAR O CONTACTAR EL COSTO DEL TEST OTRA CUL?_____________________________________________________________________
1 2 3 4 5

05.Cuest 5824 (Autoaplicado)_INJUV DEF 30_05

MDULO: VIOLENCIA.
POR FAVOR RESPONDE ESTAS PREGUNTAS Ahora quisiramos saber tu opinin sobre la violencia, considerando a la violencia como la intencin, accin u omisin mediante la cual intentamos imponer nuestra voluntad sobre otros, generando daos de tipo fsico, psicolgico, moral o de otro tipo.
Has sido vctima de violencia fsica en alguna de estas situaciones? (MARQUE PARA CADA SITUACIN LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE)
1. 2. 3. 4. 5. SITUACIONES: EN ALGUNA SITUACIN DE CONFLICTO CON UN FAMILIAR (EXCLUIDA LA PAREJA) EN ALGUNA SITUACIN DE CONFLICTO CON ALGN/A AMIGO/A O CONOCIDO/A EN EL LUGAR DE TRABAJO EN LA ESCUELA O LUGAR DE ESTUDIOS CON UN DESCONOCIDO EN UN LUGAR PBLICO SI 1 1 1 1 1 NO 2 2 2 2 2

V.1

V.2

Has sido vctima de violencia psicolgica en alguna de estas situaciones? (MARQUE PARA CADA SITUACIN LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE)
SITUACIONES: 1. 2. 3. 4. 5. EN ALGUNA SITUACIN DE CONFLICTO CON UN FAMILIAR (EXCLUIDA LA PAREJA) EN ALGUNA SITUACIN DE CONFLICTO CON ALGN/A AMIGO/A O CONOCIDO/A EN EL LUGAR DE TRABAJO EN LA ESCUELA O LUGAR DE ESTUDIOS CON UN DESCONOCIDO EN UN LUGAR PBLICO SI 1 1 1 1 1 NO 2 2 2 2 2

V.3 V.3.1

Actualmente tienes pareja? SI 1 NO 2 (MARQUE UNA ALTERNATIVA RESPONDE ESTA PREGUNTA SOLO SI TIENES PAREJA. Segn la siguiente definicin: Violencia: Cualquier accin y conducta que cause muerte, dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico, tanto en el mbito pblico como en el privado., Aunque sea una sola vez Se han dado alguna de las siguientes situaciones en tu relacin de pareja actual? (MARQUE PARA CADA SITUACIN LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE).
SITUACIONES: SI VIOLENCIA FSICA VIOLENCIA PSICOLGICA VIOLENCIA SEXUAL 1 1 1 NO 2 2 2

1. 2. 3.

V.4

RESPONDE ESTA PREGUNTA SOLO SI TIENES PAREJA. Por favor responde s o no a las siguientes preguntas respecto de tu pareja: (MARQUE PARA CADA SITUACIN LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE).
SITUACIONES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. CONTROLA TUS SALIDAS, HORARIOS O APARIENCIA? ALGUNA VEZ TE PEG, EMPUJ, ZAMARRE? DESCALIFICA LO QUE DICES, HACES O SIENTES? TRATA DE ALEJARTE DE TUS AMIGAS Y AMIGOS? CONTROLA TUS GASTOS Y DEL DINERO QUE DISPONES? TE IGNORA O ES INDIFERENTE COMO EXPRESIN DE VIOLENCIA? SI 1 1 1 1 1 1 NO 2 2 2 2 2 2

V.5

RESPONDE ESTA PREGUNTA SOLO SI TIENES PAREJA. Por favor responde s o no a las siguientes preguntas respecto a tu comportamiento con tu pareja. (MARQUE PARA CADA SITUACIN LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE).
1. 2. 3. 4. 5. SITUACIONES: LE RESTRINGES Y/O PROHBES TENER SUS PROPIAS AMISTADES A TU PAREJA? LE HAS EMPUJADO, ZAMARREADO O GOLPEADO ALGUNA VEZ? VIGILAS CONSTANTEMENTE A TU PAREJA? LE PRESIONAS A TENER RELACIONES SEXUALES? TE BURLAS, OFENDES O INSULTAS A TU PAREJA EN PRIVADO Y/O EN PBLICO? SI 1 1 1 1 1 NO 2 2 2 2 2

MUCHAS GRACIAS POR RESPONDER, AHORA POR FAVOR PON ESTE CUESTIONARIO EN EL SOBRE, SLLALO Y LO ENTREGAS A LA PERSONA QUE REALIZA LA ENTREVISTA.

05.Cuest 5824 (Autoaplicado)_INJUV DEF 30_05