COMA

PENDAHULUAN
Gangguan pada SSP, terutama otak, dapat
menimbulkan penurunna tingkat kesadaran
dan gangguan perilaku (behaviour) apapun
penyebabnya.
Tugas dokter untuk menemukan penyebabnya
dan memberikan terapi yang tepat
KESADARAN (Consciousness)

Keadaan yang menggambarkan integrasi
optimal antara stimulus aferen dengan respon
eferen.

Kondisi normal, perlu interaksi antara hemisfer
serebral dengan formatio reticularis di batang
otak (brain stem).

2 aspek kesadaran :
Tingkat kesadaran
Isi kesadaran

LOC : lost of consciousness interaksi
antara ARAS dengan korteks serebral
COC : refleks fungsi kortikal

Penurunan LOC mengganggu COC
Tingkat kesadaran

Composmentis : sadar penuh, waspada, mengetahui +
mengenali diri sendiri terhadap lingkungan-tempat-waktu-
orang lain
Letargi/somnolen : tampak mengantuk, tapi masih
merespon stimulus (suara)
Sopor : pasien hanya memberikan reaski terhadap
stimulus kuat (nyeri)
Koma : A deep sleep; tidak dapat dibangunkan dengan
stimulus paling kuat (verbal/fisik)


Koma
Etiologi
1. Kerusakan struktural di otak
Koma Supratentorial
Koma Infratentorial
2. Toksik metabolik luas (diffuse) di kedua
hemisfer penyebab primer umumnya
ekstrakranial
Causes of decreased LOC
Intra-cranial Extra-cranial
Diffuse
Meningitis,
Encephalitis
Focal
Stroke,
Tumour,
Abscess
Hepar
Renal
Lungs
Diabetes
Intoxication
Lumbal
puncture
CT-Scan
Laboratory
Koma Supratentorial
Terjadi pada kasus SOL
Tahapan progresivitas menurut tingkatan
anatominya : Diencephalon-> Midbrain-> Pons->
Medulla oblongata
Space Occupying Process terjadi :
1. TIK meningkat mendadak di area
supratentorial [ICH, EDH, SDH]
kompresi struktur infratentorial
Kocher-Cushing Syndrome (Hipertensi,
bradikardi, penurunan kesadaran )
2. Proses di fossa crania media lateral
kompres ventral NC. III
dilatasi pupil (anisokor)
3. Compression syndrome :
progres rostrocaudal di batang otak
Presentasi klinis koma supratentorial
Dimulai dengan defisit neurologi menurut
lokasi /tingkat lesi -- > diikuti dengan
penurunan kesadaran
Kompresi rostrokaudal
Diencephalon
Midbrain
Pons
Medulla oblongata
Tingkat diensefalon
Somnolen; sopor
Respirasi regular atau Cheyne-Stokes (CSR)
Refleks okulosefalik (+)
Pupil Small reactive
Refleks patologis (+) bilateral
Hipertonus, kaku/rigid, dekortikasi
Tingkat Midbrain - Pons
+Sopor coma
+Hipertermia, hiperventilasi
+Pupil dilatasi
+ GBM : Disconjugate gaze
+ Dolls eye (-)
+ motorik : deserebrasi
Tingkat Pons Medulla oblongata
TD turun mendadak, nadi ireguler,
Respirasi : dangkal, pelan, ireguler
pupil dilatasi, refleks kornea (-)
refleks occulosefalik (Dolls eye) (-)
motorik flasid

Koma Infratentorial
Berdasarkan proses patologi :
1. Lesi primer di batang otak :
Infark
Tumor
Trauma

2. Lesi di luar batang otak yang menekan
dan menggangu fungsi ARAS
abses atau perdarahan serebelum
Presentasi klinis koma infratentorial
=Respirasi, TD, HR ireguler
= gangguan gerakan bola mata
=Hemiparese alternan atau tetraparese
Koma toksik metabolik
Terbanyak disebabkan :
Hipoksia :
Normal : 3.3 mL / 100 gm otak/menit
koma jika < 2 mL / 100 gm otak/menit
Hipoglikemia
Koma jika < 10 mg/dL
Koma hepatikum
Koma uremikum
Hiponatermia, hipokalemia
sepsis

4 gangguan kesadaran tanpa disertai defisit
neurologis
4Pola respirasi : CSR [ gangguan korteks
bilateral dan diensefalon)
4Pupil isokor denga RC normal
4Bisa ditemukan gerakan involunter : mioklonus,
tremor kadang flaping
Penilaian pada pasen koma

Objektif :
OMencari etiologi
-primer / struktural
-metabolik / fungsional
OMenentukan lokasi/tingkat lesi
Anamnesis
Onset : mendadak , bertahap/progresif
Trauma
Keluhan lain :
Nyeri kepala
Muntah
Kejang
Kelamahan anggota geraka
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat pengobatan sebelumnya

Pemeriksaan fisik : Vital Signs
Tingkat kesadaran :
Composmentis,somnolen, sopor, koma
Temperature :
Hipo/hipertermia ( berhubungan dengan infeksi
sistemik)
Nadi :
slowness heart block
< 140 bpm:ectopic cardiac rhythm CBF turun

Tekanan darah:
-Hypertension : stroke, hipertensi ensefalopati
-Hypotension : myocardial infarction,
intoksikasi, perdarahan
Respirasi :


=Hiperventilasi/ hipoventilasi
=CSR = Ceyne Stokes Respiration
gangguan antara pusat respirasi-serebelum
respirasi hiperpnea periodik diselingi fase apnea

=CNH = Central Neurogenic Hyperventilation
Gangguan tegmentum
Respirasi cepat dan dalam
=Cluster
Lesi di antara ponsmedula oblongata
respirasi disertai fase apnea
=Ataxic
Lesi di medula oblongata
respirasi ireguler (ritme dan kedalamannya)
KULIT : Sianosis , Nail-Bed Hipoksia
Ikterik , kulit kering ? berkeringat ? Turgor ?

KEPALA :
Memar setelah trauma/pukulan
Tanda perdarahan / Bleeding Sign

DADA : jantung, paru
ABDOMEN : pembesaran liver, ascites ?
Ekstremitas : edema ?

Iritasi meningeal
4 kaku kuduk
4 LASEAGUE / KERNIG
4 BRUDZINSKI I, II, III

Saraf otak : I XII

PUPIL :
4 midriasis : Lesi MIDBRAIN
4 pin point : Lesi PONS
4 an-isokor : kompresi N III , herniasi otak (tipe uncal)


PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Gerak bola mata :
kelumpuhan N III, IV, VI
4Ocular bobbing : lesi luas di PONS
4Roving eye : (fungsi okulomotor batang otak
masih intact walau dalam kesadaran koma)

INGAT !
refleks pupil pada koma metabolik = NORMAL.


OREFLEKS PUPIL (MIDBRAIN)
O REFLEKS KORNEA (PONS)
O REFLEKS OCCULO-VESTIBULAR
= REFLEKS KALORI (PONS)
O REFLEKS OCCULOCEPHALIC
=DOLLS EYE PHENOMENA (PONS)
O GAG REFLEX (MEDULA OBLONGATA)

REFLEKS BATANG OTAK
SISTEM MOTORIK

Respon terhadap stimulus : sangat menolong
untuk menentukan tingkat gangguan di sistem
saraf
DEKORTIKASI : Hiperekstensi : fleksi lengan
lesi supratentorial
DESEREBRASI : fleksi lengan dan tungkai
lesi mid brain
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Darah : HB, Leukosit, PCV,
Gula darah , ureum, kreatinin, analisa gas
darah , elektrolit , SGOT/SGPT
Urine : rutin, kultur
EKG, EEG,
CT SCAN KEPALA, SKULL X-RAY,ANGIOGRAFI
MANAGEMEN pada pasien koma :
UMUM
perbaiki masalah pernafasan
perbaiki ancaman masalah cardiovascular
nutrisi
keseimbangan elekstrolit
anti edema, antidotum spesifik
obati infeksi
pasang kateter, NGT
TERAPI PENYEBAB
Setelah diagnosa ditegakkan , misal :

STROKE yang disebabkan Perdarahan intra serebaral :
terapi suportif, bila perlu tindakan operatif

INFEKSI : meningitis : tergantung penyebab (TBC,bakteri,
jamur,virus)

EPILEPSI : obat antiepilepsi
KOMA UREMIKUM : dialisis
EDEMA OTAK
SIADH
INFEKSI
VEGETATIVE STATE
DEHIDRASI

KOMPLIKASI
Koma struktural : buruk
Insufisiensi batang otak : buruk (MBO)
Tanda prognosis buruk :
4 refleks pupil (-), gerakan bola mata (-)
kematian 95 %
4 refleks kornea (-)
4 atonia anggota gerak
4 refleks mata/pendengaran/somatosensori (-)
PROGNOSIS