CAPITOL/REFERIN 9 PREVENIREA I GESTIUNEA RISCURILOR (PGR)

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 1 (PGR1): Exist o politic de prevenire i gestiune a riscurilor i a evenimentelor nedorite Nr. Criterii crt. 1.1 Conducerea instituiei mpreun
cu specialitii definesc politica de prevenire a riscurilor

Modaliti de verificare a respectrii criteriului - comisia tehnic de prevenire i stingere a incendiilor, existent (Da/Nu) - comisia de sntate i securitate n munc, existent (Da/Nu) - recomandri ale serviciului tehnic, documentate (Da/Nu) - evenimentele santinel interne sau externe (deosebite), analizate (Da/Nu) - planul de gestiune a riscurilor, actualizat periodic (Da/Nu) - analiza riscurilor previzibile, existent (Da/Nu) - zone, practici, procese, acte cu risc crescut, identificate (Da/Nu) - proceduri pentru situaii de criz (Da/Nu) - obiective pentru situaii de urgen (Da/Nu) - protocoale de prevenire a riscurilor, existente (Da/Nu) - celule de criz, prestabilite (Da/Nu) - responsabiliti pentru prevenirea diferitelor categorii de riscuri, stabilite (Da/Nu) - nr. cursuri privind prevenirea riscurilor i a evenimentelor nedorite pe ultimele 12 luni - instructaje iniiale i periodice efectuate (Da/Nu) - nr. simulri pe anul n curs - nr. personal implicat n simulri - sistem de contactare a personalului (Da/Nu) - list a personalului n funcie de prioritatea de chemare (Da/Nu) - date de contact pentru personalul aflat n concediu (Da/Nu) - sistem de comunicare direct cu ambulana i pompieri (Da/Nu) - analiza situaiilor de risc i mbuntirea protocoalelor (Da/Nu) - sistem de informare periodic a personalului (Da/Nu) - dispoziii, note etc. privind utilizarea echipamentului de protecie (Da/Nu) - control medical periodic, efectuat (Da/Nu) - nr. boli profesionale declarate pe ulimele 24 luni

1.2

Programul de prevenire a riscului are obiective precise, cuantificabile.

1.3

Instituia definete responsabilitile personalului implicat n prevenirea riscului.

Politica de pregtire a personalului are n vedere i prevenirea riscului

1.4

1.5

Instituia monitorizeaz politica de prevenire a riscurilor i informeaz personalul n privina acestora

1.6

Instituia poate dezvolta i alte modaliti pentru a atinge obiectivele; i aparine alegerea modului n care o face.
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 2 (PGR2): Exist o politic de gestionare a instrumentele i dispozitivele medicale Nr. Criterii crt. 2.1 Instituia se preocup de pregtirea specialitilor desemnai pentru utilizarea aparatelor, instrumentelor i dispozitivelor medicale 2.2

riscului generat de aparatele,

Modaliti de verificare a respectrii criteriului

2.3

- cursuri de specializare pentru utilizarea aparatelor i dispozitivelor medicale(Da/Nu) - nr. de instructaje privind utilizarea instrumentelor medicale cu risc n utilizare pe ultimele 12 luni - nr. de instructaje privind utilizarea aparate i dispozitive medicale cu risc n utilizare pe ultimele 12 luni - protocoale privind semnalizarea disfunciilor echipamentelor Instituia monitorizeaz i controleaz riscurile generate medicale, existente (Da/Nu) - nr. sugestii ale utilizatorilor puse n practic /nr. total sugestii de echipamentele medicale - nr. zile nefuncionare pe tip de cauz - nr. incidente cu echipamentele medicale consemnate - msuri adoptate pentru prevenirea riscurilor legate de utilizarea echipamentelor medicale (Da/Nu) Instituia asigur meninerea - nr. contracte de service/nr. tipuri de echipamente medicale i utilizarea n bune condiii a - proceduri de nlocuire a elementelor consumabile sau uzate, existente (Da/Nu) echipamentelor - protocoale de dezinfecie i pretratare, validate SSCIN sau de manualul de utilizare (Da/Nu) - recomandrile specialitilor externi (service) sunt aplicate (Da/Nu)

2.4

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 3 (PGR3): Exist o politic de gestionare a riscului pentru mediul fizic, intern si extern Nr. Criterii crt. 3.1 Instituia garanteaz procesele sale ca nefiind nocive pentru mediul fizic

Modaliti de verificare a respectrii criteriului

- exist aviz de mediu (Da/Nu) - sistem de epurare a apelor reziduale (Da/Nu) - sisteme de ventilare a aerului n spaiile cu temperaturi nalte (Da/Nu) - norme pentru emisiile de noxe (Da/Nu) - control al calitii aerului n blocul operator i alte secii de risc crescut (ATI, neonatologie etc.) (Da/Nu) - instalaia de tratare special a aerului pentru blocurile operatorii (Da/Nu) - trei trepte de filtrare, din care ultima treapt prin filtru de tip HEPA sau superior pentru filtrarea aerului din blocul operator (Da/Nu) - control al calitii apei (Da/Nu) - surs proprie de ap pentru spitale cu peste 400 de paturi (Da/Nu) - ventile de reinere pentru a permite circulaia apei ntr-un singur sens (Da/Nu) - proceduri de tratare a apei uzate (Da/Nu) - rezervoare de acumulare ap dimensionate sa asigure o rezerva de consum de 1-3 zile (Da/Nu) - o rezerv de ap de incendiu care s permit funcionarea hidranilor interiori timp de 10 minute i a celor exteriori timp de 3 ore (Da/Nu)

- programe, strategii de management i proceduri medicale s diminueze cantitile de deeuri ce urmeaz s fie eliminate, nc din etapa de producere, prin toate mijloacele disponibile (Da/Nu) - programe, strategii de managenet i proceduri medicale s promoveze reutilizarea i reciclarea acelor categorii de deeuri care se preteaz la aceste operaiuni (Da/Nu) - programe, strategii de management i proceduri medicale s separe la locul de producere - deeurile periculoase de cele nepericuloase (Da/Nu) - fia interna a gestiunii deeurilor (Da/Nu) a) cod galben - pentru deeurile periculoase (infecioase, tietoare-neptoare, chimice i farmaceutice) (Da/Nu) b) cod negru - pentru deeurile nepericuloase (deeurile
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

asimilabile celor menajere) (Da/Nu) - pentru deeurile infecioase care nu sunt tietoareneptoare se folosesc cutii din carton prevzute n interior cu saci din polietilena sau saci din polietilena galbeni ori marcai cu galben (Da/Nu) - deeurile neptoare-tietoare se colecteaz n cutii din material rezistent la aciuni mecanice (Da/Nu) - pentru deeurile periculoase durata depozitarii temporare nu trebuie sa depeasc 72 de ore, din care 48 de ore n incinta unitii i 24 de ore pentru transport i eliminare finala (Da/Nu) - spaiul de depozitare pentru deeuri periculoase trebuie prevzut cu ventilaie corespunztoare (Da/Nu) - transportul deeurilor periculoase trebuie s aib un circuit (Da/Nu) - cantitatea de deeuri produs este cunoscut (Da/Nu) - contract cu firm de salubritate (Da/Nu) - plan de gestionare a deeurilor (Da/Nu)
- formulare pentru nscrieri cntririlor la fiecare secie, compartiment, laborator (Da/Nu)

- cod de procedur a sistemului de gestionare a deeurilor

periculoase stabilit pe secii (Da/Nu) - planul de gestionare a deeurilor rezultate din activiti medicale analizat si actualizat anual (Da/Nu) - plan tratamente de neutralizare deeuri (Da/Nu) - chestionri pentru evaluare sistemului de gestionare deeuri (Da/Nu)

3.2

Personalul propriu este pregtit pentru evitarea accidentelor de mediu. Instituia monitorizeaz i controleaz riscurile pentru mediu

- cursuri n ultimele 12 luni - responsabili nominalizai (da/nu) - material scris coninnd condiiile de colectare separat de deeuri pe categorii (Da/Nu)
- ponderea cheltuielilor pentru protejarea mediului in ultimul exercitiu bugetar executat - plngeri, sugestii n privina protejrii mediului - soluii de rspuns la plngeri (temperatura crescut, fum i gaze toxice) - ponderea sumelor cheltuite pentru echipament de protecie pentru lucrtorii ce manipuleaz substane toxice in ultimul exercitiu bugetar executat

3.3

3.6

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 4 (PGR4): Exist o politic de securitate i mentenan a cldirilor, infrastructurii i instalaiilor. Nr. Criterii crt. 4.1 Sunt colectate informaiile cu privire la infrastructur i la evenimente nedorite. 4.2 Exist sisteme de semnalare i evitare a evenimentelor nedorite n legtura cu infrastructura Evenimentele nedorite sunt analizate i sunt luate msuri de ameliorare Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- aviz de risc seismic, existent (Da/Nu) - reviziile tehnice respect normele legale (Da/Nu) - instalaii cu risc major, identificate (Da/Nu) - spaii cu risc major, identificate (Da/Nu) - sectoare ale infrastructurii cu risc major, identificate (Da/Nu) - consolidri, reparaii la acoperi, perei interni sau externi (Da/Nu) - existena unor sisteme de avertizare pentru scurgere de gaze, fum, temperaturi ridicate (Da/Nu) - paratrsnet (Da/Nu) - nr. accidente de munc (intoxicaii) - nr. vtmri ale pacienilor datorate infrastructurii (tavan czut, pat rupt) - nr. de msuri aplicate legate de aceste evenimente nedorite petrecute

4.3

4.4

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 5 (PGR5): Exist o politic privind securitatea patrimoniului. Criterii Nr. crt. 5.1 Instituia se preocup de securitatea bunurilor sale Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- contracte de asigurare, ncheiate (Da/Nu) - sisteme de alarm pentru ncperi ce adpostesc bunuri de valoare (Da/Nu) - sisteme sigure de pstrare a documentelor, actelor, medicamentelor cu regim special (Da/Nu) - sisteme de nchidere pentru depozite de materiale i echipamente (Da/Nu) - sisteme de nchidere pentru slile cu echipamente i aparatur medical (Da/Nu) - responsabili desemnai (Da/Nu) - sistem de paz, existent (Da/Nu) - supraveghere video, existent (Da/Nu) - nr. obiective cu regim prioritar stabilite n contractele de paz - nr. furturi n ultimele 12 luni - nr. incendii n ultimele 12 luni

5.2

Instituia monitorizeaz i previne atentatele asupra patrimoniului Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

5.3

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 6 (PGR6): Exist programe de evaluare i intervenie pentru situaii de urgen, dezastre, catastrofe naturale Criterii Nr. crt. 6.1 Se evalueaz eficiena programului de prevenire i stingere a incendiilor. Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- asigurare n caz de incendiu, existent (Da/Nu) - avizul privind securitatea la incendiu emis de Inspectoratul pentru Situaii de Urgen local, existent (Da/Nu) - responsabilitile pompierului instituiei, precizate n fia de post (Da/Nu) - personal responsabil cu stingerea incendiilor, desemnat (Da/Nu) - plan de evacuare cu responsabili afiai (Da/Nu) - indicatoare pentru ieire n caz de incendiu, existente (Da/Nu) - nr. persoane instruite pentru prim-ajutor n caz de incendiu/ nr. total personal (Da/Nu) - msuri specifice n caz de incendiu pentru evacuarea personalului i pacienilor din blocul operator, existente i cunoscute (Da/Nu) - persoan de contact cu Inspectoratul General pentru Situaii de Urgen la nivelul autoritilor locale i naionale, desemnat (Da/Nu) - generator electric pentru bloc operator i zonele de risc, existent (Da/Nu) - sistem de mobilizare pentru situaii de catastrof, existent (Da/Nu) - list telefonic actualizat constant (Da/Nu) - nr. simulri n caz de incendiu n ultimele 36 de luni - avertizoare de fum, existente (Da/Nu)

6.2

Instituia i cunoate atribuiile n situaiile de dezastre sau catastrofe naturale.

6.4

Instituia monitorizeaz programul de intervenii pentru situaii cu gravitate ridicat Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

6.5

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro