ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN LEPTOSPIROSIS DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA

1. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan utama/alasan masuk ICU Keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan lemah serta demam 2 hari yang lalu. b. Riwayat penyakit sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan lemah, sesak napas. c. Riwayat penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien 3 bulan yang lalu mnderita sakit yang sama yaitu demam, mual muntah dan sesak napas. d. Riwayat penyakit keluarga DM Asma : Tidak ada : Tidak ada

Hipertensi : Tidak Ada Jantung : Tidak ada

2. PENGKAJIAN PRIMER o Airway Terlihat kotor, dan tampak adanya sumbatan di jalan napas pasien oleh sekret, membran mukosa oral pasien terlihat luka atau lecet. o Breathing Pengembangan dada tampak simetris/ekspansi paru normal, terlihat retraksi dinding dada, terdengar suara tambahan napas yaitu ronkhi dan masih terasa hembusan napas pasien. Napas dibantu alat oksigenasi menggunakan NRM 6 lpm, pola napas masih teratur dengan respirasi 24x/menit

o Circulation Teraba denyut nadi carotid TD = 110/50 mmHg, N = 120 x/menit, S = 36,8 C, RR = 24x/menit Membran mukosa tampak lecet, turgor kembali lambat >3 detik, Cafilaey refill >3 detik sianosis (-), saturasi oksigen 95 %, warna kulit tampak kuning terutama pada abdomen. o Disability Somnolen, GCS: E2V2M4 Reaksi pupil terhadap cahaya kanan/kiri positif dan isokor 3. PENGKAJIAN SEKUNDER a. AMPLE Allergi Keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi makanan

ataupun obat-obatan. Medication Ranitidine, furosemid, nebulizer, impepsa, penitoin, fluconazol. Past illness Pernah dioperasi () Ya, Yaitu,,,,,,, Kapan.. () Tidak Last meal Siang jam12.00 wib tanggal 29 november bubur beras dengan porsi 250 cc. Event Keluarga pasien mengatakan

pasien adalah seorang petani dan selalu pulang pergi ke sawah dan 3 bulan yang lalu pasien mengeluh sakit pada perut, mual muntah, lemas dan demam tinggi, keluarga membawanya ke puskesmas

sebelumnya yaitu tanggal 26/11/13 dan pada akhirnya pada tanggal 29/11/2013 dirujuk ke RSUD

panembahan senopati Bantul,

b. Pemeriksaan keadaan umum Tingkat kesadaran Tgl 09/12/2013 10/12/2013 11/12/2013 Eye 2 3 3 Motorik 4 4 4 Verbal 2 2 2 Total 8 9 9

Status kesadaran Tgl 09/12/13 10/12/13 11/12/13 Composmentis Apatis Somnolen Delirium Sopoor Koma

c. Pemeriksaan Fisik Head To Toe Kesadaran Kepala Mata : Apatis, GCS = E2V2M4 = 8 : Mecochepal, tidak terdapat luka di daerah kepala. : Simetris, tidak terdapat edema pada kedua mata, pupil kanan/kiri isokor, konjungtiva anemis, sclera ikterik, reflek cahaya (+). Telinga : simetris, tidak ada jejas, perdarahan telinga (-)

Hidung

: simetris, tidak ada nyeri tekan, terpasang NGT, terpasan alat oksigen NRM 6 Lpm

Mulut

: mukosa bibir tampak lecet, saat oral hiegyne ada nyeri tekan dan pembesaran tonsil (-)

Leher Paru I Pa P A Jantung I Pa P A Abdomen I

: pembesaran kelenjar tiroid (-) : simetris, retraksi (+), pola nafas teratur : gerakan dada seimbang, fremitus kanan/kiri baik. : redup : Rhonki disemua area paru : ictus kordis terlihat di midklavikula IC ke 5 sinistra : teraba ictus cordis di midclavicula intercosta ke 5 sinistra : redup : reguler S1 (LUP) dan S2 (DUB) : tidak terlihat massa/ tumor, tidak ada lesi/ jejas, tampak perut pasien kuning, asites, dan distensi. A P Pa : peristaltik usus 10x/ menit : timpani disemua area abdomen. : nyeri tekan (-) : Fraktur atas bawah

Ekstremitas

Oedem

atas

+ , bawah, terpasang infuse NaCl 0,9% dikaki kanan dengan jumlah tetesan tergantung urin output pasien.

Hematom

atas bawah

Genetalia Integumen

: laki-laki, terpasang kateter (DC) : warna kulit kekuningan, turgor kulit kembali lambat perfusi jaringan perifer lambat (CRF > 3 detik) dengan saturasi oksigen (SpO2) 95%.

d. Status Eliminasi 1) Urin Tgl Frek. BAK 09/12/2013 10/12/2013 11/12/2013 2) Fekal Tgl 09/12/2013 10/12/2013 11/12/2013 Frek. BAB 500 cc 550 cc 625 cc warna Hitam coklat Kuning coklat Kuning coklat Konsistensi Cair Cair Cair 250 ml 330 ml 625 ml Kuning Kuning Kuning Warna Retensi Inkontinensia

e. Status Nutrisi Dan Cairan 1) BB 2) IMT 3) Diit : 50 Kg, TB : 165 Cm, LLA : Cm

: 18,3 Kg : Cair Biasa

4) Asupan Nutrisi :

Tgl 09/12/2013 10/12/2013 11/12/2013 5) Cairan Tgl

Hari ke 10 11 12

Jumlah porsi 800 cc (NGT) 1300 cc (NGT) 1150 cc (NGT)

Jumlah buah -

Intake

Output Urine IWL Feses Muntah Drain Darah Total

Balance cairan Balance Cairan

09/12/13 Parenteral (24 jam) RL Makan+minum Hasil oksidasi

selama 24 jam yaitu (+686 cc) + (+528 cc, BC tgl 08/12/13) = +1214 cc

Total : 1936 cc 10/12/13 Total : 1862 cc (24 jam)

Total : 1250 cc Total : 1380 cc Total Balance Cairan

selama 24 jam yaitu (+482cc) + (+1214cc, BC tgl 09/12/13) = +1696 cc

11/12/13 Total : 2024 cc (24 jam)

Total : 1750 cc

Total

Balance

Cairan

selama 24 jam yaitu (+274cc) + (+1696cc, BC tgl 10/12/13) = +1970 cc

f. Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium Pemeriksaan Nilai normal Hb Eritrosit Leukosit Trombosit 10,0-15,5 4,50-5,50 4,00-10,00 150-450 g/dl 10^6/ul 10^3/ul 10^3/ul Satuan Tanggal 09/12/13 6,4 2,13 7,40 190 10/11/13 -

Kreatinin Hematokrit Albumin GDS Ueum Na K Cl Kolesterol Trigliserid

0,90-1,30 42,0-52,0 3,50-5,50 70-140 17-43 137,0-145,0 3,50-5,10 98,0-107,0

Mg/dl Vol% Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mool/l Mool/l Mool/l

3,29 24 2,27 126 161 132,0 3,13 100,3

6,83 19,1 2,10 112 388 -

Bilirubin total < 1 Bilirubin direk Bilirubin indirek Waktu protrombin PPT Kontrol Waktu tromboplastin APPTKontrol Ph pCO2 pO2 HCO3 AADO2 Laktat Base Excess 0,00-1,10 < 0,25

Mg/dl Mg/dl

18,96 13,31

Mg/dl

5,64

Permeriksaan lab lainnya : -

2) Hasil EKG Kesan : ST 3) Hasil rontgen, USG, Echocardiogram, EEG, EMG Kesan : Rontgen: Bronkopneumonia 4) Pemeriksaan lab urin dan feses Urinalisa Warna: kuning, kekeruhan: jernih, reduksi: negative, bilirubin: 1+, keton urin: negative, BJ: 1,010, darah samar: 3+, ph: 5,50, protein: 2+, uribilinogen: 0,20, bakteri: positif. Feses Makroskopis : warna: coklat hitam, konsistensi: cair, pus: negative, darah: negative, lender: negative. Mikroskopis: leukosit, eritrosit, telur cacing, amuba, epitel, serat tumbuhan, amilum = negative 5) Pemeriksaan kultur : -

g. Therapy No. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis terapi, dosis, rute Furosemide/3x2A(10mg)/IV Infus (UO) (05,12,17) Ranitidine/2x25mg/IV Infus (05.17) Fosmicin/2x1gr/IV Infus (09,21) Nebulizer (jika perlu) Impepsa/3x1cth/enteral (05,12,17) Penitoin/2x1/enteral (05,17) Fluconazol/3x300mg/enteral (05,12,17) Tanggal 09-11/12/13 09-11/12/13 09-11/12/13 09/12/13 09-11/12/13 09-11/12/13 09-11/12/13

ANALISA DATA

No 1 Ds: Keluarga

Data Fokus pasien mengatakan

Masalah pasien Ketidakefektifan bersihan napas

Etiologi Mucus dalam jumlah

lemah,lemas dan sesak napas. Do: Airway Pasien terlihat sesak, batuk (+), pasien terlihat menelan dahaknya setelah batuk, jalan napas pasien terlihat kotor, dan tampak adanya sumbatan di jalan napas pasien oleh sekret/dahak dengan konsisitensi kental warna kuning. Breathing: Pengembangan dada tampak simetris/ekspansi paru normal, terlihat retraksi dinding dada, terdengar suara tambahan napas yaitu ronkhi dan masih

jalan berlebihan

terasa hembusan napas pasien. Napas dibantu alat oksigenasi menggunakan NRM 6 lpm, pola napas masih teratur dengan respirasi 24x/menit

Ds:

Kelebihan volume Ganggua mekanisme regulasi

Do: Pasien terpasang infuse NaCl 0,9% dikaki cairan kanan dengan jumlah tetesan tergantung urin output pasien. Edema: Ekstremitas atas

bawah Total Balance Cairan selama 24 jam tgl 09/12/13 yaitu (+686 cc) + (+528 cc, BC tgl 08/12/13) = +1214 cc Total Balance Cairan selama 24 jam yaitu

(+482cc) + (+1214cc, BC tgl 09/12/13) = +1696 cc Total Balance Cairan selama 24 jam yaitu (+274cc) + (+1696cc, BC tgl 10/12/13) = +1970 cc Hasil rontgen thorak PA; Bronkopneumonia Ureum: 388 mg/dl Creatinin: 6,83 mg/dl Na: 132,0 mool/l K: 3,13 mool/l Cl: 100,3 mool/l 3 Ds: Hambatan Intoleransi aktivitas

Do: pasien bed rest total, GCS: E2V2M4, mobilitas fisik Kesadaran: somnolen, pasien bengkak

diekstremitas atas dan bawah. Circulation Teraba denyut nadi carotid, TD = 110/50 mmHg, N = 120 x/menit, S = 36,8 C, RR = 24x/menit Membran mukosa tampak lecet, turgor kembali lambat >3 detik, Cafilaey refill >3 detik sianosis (-), saturasi oksigen 95 %, warna kulit tampak kuning terutama pada abdomen.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mucus dalam jumlah berlebihan. 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi. 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas.

B. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx 1

NOC/Tujuan

NIC

RASIONAL

Setelah dilakukan tindakan

Airway suction status

keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor status oksigen, airway, 1. Mengetahui bersihan jalan napas pasien dapat teratasi dengan criteria hasil: Respiratory status: airway patency 1. Airway pasien teratasi 2. Breathing pasien teratasi 3. Pasien tidak batuk 4. Pasien mampu breathing dan sirkulasi pasien

kebutuhan dan kepatenan airway, breathing pasien

2. Informasikan pada klien tentang 2. Pasien bersedia dilakukan suctioning suctioning

3. Auskultasi suara nafas sebelum 3. Menentukan area rhonki dan sesudah suctioning. 4. Lakukan suctioning pada pasien 4. Mengeluarkan secret atau dahak pasien sehingga

napas pasien spontan 5. Gunakan alat yang steril setiap 5. Meminimlkan terjadinya melakukan tindakan 6. Ajarkan pasien cara batuk efektif infeksi pada pasien 6. Mengeluarkan dahak atau secret 7. Berikan O2 dengan menggunakan 7. Memberikan NRM 6 lpm kebutuhan

melaporkan tidak sesak 5. Tidak ada suara napas tambahan 6. Vital sign dalam batas normal TD: 120/80 mmhg, N: 60100, RR: 12-24x/menit, S: 36,5-37,5 0C

oksigenasi pasien

Setelah dilakukan tindakan

Fluid management 1. Menentukan status cairan pasien

keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji lokasi dan luas edema cairan dapat dikeluarkan atau

fluid balance dapat menurun 2. Monitor masukan makanan/ cairan 2. Monitoring intake dan dengan criteria hasil: output pasien dan hitung intake kalori harian 3. Monitoring status pasien Fluid balance 3. Monitor vital sign 1. Bengkak atau edema pada 4. Monitor indikasi retensi/ kelebihan 4. Monitoring ekstremitas pasien dapat terapi pasien cairan (cracles, CVP, edema, kebutuhan

berkurang 2. Total Balance

distensi vena leher, asites) cairan 5. Monitor hasil Lab. yang sesuai 5. Menentukan dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin) kreatinin, 6. Pasang urin kateter/DC kalium dan derajat

pasien dapat turun atau dikeluarkan 3. Ureum, natrium,

cairan dan masalah pada ginjal pasien 6. Mengeluarkan dalam tubuh cairan

klorida mendekati angka 7. Kolaborasikan pemberian diuretik 7. Mengeluarkan output normal sesuai indikasi 8. Kolaborasi dokter jika tanda cairan 8. Menentukan berlebih muncul memburuk medikasi

lebih lanjut pada pasien

Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keperawatan selama 3x24 jam pasien dapat mobilisasi

kemampuan

rentang 1. Mengetahui ketidakmampuan dan masalah rentang gerak pasien

gerak pasien secara komprehensif

dengan baik dengan criteria hasil: 1. Pasien dapat

2. Bantu latihan rentang gerak pasif 2. Meningkatkan sirkulasi aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien. darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah dikedua pasien kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi. 3. Berikan bantal penyangga kaki, 3. Mempertahankan posis sesuai indikasi. fungsional ekstremitas.

menggerakakn sendi dan mengangkat ekstremitasnya 2. Edema ekstremitas berkurang 3. Sirkulasi pasien membaik

4. Ubah posisi secara periodic setiap 2 4. Menurunkan insiden jam sesuai keadaan klien. komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia)