COMPLICACIONES POS OPERATORIAS MEDIATAS MG. JORGE GONZALEZ MARAVI. UNCP FMH.

2009

1.- COMPLICACIONES DE LAS

HERIDAS
No hay cirujano que no tenga que afrontar el problema de las complicaciones que pueden presentarse en los pacientes que ha sometido a intervencin quirrgica. Estas posibles complicaciones estn referidas a: dehiscencia de la herida, dolor de la herida, acumulacin de suero, hemorragia, senos de las lneas de sutura, infeccin de la herida, cicatrices hipertrficas, queloides, eventraciones.

Hemorragia de Herida Operatoria

Ocurre ms frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos de coagulacin. El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia controlable por medios quirrgicos. Una vez detectado, se debe reabrir la herida, identificar el o los vasos sangrantes y ligarlos. Otras veces es consecuencia de una hemostasia no muy prolija, antes de cerrar definitivamente la herida.

Acumulacin de suero

Es frecuente en heridas que tienen un gran espacio muerto como las de las mastectomas o la de los pacientes obesos. Se las trata mediante la aspiracin, o si es voluminosa, mediante una sutura por transfixin en el punto ms declive aplicando luego un dren con un apsito de compresin. La evacuacin debe hacerse lo ms precozmente, ya que con frecuencia son asiento de infeccin.

Dehiscencia de la Herida

La frecuencia de esta complicacin vara mucho en funcin de cirujano, paciente y tipo de operacin.

En una herida abdominal, la dehiscencia total produce evisceracin y la dehiscencia parcial profunda conduce a la eventracin. En la mayora de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado el tejido.

Posiblemente el error ms frecuente que condiciona una dehiscencia sea el tensionar demasiado los puntos que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulacin en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son otras causas de dehiscencia.

Senos de las lneas de sutura

Cuando el material de sutura no absorbible se infecta, se forma el llamado granuloma a cuerpo extrao, que se abre camino hacia la superficie y despus de formar una pequea tumoracin fluctuante, drena material mucopurulento, establecindose de esa manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el material de sutura referido,. De persistir el seno es preferible abrir la porcin de herida comprometida, extraer todo el material de sutura que se encuentra en ese lugar y dejar la herida abierta para cierre por segunda intencin.

2.-Infeccin

Las manifestaciones de infeccin de herida operatoria aparecen generalmente entre el tercero y dcimo das del postoperatorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o despus. El tejido celular subcutneo es el ms frecuentemente comprometido. La manifestacin ms frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la herida as como edema y eri-tema. Prevenir la infeccin de la herida operatoria es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminacin, con tcnica quirrgica limpia y suave, sostn de las defensas del paciente y a veces antibiticos.

Infecciones en Ciruga

Se denomina infecciones quirrgicas a todas aquellas que se originan por grmenes bacterianos y/o por los hongos como consecuencia de un acto quirrgico, presentndose la patologa infecciosa en el periodo inmediato o mediato a la intervencin.

3. Cicatrices Hipertrficas y queloides

Estas complicaciones pueden presentarse en heridas quirrgicas o traumticas, con ms frecuencia en pacientes con piel oscura y en la mitad superior del trax. El tratamiento puede llevarse a cabo con infiltraciones locales de corticoides, algunos recomiendan la radiacin temprana. Cuando el queloide es voluminoso, se puede resecar y hacer cierre primario de la herida, seguida de infiltracin temprana de corticoides.

4. Eventracin
La eventracin puede deberse a un punto flojo o a uno que est demasiado apretado y ha estrangulado y cortado el tejido que engloba la infeccin o a una dehiscencia. La reparacin de estas eventraciones debe llevarse a cabo despus de los seis meses por lo menos, la reparacin temprana lleva a la reaparicin del problema. Debe evitarse suturar los tejidos sometindolos a mucha tensin teniendo entonces que recurrir incluso a las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario recurrir al uso de malla de marlex.

5. Complicaciones Hemorrgicas

Ocurren en el postoperatorio inmediato, cursan muchas veces en forma catastrfica llevando al shock hipovolmico lo que lleva a una re intervencin inmediata. Otras veces es menos aguda y permite control adecuado de funciones vitales, administracin de fluidos, etc. antes de reintervenir.

Las anomalas de la hemostasia deben ser identificadas en el preoperatorio.

La causa ms comn de hemorragia intra o postoperatoria en un paciente con historia clnica y examen fsico negativos, adems de pruebas de laboratorio normales, es la falla en la ligadura de vasos sanguneos seccionados.

6. COMPLICACIONES URINARIAS Y RENALES

Retencin Urinaria En el estrs, el dolor en la anestesia general y raqudea, la liberacin de catecolaminas aumenta. Se cree que los receptores alfaadrenrgicos del msculo liso del cuello vesical y la uretra son estimulados por estas hormonas, aumentando su tono por este mecanismo para terminar produciendo retencin urinaria, la que se presenta con ms frecuencia en varones de edad avanzada.

7.-COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Es fundamental mantener libre la va traqueobronquial, porque atelectasia, neumona, absceso y edema pulmonar suelen ser secundarios a obstruccin parcial o total de las vas respiratorias por las secreciones retenidas o aspiradas.

.-Atelectasia y Neumona

Son numerosos los factores etiolgicos, entre ellos: narcticos que suprimen el reflejo de la tos, inmovilizacin postoperatoria prolongada, vendajes constrictivos, deshidratacin, congestin pulmonar, aspiracin de materiales extraos, debilidad de msculos respiratorios. La neumona ocurre despus de atelectasia persistente. En los fumadores o en los que sufren de bronquitis, la proporcin de complicaciones es mayor, si el paciente deja de fumar cuatro o ms das, esta proporcin disminuye. En la ciruga electiva la profilaxis debe empezarse por lo menos dos semanas antes de la operacin. Es recomendable dejar de fumar, bajar de peso, mejorar el estado general, ejercicios respiratorios. En el postoperatorio es importante la movilizacin temprana, estimular la ventilacin, tos frecuente, cambios de posicin, a veces agentes mucolticos ayudan en la limpieza bronquial.

Absceso Pulmonar

Cualquiera que sea la etiologa cardiaca, hipxica o txica, se desarrolla un factor comn, una obstruccin parcial o completa por el lquido de edema, de modo que estos pacientes mueren ahogados.

Para el tratamiento: sonda endotraqueal, aspiracin, digit-licos, aminofilina, restriccin de lquidos, diurticos, torniquetes rotatorios en las extremidades.

9.-COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Embolia Pulmonar

Todo paciente incluido en el grupo de ciruga general, forma parte de un amplio conglomerado de pacientes por encima de cuarenta aos, sometidos a ciruga abdominal mayor que pueden presentar esta complicacin;.
En estudios practicados en Europa y USA mediante el uso del Test del Fibringeno Marcado, se ha detectado que un 25% de pacientes de Ciruga General presentaron trombosis venosa profunda. El promedio de incidencia de embolia pulmonar fue de 1,6% y de embolia pulmonar fatal el 0,8%. El uso de heparina sola o asociada a Dihidroergotamina y Heparina de bajo peso molecular han demostrado ser lo ms efectivo en reducir la incidencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

10.-FSTULAS ENTEROCUTNEAS

Una de las complicaciones quirrgicas que con frecuencia enfrentan los cirujanos es la relacionada con las fstulas enterocu-tneas. Actualmente con el uso de nutricin enteral y parenteral la mortalidad es alrededor del 15 al 30%. Etiologa: Dentro de las causas podemos tener obstruccin, trauma, procesos inflamatorios, radiaciones, cuerpo extrao, procesos neoplsicos, etc. Otra causa: Iatrogenia: no sutura, sutura defectuosa Obstruccin distal Diagnstico: Las fstulas entero cutneas generalmente se establecen a partir del cuarto al sptimo da del postoperatorio o por una complicacin tcnica en el acto operatorio.

Se puede emplear para establecer el diagnstico: Radiografa, Ecografa, TAC, Radiografa baritada, etc.

11.- ABSCESO RESIDUAL INTRAABDOMINAL

Se le considera en algunos estudios como la causa ms frecuente de peritonitis, que se acompaa de alteraciones hipovo-lmicas, hidroelectrolticas, hipoxia, acidosis, hipoproteinemia, metabolismo energtico disminuido y agresin de rganos como el hgado y las glndulas suprarrenales. La acumulacin anormal de lquidos intraperitoneales guarda un orden importante a seguir, segn sus cualidades irritantes o dolorgenas: 1.-Liquido con enzimas pancreaticas.-2.-liquido gstrico 3.liquido fecal:colon,apendice,intestino delgado.-4.-bilis 5.-orina 6.-sangre.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA

Esta ciruga se acompaa de diversas complicaciones relacionadas generalmente con: 1)Insercin de la aguja de Verres, del trocar y cnula laparoscpica. 2)Creacin del neumoperitoneo. 3)Insercin y manipulacin de los instrumentos laparoscpicos. Complicaciones relacionadas con la insercin de la aguja de Verres, trocar y cnula laparoscpica La insercin de estos instrumentos puede causar lesiones en el intestino, vejiga o vasos retroperitoneales principales.

Colecistectoma Laparoscpica

Las complicaciones ms comunes relacionadas con este procedimiento son: lesiones de conductos biliares, bilirragia, retencin de clculos en Coldoco, perforacin vesicular, hemorragia transoperatoria y postoperatoria e infeccin de la herida. La decisin de convertir una colecistectoma en un procedimiento abierto no se considera como complicacin.