GRANULOMA INGUINAL

Mirna Mayasari, Rohana Sari Suaeb A. PENDAHULUAN Granuloma inguinale pertama kali ditemukan oleh MC LEOD pada tahun 1882 di madras, india, dengan nama ulkus serpiginosa. CONYERS dan DANIELS pada tahun 1896 menemukan penyakit berbentuk lupoid pada ulkus di lipat paha. LAL dan NICHOLAS tidak menyetujui penggunaan nama granuloma inguinale, karena lesi tidak selalu terdapat di daerah

inguinal, karena itu di anjurkan memakai nama granuloma Donovani.[1] Penyakit ini termasuk penyakit kelamin, meskipun timbul keraguraguan mengenai cara penularan, karena pada banyak kasus penyakit tidak menular ke mitra seksualnya. Hal-hal menyokong bahwa penyakit ini di tularkan melalui hubungan seksual ialah :[1] 1. Pada anamnesis terdapat kontak seksual sebelumnya lesi. 2. Insidensnya tinggi pada kelompok umur dengan aktivitas seksual paling banyak; lesi terdapat pada genitalia interna seperti serviks, tanpa di sertai lesi lain. 3. Lesi terdapat hanya di sekitar anus pada orang homoseksual yang pasif. 4. Lesi terdapat pada daerah genital atau perigenital. Selain di tularkan melalui hubungan seksual, calymatobacterium granulomatis dapat ditemukan pada intestin, dan pada keadaan higiene buruk terjadi autoinokulasi feses pada kulit yang mudah terkena trauma atau
1

inflamasi bakteri. Suatu jenis organisme yang menyerupai C. Granulomatis dapat di isolasikan dari feses. Orang yang memiliki kontak seksual dengan pasien yang memiliki granuloma inguinale dalam 60 hari sebelum timbulnya gejala pasien harus diperiksa dan menawarkan terapi. Namun, nilai terapi empiris tanpa adanya tanda-tanda dan gejala klinis belum ditetapkan.[2]

B. DEFINISI
Granuloma inguinale adalah suatu penyakit infeksi bakteri kronis/ destruktif yang bersifat progresif, disertai pembentukan granuloma di kulit dan jaringan subkutan di daerah genital dan perigenital, umumnya ditularkan melalui hubungan seksual, disebabkan oleh Calymmatobacterium

granulomatis, suatu bakteri gram negatif dengan ukuran 1,5 x 0,7 mm, pleomorphic, berada dalam histiosit yang berukuran 80-90 m, bipolar densities, dan suatu kapsul sering terlihat,serta nonmotil. Penyakit ini dikenal dengan nama serpiginous ulceration of the groin, lupoid form of groin ulceration, ulcerating granuloma of the pudenda, granuloma genitoguinale, granuloma venereum genitoguinale, infective granuloma, granuloma inguinale tropicum, chronic venereal sores, dan ulcerating sclerosing granul, Donovanosis.[3, 4]

C. EPIDEMIOLOGI Penyakit ini terutama terdapat di daerah tropis dan subtropis dan lebih banyak mengenai ras kulit berwarna. Insiden puncak pada umumnya terjadi pada dekade ketiga masa hidup, dimana lebih dari 70% kasus terjadi pada usia 20-40 tahun. Prevalensi pada laki-laki dua kali dari pada wanita. dengan tingkat sosial-ekonomi yang rendah dan higiene yang buruk.[1, 4] Pada tahun 1954 penyakit ini di laporkan bersifat endemik di pantai timur india selatan, cina selatan, india timur dan barat, Australia utara, Afrika Tengah dan Barat, beberapa negara bagian di Amerika Utara, serta Amerika Tengah dan Selatan. Banyak kasus terdapat di Papua New Guinea. [1]
Di Amerika Serikat dan negara-negara industri jarang dan semakin jarang di negara-negara berkembang; sebagian besar terkena pada populasi yang memiliki tingkat kesehatan yang rendah. di Amerika Serikat sejak tahun 2000 Tidak ada kasus yang dilaporkan. Sebagian besar kasus di negaranegara industri yang berasal dari daerah endemik. Mungkin melalui kontak seksual, tetapi sebagian besar pasangan seks ternyata tidak terinfeksi. Beberapa kasus dapat ditularkan oleh nonseksual, mungkin melalui kontak kulit atau kulit yang terkelupas.[5]

D. ETIOLOGI Pada tahun 1905 Mayor DONOVAN mencatat adanya badan intraselular pada sedian hapus bahan yang diambil dari ulkus penderita granuloma inguinale. Badan-badan ini dilukiskan sebagai gigantic bacilli with rounded ends, yang pada umumnyadisebut badn-badan Donovan. Setelah organisme penyebab dapat dibiak pada yolk sac embrio ayam, di nyatakan bahwa badan-badan Donovan adalah basil dan di usulkan namanya Donovania granulomatis. Bakteri ini disebut juga Calymatobacterium granulomatis, berbentuk batang pendek, tebal, tidak membentuk spora, negatif-gram dan pada pewarnaan membentuk gambaran bipolar seperti peniti, meskipun sering juga terjadi pleomorfi. Kuman ini termasuk famili Brucellaceae dan mempunyai hubungan serologik dengan beberapa golongan Enterobacteriaceae. Selain dapat dibiak pada yolk sac embrio ayam, bakteri tersebut juga dapat di tanampada medium sintetik, tetapi agak sukar tumbuhnya.[1,4] Basil di kelilingi oleh kapsul yang berbatas tegas, dapat di lihat dengan pewarnaan Wright, merupakan parasit intraseluler dalam vakuol pada histiosit jaringan yang besar, kadang-kadang terdapat dalam leukosit

polimorfonuklear atau sel plasma, dengan ukuran 1,5-2,5 u. Dengan pewarnaan Wright kapsul berwarna merah muda dan kuman berbentuk bipolar. Reproduksi bakteri terjadi dalam fokus multiple pada sel-sel tersebut

sampai vakuol berisi 20-30 organisme, kemudian pecah dan keluar organisme matang.[1]

E. PATOGENESIS Lesi primer di mulai sebagai satu nodus yang keras (berindurasi), kalau terjadi kerusakan pada eprmukaannya terjadi ulkus yang berwarna seperti daging dan granulomatosa. Biasanya berkembang perlahan-lahan, sering menjadi satu dengan lesi yang berhubungan atau membentuk lesi baru dengan autoinokulasi, terutama pada daerah perianal. Timbul akantosis hebat dan terdapat banyak histiosit. Beberapa leukosit PMN terdapat dalam fokus infiltrat atau tersebar, limfoeit jarang di temukan. Proliferasi epitel marginal menyerupai gejala epiteliomatosa permulaan. [1] Gambaran patognomonik donovanosis adalah sel mononuklear besar yang terinfeksi, berisi banyak kista intrasitoplasmik yang di isi oleh badan-badan donovan. Kadang terjadi penyebaran hematogen, metastatik ke tulang-tulang , sendi-sendi, atau hati. Infeksi sekunder akan menimbulakan desktruksi jaringan kemudian terjadi sikatriks. [1]

Ulserasi hipertrofi meluas dan jaringan parut di perineum, dan skrotum.[6]

F. GEJALA KLINIS Masa inkubasi pasti. Perkiraan berkisar antara 1-360 hari, 3-40 hari,14-28 hari, dan 17 hari. Lesi dapat dimulai pada daerah genitalia eksterna, paha, lipatan paha, atau perineum. Pada permulaan penyakit ini

berbentuk papul atau nodul subkutan tunggal atau multipel yang tidak nyeri yang kemudian secara perlahan-lahan menjadi ulkus granulomatosa berbentuk bulat, menimbul seperti blundru. Gambaran klinis yang paling utama adalah lesi kulit yang fleshy, merah daging, exuberant granulation tissue yang lunak, tanpa nyeri tekan dan mudah berdarah. Gambarab klinis yang umum berupa lesi primer meluas perlahan melalui penyebaran lansung; autoinkulasi, yang mengakibatkan lesi baru pada kulit yang berdekatan (Kissing lesion). Melalui mekanisme ini, suatu lesi primer pada glans penis dapat menimbulkan fokus infeksi baru pada skrotum, paha atau dinding abdomen. Pembengkakan di daerah inguinale dapat timbul menyertai lesi genital sebagai masa induratif atau abses yang akhirnya pecah menimbulkan ulkus yang khas. Kelainan ini disebut pseudobubo, karna pada kenyataannya merupakan sebuah granuloma subkutan yang terjadi superfisial pada daerah kelenjar getah bening inguinal bukan kelenjar getah bening yang membesar. Infeksi sekunder terutamaoleh organisme Vincent, yang di ikuti timbulnya ulkus fagedenikum dengan kerusakan jaringan yang hebat, berbau busukdan di sertai gejala konstitusi. Akhirnya timbul jaringan parut luas dengan distorsi, mungkin dapat pula terjadi elefantiasis genital. [1, 7]
6

Tipe granuloma inguinale dari gambaran klinis terdiri dari :[1] 1. Tipe nodular 2. Tipe ulsero-vegetatif 3. Tipe hipertrofik 4. Tipe sikatriksial

Klasikasi ada empat jenis donovanosis: 1. Ulcerogranulomatous jenis yang paling umum, merah daging, jaringan lunak yang mudah

berdarah , tanpa nyeri tekan dan dapat menjadi cukup luas jika tidak ditangani.

2. Ulkus hipertrofik atau verrucous pertumbuhan biasanya dengan tepi tidak teratur, kadang-kadang benarbenar kering.

3. Nekrotik Ulkus berbau busuk yang mendalam menyebabkan kerusakan jaringan, 4. Kering, sklerotik, atau lesi sikatriks dengan jaringan fibrosa dan jaringan parut. Daerah genital terkena 90% kasus dan daerah inguinal terkena 10%. Daerah anatomi yang terkena dampak paling sering adalah pada pria, sulkus koronal, wilayah subpreputial, dan anus. Pada wanita, labia minora, fourchette, dan kadang-kadang di leher rahim dan saluran kelamin bagian atas. Ulkus lebih sering terjadi pada pria yang tidak disunat dengan standar miskin kebersihan kelamin. Lesi ekstragenital mencapai 6% kasus dan merupakan masalah yang semakin meningkat jumlah laporan kasus. Lokasi infeksi termasuk bibir, gusi, pipi, langit-langit mulut, faring, leher, hidung, laring, dan dada. Jarang sekali terjadi donovanosis menyebar ke tulang dan hati dan biasanya berkaitan dengan kehamilan dan infeksi serviks.[7]

G. DIAGNOSIS Diagnosis di tegakkan atas dasar :[1,8] 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisis Untuk melihat gambaran klinis dari granuloma inguinal

3. Hapusan jaringan (Tissue Smears) Mencari D. Granulomatis dalam sel-sel mononuklear yang besar. Bahan terdiri atas jaringan granulasi yang tipis, diambil dengan biopsi atau skalpel dari lesi bagian dalam. Setelah kering bahan di warnai dengan Giemsa, Wright Leishman atau Gram. Dapat juga di pakai bahan dari biopsi parafin yang di warnai dengan H.E. atau pewarnaan perak.[1] Jika memungkinkan diagnosis donovanosis harus dikonfirmasi sebelum antibiotik diberikan. Konfirmasi adalah dengan identifikasi badan Donovan intraseluler khas dalam sel mononuklear besar baik dalam hapusan diperoleh secara langsung dari jaringan atau biopsi

sampel. Sel-sel karakteristik berada di diameter 25-90 m sedangkan badan Donovan adalah 0,5-0,7 oleh 1-1,5 m dan berkapsul atau mungkin tidak berkapsul.[7]

Hapusan Jaringan di warnai dengan pewarnaan Giemsa (RapiDiff) dengan teknik menunjukkan banyak badan Donovan dalam sebuah monosit[7]

Hapusan jaringan di warnai dengan pewarnaan Giemsa (RapiDiff) dengan teknik menunjukkan banyak badan Donovan di monosit termasuk beberapa dalam kista intracytoplasmic (panah). [7] 4. Biakan /Kultur jaringan D. granulomatis tidak dapat tumbuh pada media biasa.padat digunakan biakan jaringan dan telur dengan hasil terbatas. 5. Biopsi Biopsi dapat dilakukan di bawah anestesi lokal dan diperiksa oleh histologi. Gambaran histologik terdiri atas : epidermis di tengah lesi hilang, sedangkan pada tepi lesi terjadi akantosis yang kemudian menunjukan gambaran hiperplasi pseudokarsinomatosa. Dalam dermis terlihat infiltrat padat terutama terdiri atas histiosit dan sel plasma. Diantara infiltrat tersebar abses kecil terdiri atas neutrofil dan sedikit sel limfoid. Badan inklusi intrasitoplamik ( Badan donovan) terdapat dalam histiosit. Untuk melihat badan-badan ini dapat di gunakan pewarnaan Giemsa atau pewarnaan perak daripada hematoksilin dan eosin (H.E).

10

Biopsi biasanya diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis untuk varian nekrotik dan sklerotik dan kadang-kadang untuk lesi hipertrofik. Pada tipe hipertrofik dan sikatrisial tampak jaringan ikat bertambah. [1, 7] 6. Serologi Sebuah teknik immunofluoresensi tidak langsung dikembangkan

menggunakan bagian tipis dari lesi donovanosis sebagai sumber antigen dengan hasil yang baik untuk lesi yang di bentuk namun dengan sensitivitas rendah untuk infeksi awal, dapat di temukan antibodi ikatan komplemen terhadap D.granulomatis, tetapi sensitivitas dan spesifitas terbatas . Sementara tes mungkin dapat berguna dalam studi populasi di daerah endemik itu tidak cukup akurat pada tingkat individu sehingga dapat diterima untuk diagnosis konfirmasi. [1,7] 7. Tes kulit Di gunakan antigen D.granulomatis, di suntikan intradermal dan di baca setelah 72 jam, sering terjadi reaksi positif semu.[1,7]

H. PENGOBATAN Ulsers diobati tidak sembuh secara spontan . Sebaliknya akan memburuk dengan waktu , dan pengobatan antibiotik yang lebih baik dimulai sejak dini . [9]

11

Pertama

Azithromycin Doxycycline Trimethoprim/sulfamethoxazole

Kedua

Ciprofloxacin Erytromycin

500 mg 1x1 selama 1 minggu 100 mg 2x1 selama minimal 3 minggu 800 mg atau 160 mg 2x1 selama 3 minggu 750 mg 2x1 selama 3 minggu 500 mg/oral 4x1 selama 3 minggu

Pasien harus melanjutkan pengobatan sampai semua gejala klinis terlihat telah benar-benar sembuh . Spesimen biopsi Serial mungkin diperlukan . Jika pasien tidak membaik dalam beberapa hari pertama pengobatan , penambahan gentamisin 1 mg / kg intravena setiap 8 jam perlu dipertimbangkan . Pusat-pusat kontrol penyakit dan pencegahan merekomendasikan rejimen pengobatan yang sama untuk pasien HIV - positif dengan GI , meskipun ada beberapa laporan dari kegagalan pengobatan tersebut . pusat untuk pengendalian penyakit dan pencegahan juga sangat menyarankan gentamisin 1 mg / kg intravena setiap 8 jam bagi pasien terinfeksi HIV dengan GI jika tidak ada perbaikan dalam beberapa hari pertama . Relaps mungkin terjadi 8-16 bulan setelah tampaknya pengobatan efektif, sehingga memerlukan tindak lanjut oleh dokter . Kasus lama dapat komplikasi oleh infeksi bakteri sekunder atau dengan fistula dan

12

pembentukan abses , yang memerlukan intervensi bedah dan membuat pengobatan antibiotik saja tidak efektif . Pasien hamil atau menyusui dengan GI adalah untuk menghindari doxycycline dan ciprofloxacin dalam rejimen pengobatan mereka.[9] I. PENCEGAHAN[10] 1. Menjauhkan diri dari seks (oral, anal, atau vaginal seks) sampai Anda berada dalam hubungan dengan hanya satu orang, berhubungan seks dengan hanya satu sama lain, dan masing-masing tahu IMS yang lain, termasuk HIV. 2. Jika memiliki, atau berencana untuk memiliki, lebih dari satu pasangan seks Gunakan kondom lateks dan pelumas setiap kali Anda melakukan hubungan seks. 3. Melakukan tes untuk PMS termasuk HIV tanpa gejala. 4. Jika Anda seorang pria yang telah berhubungan seks dengan pria lain, dites setidaknya sekali setahun.

5. Jika seorang wanita yang berencana untuk hamil atau yang sedang hamil ,
dites sifilis dan HIV sesegera mungkin , sebelum memiliki bayi.

6. Bicara tentang PMS , termasuk HIV , dengan masing-masing pasangan

sebelum berhubungan seks . 7. Pelajari sebanyak mungkin tentang perilaku masa lalu masing-masing pasangan ( seks dan penggunaan narkoba ) .

13

8. Tanyakan pasangan jika mereka baru-baru ini dirawat karena PMS atau
telah diuji untuk HIV . 9. Mencari individu-individu berdasarkan informasi yang diberikan oleh pasien dan memberikan penyuluhan dan pendidikan tentang paparan serta layanan untuk mencegah infeksi atau , jika terinfeksi , hubungan peduli. sangat penting untuk mengurangi penyebaran penyakit menular seksual dan HIV dan memastikan bahwa mereka yang berisiko tertinggi tertular atau menularkan penyakit ini diberi alat yang diperlukan untuk melindungi diri mereka sendiri dan orang lain dari infeksi HIV . Pencegahan meliputi pendidikan ditargetkan kesehatan dan pengurangan risiko , program komunikasi kesehatan , dan program informasi publik untuk populasi berisiko dan masyarakat umum .[10]

14

DAFTAR PUSTAKA 1. J udanarso Jubianto, 2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi keenam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2. Morbidity and mortality Weekly Report.2010. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Departement of Health and human services centers for disease control and prevention. 3. FerrriraVelho PEN dkk.2008. Donovanosis. Brazilian Journal of Infectioud Diseases. Division of Dermatologi , campinas University; Campinas, SP,Brazil. 4. Murtiastutik D. 2007. Buku Ajar Infeksi Menular seksual. Fakultas kedokteran Universitas Airlangga; Rumah sakit umum dr. Soetomo Surabaya. 5. OFarrell N. Donovanosis.2013.Color Atlas and synopsis of Sexually transmitted Diseases.Donovanosis Chapter 7 6. Wolff K, Johnson RA.2009. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York, NY:McGraw-Hill.

7. O'Farrell N. 2002. Donovanosis. Sex Transm Infect;78:452-7 8. Pedoman Penatalaksaan penyakit Menular Seksual. Direktorat Jenderal PPM & PLP Departemen Kesehatan RI, Kelompok Studi PMSI. 9. Klaus wolff & Richard Allen Johnson.2003. Dermatologi in General Medicine Edisi 7 Volume 2. Mc Graw Hill. 10. Doh. 2012. Granuloma Inguinal. Washington State Departement Of Health

15