PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA SERVICIO DE OBTETRICIA

I FASE DE VALORACION 1. Eleccin del caso 1.1 DATOS DE FILIACIN:

Nombre Sexo Edad cronolgica Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Religin Domicilio SIS Madre Fecha de ingreso PRENATALES Edad de la madre
Primaria Numero de controles prenatales Grupo factor :O+ : A

: D. M. P. : Femenino : 6 meses
: Moquegua : 24/03/2013

: Catlica
: As.Los Jardines Mz LT8 Chen-Chen : A : Vilda Picaricona Villavente : 04/10/13

Enfermedades y Medicacion:

FETALES Tipo de parto Atencion Peso : Eutocico : Obstetrica : 3800

1.2 MOTIVO DE INGRESO:

Relato de la enfermedad Tiempo de enfermedad: Aproximadamente 2 semanas Forma de presentacin: insidiosa y progresiva Signos y sntomas: irritable, dificultad para respirar, polipneico, tiraje intercostal y subcostal, sibilantes y roncantes en ambos campos pulmonaresFR: 22x , PA: 120/70mmhg, T :36.5C ,

FC:98x

1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS MAS IMPORTANTES

Niega----

1.4 DIAGNOSTICO MEDICO

Sindrome de Dificultad Respiratoria

1.5 TRATAMIENTO MEDICO

Eritromicina c/6 h VO 40 mg Dexametazona 1 mg c/8 h EV Sulbutamol 2 puff c/6 h NBZ con fenoterol c/4 h Bromuro de Ipatropio 2 puff c/8 h O2 x CBN 1 2 condicional menor 90 x Via heparinizada Lactancia materna

2 RECOLECCION DE DATOS 2.1 Datos subjetivos. (Entrevista (Valoracin de enfermera segn

dominios)

VALORACIN DE ENFERMERA

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: B. M. C. Fecha de Nacimiento 21/06/1967 Edad: 47 aos Fecha de ingreso al servicio: 05/04/2013 Hora: 10:00 am Procedencia: Admisin ( ) Emergencia (x) Otra ( ) Peso: 70kg Kg Estatura: 1.50cm PA: 120/70mmhg FC: 98x FR: 22X T: 36.5 C Fuente de Informacin: Paciente (x) familiar/amigo ( ) Otro:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM () Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: No refiere Cirugas: Si ( ) No (x ) Especifique: Fecha: -----Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y sntomas: ----------------

VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS

2.2 DATOS OBJETIVOS

VALORACION Aspectos Generales Al examen paciente se encuentra en decbito dorsal, despierta orientada en tiempo espacio y persona, en posicin semi fowler, presenta un regular estado de higiene en cuero cabelludo, pupilas isocricas y foto reactivas, y regular estado de higiene , mucosa oral humeda, no se evidencian secreciones en zona operatoria, cuello simtrico, trquea mvil y central, no se palpan ganglios , trax simtrico, no se evidencian ruidos en ambos campos pulmonares a la auscultacin, ,no presenta canula binasal y;esenta va perifrica en miembro superior izquierdo , abdomen blando depresible doloroso a la palpacin, hay muy poca sensibilidad en miembro superior izquierdo de nacimiento (mano). La paciente responde a preguntas y muestra inters por su estado de salud.

Medicin: Funciones Vitales:

: 36.5 C axilar

P.A : 120/70 mmhg F.C : 98x Peso : Talla: 70 kg 1.50 cms

Examen Fsico Cfalo - Caudal

Piel: Color general Textura Temperatura : plida : sin turgencia : Normal

Cabeza- Crneo: Forma : Normo cfalo : Color negro canoso, abundante relativamente

Cabello

largo, ondulado con regular implantacin, cuero cabelludo bien implantado y regular estado de higiene. Ojos: Simtricos Color Parpados Conjuntivas Escleras : Negros : Ausencia de edemas : Hmedas de coloracin plidas. :Amarillentas

Control muscular de los ojos : Movimiento ocular adecuado. Pupilas : Isocricas, Reactivas a la luz.

Odos:

Simtricos, pabelln auricular bien conformado, al mismo nivel, audicin disminuida. Cerumen Higiene Dolor Agudeza auditiva : No presenta : Regular. : No presenta. : Hipoacusia

Nariz: Presencia de secreciones : No presenta Obstruccin Tabique . : No presenta : Desviado

Boca: Faringe: Amgdalas : De tamao y forma normales, color Labios Lengua Dientes Encas : Simtricos, delgados, rosados y hmedos : Central, mvil, sin presencia de ndulos : Dentadura Incompleta : No inflamadas.

Cuello: Corto, cilndrico, mvil, con ausencia de adenopatas, con ausencia de dolor. Trax: Simtrico formacin normal. Pulmones: Palpacin Percusin : Presenta llenado pulmonar parejo. : Pasa murmullo vesicular por ambos campos Pulmonares.

Auscultacin Abdomen:

: Con presencia de Crepitantes.

Distendido, blando, ruidos hidroareos conservados, depresible ligeramente doloroso por zona operatoria. Msculo Esqueltico: Extremidades Postura Articulaciones : Superior izquierda paralisis de nacimiento. : decbito dorsal en semi fowler : No presenta alteraciones.

Sistema Nervioso: Paciente respuesta motora, ocular y verbal adecuada.

Pares Craneales:

1.1.- Olfatorio 1.2.-ptico

: Percibe olores. : Presenta pupilas isocricas, adecuada Fotoreactivas.

1.3.- Motor Ocular 1.4.- Pattico 1.5.- Trigmino

: Movilidad ocular completa. : Sigue objetos con Vista, respuesta ocular . : Presenta normalidad de movimiento en cabeza y Cara.

1.6.- Motor O. externo 1.7.- Facial 1.8.- Auditivo 1.9.- Gloso farngeo 1.10.- Espinal

: Presenta movilidad de globo ocular. : Gestos faciales conservados : Hipoacusia : Normal : Normal

1.11 Hipogloso Funcin del Cerebelo: Equilibrio Coordinacin

: Presenta respuesta verbal.

:Conservado : Conservado

Funcin Sensorial: Dolor profundo o superficial : Sensibilidad de dolor en la zona afectada. Funciones Biolgicas: Alimentacin Sueo Eliminacin Ejercicios : Individual : Alterado : Normal : Deambulacion moderada

2.3 DOCUMENTOS O MEDICIN.

Peso Talla : 75 kg. :1.58 cms

2.4. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA/ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS: