GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST-ESTREPTOCOCCICA: REVISION BIBLIOGRAFICA

Laura B. Prez Prof. Dr. Miguel Ramos,

INTRODUCCION La glomerulonefritis aguda postestreptocccica es el ejemplo mas comn de sndrome nefrtico en la infancia, y su vez es el modelo preferido para el estudio de las glomerulonefritis. Otras causas incluyen infecciones por virus, parsitos, hongos y alteraciones inmunolgicas. La bibliografa consultada coincide en su mayor frecuencia en pases de Amrica del Sur y Centroamrica, en frica y en la India, como consecuencia de una suma de factores como ser un alto ndice de pobreza, condiciones higinicas y de vivienda deficientes y relativa inaccesibilidad al tratamiento. En pases europeos y en Estados Unidos, la glomerulonefritis aguda representa apenas el 10-15 % de las enfermedades glomerulares. (4). Objetivo: La frecuencia de la infecciones estreptocccicas en la prctica diaria nos motiv a realizar una revisin actualizada de la NAPE. DEFINICION La Glomerulonefritis Aguda Postestreptocccica (GNAPE) es la inflamacin aguda del glomrulo renal posterior a la infeccin por estreptococos del grupo A. Se manifiesta en la clnica como un sndrome nefrtico de inicio repentino caracterizado por hematuria, la cual puede ser micro o macroscpica, hipertensin arterial de leve a severa, oliguria, edema, elevacin de azoados y en algunas oportunidades proteinuria. No toda esta sintomatologa va a estar presente en todos los casos.(5) AGENTE ETIOLOGICO Ya estudiada hace mas de 90 aos por Bela Schick hizo notar su patogenia alrgica al observar similitudes entre la nefritis producida en la convalecencia de la escarlatina y el perodo de latencia de la enfermedad aguda del suero. As tambin luego en 1941, Seegal y Earle propusieron la existencia de cepas nefritognas (asociadas con glomerulonefritis) ; actualmente se sabe que son los estreptococos Bhemolticos del grupo A (Rammelkamp y col.1953) particularmente los tipos 1, 2, 4 y 12 de las infecciones de garganta y los tipos 49, 55, 57 y 60 de las infecciones cutneas. Es importante destacar que as como la fiebre reumtica puede resultar de la infeccin de cualquier tipo de estreptococo Grupo A tambin puede presentar mltiples recadas, en tanto que stas no existen prcticamente en la GNAPE tratada a tiempo(2).

Se acepta que la GNAPE resulta del depsito de complejos inmunes circulantes (Germuth y Rodrguez, y Dixon y col. 19571965), tambin existen datos acerca de reactividad autoinmune (1). al encontrarse concentraciones elevadas de IgG en el 30-40% de los pacientes durante la primer semana de la enfermedad. La participacin del complemento est presente de tal forma que existen depsitos glomerulares C3 (humps) y reduccin de los niveles sricos, til para su clasificacin y diagnstico (15). FISIOPATOLOGIA (1, 2, 5, 9) An no se encuentran completamente establecidos los mecanismos de lesin de la membrana basal glomerular en la GNAPE, a pesar de esto se sabe que los estreptococos nefritgenos producen protenas catinicas que han sido identificadas en tejidos renales de pacientes con glomerulonefritis. Como consecuencia de su carga elctrica, estas protenas se depositan en el glomrulo y dan lugar a la formacin in situ de complejos inmunes adems de los complejos inmunes circulantes formados por la unin de inmunoglobulinas con el antgeno. En cuanto a la identidad antignica, se supone que existe un antgeno compartido por las distintas cepas nefritgenas, y que la inmunidad que genera es persistente. A estos complejos circulantes es posible encontrarlos en la primer semana de la enfermedad y se sabe que estn en relacin con la gravedad de la enfermedad de ah su importancia a la hora de hacer el diagnstico. Aproximadamente 90% de los casos de glomerulonefritis presentan reduccin de los niveles sricos de complemento, debido a que despus del depsito en la membrana basal de estos inmunocomplejos se activa la cascada inflamatoria, en un inicio mediada por IL-1 (Interleuquina tipo 1), con la subsecuente activacin de linfocitos T, y posteriormente mediada por IL-2 (Interleuquina tipo 2), que al unirse con su receptor especfico causa proliferacin de los linfocitos activados y posterior depsito de complemento y formacin de Perforinas que incrementan la lesin en la membrana basal. Todas estas alteraciones reducen el calibre de los capilares glomerulares, disminuyendo la superficie de filtracin, lo que lleva a la consecuente reduccin en la filtracin glomerular. Esta disminucin tiende a ser compensada por el aumento de la presin de ultrafiltracin que ocurre porque la presin onctica peritubular

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tiende a disminuir, con una disminucin subsecuente de la fraccin excretada de sodio. Tanto la reabsorcin de sodio como de agua expanden el volumen del lquido extracelular, expresamente el volumen eficaz circulante, causando hipertensin arterial secundaria PATOGENIA (5, 6) En la mayora de las glomerulonefritis postestreptoccicas se presenta una lesin histopatolgica caracterstica de una glomerulonefritis proliferativa intracapilar difusa exudativa, detectada fcilmente con el microscopio de luz. Las tcnicas de inmunofluorescencia muestran depsitos de IgG, y con menor frecuencia, de IgM, C3 y Properdina (Factor P). Estos depsitos se observan con forma granular en las membranas basales glomerulares y con menor frecuencia en el mesangio. Histolgicamente, en la fase inicial se observan glomrulos con intensa proliferacin mesangial y exudacin (figura 1).

una posible infeccin previa como ser faringitis, rinusinisitis, otitis, escarlatina, escabiosis o varicela impetiginizada. El intervalo entre infeccin y nefritis es de dos a tres semanas en los casos que siguen a una faringoamigdalitis y de un mes los casos secundarios a piodermitis. El cuadro clnico completo del sndrome nefrtico (hematuria, edema e hipertensin arterial) se presenta en el 40% de los casos de GNAPE sintomtica y es la manifestacin ms caracterstica de la enfermedad aunque no por eso la mas frecuente, tambin pueden agregarse letargia, anorexia, fiebre, dolor abdominal, debilidad y cefalea. El tiempo de presentacin de los sntomas aunque es muy variado se trata de hacer una aproximacin en el cuadro 1 (5) Cuadro 1
Tiempo de presentacin de sntomas Edema, Oliguria Hipertensin arterial Hematuria macroscpica Proteinuria Retencin azoados Eritrocituria 1 semana 1 semana 1 semana 4 semanas 4 semanas 4-6 semanas

Figura 1

Durante la misma fase, mediante microscopa electrnica se pueden observar segmentos glomerulares con depsitos de inmunocomplejos en forma de joroba (humps). Actualmente la biopsia renal no se encuentra indicada en las etapas iniciales de la glomerulonefritis aguda, investigaciones anteriores demuestran que la alteracin primaria es una proliferacin endocapilar celular pudiendo evolucionar a otras formas segn la evolucin del cuadro. PRESENTACION CLINICA (3, 5, 7, 9, 15) La GNAPE se presenta mas frecuentemente en nios en edad escolar pero se toma como lmite entre los 3 y 12 aos; la frecuencia en nios pequeos es extremadamente baja (5% en menores de 2 aos) as mismo hay una relacin 2:1 entre el hombre y la mujer. Puede presentarse en forma asintomtica y solo objetivizarse por hematuria microscpica y descenso del complemento srico, ah la importancia del mdico de recabar datos acerca

La hipertensin arterial es consecuencia de la retencin de agua y sodio por la dificultad para excretar el volumen adecuado como resultado de la disminucin del filtrado glomerular lo cual tambin se traduce en la formacin de edemas (80% de los casos presente), de localizacin palpebral y periorbitaria, ya que parece estar relacionado con la baja resistencia de tejido de esta rea y en miembros inferiores lo que motiva la consulta. La hematuria microscpica glomerular, con cilindros hemticos y dismorfismo eritrocitario es un hallazgo universal; con una frecuencia de un 50%, solamente el 30% de los pacientes refieren orinas oscuras. La oliguria es frecuente y desaparece a la semana, la azoemia se da en el 25-40% de los nios y en el 80% de los adultos, pero es muy raro que se alcancen niveles de dilisis. La hipertensin es el signo que merece ms cuidado (la GNAPE es la causa ms frecuente de Hipertensin Arterial en los chicos entre los 6 y 13 aos segn la Asoc. Arg. de Cardiologa), por lo tanto se debe percentilar a los nios y tomar conductas antihipertensivas con los que se encuentran por encima del percentilo 95 y con sospecha de GNAPE para as evitar complicaciones como la encefalopata hipertensiva. El edema y la hipertensin tambin mejoran en una semana. La evolucin generalmente es benigna, difcilmente evoluciona a la cronicidad, constitu-

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yendo un sndrome que se resuelve en forma transitoria dejando inmunidad siendo raro otro episodio posterior, los tipos evolutivos se detallan en la tabla 1(15)
Tabla 1 - Clasificacin de la Glomerulonefritis segn su evolucin A- AGUDA: Transitoria con recuperacin de la funcin renal. Lesin histolgica con proliferacin endocapilar con depsitos de C3. B- RAPIDAMENTE EVOLUTIVA: Cada de la funcin renal. Lesin histolgica; proliferacin extracapilar o semilunas y proliferacin endocapilar. C- CRNICA: Evolucin hacia la insuficiencia renal, con lesiones histolgicas de fibrosis y esclerosis

La complicacin ms frecuente de la GNAPE es la insuficiencia cardaca, pero tambin se puede llegar a una insuficiencia renal aguda o la encefalopata hipertensiva. La Encefalopata hipertensiva es la mas temida de las complicaciones y se manifiesta con cefalea, vmitos, alteraciones de la conciencia, convulsiones, estupor y coma, tambin la GNAPE puede evolucionar a insuficiencia cardaca debido a hipervolemia y el mal manejo renal de lquidos y en contadas ocasiones a insuficiencia renal. DIAGNOSTICO (1, 2, 4, 6, 15, 17) El diagnstico es clnico, pero se apoya en los datos de laboratorio que se detallarn a continuacin. Lo fundamental es una exhaustiva anamnesis acerca de una infeccin cutnea o en vas areas superiores semanas previas ya sea en el posible enfermo o en sus familiares; tambin acerca de enfermedades renales previas, cardiopatas, la existencia de signos y sntomas como ser hematuria, edemas, oliguria, visin borrosa, cefalea, artralgias, convulsiones. En el examen fsico constatar la presencia de edemas, peso anterior y actual, signos de infecciones respiratorias, cutneas as como tambin la presencia de signos de insuficiencia cardaca y/o trastornos neurolgicos. Los exmenes complementarios obligatorios sern : Examen de orina: hematuria. Proteinuria. Densidad >1020. Cilindros hemticos G.R. dismrficos Relacin urinaria y plasmtica de urea mayor de 15-20 Hemograma. Urea en sangre y orina.Ionograma.Estado cido-base.Creatinina. Antiestreptolisina O.(Streptozyme:S.T.Z). C3C4. Rx de trax de frente De acuerdo a la evolucin se pedir Proteinograma. Proteinuria de 24 hs. Clearence de Creatinina. Tambin es de utilidad pedir estudios especficos: Factor Antincleo (FAN), Factor antiDNA, clulas L.E. (leucocito polimorfo nuclear

neutrfilo con inclusin esfrica caracterstico pero no especfico de Lupus Eritematoso) para as evaluar enfermedades sistmicas y hacer diagnstico diferencial. La biometra hemtica puede demostrar un descenso del hematocrito mostrando una pseudoanemia de tipo normoctica normocrmica como consecuencia de la hipervolemia es decir es solamente una anemia de tipo dilucional. En el examen de orina general en el perodo inicial es decir al momento de la infeccin no existen alteraciones, pasada la latencia (3 das a 3 semanas) con el progreso de la enfermedad se empieza a encontrar que la densidad se situa por encima de 1020 como consecuencia de una proteinuria importante, pero muy raramente excede 1 gr diario; no existe glucosuria; y si hacemos un sedimento de orina pueden apreciarse clulas hemticas, leucocitos. clulas epiteliales y cilindros hialinos y granulosos, lo cual se conoce como sedimento nefrtico, el hallazgo de leucocitos es excepcional. Tambin se observan niveles elevados de Urea y creatinina que progresivamente tienden a reducirse alcanzando niveles normales al mes. La presencia de hiperazoemia hace sospechar glomerulonefritis rpidamente progresiva (ver tabla 1). En cuanto al ionograma srico puede existir hipernatremia, hipocalcemia, hiperkalemia e hiperfosfatemia como consecuencia de la hipervolemia. Al dosar estreptolisinas en la fase aguda las encontraremos elevadas en un 60-80%, lo cual sera aproximadamente a los 10 das y persiste de cuatro a seis semanas la importancia de stas es su valor diagnstico, la Antiestreptolisina O es la mas usada pero existen otras determinaciones como ser la antiestreptoquinasa (AECasa), Antiestreptohialuronidasa (Ahsa); Antidesoxirribonucleasa B (ADNasa B) Antinicotiladenina dinucleotidasa (AnaDasa); la combinacin de la determinacin de stas comprueba hasta en un 100% la infeccin por estreptococo. Vamos a encontrar elevados tanto la protena C reactiva como la eritrosedimentacin lo cual nos da la idea de un proceso en fase aguda, nos sirve para el seguimiento y evaluar la posterior remisin. Tambin se observa una hipocomplementemia a expensas de la fraccin C3, y nos demuestra que la enfermedad est en actividad dndonos un valor pronstico. En la radiografa de trax se pueden observar cambios a nivel de la silueta cardaca con un aumento de su tamao como consecuencia de fase edematosa nefrtica, congestin pul-

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monar, derrame pleural uni o bilateral e infiltrados pulmonares focalizados. Tambin es de importancia el dosaje de creatinina urinaria lo cual nos servir en las pautas terapeticas a tomar en cada paciente. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES (9) 1. Prpuras 2. Sme de hematuria recidivante 3. Glomerulonefritis crnica 4. Glomerulonefritis membranoproliferativa 5. Lupus Eritematoso 6. Nefropata Familiar TRATAMIENTO (6, 9, 12, 13, 15) Lo ms importante es restringir la ingesta de sodio y lquidos para evitar las complicaciones anteriormente citadas. Los pacientes con presin normal y un volumen urinario de por lo menos 400 ml se pueden manejar en el domicilio. Es importante que el paciente ya sea en el domicilio o en el hospital guarden reposo relativo para aquellos que tengan una tensin arterial normal y absoluto para aquellos que no lo estn es decir que presenten complicaciones. Control de lquidos. Se debe llegar al peso seco en 48 hs, el hallazgo de edemas sugiere una sobrehidratacin del 10% del peso corporal. En pacientes con oliguria marcada menos a 200 ml debe internarse para el control de ingresos y egresos y peso. Dieta: debe ser hiposdica normoproteica durante 1 mes. Screening familiar: Se debe buscar la presencia del streptococo en todos los familiares cercanos, en los contactos directos y cercanos al paciente y realizar en los que tengan resultados positivos antibioticoterapia. con Penicilina G Benzatnica a dosis segn se requiera de acuerdo a peso y edad. Los criterios de internacin sern: A- Signos de hipervolemia B- Hipertensin arterial C- Insuficiencia Renal aguda D- Riesgo social Se iniciar antibioticoterapia a los pacientes con GNAPE como si tuvieran una infeccin activa. Puede usarse una dosis nica de 1,2 millones de U. de Penicilina Benzatnica por va I.M. o bien por va oral bajo la forma de fenoximetilpenicilina por un lapso de 10 das pudindose sustituirse en alrgicos por Eritromicina. Todo paciente con hipertensin arterial debe ser manejado en medio hospitalario ya que el 20% de los enfermos presentan complicaciones del sistema nervioso central, y otro 20% presentan alternaciones cardiovasculares que pueden llegar a la muerte.

Hipertensin arterial: Es un motivo obligado de internacin, ya que cifras mayores al percentilo 90 pueden llegar a dar sntomas neurolgicos y llegar al tan temido cuadro de encefalopata hipertensiva. Se pueden usar diurticos recomendndose los del asa como la Furosemida comenzando con dosis de 2 mg/kg/dosis I.V. para incrementar la diuresis La hipertensin arterial requiere tratamiento especfico en la mitad de los pacientes obtenindose buena respuesta a nifedipina 0,2-0,5 mg/kg/dosis I.V.) e hidralazina parenteral (3mg/kg/dosis)V.O cada 8 hs . La Insuficiencia cardaca responde tambin al uso de diurticos. La digital no es efectiva. La Encefalopata hipertensiva se tratar con Nitroprusiato de sodio (comenzar con 1ug/g/min hasta 8 ug/kg/min) y diurticos como la furosemida pero en dosis mas agresivas pudindose llegar a 10 mg/kg/dosis. En caso de no revertirse el cuadro se puede usar Diazxido (5mg/kg/dosis I.V infusin en bolo en 10 seg). Si 4 horas despus del manejo diurtico no se observa respuesta se deber considerar dilisis peritoneal hipertnica. Las convulsiones se pueden tratar con Diazepam. SEGUIMIENTO (15) El alta se dar cuando el paciente presente un peso seco normal y cifras tensionales normales. Se sugiere hacer seguimiento cuatrimestral durante el primer ao con proteinuria y sedimento de orina. CONCLUSION La GNAPE podra evitarse poniendo nfasis en el diagnstico etiolgico temprano de las infecciones cutneas y rino-sinuso-farngeas, sobre todo en la poblacin peditrica que es la ms susceptible, sin minimizar la importancia de esos cuadros como ocurre en la prctica diaria implementando a posteriori la teraputica antibitica adecuada. Una vez instalado el cuadro clnico de la GNPE y hecho el diagnstico es imprescindible hacer un adecuado seguimiento del paciente, requirindose la internacin de ser necesario evitndose as las complicaciones anteriormente citadas. Por ltimo, se sugiere no olvidar el seguimiento continuado del paciente posterior a su alta ya que as se podr evaluar la eficiencia de la teraputica empleada y las posibles lesiones residuales que pudieran haber quedado.

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