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Captulo

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ABSCESSOS PULMONARES
Leandro Publio da Silva Leite Raimundo Nonato de Sousa Andrade Breno Machado Costa

INTRODUO

Abscesso pulmonar definido como uma infeco subaguda na qual a radiografia do trax mostra uma cavidade dentro do parnquima pulmonar 13 . A fase inicial do desenvolvimento de um abscesso pulmonar a pneumonia de aspirao, que a radiografia do trax mostra como um infiltrado, representando uma pneumonia focai ou consolidao que evolui com necrose do parnquima. A formao do abscesso uma complicao relativamente comum da pneumonia de aspirao, envolvendo anaerbios. Isso se torna aparente na radiografia do trax, quando uma rea de necrose do parnquima comunica-se com um brnquio e drena, determinando o tpico nvel hidroareo 1 . durante essa fase da infeco que aproximadamente 60% dos pacientes com abscessos anaerbios tm o caracterstico escarro ftido4. , O abscesso pulmonar arbitrariamente classificado como agudo ou crnico, com uma linha divisria de seis semanas de durao dos sintomas. Por esse critrio, cerca de 60% dos abscessos pulmonares so crnicos 3 . Apesar das infeces por bactrias anaerbicas serem a causa mais freqente, outras etiologias infecciosas devem fazer parte do diagnstico diferencial, i n c l u i n d o bactrias Gram-negativas aerbicas (Klebsiella e Pseudomonas), bactrias Gram-positivas aerbicas (Staphyloicoccus aureus), Legionella, c o c c i d i o i d o m i c o s e , criptococose, histoplasmose, blastomicose, aspergilose, actinomicose e tuberculose 30 .

As bactrias anaerbicas so patgenos freqentes nas infeces do trato respiratrio inferior. Elas provavelmente so os agentes causais em 10% das pneumonias adquiridas na comunidade e em 35% das pneumonias nosocomiais 18 . O primeiro estudo que reconheceu bactrias anaerbicas como patgeno pulmonar foi publicado em 1904 por Guillemot, Halle e Rist16. Em 1920, David Smith observou que organismos encontrados em exames histolgicos de paredes de abscessos pulmonares eram os mesmos encontrados nas fendas gengivais e postulou a aspirao como a causa dos abscessos pulmonares. Ele confirmou essa hiptese reproduzindo abscessos pulmonares em animais de experimentao, que foram inoculados com piorria dos pacientes 27 . O mdico tambm deve estar atento ao diagnstico diferencial com as causas no infecciosas de cavidades pulmonares, tais como: carcinoma brnquico necrosado, infarto pulmonar, granulomatose de Wegener, ndulos reumatides e anomalias do desenvolvimento como bolhas, cistos e seqestro pulmonar 30 .
FlSIOPATOLOGIA

Para o entendimento da fisiopatologia da doena, necessrio o conhecimento da fonte do inculo e o mtodo pelo qual ele penetra at as vias areas inferiores. A cavidade oral contm cerca de 200 espcies de bactrias. A rea que contm a mais alta concentrao de bactrias anaerbicas a fenda gengival. Esse o local das espcies de anaerbios, que so mais freqen-

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temente isolados em casos de pneumonias de aspirao e abscessos pulmonares 27 . Isso explicaria a associao clnica entre abscessos pulmonares e doena da fenda gengival na forma de piorria ou gengivite. As secrees orofaringeanas contm concentraes de IO8 a 109/mL de bactrias, com a relao de anaerbios para aerbios de aproximadamente 3:1 a 5:119. Infeces anaerbicas pulmonares ocorrem ocasionalmente em pessoas desdentadas e naqueles com boa higiene oral14. Em 10% dos casos de abscessos pulmonares, nenhum fator de risco identificado 13 . Anaerbios da cavidade bucal penetram nas vias areas inferiores devido perda da conscincia e a conseqente supresso do reflexo da tosse. O alcoolismo um fator predisponente, comum em pacientes com abscessos pulmonares. Outras causas de perda de conscincia que predispem aspirao incluem convulses, anestesia geral, sedao e coma. Disfagia devido doena neurolgica ou esofgica, alterao no mecanismo de fechamento da glote por traqueostomia ou entubao orotraqueal podem tambm predispor aspirao. Mesmo indivduos normais aspiram, especialmente, durante o sono. A diferena entre as pessoas n o r m a i s e aquelas que subseqentemente sofrem pneumonia ou abscesso pulmonar a composio do inculo, a freqncia e o volume da aspirao e a propenso de reter o inculo devido reduo nos mecanismos de defesa, como o reflexo da tosse14-30. Outros mecanismos menos comuns podem determinar infeces anaerbicas pulmonares como: expanso transdiafragmtica de uma coleo subfrnica e disseminao hematognica de tromboflebite sptica17. Infeces anaerbicas pulmonares so infreqentes em crianas, mas ocasionalmente podem ocorrer aps amigdalectomias, presumivelmente porque as criptas amigdalianas so colonizadas por bactrias anaerbicas 20 .
BACTERIOLOGA

Os principais anaerbios isolados nas infeces pulmonares so Peptostreptococcus, Bacterioides melaninogenicus e Fusobacterium nucleatum. Bacterioides fragilis, o qual de especfico interesse devido resistncia penicilina, foi encontrado em 20% dos casos2. Esse resultado tem sido encontrado por muitos autores, incluindo uma taxa de 14% a 21% para Bacterides fragilis 7<8-26. Os m e s m o s organismos tm sido documentados nas pneumonias necrotizantes em pacientes imunocompetentes 4 . Nos pacientes imunocomprometidos, as infeces oportunsticas por Cndida albicans, Legionella micdadei, Legionella pneumophila e Pneumocisti carinii so mais prevalentes 25 .

Q U A D R O CLNICO

O quadro clnico de pacientes com infeces anaerbicas do pulmo varia de uma infeco aguda, que simula uma pneumonia devido outra bactria, a uma infeco crnica indolente, que confundida com tuberculose ou neoplasia brnquica. A fase inicial da infeco a pneumonite, que pode ser aguda, subaguda ou crnica. Os pacientes com pneumonite aguda apresentam sinais clnicos que sugerem pneumonia pneumoccica. Seguindo o episdio agudo, o curso pode ser caracterizado por febre, leucocitose, produo de escarro purulento e alteraes radiolgicas de pneumonite ou supurao pulmonar. Muitas vezes o episdio precipitante no reconhecido e a doena pulmonar pode ser insidiosa. Em tais casos, o mdico deve suspeitar de pneumonia de aspirao, baseado na susceptibilidade do paciente e nos achados radiolgicos de envolvimento dos segmentos superiores dos lobos inferiores e dos segmentos posteriores dos lobos superiores. O pulmo direito evolvido duas vezes mais que o esquerdo, em virtude da posio mais vertical do brnquio direito1-3,4'30 (Fig. 18.1). Se a pneumonia de aspirao no tratada, ocorre progressiva necrose tecidual, resultando em formao de abscesso ou p n e u m o n i a necrotizante. Ocasionalmente ocorre fstula broncopleural, resultan- I do em empiema. O abscesso pulmonar distinguido da pneumonia necrotizante arbitrariamente, em bases de observaes radiolgicas. O abscesso pulmonar definido como uma cavidade dominante e solitria que mede ao menos 2 cm em dimetro, e usualmente confiB nada a um nico lobo. Em contraste, pneumoniane- j crotizante caracterizada por mltiplas pequenas ] cavidades que medem menos de 2 cm em dimetro dentro de um ou mais segmentos ou lobos pulmona- I res5. E clinicamente til separar essas duas entidades I porque existe mau prognstico associado com pneu- I monia necrotizante. Observaes clnicas conduzidas I por Bartlett e Finegold estimam que so requeridas

Bactrias anaerbicas so encontradas em 60% a 85% dos casos, quando tcnicas diagnosticas apropriadas so utilizadas. Aproximadamente 50% dos pacientes contm somente bactrias anaerbicas, enquanto os outros 50% tm uma combinao de bactrias anaerbicas e aerbicas. Achados similares so encontrados em pacientes peditricos com infeces pulmonares anaerbicas10'". Nas pneumonias por aspirao adquirida no ambiente hospitalar so mais provveis as infeces mistas, nas quais predomina o componente aerbico. Isso decorre da progressiva colonizao da via area superior com bacilos Gram-negativos durante a hospitalizao 5 .

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Fig. 18.1 -Aspecto radilogico tpico do bscesso pulmonar, comprometendo o segmento posterior do lobo superior direito.

uma a duas semanas da aspirao inicial para o aparecimento de bscesso pulmonar 4 . A mdia de durao dos sintomas respiratrios de duas semanas precedendo a hospitalizao. O escarro ftido notado em menos de 5% dos pacientes que tm pneumonite anaerbica e ocorre em 50% a 60% dos pacientes que tm um bscesso pulmonar anaerbico 4 . Aproximadamente um tero dos pacientes que tm pneumonite anaerbica ou bscesso pulmonar, e metade daqueles que tm pneumonite necrotizante desenvolvem empiema 4 .
TRATAMENTO

Levison, em um estudo randomizado, comparou a eficcia clnica da clindamicina com a da penicilina no tratamento de bscesso pulmonar adquirido na comunidade. Aps iniciar a terapia, os pacientes tratados com clindamicina tinham menor perodo de febre e menos dias de escarro ftido que os pacientes tratados com penicilina. Somente oito dos 15 pacientes tratados com penicilina seguidos at o final do estudo foram curados, enquanto todos os 13 pacientes tratados com clindamicina foram curados 21 . Outro estudo tem confirmado esses achados. Gudiol, estudando 37 pacientes com infeco pulmonar anaerbica, observou falncia do tratamento em oito de 18 pacientes no grupo tratado com penicilina, e somente um em 19 pacientes no grupo tratado com clindamicina no respondeu ao tratamento 1 5 . Esses estudos mostram que a clindamicina parece ser superior penicilina no tratamento das infeces anaerbicas pulmonares. Monoterapia com metronidazol no efetiva no tratamento das infeces pulmonares anaerbicas. Infeco concomitante com bactria aerbica e Microaerophilic streptococci pode resultar na falncia do tratamento. Quando o metronidazol for usado para tratar infeces anaerbicas pulmonares, a penicilina deve ser associada para cobrir esses organismos 23 . Outros antimicrobianos que apresentam atividade contra bacteroides produtores de beta-lactamase, como ticarcilina e clavulanato, ampicilina e sulbactam, amoxicilina e cido clavulnico, imipenem e piperacilina podem ser teis no tratamento de pneumonia de

A penicilina tem sido largamente utilizada para o tratamento da pneumonia de aspirao e bscesso pulmonar por, aproximadamente, 50 anos. Durante a maior parte deste perodo, a droga foi utilizada sem o conhecimento da flora bacteriana envolvida. A penicilina foi indicada empiricamente, baseada nos dados clnicos que estabeleceram a sua eficcia. Os testes de sensibilidade mostram que a maioria das bactrias anaerbicas nas vias area superiores sensvel penicilina (Figs. 18.3 E 18.4). i Ao comparar penicilina clindamicina, Bartlett no observou nenhuma diferena entre estes dois agentes. Sete pacientes com infeco, incluindo Bacteroides fragils, foram tratados com penicilina e todos evoluram bemb. O fato de a penicilina ser efetiva, mesmo nos casos em que a bactria resistente foi isolada, sugere que todo o componente de uma infeco polimicrobiana no necessita ser tratada para se obter a cura1'3-18.

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Fig. 18.2 -Aspecto radiolgico aps trs semanas de tratamento com penicilina.

aspirao nosocomial, quando Gram-negativos aerbicos esto presentes9,12. Independentemente do esquema antimicrobiano escolhido, o tratamento deve continuar at haver melhora radiolgica, isto , reduo acentuada da cavidade e formao de uma leso cicatricial estvel. A antibioticoterapia deve estender-se por dois a quatro meses8'11,24. A drenagem postural um importante componente do tratamento. A broncoscopia no indicada rotineiramente, contudo til para a retirada de corpo estranho e diagnosticar neoplasia. At 1940, a pneumotomia e a drenagem eram o tratamento aceito para abscesso pulmonar. Subseqente avano na anestesia e tcnicas cirrgicas tornaram a resseco pulmonar o tratamento preferencial, at o advento da antibioticoterapia. O tratamento mdico conservador efetivo em 80% a 90% dos pacientes com abscesso pulmonar1'29-31. Atualmente 10% a 12% dos pacientes com abscesso pulmonar requerem tratamento cirrgico1'2931. As indicaes para a cirurgia de resseco pulmonar incluem a falncia ao tratamento mdico, hemorragia ou suspeita de neoplasia1. O advento da tomografia computadorizada e da ultra-sonografia, que permitem a deteco e a caracterizao das colees pulmonares, combinadas com o avano nos cateteres de drenagem e nas tcnicas intervencionistas, tem feito o manejo das colees intra-

torcicas guiado por imagem uma alternativa segura ao tratamento cirrgico tradicional. Abscessos pulmonares foram drenados por meio de cateteres guiados por tomografia computadorizada em 19 pacientes que apresentavam sepse, apesar da antibioticoterapia adequada. Os abscessos foram curados em todos os pacientes. Trs pacientes foram submetidos cirurgia para remoo de tecido organizado ou decorticao28. Drenagem de abscesso pulmonar guiado pela tomografia computadorizada um mtodo efetivo para tratar abscessos que so retratados ao tratamento convencional.
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BRONQUIECTASIA
Antero Gomes Neto

HISTRICO

0 termo bronquiectasia derivado do grego bronchos, de brnquio, e ektasis, de dilatao. Portanto, literalmente, a palavra bronquiectasia refere-se a uma dilatao do brnquio, termo que Laennec, em 181927, introduziu na literatura mdica para designar uma alterao anatmica caracterizada pela dilatao de um ou vrios segmentos brnquicos. Posteriormente, introduziu-se o conceito de bronquiectasia irreversvel40 para diferenciar da b r o n q u i e c t a s i a reversvel, ou pseudobronquiectasia, que ocorre por relaxamento do tecido muscular e elstico da parede brnquica na vigncia de processos infecciosos broncopulmonares agudos 9 . No passado esta doena teve uma prevalncia alta em todo o mundo e sua histria natural freqentemente exibia complicaes como hemoptise, empiema, insuficincia respiratria e abscesso cerebral, que muitas vezes culminavam com a morte. 0 tratamento de pacientes com bronquiectasia at as primeiras trs dcadas do sculo XX era praticamente inexistente. Coube aos cirurgies 11,13,22,,4?> as primeiras tentativas de tratar esta doena mediante cirurgias em vrios tempos com ligadura em massa das estruturas do hilo pulmonar, apresentando altos ndices de morbimortalidade. E foram estes mesmos cirurgies, operando bronquiectasia, que lanaram a primeira pedra na edificao de uma nova especialidade, dando incio assim, histria da cirurgia torcica. A partir do final da dcada de 1930, ainda na era pr-antibiti-

ca, aps o desenvolvimento da anestesia21 e introduo de novas tcnicas de resseco pulmonar, como disseco e ligadura individual das estruturas do hilo pulmonar descritas por Churchill (1939)14 e Overholt e Langer (1947)41, houve uma reduo da mortalidade cirrgica para cifras prximas de zero. O aprimoramento destas tcnicas, ocorrido logo depois da II Guerra Mundial, deu entusistico impulso terapia cirrgica da bronquiectasia, tornando-a, naquela poca, o tratamento de escolha para esta doena. Ochsner et ai, (1949)40 mostraram uma reduo significativa da incidncia de complicaes cirrgicas e uma melhora dos sintomas em 79% dos pacientes, com 44,9% destes ficando curados da doena, aps o abandono da tcnica de ligadura em torniquete do hilo pulmonar. A introduo dos antibiticos (sulfonamida em 1938 e penicilina em 1941) tuberculostticos (estreptomicina em 1947) e dos programas de vacinao, principalmente anti-sarampo e anticoqueluche, concorreu para uma significativa diminuio da incidncia de bronquiectasia de etiologia infecciosa, especialmente nos pases de primeiro mundo 7 1 6 , restando somente aquelas de natureza congnita, que so atualmente as mais prevalentes nesses pases50. Nos pases em desenvolvimento como ndia 32 , Nigria 1 e Brasil10'54, a bronquiectasia ainda uma doena bastante prevalente. Nesses pases a bronquiectasia na maioria das vezes secundria a infeces pulmonares virais e bacterianas ou tuberculose, e muitos doentes ainda evoluem com complicaes como abscesso cerebral, que

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nos pases do chamado Primeiro Mundo s foram vistas antes da primeira metade do sculo XX.
ETIOLOGIA

A obstruo brnquica por aspirao de corpo estranho (Fig. 19.1a e b), neoplasia endobrnquica, compresso extrnseca por a u m e n t o dos linfonodos peribrnquicos ou por qualquer outro fator pode tambm ser causa de bronquiectasia.

As causas de bronquiectasia so diversas, e em cerca de 1/3 a 2/3 dos pacientes no se consegue identificar a etiologia247. A doena pode se desenvolver por fatores adquiridos ou congnitos (Tabela 19.1).

Entretanto, a maioria dos casos de bronquiectasia est relacionada a fatores adquiridos, merecendo destaque os processos infecciosos e a obstruo brnquica. No passado, as pneumonias virais e bacterianas da infncia e adolescncia, tais como sarampo, coqueluche, influenza e tuberculose eram as condies que p r e d i s p u n h a m ao desenvolvimento de bronquiectasia. Essas infeces, apesar de serem atualmente incomuns nos pases de Primeiro Mundo, continuam muito prevalentes nos pases pobres e em desenvolvimento. Nessas regies, a maioria dos pacientes com bronquiectasia formada pela populao economicamente menos favorecida, com pouco acesso aos servios de sade e aquisio de medicamentos. Acrescido a isto, a alta incidncia de tuberculose, provavelmente, um dos principais fatores responsveis pela incidncia elevada de bronquiectasia nos pases em desenvolvimento e do terceiro mundo nos dias atuais. No Brasil, a incidncia de tuberculose, em 1997, foi de 51,7/100.000 habitantes, ocupando o 10s lugar entre os 22 pases que so responsveis por 80% dos casos estimados de tuberculose no mundo 44 .

Fig. 19.1 - Bronquiectasia localizada no segmento basal posterior direito em um paciente de 29 anos. A) A seta indica a presena do corpo estranho dentro do brnquio dilatado. B) Segmento ressecado com o corpo estranho (ponta de caneta).

Os fatores congnitos e familiares so causas infreqentes de bronquiectasia. Destacam-se entre eles as discinesias ciliares, incluindo a sndrome de Kartagener, a fibrose cstica e as deficincias imunolgicas, principalmente, de IgA e IgG, e a deficincia de aH antitripsina, como os fatores congnitos mais comuns. Outras alteraes de natureza congnita menos reqentes incluem a sndrome de Williams-Campbell55, a Sndrome de Young23 e a sndrome de MounierKuhn8. A primeira caracteriza-se pela ausncia ou deficincia de cartilagem a partir dos brnquios segmentares; a segunda, pelas infeces sinusopulmonares recorrentes e infertilidade por azoospermia; e a ltima, por anormalidade do tecido conjuntivo da via area e dilatao secundria da traquia e brnquios principais (traqueobroncomegalia).

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PATOLOGIA

As formas de classificao anatmica das bronquiectasias so diversas; entretanto, a proposta por Reid (1950)42 que as classificou em cilndricas, csticas ou saculares e varicosas ou mistas a mais utilizada atualmente. Essa classificao foi baseada no estudo broncogrfico, macroscpico e microscpico (pea cirrgica) de 45 casos de lobectomias por bronquiectasia. Ele mostrou que havia uma boa correlao patolgico-radiolgica em todos os tipos de bronquiectasia, e que havia tambm uma reduo no nmero de subdivises brnquicas (ramos laterais), nas formas csticas e varicosas. Na forma cilndrica, os ramos laterais que no apareciam na broncografia, obstrudos por mpactao de muco e secreo, eram vistos no exame patolgico e histolgico da pea cirrgica. A bronquiectasia cilndrica (Fig. 19.2a e b) caracterizase, antomo-radiologicamente, por apresentar um brnquio uniformemente dilatado, terminando de forma abrupta. Este tipo de bronquiectasia ocorre em 2/3 dos casos aps infeco aguda na infncia, como coqueluche, sarampo ou outros vrus, e predomina nos lobos inferiores. Na bronquiectasia cstica ou sacular

(Fig. 19.3) h um aumento progressivo da dilatao brnquica em direo periferia do pulmo, onde o brnquio termina em fundo de saco. Nesta forma de bronquiectasia h geralmente perda do arcabouo conjuntivo-cartilaginoso de suporte brnquico, levando a uma maior destruio do parnquima pulmonar do que na forma cilndrica. Na bronquiectasia varicosa ou mista observa-se, alternadamente, reas de dilataes intercaladas com reas de constrices, formando um contorno brnquico irregular, similar a uma "veia varicosa". Em uma publicao recente, Ashour 4 props uma classificao funcional para as bronquiectasias. Este autor demonstrou que nas bronquiectasias cilndricas havia um fluxo normal de sangue pela artria pulmonar, enquanto nas bronquiectasias csticas o fluxo de sangue pela artria pulmonar era praticamente nulo. O primeiro tipo de bronquiectasia foi denominado bronquiectasia perfundida, e o segundo bronquiectasia noperfundida, denotando uma maior severidade da doena na forma no-perfundida. Com base nessa classificao, nos pacientes com doena bilateral o lado a ser primeiramente ressecado ou unicamente ressecado e o lado a ser preservado podem ser mais precisamente definidos.

Kg. 19.2 -A broncografia em PA (a) e perfil (b) mostra bronquiectasia cilndrica na lngula (seta) em uma paciente de 38 anos.

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Fig. 19.4 - Bronquiectasia localizada com distribuio da doena distai ao brnquio do lobo mdio.

Fig. 19.3 - Broncografia mostra bronquiectasia cstica no lobo inferior e lngula e cilndrica na diviso superior do lobo superior esquerdo em uma paciente de 40 anos.

Quanto distribuio das bronquiectasias, Sealy et al.i7 e Deslauriers et oi}5 as dividiu em dois grandes grupos (localizadas e difusas ou multissegmentares), com caractersticas anatmicas, perfil etiolgico e implicaes teraputicas distintas. Na bronquiectasia localizada (Fig. 19.4), a distribuio da doena fica confinada poro distai de um brnquio fonte, lobar ou segmentar, e na bronquiectasia multissegmentar (Fig. 19.5) a doena se distribui em mais de um lobo, ou em segmentos de lobos diferentes, podendo ser uni ou bilateral. As bronquiectasias causadas por pneumonias bacterianas e virais da infncia so geralmente localizadas e situam-se freqentemente nos lobos inferiores (segmentos basais), lobo mdio ou lngula. A tuberculose tambm pode dar origem a bronquiectasias localizadas que, diferentemente das pneumonias bacterianas, acometem mais os lobos superiores e, ocasionalmente, o segmento superior do lobo inferior10. Outras causas menos comuns de bronquiectasias localizadas so a aspirao de corpo estranho e a sndrome do lobo mdio. A ltima decorre da obstruo do brnquio do lobo mdio por hipertrofia dos lin-

Fig. 19.5 - Bronquiectasia multissegmentar com distribuio da doena distai aos brnquios da pirmide basal do lobo inferior e do lobo mdio.

fonodos peribrnquicos resultante de processos infecciosos57, principalmente pelo Micobacterium tuberculosis e por processos obstrutivos com impactao mucide vistos nas doenas de vias areas hiper-rea-

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tivas. As bronquiectasias multissegmentares esto mais relacionadas quelas de causas genticas ou de natureza desconhecida15'19-47, que na maioria das vezes distribuem-se bilateralmente, acometendo os lobos inferiores e, concomitantemente, a lngula ou o lobo mdio. O desenvolvimento da bronquiectasia est associado a uma srie de fatores. Pneumonias graves ou infeces pulmonares de repetio de menor intensidade podem causar destruio dos clios, da mucosa, do tecido musculoelstico e, ocasionalmente, da cartilagem brnquica. A cicatrizao desse processo com substituio por tecido fibroso leva perda da elasticidade da parede brnquica, associada contrao do tecido peribrnquico e trao na estrutura brnquica resultam na dilatao brnquica. A dilatao brnquica inicial e a alterao do clearance mucociliar levam reteno de secreo, predispondo a infeces secundrias de repetio, responsveis pela manuteno da dilatao e pelo dano irreversvel da parede brnquica. Outros processos patolgicos que incluem a metaplasia escamosa, a pneumonite com microabscessos, a linfadenopatia peribrnquica e a hiperplasia das artrias brnquicas contribuem para a manifestao dos sintomas de tosse e hemoptise nos pacientes com bronquiectasia. Merece destaque a bronquiectasia transitria ou pseudobronquiectasia, que ocorre por relaxamento do tecido muscular e elstico da parede brnquica na vigncia de processos infecciosos broncopulmonares agudos9. Essas bronquiectasias so geralmente cilndricas, completamente reversveis por um perodo de at quatro meses50 e devem ser diferenciadas das verdadeiras bronquiectasias por serem de tratamento eminentemente clnico. A obstruo brnquica por aspirao de corpo estranho ou neoplasia endobrnquica podem ocasionar reteno de secreo que predispe ao surgimento de infeco secundria e, finalmente, bronquiectasia, por mecanismos semelhantes aos acima descritos. Similarmente, a obstruo brnquica por compresso extrnseca que ocorre por hiperplasia reativa, inflamatria ou neoplsica dos linfonodos peribrnquicos nas infeces crnicas (exemplo, tuberculose, histoplasmose etc.) e neoplasias tambm pode evoluir para bronquiectasia. As discinesias ciliares resultam em dficit na funo ciliar e, com isto, da limpeza das secrees da rvore respiratria, predispondo os pacientes infeco secundria e ao desenvolvimento de bronquiectasia. A sndrome de Kartagener, que se caracteriza pela trade clssica de SWS inversus totalis, pansinusite e bronquiectasia o prottipo do grupo das discinesias. Os pacientes com fibrose cstica com alteraes das propriedades viscoelsticas do muco e os doentes com

imunodeficincias so tambm predispostos a infeces do trato respiratrio que, comumente, culminam com bronquiectasia.
QUADRO CLNICO

A apresentao clnica do paciente com bronquiectasia varivel, sendo a tosse produtiva com ou sem pneumonia de repetio e hemoptise os sintomas mais freqentes2'3'5'30-34. Entretanto, o paciente pode ser assintomtico quando tiver bronquiectasias mnimas e localizadas principalmente nos lobos superiores, ou ter sintomas respiratrios graves que o incapacitem para o labor dirio nas bronquiectasias difusas. Em qualquer faixa etria, a trade clssica de sintomas caracteriza-se por tosse produtiva crnica com escarro purulento, infeco respiratria de repetio e hemoptise de pequena ou grande monta19-30'47. A tosse, algumas vezes paroxstica, est invariavelmente presente e pode ser o nico sintoma durante anos. Inicialmente a tosse acompanha-se de expectorao mucide, que depois se torna purulenta. O uso de antibitico nos surtos de infeco muitas vezes mantm o paciente assintomtico e sem produo de catarro por algum perodo. Entretanto, medida que a doena progride, a expectorao torna-se contnua e a produo de escarro aumenta, podendo atingir cifras de at 600 mL/dia. Na era pr-antibitica, observava-se a halitose e expectorao ftida em cerca de 25% dos pacientes, mas esses sintomas, felizmente, so infreqentes nos dias de hoje. A combinao de fisioterapia e drenagem postural aliada ao uso precoce de antibitico reduz o volume e a purulncia do escarro, alm de impedir a infeco secundria por germes anaerbicos. Isto concorreu para um melhor controle das infeces virais ou b a c t e r i a n a s r e c o r r e n t e s , responsveis pelo agravamento da bronquiectasia e aumento do dano pulmonar. Geralmente, nos surtos de infeco respiratria, ocorre maior produo de catarro e pode surgir hemoptise. Outros sintomas menos comuns so febre, dor pleurtica e graus variados de dispnia que tambm costumam aparecem durante os episdios de infeco34-38. Esses sintomas eram mais comuns na era pr-antibitica. Atualmente, a hemoptise o sintoma mais comum nos pacientes com bronquiectasia de etiologia tuberculosa, chamadas bronquiectasias "secas", enquanto a tosse produtiva e a pneumonia de repetio so mais encontradas na etiologia no tuberculosa, ditas bronquiectasias "midas" 1019. As primeiras localizam-se predominantemente nos lobos superiores e as ltimas, nos lobos inferiores. Episdios de hemoptise macia devido ruptura de uma artria brnquica ocorrem ocasionalmente e podem ser uma ameaa vida. Complicaes infecciosas como empiema, absces-

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so pulmonar, abscesso cerebral e amiloidose secundria so raramente vistas atualmente, mesmo nos pacientes com muito tempo de doena. No que tange funo pulmonar, Bogossian et ai10, estudando 314 casos de bronquiectasia tuberculosa e no-tuberculosa, mostraram a presena de distrbio ventilatrio obstrutivo (VEF1/CVF<70%) nos dois grupos, enquanto foi encontrada uma reduo da CVF apenas nos pacientes com antecedentes de tuberculose. Em outro estudo de pacientes fumantes e no-fumantes com bronquiectasia38 foi tambm demonstrado um distrbio ventilatrio obstrutivo nos dois grupos, embora sendo mais acentuado no grupo de fumantes.

grfico e/ou tomogrfico dos pulmes. At a dcada de 1980, a broncografia era um exame indispensvel aos cirurgies18-34'47'56 para o diagnstico e mapeamento (localizao e extenso anatmica) acurado da doena. Na ltima dcada a broncografia tem sido substituda pela tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) ou tomografia com cortes finos2'25'26'3852 na quase totalidade dos casos. Alguns estudos tm demonstrado uma boa correlao da TCAR com a broncografia35 e com a anatomopatologia 25 . Alm disso, por ser a TCAR um mtodo no-invasivo, feito sem a necessidade do uso de contraste e facilmente exeqvel, tornou-se atualmente o exame de escolha no diagnstico de bronquiectasia. A TCAR tem uma boa acurcia na deteco da presena de bronquiectasia, mas uma menor preciso na definio do tipo e da extenso da doena. Os achados tomogrficos que confirmam o diagnstico de bronquiectasia incluem a dilatao brnquica com o sinal de "anel de sinete", a ausncia do estreitamento ou afunilamento brnquico progressivo, o espessamento da parede brnquica e a visualizao de brnquio a menos de 1 cm da pleura25. O brnquio j normal s visto na poro central do parnquima ou adjacente ao hilo pulmonar. O brnquio dilatado, quando o dimetro interno se torna maior que o da artria correspondente, tem a aparncia de "trilhos de bonde" no corte longitudinal e assume a forma circular ou oval no corte transversal, conhecida como "anel de sinete". A manuteno da mesmo dimetro brnquico em dois ou mais cortes tomogrficos consecutivos, medida que se aproxima da periferia, confirma a perda do estreitamento brnquico progressivo. Na srie de Kang et ai25, comparando os achados pr-operatrios de TCAR com os patolgicos de peas cirrgicas, o critrio diagnstico de bronquiectasia mais sensvel foi a ausncia de estreitamento brnquico, que esteve presente em 37 (79%) de 47 lobos ou segmentos ressecados de 22 pacientes com bronquiectasia. Conforme os critrios tomogrficos de Naidich et I ai.37 para a definio do tipo de bronquiectasia, as formas cilndricas aparecem na TCAR com contornos re- I gulares, enquanto as formas varicosas assumem a aparncia de "colar de prola". As formas csticas eipem-se em grupos ou aglomerados com ou sem a- I vel hidroareo que as tornam facilmente reconhecidas. I A diferena entre as bronquiectasias cilndricas e vari- I cosas difcil de ser feita, principalmente nos brmB quios que se distribuem nas posies verticais, tais I como os segmentos basais dos lobos inferiores e osfl apicais dos lobos superiores35,50. Do ponto de vista d-1 rrgico, a classificao das bronquiectasias menos I importante do que a determinao da localizao e I

PROPEDUTICA

A maioria dos pacientes com bronquiectasia tem alguma alterao no exame fsico, sendo as crepitaes midas nas reas afetadas os achados mais importantes. Outros sinais comuns so os roncos difusos expiratrios e sibilos, que podem ser vistos em 29% a 47% dos pacientes 3454 . A diminuio do MV e, por vezes, a macicez, podem ser detectados sobre os lobos afetados. O baqueteamento digital um sinal raro que Mercrio Neto e Nicotra encontraram em somente cerca de 3% dos seus pacientes.
DIAGNSTICO

A suspeita diagnostica de bronquiectasia deve ser feita em todo e qualquer paciente que se apresente com histria clnica prolongada de tosse com expectorao purulenta, pneumonia de repetio e hemoptise recorrente. No exame fsico, a presena de crepitaes, sibilos ou roncos associadas a algumas alteraes no RX simples de trax, tipo aumento da trama broncovascular ou dilataes brnquicas, reforam a suspeita diagnostica de bronquiectasia. Gudbjerg20 descreveu os critrios para o diagnstico de bronquiectasias no RX simples de trax que incluam: aumento da trama broncovascular, atelectasia com empilhamento brnquico e presena de estruturas tipo "favo de mel" ou espaos csticos com nveis hidroareos. Conforme esses critrios, somente 7,1% dos seus pacientes com diagnstico broncogrfico de bronquiectasias tiveram RX de trax normal. Mais recentemente, outros autores 38,52 , usando os critrios de Gudbjerg detectaram anormalidades no RX de trax em cerca de 90% dos pacientes com suspeita clnica de bronquiectasia. Entretanto, em outras sries35-48 os percentuais de dados anormais no RX simples tm variado de 37% a 64% dos casos, alm de alguns deles serem totalmente inespecficos para bronquiectasia. Portanto, o diagnstico de certeza, na maioria das vezes, s feito pelo estudo bronco-

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extenso da doena. A cirurgia o tratamento preferencial na doena localizada, mas raramente indicada quando a doena acomete vrios lobos, qualquer que seja o tipo de bronquiectasia. Quanto extenso e localizao da bronquiectasia por segmento brnquico, a TCAR tem uma especificidade menor que a broncografia, principalmente nos casos em que h distoro do parnquima pulmonar por fibrose ou consolidao que impea a visualizao dos brnquios dilatados35. A indicao atual da broncografia limita-se queles casos de dvidas quanto extenso da doena quando a cirurgia contemplada 36 . Nessas situaes, a broncografia deve ser feita com brio adequadamente diludo, como preconiza Moreira et ai.36, evitando realiz-la nos pacientes com pouca reserva pulmonar ou que tenham alergia ao produto do contraste. Finalmente, nos ltimos cinco anos, a tomografia helicoidal tem mostrado ser uma alternativa TCAR e broncografia, principalmente em crianas, por evitar os falsos-negativos que, algumas vezes, ocorrem na TCAR. A sensibilidade e especificidade da tomografia helicoidal para o diagnstico de bronquiectasia, quando comparada com a TCAR por Lucidarme ia!.31, foram de 91% e 96%, respectivamente, em 50 pacientes. Em outra srie53 de 30 pacientes, a sensibilidade e a especificidade diagnostica foram de 91% e 99%, respectivamente. As bronquiectasias podem no ser vistas na TCAR nas seguintes situaes31'53: a) estarem localizadas em reas dos intervalos de cortes tomogrficos; b) assumirem uma posio perpendicular ou oblqua ao plano axial, impedindo a deteco da dilatao brnquica pela ausncia do estreitamento progressivo; c) na presena de impactao dos brnquios por secreo ou muco simulando ndulo, massa ou consolidao pulmonar; d) artefatos resultantes dos movimentos respiratrios ou batimentos cardacos que deformam as imagens brnquicas, particularmente, nas reas paracardacas. Alguns desses problemas podem ser evitados com o uso da tomografia helicoidal, que se tornou atualmente uma alternativa ao uso I da TCAR e broncografia em situaes de dvidas quanto extenso da bronquiectasia nos casos de indicao do tratamento cirrgico. Abroncoscopia deve ser feita de rotina 5 para afastar leses endobrnquicas como causa da bronquiecI tasia, ou para definir o local do sangramento em pacientes com hemoptise recorrente, mas no tem valor no diagnstico da bronquiectasia. Outros exames que devem ser feitos em criana ou adulto jovem sem antecedentes de pneumonia, leso obstrutiva ou ouI tros fatores predisponentes de bronquiectasia so a dosagem srica de imunoglobulinas e o teste de sdio I e cloro no suor para afastar deficincias de IgGs e

fibrose cstica. Radiografias dos seios da face devem tambm ser feitas, visto que muitos pacientes com bronquiectasias tm sinusites associadas. Quando isto acontece, alm do tratamento antimicrobiano, irrigao e drenagem cirrgica podem ser necessria.
TRATAMENTO CLNICO

O tratamento clnico da bronquiectasia sintomtica que tem por objetivo o controle dos sintomas e a preveno da progresso da doena se baseia, tradicionalmente, no trip antibitico, medicao broncodilatadora e fisioterapia respiratria com drenagem postural. Preconiza-se tambm a imunizao contra as principais bactrias responsveis pelos episdios de infeco na bronquiectasia com vacina antiinfluenza e antipneumoccica 50 . Na vigncia de um surto de infeco da bronquiectasia, caracterizada por aumento da purulncia no escarro ou pelo surgimento de febre e dor torcica, est indicado o uso de antibitico, de forma emprica, ou orientado pelo Gram e cultura do escarro. Sabe-se que os organismos cultivados com mais freqncia no escarro de pacientes com bronquiectasia infectada, na ausncia de fibrose cstica, so o H. influenzae e o S. pneumoniae36'*19. Assim sendo, os antibiticos de escolha inicialmente so a ampicilina, ou amoxicilina, ou sulfametoxazol-trimetoprim, ou ainda cefuroxima, usualmente eficazes contra estas duas bactrias. Nas exacerbaes agudas da bronquiectasia, o antibitico normalmente deve ser feito por duas semanas24-49, embora nos pacientes com sepse brnquica crnica seja necessrio um perodo maior de tratamento para evitar a reinfeco e o retorno da purulncia no escarro. Em um estudo randomzado duplo-cego controlado, Chan et ai12 demonstraram um melhor resultado com o uso da ciprofloxacina (500 mg 2xdia) do que com a amoxicilina (1 g 3xdia), no tratamento das bronquiectasias infectadas. No entanto, nessa srie, a Pseudomonas aeruginosa foi a bactria mais comum na cultura do escarro, seguida do Haemophilus influenzae, em 34% e 19% dos casos, respectivamente. Nos pacientes com fibrose cstica ou em outros casos em que a P aeruginosa esteja presente, o uso de uma quinolona por via oral ou de uma cefalosporina de terceira gerao, tipo ceftazidima, em combinao com um aminoglicosdeo por via parenteral pode ser suficiente para debelar tais infeces50. Lin et ai.29 demonstraram em um estudo randomzado duplo-cego de 28 pacientes com bronquiectasia, que o uso de aerossol com gentamicina (40 mg 2xdia) diminuiu significativamente a produo de catarro e a inflamao da via area em relao aos pacientes que usaram apenas aerossol com soluo salina a 0,45%. Foi mostrado, tambm por estes autores, que houve

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uma diminuio significativa nos nveis de mieloperoxidase no escarro, uma das enzimas responsveis pelo estmulo da secreo de muco e pela injria da via area. Por fim, a fisioterapia respiratria e a limpeza brnquica atravs da drenagem postural, precedida de aerossol com drogas broncodilatadoras, associadas a uma hidratao judiciosa, concorrem para o controle clnico e a melhora na qualidade de vida da maioria dos pacientes com bronquiectasia. Todavia, por se tratar de uma doena de natureza irreversvel, a nica modalidade teraputica com real possibilidade de cura ainda a cirurgia, principalmente nos pacientes com doena localizada.
TRATAMENTO CIRRGICO

provavelmente, persiste a conduta ortodoxa de tratamento clnico inicial para os pacientes com bronquiectasias. A maioria dos cirurgies2'5'19'34'45 ainda segue rigorosamente essa conduta, ou seja, somente indicam a cirurgia para os pacientes que persistem com graves sintomas no responsivos ao tratamento clnico. Com base nos bons resultados do tratamento cirrgico ao longo dos anos, acreditamos que a cirurgia deva retomar o seu espao, situando-se como modalidade teraputica inicial nos pacientes que se apresentem com sintomas de tosse crnica e infeco pulmonar recorrente ou hemoptise, mesmo antes que ocorra falncia do tratamento clnico, principalmente na doena localizada. Neste mister, Sanderson et ai*6, em 1974, j achavam que havia um vis no justificado em favor do tratamento conservador das bronquiectasias: "It is our opinion that current bias towards conservative management is unjustified." A classificao da bronquiectasia em localizada e difusa ou multissegmentar, proposta por Sealy et al.i7, estratifica de princpio dois grupos de pacientes com perspectivas teraputicas distintas. Os pacientes com bronquiectasia localizada, denominados grupo I19, que so sintomticos, tm na cirurgia a modalidade teraputica de eleio quando a funo pulmonar for compatvel com a resseco proposta. Os pacientes com bronquiectasia multissegmentar uni ou bilateral, denominados grupo IP9, geralmente portadores de sintomas graves, so de preferncia tratados clinicamente, pelo receio da excessiva perda de funo pulmonar que possa ocorrer nas resseces extensas ou bilaterais. Os doentes do grupo I com doena mnima e oligossintomticos com boa resposta ao tratamento conservador devem seguir adiante com esse tratamen- I to, pois no existe amparo na literatura para indica- I o cirrgica nesses casos. Nos doentes do grupo II, I por outro lado, a doena difusa e bilateral, por si s, I no constitui uma contra-indicao absoluta para eiru rgia. Os doentes desse grupo que se apresentem com I sintomas graves e incapacitantes para o labor dirio e I de difcil controle clnico podem eventualmente ser I operados 28 . Contudo, nesses casos deve ser esclarecido ao paciente que a cirurgia de resseco, alm der I ter um maior risco cirrgico, tem uma conotao pali- I ativa, adjuvante ao tratamento clnico. Nos pacientes I com doena multissegmentar bilateral com si dornas i refratrios ao tratamento clnico, alguns estudos1*28! tm mostrado que, apesar do percentual de cura ser baixo, mesmo quando se fazem resseces completas por operaes bilaterais, a reduo dos sintomas e a melhora da qualidade de vida tm sido maior do que naqueles que so apenas tratados clinicamente. A cirurgia nesses casos deve geralmente ser feita em dois estgios. Opera-se primeiro o lado mais extensamente envolvido, preservando-se o segmento superior do

Alguns autores 3350 acham que com o uso do antibitico apropriado e no tempo oportuno, a cirurgia raramente se faz necessria. Para esses autores, a cirurgia seria indicada somente para os pacientes jovens com sintomas respiratrios incapacitantes (tosse com expectorao purulenta profusa e pneumonia recorrente) que persistissem e interferissem com a vida normal do paciente, a despeito do t r a t a m e n t o conservador. Entretanto, ao longo das ltimas dcadas, outros estudos3'46,56 tm mostrado que so poucos os que se curam ou se tornam definitivamente assintomticos com o tratamento conservador. A regra quase sempre nesses casos a recidiva dos sintomas e a necessidade de internaes hospitalares freqentes, apesar do uso rotineiro de antibiticos. Estudos feitos comparando resultados do tratamento conservador com o tratamento cirrgico3'30'46'56 mostraram resultados melhores nos pacientes tratados cirurgicamente, com um nmero significativamente menor de pacientes que persistiram sintomticos, enquanto os sintomas permaneceram inalterados ou tornaram-se progressivamente piores nos pacientes tratados conservadoramente. Annest et ai.3, com o objetivo de avaliar a contribuio da cirurgia no tratamento da bronquiectasia, compararam retrospectivamente dois grupos de pacientes com caractersticas similares submetidos a tratamento cirrgico (n=24) e conservador (n=16). Os autores mostraram que tanto o nmero de pacientes que persistiu com sintomas foi significativamente menor, como o nmero de pacientes que se tornou assintomtico foi significativamente maior nos pacientes tratados cirurgicamente. Entretanto, pelo fato de os estudos comparativos entre tratamento cirrgico e conservador terem sido retrospectivos, so passveis de falhas ou distores na interpretao dos seus resultados. Por falta de estudos prospectivos e randomizados comparando as duas modalidades teraputicas que,

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lobo inferior quando sadio, e resseca-se a lngula, mesmo quando tenha leses mnimas que possam ser stio futuro de recidiva da doena18-28'47-56. Em resumo, os pacientes de eleio para o tratamento cirrgico devem preencher os seguintes critrios de operabilidade: 1) ter sintomas respiratrios no controlados com tratamento conservador em grau suficiente para causar desconforto; 2) ter bronquiectasia irreversvel diagnosticada por broncografia, TCAR ou tomografias helicoidais do pulmo; 3) ter reserva respiratria compatvel com a cirurgia de resseco pulmonar programada, ou que o VEFj ps-operatrio previsto seja maior que 0,8 L a 1,0 L17, ou que no mnimo dois lobos ou seis segmentos pulmonares sejam poupados 15 . No pr-operatro, os pacientes devem ser avaliados quanto presena de doenas associadas, alm de se submeterem a exames laboratoriais de rotina, eletrocardiograma, provas de funo pulmonar (gasometria arterial e espirometria) e broncoscopia para afastar leso endobrnquica, e coletar material para pesquisa de BAAR e estudo bacteriolgico. Os pacientes devem ser submetidos antibioticoterapia e fisioterapia respiratria com drenagem postural para um melhor controle clnico da doena antes da cirurgia. Na cirurgia, os pacientes adultos devem ser operados na posio de decbito lateral e intubados seletivamente com tubo de duplo lume, tipo Carlens ou similar; e a maioria das crianas intubadas com tubo simples e operadas em decbito ventral 19 , ou com bloqueador brnquico para isolar a via area a ser operada e evitar a contaminao do pulmo contralateral 2 . As toracotomias devem ser pstero-laterais ou laterais com preservao muscular de acordo com a preferncia e experincia do cirurgio. No ps-operatrio, uma analgesia eficaz, alm de antibioticoterapia e fisioterapia respiratria so essenI ciais para evitar ou minimizar complicaes.

A analgesia pode ser feita preferencialmente com morfina epidural (3 mg a 4 mg) por cateter aps induo da anestesia geral, repetida em doses menores (2 mg a 3 mg) nos dois dias subseqentes. A partir de ento, o controle da dor pode ser feito com antiinflamatrio no-hormonal e/ou opiide por via oral. Para os pacientes com bronquectasias que no tm reserva pulmonar para serem submetidos cirurgia e complicam com hemoptise macia, resta como nica opo teraputica, de sucesso temporrio, a embolizao da artria brnquica 51 . Finalmente, os pacientes com bronquiectasia difusa que evoluem com sintomas graves, tipo insuficincia respiratria e outros, e no melhoram com as formas atuais de tratamento disponveis podem eventualmente se beneficiar com o transplante pulmonar bilateral6.

RESULTADOS

A resseco pulmonar na bronquiectasia, para obter xito, deve incluir todos os segmentos afetados pela doena e, obviamente, poupar todos os segmentos sadios. Na cirurgia da bronquiectasia o cirurgio tem que estar habilitado para fazer resseces segmentares, tendo em vista que muitas vezes a doena acomete menos de um lobo ou segmentos de lobos pulmonares diferentes. Isto se tornou possvel com a introduo das tcnicas de resseco segmentar pulmonar14-41 nas dcadas de 1930 e 1940. O aprimoramento das tcnicas cirrgicas e anestsicas, bem como o melhor manuseio dos pacientes no pr e ps-operatrio, foi fator importantes na diminuio das complicaes e na reduo da mortalidade cirrgica para cifras prximas de zero. As complicaes de todos os tipos de resseces na bronquiectasia variam de 11,0% a 31,7% (Tabela 19.2), sendo empiema, atelectasia, pneumonia, escape de ar prolongado e espaos pleurais residuais as mais comuns.

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Gomes Neto et ai}9 mostraram uma incidncia de complicaes significativamente menor nos pacientes com bronquiectasia localizada. Em um estudo de 67 casos, os autores tiveram somente 13% (6/ 46) de complicaes em pacientes com doena localizada, enquanto, 9 de 21 (42,9%) pacientes com doena multissegmentar evoluram com complicaes no ps-operatrio. Para que se obtenha sucesso com o tratamento cirrgico, os critrios de operabilidade devem ser rigorosamente seguidos. de fundamental importncia que se determine claramente no pr-operatrio a extenso da resseco a ser feita, porque difcil fazer tal avaliao durante a cirurgia. No seguimento ps-operatrio a longo prazo, a fim de permitir uma melhor avaliao do tratamento cirrgico, os resultados podem ser classificados em 19 : Excelente (cura) - completa ausncia de sintomas;

Bom (melhorado) - diminuio dos sintomas properatrios; Ruim - n e n h u m a melhora ou piora dos sintomas pr-operatrios. Os melhores resultados da cirurgia na bronquiectasia tm sido obtidos nos pacientes com doena localizada unilateral (Figs. 19.6a e b; 19.7a e b). Nestes casos, a maioria dos doentes se beneficia com a cirurgia, que proporciona a cura em um percentual que varia de 72,5 a 84,8, e o restante deles evolui com diminuio dos sintomas da doena (Tabela 19.3). Na presena de doena multissegmentar e/ou bilateral, um percentual menor de doentes alcana a cura com a cirurgia, mesmo quando a resseco cirrgica

Fig. 19.6 - A) A tomograf demonstra bronquiectasias cilndricas do lobo inferior esquerdo em uma paciente de sete anos. B) A pea cirrgica do mesmo caso confirmando os acbados da tomograf.

Fig. 19.7 - A) A tomograf demonstra bronquiectasias csticas do lobo inferior direito em um paciente de 38 anos. B) A pea cirrgica do mesmo caso mostrando bronquiectasias csticas (setas retas) e cilndrica (seta curM

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inclui todos os segmentos do pulmo acometidos pela doena. Entretanto, nesss casos, ocorre melhora clnica em um percentual significativo de pacientes, podendo at 77% deles alcanarem bons resultados com a cirurgia (Tabela 19.4). Todavia, como nestes casos a resseco completa da doena nem sempre possvel e os percentuais de cura so baixos, a cirurgia tem uma conotao paliativa, devendo somente ser indicada em doentes bem selecionados. Na literatura, so poucos os estudos que permitem a comparao e confrontao dos resultados do tratamento cirrgico na bronquiectasia4'5'18'19'47'56. A maioria dos trabalhos inclui grupos heterogneos de pacientes, tornando difcil a anlise dos resultados e a retirada de concluses. Para que isto no ocorra e os resultados se tornem comparveis, se faz necessria a estratificao dos pacientes pelo grau de extenso da bronquiectasia, ou seja, em localizada ou multissegmentar uni ou bilateral, e pelo tipo de resseco realizada. Evidentemente, os resultados clnicos devero ser sempre melhores quando a cirurgia for feita em pacientes com doena localizada ou quando a resseco for completa.

RESUMO

A bronquiectasia caracteriza-se pela dilatao irreversvel de um ou vrios segmentos brnquicos e pode ser causada por fatores adquiridos ou congnitos. Destacam-se entre os fatores adquiridos mais comuns as pneumonias bacterianas, virais, e a tuberculose, principalmente nos pases em desenvolvimento e do terceiro mundo. Dentre os fatores congnitos, a fibrose cstica e as discinesias ciliares so atualmente as causas mais comuns de bronquiectasia nos pases do Primeiro Mundo. A bronquiectasia pode ser classificada quanto apresentao patolgico-radiolgica em cilndrica, cstica ou sacular e varicosa; e quanto distribuio, em localizada e difusa ou multissegmentar, podendo a ltima ser uni ou bilateral. As bronquiectasias localizadas tm na maioria das vezes etiologia adquirida, como infeco pulmonar na primeira infncia ou obstruo brnquica por neoplasia ou corpo estranho. As bronquiectasias multissegmentares ou difusas esto mais relacionadas a fatores congnitos. Em cerca de um tero dos casos no se consegue determinar uma etiologia. O diagnstico da bronquiectasia deve ser suspeitado pela histria clnica. Tosse produtiva crnica,

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infeces respiratrias de repetio e hemoptise de pequena ou grande monta so os achados mais comuns. O diagnstico deve ser confirmado por exames radiolgicos, iniciando-se com um RX simples de trax e para uma definio mais precisa da presena, localizao e extenso da bronquiectasia se faz necessria a realizao de tomografia computadorizada do trax de alta resoluo ou helicoidal. O tratamento da bronquiectasia tem por objetivo proporcionar a cura ou controlar os sintomas dos pacientes. O tratamento clnico ou conservador a opo teraputica de eleio para os pacientes com doena difusa e se baseia, tradicionalmente, no trip antibitico, medicao broncodilatadora e fisioterapia respiratria com drenagem postural. Os pacientes portadores de bronquiectasias localizadas que continuam sintomticos apesar do tratamento conservador so os candidatos ideais para o tratamento cirrgico, desde que tenham reserva pulmonar funcional para serem submetidos cirurgia programada. Eventualmente, os pacientes com bronquiectasias difusas de difcil controle com o tratamento clnico podem ser submetidos cirurgia para resseco das reas mais severamente afetadas pela doena, com o intuito de controlar melhor os sintomas e, sobretudo, melhorar sua qualidade de vida. No entanto, nesses casos, os pacientes devem ser bem selecionados para a cirurgia. Por se tratar de uma doena de natureza irreversvel, a bronquiectasia tem na cirurgia a nica modalidade teraputica com real possibilidade de cura, principalmente, nos pacientes com doena localizada, em que se consegue ressecar toda a poro pulmonar afetada pela doena. Por isso, os melhores resultados da cirurgia na bronquiectasia tm sido obtidos nesses pacientes, onde cerca de 84% podem ser curados com o tratamento cirrgico. Na presena de doena multissegmentar e/ou bilateral, um percentual pequeno de doentes alcana a cura com a cirurgia. Todavia, na maioria desses casos se tem como objetivo maior no a cura, mas a busca de uma melhora na qualidade de vida dos pacientes.

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CAPTULO Irj

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CAPITULO 19

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Captulo

EMPIEMA PLEURAL
Darcy Ribeiro Pinto Filho Jos Antnio de Figueiredo Pinto

INTRODUO

Dentre as patologias cirrgicas relacionadas atividade do cirurgio torcico, o empiema pleural figura entre as mais prevalentes. Doena definida pela presena de pus no espao pleural, com trs fases evolutivas definidas e caractersticas peculiares, o empiema tem na drenagem cirrgica seu mtodo teraputico de escolha. Salvar a vida, remover o empiema, reexpandir o pulmo encarcerado, obliterar o espao pleural, restabelecer a mobilidade diafragmtica e da parede torcica e reduzir o perodo de permanncia hospitalar so os objetivos primordiais no manuseio do empiema1. Ao atendermos pacientes portadores de empiema pleural deparamo-nos com dilemas pertinentes prpria caracterstica da doena. Qual a fase do empiema? Qual o melhor mtodo teraputico a ser empregado? Quais recursos diagnsticos esto disponveis? O fator desencadeante da infeco est controlado? A busca destas respostas estabelece uma intrigante e desafiadora postura frente a estes doentes, exigindo conhecimentos que iro se assentar sobre dados histricos, fisiopatogenia, manifestaes clnicas, bacteriologia, mtodos diagnsticos e alternativas teraputicas. Entender o amplo espectro do empiema pleural substrato imprescindvel ao cirurgio, fundamental-

mente para estabelecer a correta relao entre a fase evolutiva da infeco e o mtodo apropriado de drenagem, alcanando, desta forma, satisfatoriamente os objetivos estabelecidos para o seu manuseio.
HISTRICO

Hipcrates (460-370 a. C.) j identificava na drenagem das secrees pleurais o nico caminho para a cura do empiema. Sua descrio do diagnstico e tratamento do empiema de uma lucidez impressionante se forem considerados os recursos diagnsticos e teraputicos da poca. Dizia ele: "Pacientes com pluris, os quais desde o incio tm escarro de diferentes cores ou consistncia, morrem no 3 e ou 5 e dia. Se eles sobreviverem, podero morrer no 7 e ou 9 e dia, ou tornarem-se supurativos pelo l l e dia. Quando a cavidade pleural aberta e o pus flui branco, o paciente sobrevive, mas se estiver misturado com sangue, turvo e mal cheiroso, ele morrer. Quando o 15 s dia aps a ruptura surgir, prepare um banho morno, coloque-o (o doente) sobre um assento que no deve oscilar, algum dever segurar suas mos. Ento sacuda-o pelos ombros e escute para ver qual o lado em que o murmrio ouvido. A direita deste lugar, preferentemente esquerda, faa uma inciso. Isto levar morte mais raramente". 2 Das descries de Hipcrates at meados do sculo XIX, o tratamento do empiema persistiu praticamente inalterado. Nessa poca surgiram os trabalhos de Bowditch e Trousseau 3 ,que popularizaram a toraco-

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centese e demonstraram que a drenagem aberta no era necessria em todos os casos. Hewitt, em 1876, descreveu a drenagem fechada atravs da insero de um tubo de borracha na cavidade pleural e colocao destes tubos imersos em gua. Para os casos de cronicidade e persistncia de cavidade residual, a toracoplastia surge no final do sculo XIX. O mtodo foi largamente utilizado nos casos de empiema secundrio tuberculose. A decorticao pulmonar para tratamento do empiema pleural surge no incio do sculo XX (Eggers, 1923)3 com ndices de cura extremamente estimulantes. Mesmo com as alternativas anteriormente mencioanadas, na era pr-antibitico o tratamento para infeces do espao pleural baseava-se quase que exclusivamente na abordagem cirrgica precoce e agressiva, via de regra atravs de toracotomia e resseco costal. Nessa poca, o pneumotrax aberto e o pouco entendimento da fisiologia do espao pleural foram responsveis por um grande nmero de mortes por empiema 4 ndices de mortalidade entre 30% e 70% para os combatentes portadores de empiema pleural durante a Primeira Grande Guerra Mundial determinaram, por parte do exrcito dos Estados Unidos, em 1918, a criao da Army Empyema Commission5/6, coordenada pelos cirurgies Graham e Bell. Os estudos desta comisso representaram um marco referencial na histria teraputica do empiema pleural. Definiram-se, ento, os conceitos referentes ao da presso atmosfrica sobre o espao pleural. A drenagem aberta, mtodo de eleio para o tratamento do empiema pleural quele tempo, representava o caminho para a morte dos pacientes, visto que, nas fases iniciais do empiema, a exposio do espao pleural ao da presso atmosfrica determinava pneumotrax aberto, reduo do retorno venoso, queda do dbito cardaco, colapso cardiocirculatrio e morte. As diretrizes estabelecidas pela Empyema Commission foram as seguintes: o lquido pleural deve ser drenado, porm na fase pneumnica aguda deve-se evitar um pneumotrax aberto; deve-se ter cuidado para evitar um empiema crnico, fazendo-se uma rpida esterilizao e obliterao da cavidade infectada; deve ser prestada uma cuidadosa ateno nutrio do paciente. Tais recomendaes reduziram os ndices de mortalidade para algo em torno de 5% e mantm-se absolutamente atualizadas. Outras tcnicas inovadoras no tratamento do empiema foram surgindo. No ano de 1935, Eloesser7 subscreve o procedimento que levaria seu nome para o manejo do empiema tuberculoso. O mtodo popularizou-se como drenagem pleural aberta e substitua os drenos pleurais de longa permanncia indicados para estes pacientes. Interessante observar que este

procedimento, to largamente utilizado nos dias de hoje, , essencialmente, uma variao do procedimento proposto por Hipcrates h mais de 2000 anos. Tillett e Sherry, em 19498, propem a utilizao de enzimas fibrinolticas (uroquinase e estreptoquinase) instiladas dentro da cavidade pleural para lise de loculaes e facilitao da drenagem pleural. Os anos 1980 e 1990 viram surgir novos recursos tcnicos que foram incorporados ao manuseio do empiema. O exemplo mais eloqente a retomada da pleuroscopia como mtodo teraputico e, mais recentemente, a pleuroscopia videoassistida 9 . Curiosamente, a histria do diagnstico e manejo teraputico do empiema, pouco se afastou dos preceitos de Hipcrates. "We ought not reject the ancient Art because it did not attain accuracy in ali things, but rather to receive it and admire its discoveries madefrom a state ofgreat ignorance." Bela Schick (Modem Medicai Literature)10.
ETIOLOGIA

Uma grande reviso de aproximadamentes 1.300 casos de empiema mostrou que 60% dos casos se originam de infeces pulmonares preexistentes2. Admite-se que a contaminao do espao pleural possa ocorrer pela passagem direta de bactrias atravs da pleura visceral, ou seja, decorrente da ruptura de abscessos pulmonares perifricos para a cavidade pleural. A possibilidade de contaminao direta do espao pleural via linftica ou hematognica sem a existncia de abscessos pulmonares perifricos no apresenta sustentao terica. Menos freqentemente, o empiema pode resultar da contaminao do espao pleural por infeces de outros rgos que estejam contguos pleura: ruptura de esfago, parede torcica, linfonodos mediastinais. As infeces do espao pleural secundrias a procedimentos cirrgicos torcicos so responsveis por aproximadamente 20% de todos os casos de empiema pleural e esto diretamente relacionadas abertura da luz de rgos potencialmente contaminados como brnquios e esfago, o que pode ocorrer durante o procedimento ou no perodo ps-operatrio, atravs de fstulas e/ou deiscncia de sutura. Pneumonectomia o procedimento responsvel pelo maior nmero de empiemas ps-cirrgicos (2% a 12% )3. Empiema relacionado a procedimentos diagnsticos (toracocentese, bipsia pleural) ou pequenas intervenes cirrgicas como drenagem pleural ou pleuroscopia so menos freqentes. Traumatismo torcico representa a 3- causa mais comum de empiema pleural (10%) e est virtualmen-

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te associado ao trauma penetrante ou presena de hemotrax. Ruptura esofgica traumtica ou hrnia diafragmtica associada ruptura de vsceras ocas abdominais tm menor incidncia como causa de empiema secundrio ao traumatismo torcico. O hemotrax constitui-se em um excelente meio de cultura e pode tornar-se infectado pela presena de trs fatores muito comuns na vigncia do trauma de trax: dreno torcico, infeco pulmonar e pneumotrax. A possibilidade de desenvolvimento de um empiema secundrio a um hemopneumotrax duas vezes maior do que a um hemotrax simples. Neste sentido, o fator mais importante na preveno de um empiema ps-traumtico a completa drenagem do eventual hemotrax concomitante 11 . Causas menos freqentes de empiema incluem abscesso subfrnico com contaminao pleural transdiafragmtca, perfurao espontnea do esfago, complicaes de esofagoscopia, aspirao ou reteno de corpo estranho.

sos secundrios a infeces por micobactrias e fungos so raros. E m p i e m a s p o r g e r m e s anaerbicos esto freqent e m e n t e associados gengivite, alcoolismo, D P O C , carcinoma b r n q u i c o e diabete. Condies que determ i n e m alteraes de conscincia (uso de drogas, anes-

tesia geral), disfagia orgnica ou funcional, instrumentao orofarngea e refluxo gastroesofgico aumentam significativamente o risco de infeces por anaerbio, mas as tornam infreqentes em crianas com menos de seis anos de idade. Uso prvio de antibiticos e culturas inadequadas podem ser responsveis por ndices de 20% a 30% de empiemas estreis. De acordo com Bartlett14, a baixa incidncia de germes anaerbios isolados em muitas sries de empiema pleural decorrem dos mtodos inadequados de preservao do material (oxignio-sensvel) durante a transferncia para o laboratrio, alm da inexistncia de meios de culturas especficos para estes germes em muitos destes laboratrios. Frente aos microrganismos mais freqentes em pacientes portadores de empiema possvel estabelecer uma correlao entre caractersticas clnico-radiolgicas e o germe mais provvel. O germe mais freqente em adultos jovens e crianas acima de dois anos portadores de empiema parapneumnico o pneumococo. Nas crianas com menos de dois anos que apresentem rpida evoluo dos sintomas clnicos, velamento total do hemitrax, d e v e ser c o n s i d e r a d a a p r e s e n a de estafilococos. Nos pacientes debilitados (alcoolismo, diabetes melitus, imunossuprimidos) os germes aerbios Gram-negativos e anaerbios apresentam uma incidncia aumentada. Empiemas ps-operatrios, na subtotalidade dos casos, so decorrentes de infeco por germes Gram-negativos.
A TRADE DIAGNOSTICA: CLNICO-RADIOLCICA-TORACOCENTESE

EPIDEMIOLOGIA

Embora possa afetar pacientes de todas as idades e dasses sociais, o empiema ocorre mais freqentemente em crianas e idosos, pobres e debilitados12. Neoplasias, doenas pulmonares crnicas, doenas cardacas, diabete, alcoolismo, uso de drogas, neuropatias centrais e imunossupresso so situaes debilitanres associadas freqentemente ao empiema pleural. ndices de mortalidade do empiema variam de 1% a 19%, podendo ser superiores a 40% em pacientes imunocomprometidos (ex.: AIDS)13. O grupo de maior letalidade o caracterizado por paciente com mais de 50 anos e naqueles portadores de arritmias cardacas, insuficincia cardaca congestiva, doenas renais ou doena pulmonar obstrutiva em estgio final. Pior prognstico reservado a pacientes portadores de empiema secundrio a infeces adquiridas em ambiente hospitalar, especialmente quando isolados germes Gram-negativos.
BACTERIOLOGIA

O Quadro Clnico
As manifestaes clnicas do empiema esto relacionadas com o seu fator causai (pneumonias em 60% dos casos), estgio evolutivo da doena, quantidade de pus no espao pleural, competncia imunolgica do paciente e poder de virulncia do microrganismo infectante. Febre, dor torcica e dispnia esto presentes na maioria dos casos, sendo febre o sintoma mais freqente. Prostrao, diminuio do murmrio vesicular, maciez percusso do hemitrax afetado e escoliose, em alguns casos, compem o restante do quadro clnico2. Nas fases iniciais do empiema os sintomas so mais exacerbados e o paciente apresenta-se toxmico. Na medida em que o empiema evolui para

0 espectro microbiolgico do empiema vem alterando-se com o passar dos anos, muito provavelmente em decorrncia da chamada "era dos antibiticos". Seu uso disseminado no tratamento das pneumonias determinou reduo nas taxas de incidncia e mortalidade do empiema. Embora o pneumococo e o estafilococo permaneam como os principais patgenos em muitas sries, as bactrias aerbicas Gram-negativas
(Escherchia coli, Klebsella e Pseudomonas) e os g e r m e s anaerbios vm e m e r g i n d o como i m p o r t a n t e s microrganismos envolvidos na etiologia dos e m p i e m a s . Ca-

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a cronicidade, os sintomas tornam-se mais brandos, sobressaindo-se o quadro de febrcula, anorexia, adinamia e dor torcica de menor intensidade. No hemograma, o nmero de leuccitos costuma elevar-se a 15.000 mm 3 ou 20.000 mm 3 , com desvio para a esquerda na contagem diferencial. Os Mtodos de Imagem O radiograma simples de trax constitui o primeiro sinal consistente da presena do derrame pleural. A distino entre lquido pleural, consolidao ou mesmo abscessos pulmonares, nem sempre simples. Neste sentido, a realizao de incidncias radio! gicas em decbito lateral com raios horizontais dever fazer parte da avaliao destes pacientes. Schachter, em 197615, descreveu trs caractersticas radiogrficas do empiema que podem ser utilizadas para diferenci-lo do abscesso pulmonar: a interface do nvel hidroareo estende-se completamente at a parede torcica; os limites da coleo hidroarea d i m i n u e m q u a n d o em contato com o mediastino; o nvel hidroareo freqentemente ultrapassa os limites das cissuras. Para os casos de dvida poderemos utilizar os recursos da ecografia torcica ou tomografia computadorizada 16 . Alm da definio entre doena pleural (derrame) e parenquimatosa (abscesso, consolidao), tais recursos possibilitam a identificao de eventuais septaes do derrame pleural, caracterizando, particularmente, a fase fibrinopurulenta do empiema pleural (Figs. 42.1 e 42.2). No existe nenhum sinal patognomnico de empiema ao exame de ecografia torcica, e sua principal utilidade distinguir colees lquidas de massas slidas, o que em aproximadamente 5% dos casos no ser possvel. A identificao de septaes pleurais,
Fig. 4 2 . 2 - Ecografia torcica. Traves de fibrina (setas) evidenciando a segunda fase evolutiva do empiema parapneumnico.

caractersticas da segunda fase do empiema, tambm faz parte das informaes possveis de serem retiradas do mtodo. No entanto, a interpretao da ecografia altamente d e p e n d e n t e do examinador e dever estar associada ao conjunto de informaes clnicas e de outros mtodos de imagem para que se possa estabelecer condutas baseadas nos achados observados durante sua realizao. Contrariamente ultra-sonografia, a tomografia computadorizada de trax apresenta achados maisreproduzveis e muito menos dependentes da experincia do radiologista para sua interpretao. Aj distino anatmica entre pulmo, espao pleural e parede torcica virtualmente mais efetiva ao exame tomogrfico computadorizado, o que pode ser incrementado pela reconstruo das imagens ao computador, permitindo adequada distino entre abscsos pulmonares, derrame pleural, ascite e empiema. Informao til fornecida pela tomografia computadorizada a distino das densidades dos tecidos e colees identificadas na cavidade pleural, atravs das Unidades Hounsfield (H). Coeficientes de atenuao de -100 H so caractersticos de transudato, enquanto densidades maiores, como -20 H, indicam a presena de um exudato e auxiliam no di- 1 agnstico das infeces pleurais.

F i g . 4 2 . 1 - Tomografia computadorizada multisseptado, direita (seta).

de

trax.

Empiema

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O acesso s informaes fornecidas pela tomografia computadorizada de trax sustenta uma crescente incorporao do mtodo para o manejo diagnstico e teraputico do empiema. Ressonncia nuclear magntica no tem se mostrado um mtodo eficaz para manuseio diagnstico das colees pleurais. A reconstruo tridimensional obtida pelo exame no estabelece acrscimo aos dados obtidos atravs da radiologia simples, ecografia torcica ou tomografia computadorizada de trax16. A Toracocentese Definida a presena de coleo lquida no espao pleural, estar indicada a toracocentese para comprovao de sua etiologia infecciosa. O procedimento realizado sob anestesia local na subtotalidade dos casos, obedecendo o cuidado tcnico de puncionarmos o paciente sentado e tendo como referncia anatmica a linha axilar posterior, logo abaixo da ponta do omoplata. Nos casos de derrame multisseptado poderemos contar com o auxlio da ultra-sonografia, ou mesmo da tomografia computadorizada, com vistas orientao do local mais adequado para a puno pleural. O aspecto purulento do lquido pleural, por si s, define o diagnstico de empiema 3 .Constitui rotina, no entanto, o encaminhamento deste material para anlise bacterioscpica e bacteriolgica, cultura para germes aerbios e anaerbicos e antibiograma. O aspecto amarelo citrino, algumas vezes evidenciado toracocentese, por outro lado, estabelece uma questo peculiar ao diagnstico do empiema pleural: a ausncia do aspecto turvo ou purulento afasta o diagnstico de empiema toracocentese? Lights cunhou o termo derrame parapneumnico complicado ao estudar uma srie de pacientes portadores de derrame parapneumnico, com aspecto amarelo citrino, sem a presena de germes, mas que evoluam, na sua subtotalidade, para as fases mais avanadas da doena com pus e necessidade de drenagem pleural. A grande contribuio do trabalho do autor foi estabelecer critrios bioqumicos que antecipassem, de maneira precoce, a indicao de drenagem dos casos de derrame parapneumnico. pH < 7,00; glicose < 60 mg/dl; desidrogenase lctica(DHL) > 1.000 UI/L so as caractersticas bioqumicas que definem os derrames parapneumnicos complicados. O parmetro bioqumico mais sensvel nesta situao o pH, que costuma apresentar uma queda mais precoce que a glicose. Nveis de pH entre 7,00 e 7,20, com glicose e DHL normais, so considerados limtrofes para indicao de drenagem pleural, devendo-se avaliar cada caso individualmente. Na opo por uma atitude conservadora recomendada uma

nova puno em 12 a 24 horas. A elevao do pH ser indicativa de que o derrame parapneumnico est em fase de resoluo e a drenagem pleural contemporizada; uma queda nestes ndices critrio para indicao de tratamento cirrgico. Os parmetros bioqumicos, por si s, no representam critrios absolutos para drenagem do espao pleural e devem estar associados s manifestaes clnicas e radiolgicas de cada caso17. Ressalte-se que os critrios bioqumicos de Light se aplicam to somente aos derrames parapneumnicos. Nesta linha de raciocnio, todo o esforo dever ser feito para no perdermos a oportunidade de tratar precocemente o empiema pleural. EMPIEMA PARAPNEUMNICO O surgimento de colees pleurais associadas a consolidaes pneumnicas (derrames parapneumnicos) representa um desafio diagnstico e teraputico dos mais intrigantes a quem por ventura esteja envolvido com o seu manejo. De uma simples coleo lquida estril, sem alteraes bioqumicas (derrame parapneumnico no-complicado), passando por um segundo estgio, onde se observa a presena de alteraes bioqumicas secundrias ao metabolismo bacteriano e fagocitose dos leuccitos (derrame prapneumnico complicado) at a evidncia de colees francamente purulentas (empiema parapneumnico), cabe ao mdico decidir sobre o momento evolutivo da doena, a necessidade de interveno e o mtodo adequado para cada situao. Errar nestas decises acarretar cronicidade do processo, maior tempo de hospitalizao, custo elevados e aumento da morbimortalidade.

Fases Evolutivas
No incio da dcada de 1960, a American Thoracic Society publicou a classificao do empiema em trs fases distintas: aguda, fibrinopurulenta e crnica18. Tal publicao permitiu a identificao das fases evolutivas e suas caractersticas, servindo de base indispensvel para o planejamento teraputico desta patologia. Fase aguda (exsudativa) caracterizada por um rpido acmulo de lquido, que poder ser estril, como resposta reao inflamatria pleural, com nveis de glicose, desidrogenase lctica (DHL) e pH ainda dentro dos limites da normalidade, a mobilidade pulmonar e da pleura visceral esto preservadas. As caractersticas da fase exudativa do empiema algumas vezes se superpem ao cssonceito de derrame pleural parapneumnico no-complicado ou complicado da classificao de Lights.

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Na verdade, necessrio que se enfatizem marcos conceituais distintos entre o que estabeleceu a American Thoracic Society e a classificao de Lights para os derrames parapneumnicos. O derrame parapneumnico no-complicado representa uma resposta inflamatria do espao pleural presena do processo infeccioso pneumnico e o tratamento com antibiticos suficiente para sua resoluo. Os derrames parapneumnicos complicados apresentam alteraes bioqumicas e lquido amarelo citrino que, agregados a caractersticas clnicas e radiolgicas, sustentam a indicao da drenagem pleural. Diferentemente, o empiema (presena de pus no espao pleural) parapneumnico na fase aguda dever ser tratado com drenagem da cavidade pleural, independentemente de achados bioqumicos ou mesmo de bacteriologia. O ponto de convergncia conceituai entre os pacientes portadores de derrame parapneumnico complicado e empiema franco fase aguda reside na ausncia de aderncia pulmonar e na indicao teraputica da drenagem pleural fechada. Febre alta, prostrao e dor torcica de forte intensidade, tipo ventilatrio-dependente, so os sintomas clnicos mais freqentes da fase exsudativa. Radiologicamente, observaremos derrame pleural livre, mais evidente no radiograma em decbito lateral com incidncia horizontal dos raios X, com mnimo espessamento pleural. Nos derrames volumosos poderemos observar desvio contralateral das estruturas do mediastino. Nesta fase o pulmo expandir prontamente, uma vez removido o derrame, sendo imediatamente colapsvel na vigncia de pneumotrax aberto ou fechado. Num perodo indefinido de tempo, que estar na dependncia da relao entre as foras de defesa do organismo e a virulncia do microrganismo causador da infeco, o processo evoluir para a fase de transio (fibrinopurulenta), na qual observaremos um lquido pleural mais turvo, um aumento progressivo dos valores da DHL e do nmero de leuccitos, contrapondose a uma reduo dos nveis de glicose e pH, como resultado do metabolismo bacteriano e fagocitose dos leuccitos. Nesta fase possvel a identificao de germes e, caracteristicamente, inicia-se a deposio de uma rede de fibrina por sobre a pleura visceral e parietal. H a formao de septaes ou loculaes pleurais e conseqente imobilizao parcial do pulmo. O organismo est buscando limitar o processo inflamatrio, desencadeado no espao pleural, a este compartimento. Nesta fase, em virtude da deposio de camadas sucessivas de fibrina por sobre as superfcies pleurais, as mesmas se aderem e se espessam, atingindo, por fim, tal consistncia que ir impedir a transmisso de variaes de presso ao mediastino e, conseqentemente, ao hemitrax oposto. A esta seqncia de eventos denominamos "fixao do mediastino".

A fixao do mediastino ou aderncia pulmonar permite a exposio da cavidade pleural presso atmosfrica sem que se observe colapso pulmonar realizao de e v e n t u a l d r e n a g e m pleural aberta mediante o insucesso da drenagem fechada. No se adotando nenhuma atitude teraputica, em trs a quatro semanas evidenciaremos a ltima fase evolutiva: fase crnica (organizao). Lquido pleural espesso e francamente purulento. A fibrina progressivamente substituda por fibroblastos, o que determinar imobilizao do pulmo ou "encarceramento pulmonar". O organismo finalmente limita a infeco e protege-se da sua disseminao hematognica. Os sintomas clnicos estaro atenuados, com mnima repercusso sistmica e os estudos radiolgicos mostraro uma cavidade empiemtica com limites definidos por paredes espessas e organizadas, geralmente em posio pstero-inferior.

Relao entre as Fases Evolutivas e Opes Teraputicas


Fundamentados nos conhecimentos da fisiologia do espao pleural e na definio das fases evolutivas do empiema, estabelece-se uma relao entre as opes teraputicas e a fase da doena. Os mtodos teraputicos cirrgicos disponveis, como toracocentese, drenagem intercostal, pleuroscopia, drenagem aberta, decorticao, esterilizao e toracoplastia, devero ser indicados para cada fase especfica da evoluo da doena. A correlao adequada entre os mtodos disponveis e a fase evolutiva representa o sucesso teraputico do empiema.
Fase Exsudativa

Para os empiemas em fase inicial (exsudativa) a drenagem fechada a opo mais adequada, com o dreno introduzido s cegas no espao pleural, na maioria das vezes sob anestesia local. A anestesia geral tem sido utilizada para crianas portadoras de empiema e para aqueles pacientes adultos com riscos anestsicos aceitveis, no intuito de agregarmos inspeo direta do espao pleural atravs de pleuroscopia, lavagem da cavidade e drenagem tubular orientada. A referncia anatmica para drena yen pleural o 4Q ou 5Q espao intercostal junto linM axilar mdia. O termo drenagem fechada ou drenagem simples faz referncia existncia de uma coluna lquida interposta entre o espao pleural e o meio ambiente. Em condies usuais a extremidade do dreno ou a haste do frasco de drenagem no deve mergulhar mais do que 2 cm ou 3 cm no lquido, sob pena de criar uma resistncia indevida e indesejvel ao fluxo das colees pleurais pelo dreno.

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Para os casos de derrame pleural parapneumnico nocomplicado poderemos evacuar o derrame pleural atravs da prpria toracocentese diagnostica. Este mtodo, no entanto, no deve ser utilizado para os casos de derrame parapneumnico complicado ou empiema parapneumnico. Fase Fibrinopurulenta ou de Transio A evoluo do processo infeccioso, com o surgimento de fibrina e septaes pleurais, caracterizar a segunda fase. A fase fibrinopurulenta, ou de transio, a que abriga o maior nmero de opes teraputicas. A drenagem fechada com dreno tubular (Fig. 42.3), utilizada como mtodo isolado, mediante as caractersticas deste perodo evolutivo, tem uma possibilidade razovel de insucesso. Exceo aos casos de urgncia (paciente sptico) e indisponibilidade de outros recursos cirrgicos.

drias tuberculose ou pneumonias necrotizantes (estafilococos, Gram-negativos) pode comprometer a efetividade do mtodo 19 . A indicao da drenagem pleural aberta ou pleurostomia no empiema pleural na fase de transio preconizada desde que os critrios de aderncia pulmonar - "fixao do mediastino"- sejam identificados2". O mtodo baseado na drenagem pleural aberta com retalho cutneo, como proposto por Eloesser, 1935, para tratamento do empiema tuberculoso. A resseco de um ou dois segmentos de costela, no ponto de mais declive da cavidade empiemtica, com a sutura do retalho cutneo previamente liberado, pleura parietal, possibilita a drenagem das secrees, lavagem da cavidade e gradativa reexpanso pulmonar. A possibilidade de alta hospitalar precoce foi identificada como vantagem do mtodo. No final da dcada de 1940 surgem os primeiros trabalhos 8 , mostrando a utilizao de substncias fibrinolticas no tratamento do empiema em fase fibrinopurulenta. Atravs do dreno tubular, a substncia (estreptoquinase e uroquinase) injetada no espao pleural. O dreno mantido clampeado por aproximadamente quatro horas e posteriormente aberto para drenagem das secrees. O procedimento repetido diariamente por, em mdia, dez dias. Chin 21 publicou um estudo comparando os resultados da drenagem pleural fechada com a utilizao de substncias fibrinolticas associadas ao mtodo. Observou que no houve diferena significativa entre os dois grupos de tratamento no que se referia melhora do processo infeccioso, perodo de hospitalizao, necessidade de outro mtodo cirrgico e mortalidade. O autor conclui que a terapia tromboltica aumenta o volume de drenagem do empiema, mas no reduz morbidade e mortalidade. Pleuroscopia/Videotoracoscopia A utilizao teraputica da pleuroscopia encontra na fase de transio do empiema uma grande rea de aplicao. O mtodo interpe-se entre a drenagem pleural fechada, realizada s cegas, e procedimentos mais extensos como a toracotomia e decorticao pulmonar. Est indicada nas fases iniciais do empiema, mais precisamente na fase de transio ou fibrinopurulenta. O mtodo permite adequado controle do processo infeccioso e reexpanso atravs da remoo dos cogulos de fibrina, lise das locues pleurais, lavagem da cavidade e posicionamento dos drenos pleurais sob viso direta. A realizao de duas incises de aproximadamente 1,5 cm, no 4o ou 5o espao intercostal, permite a introduo do pleuroscpio e de instrumental para manipulao da cavidade empiemtica. Essas mesmas incises servem de passagem para os drenos pleurais.

Fig. 42.3 - Drenagem pleural s cegas de empiema multisseptado. Seta indicando posio do dreno pleural e persistncia das colees pleurais (pontilhado).

Na tentativa de impedir a cronificao do processo infeccioso e curar o empiema, outras tcnicas foram propostas para a fase de transio. A decorticao pulmonar precoce, assim chamada para diferenci-la da decorticao tradicional, com pleurectomia parietal, foi introduzida como alternativa para os casos de empiema em fases iniciais que no se resolvessem com drenagem fechada. Atravs de toracotomia convencional a cavidade pleural aberta e removido o contedo purulento, cogulos de fibrina e a "casca" que envolve o pulmo, liberando-o e promovendo a ocupao do espao pleural. O mtodo mostrou-se efetivo no controle do empiema. A identificao pr-operatria de eventuais leses parenquimatosas que possam impedir a reexpanso pulmonar, tais como supuraes pulmonares secun-

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A vdeotoracoscopia, um dos principais avanos da tcnica operatria nos ltimos anos, insere-se na teraputica do empiema pleural com os mesmos propsitos da pleuroscopia convencional, permitindo, atravs de seus recursos de imagem, uma melhor visualizao do campo operatrio. Um estudo comparativo entre videotoracoscopia e toracotomia para tratamento do empiema multiloculado em adultos no mostrou vantagens a erraigia Vieoassistia em termos de resoluo do processo infeccioso. No entanto, no que se referiu a tempo de hospitalizao, conforto do paciente e retorno s atividades laborais, mostrou-se um mtodo mais eficiente 22 . As sries publicadas apontam para a possibilidade do mtodo ser utilizado como primeira opo para o tratamento do empiema, visto ser de fcil execuo, relativamente atraumtico, no excluir a possibilidade de outros mtodos cirrgicos e possvel de ser utilizado em pacientes gravemente enfermos que no tolerariam procedimentos de maior porte. Ferguson 23 , no primeiro Simpsio Internacional de Toracoscopia, expressa sua opinio de que o empiema, na fase fibrinopurulenta, mais bem manejado pela lise das loculaes e completa drenagem do espao infectado, o que perfeitamente possvel atravs da pleuroscopia. O mtodo, segundo este autor, tambm permite uma adequada inspeo do espao pleural, no sentido de determinar a necessidade ou no de um procedimento adicional. No est indicado para os casos de empiema livre (fase exsudativa) e empiemas organizados (fase crnica). Do ponto de vista conceituai, o mtodo realiza Use das septaes ou desbridamento pleural, e no decorticao pulmonar propriamente dita. O estudo de 50 pacientes portadores de empiema na fase de transio submetidos pleuroscopia mostrou ndices de resoluo de 90% dos casos. Atravs de anlise bivariada, foram identificados trs fatores prognsticos desfavorveis ao desfecho resoluo do empiema fase fibrinopurulenta: presena de germes anaerbios no lquido pleural, mau estado geral dos pacientes e expansibilidade pulmonar parcial no ps-operatrio imediato(p < 0,001)24.
Fase Crnica

de empiemtica ps-pneumonectomia, como proposto por Clagett, 1963, compem o restante das alternativas teraputicas para a fase crnica. A drenagem aberta representa a alternativa teraputica inicial, visto ser um procedimento de mnima morbidade e mortalidade, e apresentar reduzido perodo de hospitalizao destes pacientes. Tambm, por estas caractersticas, indicada para pacientes em condies clnicas que contra-indiquem a toracotomia convencional com decorticao pulmonar. A associao de fisioterapia respiratria intensiva acelera o processo de recuperao da expansibilidade pulmonar. Para os casos de insucesso da pleurostomia, avaliados os riscos operatrios e assegurada a existncia de parnquima pulmonar potencialmente expansvel que permita a total ocupao do espao pleural, indica-se a decorticao pulmonar. A indicao de toracoplastias, omentoplastias ou mioplastias com o intuito de obliterao da cavidade fica restrita aos casos de persistncia de espao pleural residual sem perspectiva de expanso pulmonar. (Tabela 42.1)
EMPIEMA NA INFNCIA

A evoluo para a fase crnica resultado de duas circunstncias: falha no diagnstico precoce da doena ou falncia dos mtodos teraputicos empregados nas fases iniciais. Felizmente, a incidncia de empiemas parapneumncos nos estgios mais avanados tem decado substancialmente, o que demonstra o avano na qualificao do trabalho mdico. As opes para o tratamento da fase crnica estaro restritas, basicamente, drenagem aberta, decorticao pulmonar e toracoplastia. Alternativas como mioplastias, omentoplastias e tambm a esterilizao da cavida-

A incidncia de empiema na infncia tem decrescido desde a dcada de 1950, acompanhada de ndices muito baixos de mortalidade, 1% a 2% nos ltimos 30 anos. O surgimento da terapia antimicrobiana, assesso radiologia torcica competente e o aprimoramento do conhecimento mdico no manuseio das doenas contriburam decisivamente para estes baixos ndices. Tal decrscimo levou alguns autores a considerarem o empiema na infncia como uma rara entidade mdica25. No entanto, as doenas que determinam imunossupresso, como a sndrome de imunodeficncia adquirida (AIDS) transmitida pela me e as ms condies de higiene e nutrio das crianas nos pases subdesenvolvidos so elementos que nos apontam para caminhos diversos desta constatao: os desafios preventivos, diagnsticos e teraputicos do empiema pleural na infncia permanecem absolutamente inseridos em nossa prtica diria. O tratamento adequado das pneumonias na infncia - fator preventivo -, as quais constituem o principal fator responsvel pela inf eco do espao pleural, seguido pela busca diligente das eventuais complicaes decorrentes destas pneumonias - diagnstico precoce do empiema - e escolha do mtodo cirrgico de drenagem pleural adequado s fases evolutivas do empiema aliceram o correto manuseio das colees pleurais infecciosas na infncia.

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Bacteriologia
A maioria dos empiemas na infncia est relacionada com processos infecciosos pulmonares. Os casos de empiema decorrentes de traumatismo torcico, cirurgia mediastino-pulmonar ou disseminao hematognica so raros nesta faixa etria. No perodo pr-antibitico, a incidncia de empiema em crianas hospitalizadas era de aproximadamente 10%, sendo o pneumococo e o estreptococo os principais germes causadores das infeces pleurais. Na atualidade algumas sries apontam o surgimento do Haemophilus influenzae tipo b como um germe freqentemente identificado. As observaes de Hoff, 198926'27, resumem o verificado na literatura quanto incidncia de germes responsveis pelo empiema parapneumnico na infncia: Streptococcus pneumoniae como o principal agente causador, seguido por Staphylococcus aureus, Streptococcus piogenes, anaerbios e Haemophilus influenzae tipo b. Nas crianas com menos de 2 anos necessrio que se considere o envolvimento do estafilococo como o principal germe responsvel. O tratamento antimicrobiano das pneumonias em crianas, face dificuldade para coleta de material das vias areas, muitas vezes desacompanhado de exames culturais ou bacterioscpicos que possam inferir sobre o germe responsvel pela infeco respiratria. Em conseqncia ao uso prvio de antibiticos, poderemos observar altos ndices 0% a 85%) de culturas negativas do lquido pleural.

racocentese - alicera o diagnstico do empiema na infncia. Tambm nessa faixa etria poderemos necessitar do auxlio da tomografia computadorizada ou mesmo da ultra-sonografia para elucidao de imagens suspeitas, definio da fase evolutiva e orientao sobre o melhor local para toracocentese ou drenagem pleural. A ecografia torcica em crianas poder ser feita sem o auxlio do anestesista, o que imputa ao mtodo utilizao mais freqente. A tomografia computadorizada nesta populao de pequenos pacientes feita com anestesia geral pela necessidade da imobilidade e apnia inspiratria. Tais recursos so dependentes da experincia do mdico radiologista em retirar das imagens as respostas aos questionamentos sobre a presena de septaes, grau de encarcer a m e n t o p u l m o n a r e diferenciao entre leses parenquimatosas ou pleurais, e utilizados conforme a disponibilidade de cada servio. Tratando-se de derrame parapneumnico, trs situaes podem ser evidenciadas toracocentese: lquido amarelo citrino, lquido purulento e lquido levemente turvo ou opalescente. Exceo evidncia de pus franco, os demais sero submetidos anlise bioqumica na busca da distino entre derrames parapneumnicos complicados ou no, com base nos critrios de Light, 19813. Glicose < 40 mg/dL; pH < 7,2 e DHL > 1000UI/L caracterizam os derrames parapneumnicos complicados e indicam drenagem precoce das colees. Algumas caractersticas evolutivas dos empiemas podem permitir a correlao entre os achados de imagem ou da toracocentese e o germe respon-

Diagnstico Semelhante ao empiema do adulto, a trade diagnostica - suspeita clnica-mtodo de imagem e to-

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svel pela infeco. Empiema por germes anaerbios costuma apresentar fetidez, espessamento pleural exuberante e loculaes precoces. As infeces por estafilococos costumam ser livres, sem septaes e algumas vezes associadas a pneumatoceles 28 . Os derrames parapneumnicos secundrios pneumonia pneumoccica, quando no purulentos e sem critrios bioqumicos indicativos de drenagem decorrente do alto teor protico e tambm da grande quantidade de fibrina, podem apresentar-se na forma gel. A tentativa de remoo destas colees pleurais frustrada pela impossibilidade de escoamento das mesmas atravs do dreno pleural. A inapropriada permanncia destes drenos, freqentemente, leva contaminao secundria do espao pleural 19 .

nagem pleural fechada e antibioticoterapia, como atitude inicial. O comprometimento severo implicar em atitude teraputica mais agressiva: minitoracotomia, pleuroscopia ou decorticao pulmonar. Crianas portadoras de empiema pleural, ao realizarem drenagem das colees, o fazem, na subtotalidade dos casos, sob efeito da anestesia geral. A possibilidade de agregarmos drenagem simples outros mtodos, tais como minitoracotomia com desbridamento pleural ou mais efetivamente a toracoscopia que permita a visualizao de toda a cavidade pleural, mesmo que isto represente aumento do tempo anestsico, deve ser fortemente considerada. Abrir mo desta estratgia pode representar demora na resoluo do empiema, aumento nos dias de internao e custos, necessidade de nova interveno e cronificao do empiema 24 (Fig. 42.5).

Estratgia Teraputica A estratgia teraputica para o empiema na infncia, assim como no adulto, estar orientada por quatro variveis: estgio da doena, tipo de bactria que ocasionou o processo infeccioso, resposta teraputica inicial e grau de encarceramento pulmonar 29 As opes de tratamento do empiema variam desde o uso adequado de antibiticos e toracocentese, considerados mtodos conservadores, at tcnicas operatrias mais agressivas como a pleuroscopia ou toracotomia com decorticao pulmonar. A deciso sobre qual o melhor mtodo teraputico a ser adotado passar, necessariamente, pela anlise criteriosa das variveis mencionadas. O escore de severidade do empiema (ESE) proposto por Hoff, 1989 (Fig. 42.4), mostrou-se um parmetro til e aplicvel na prtica diria para a deciso entre uma atitude conservadora ou agressiva no manuseio das infeces pleurais na infncia. Analisando critrios bioqumicos e bacteriolgicos do lquido pleural e tambm achados radiolgicos, este autor estabeleceu trs graus de intensidade do comprometimento pleural: leve, moderado e severo. Critrios bioqumicos: pH < 7,2; glicose < 40 mg/ dL; bacteriolgicos: identificao de bactrias Gram-negativas e anaerbios; radiolgicos: escoliose moderada ou severa; sinais de encarceramento pulmonar. O acometimento pleural ser considerado leve quando nenhum destes parmetros for identificado; moderado quando identificarmos pelo menos um dos parmetros; e severo quando dois ou mais destes parmetros estiverem presentes. Os pacientes com leve comprometimento pleural sero tratados com antibiticos e mantidos sob vigilncia clnica. Piora do quadro clnico, caracterizada por retorno do estado febril aps melhora inicial, prostrao, leucocitose persistente e aumento do derrame ao radiograma de trax, sinal indicativo de atitude intervencionista: drenagem pleural. Moderado comprometimento ser tratado com dre-

Parmetros 1. pH < 7,2 2. Glicose < 40 mg/dl 3. Escoliose 4. Encarceramento pulmonar 5. Infeco por anaerbio ou aerbios Gram-negativos

Leve: nenhum parmetro

Antibioticoterapia adequada e vigilncia clnica

Moderado: pelo menos um parmetro

Drenagem fechada/ antibiticos

Severo: dois ou mais parmetros

Pleuroscopia/ toracotomia mnima/ decorticao pulmonar

Fig. 4 2 . 4 - Escore de severidade do derrame parapneumnico na infncia (Hoff, 1989).

Empiema Ps-operatrio Vrios fatores esto relacionados com a infeco do espao pleural aps cirurgias torcicas (ex.: resseces pulmonares, esofgicas, mediastinais). Dentre estes, a presena de fstula broncopleural, corpo estranho no espao pleural, espao residual ps-resseco, ou mesmo retirada precoce e inadequada dos drenos pleurais. Responsveis por aproximadamente 20% de todos os casos de empiema, as infeces do espao ps-operatrias so mais freqentes em pacientes submetidos a pneumonectomia (2% a 12%) e ocorrem em 1% a 3% daqueles que se submetem lobectomia 30 .

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Fig. 42.5 Algoritmo, manuseio diagnstico e teraputico do empiema pleural parapneumnico.

O diagnstico geralmente estabelecido no psoperatrio recente, primeiros 30 dias, ou apresenta-se muitos meses ou anos aps a resseco. Nos casos de empiema secundrio lobectomia, o principal fator responsvel a no-ocupao do espao pleural pelo pulmo remanescente, propiciando cenrio ideal para o desenvolvimento do processo infeccioso. Nos casos de pneumonectomia, a cavidade residual inerente ao tipo de resseco e a existncia de fstula do coto brnquico se somam para determinar a elevada incidncia de empiema nestes pacientes. Negar a presena de infeco pleural no ps-operatrio estabelece o primeiro passo para a inadequada resoluo do empiema e possivelmente representa um importante fator a contribuir para maiores ndices de morbidade e mortalidade nesta populao de pacientes. Todo e qualquer sintoma de infeco neste perodo dever ser considerado como fator de alerta para eventual contaminao da cavidade pleural. Febrcula, dor torcica, inapetncia e hemograma infeccioso determinam a busca incessante do diagnstico, que

estar assentado na trade clnico-radiolgico-toracocentese. A observao de lquido purulento pelos drenos pleurais no ps-operatrio por si s indica o diagnstico. Nos pacientes submetidos a pneumonectomia, os sinais de expectorao piossanguinolenta, diminuio do nvel hidroareo ao radiograma de trax ps-operatrio e/ou surgimento de outros nveis determinam atitudes diagnosticas e teraputicas diligentes, face ao risco potencial de empiema associado fstula do coto brnquico. Estabelecido o diagnstico atravs da toracocentese, como em todos os casos de empiema, necessrio que se efetue a drenagem das colees. Empiema Ps-pneumonectomia A ocorrncia de empiema ps-pneumonectomia est associado a ndices de mortalidade que variam de 28% a 50%31. Fatores predisponentes incluem radioterapia properatria, resseco de doena inflamatria, coto brnquico longo, contaminao transoperatria do espao

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pleural, desvascularizao excessiva do coto brnquico durante a linfadenectomia mediastinal e presena de bacilo lcool-cido - resistente no exame de escarro. No h dvida de que a preveno fator determinante da evoluo destes pacientes para a contaminao do espao pleural. Durante a pneumonectomia todo o cuidado deve ser empregado no manuseio do coto brnquico. Disseco cuidadosa dos tecidos peribrnquicos para evitar desvascularizao e a amputao junto carina traqueal so detalhes tcnicos absolutamente imprescindveis nesta situao. No h nenhuma evidncia de que as broncorrafias realizadas manualmente ou atravs de grampeadores apresentem maior ou menor incidncia de fstulas 32 . No entanto, recomendvel, em ambas as opes de fechamento do brnquio, a cobertura do coto com tecido vascularizado (ex.: gordura pericrdica, msculo intercostal), principalmente nos casos em que identificamos os fatores predisponentes deiscncia e fstula broncopleural j citados. Eventual contaminao da cavidade pleural durante a resseco aumenta sobremaneira o risco de empiema no ps-operatrio. Nestes casos, a exaustiva lavagem da cavidade e instituio de irrigao pleural contnua no ps-operatrio, atravs da insero de intracath ou mesmo abocath junto ao 3- espao, linha axilar mdia, acoplado a frasco com soluo salina isotnica correndo a uma taxa de 100 mL/h, representam atitudes preventivas efetivas 33 . A drenagem pleural balanceada com frasco coletar indicada para estes pacientes 34 . Confirmado o diagnstico de empiema, duas atitudes so imprescindveis: d r e n a g e m da coleo p u r u l e n t a e verificao da integridade do coto brnquico atravs da broncoscopia. O diagnstico de empiema ps-pneumonectomia associado fstula broncopleural observado em 40% dos casos, e somente 20% destas fstulas iro fechar espontaneamente 31 Situao caracterizada por emergncia mdica e que est associada a potencial contaminao do espao pleural a identificao, no ps-operatrio recente, 1- semana, de fstulas brnquicas de maior extenso ou mesmo deiscncia total do coto brnquico, freqentemente associadas a falhas na tcnica operatria. O manejo desta situao deve-se iniciar pelo posicionamento do paciente em decbito lateral, sobre o lado da pneumonectomia, at que se realize adequada drenagem do espao pleural. Esta medida evitar a catastrfica aspirao do contedo pleural para o pulmo remanescente contralateral e possvel morte por asfixia. Nas grandes fstulas, que invariavelmente indicam a necessidade de ventilao mecnica, est indicada a intubao seletiva, atravs de tubo simples orientado para o pulmo remanescente pela fibrobroncoscopia ou atravs do tubo de Carlens. Aps estas medidas iniciais e obtida a estabilidade clnica, o paciente de-

ver ser encaminhado imediatamente ao bloco cirrgico para reinterveno. A ressutura do coto brnquico dever ser precedida de desbridamento e revitalizao das margens brnquicas, reamputao nos casos de coto longo residual e fechamento com fios inabsorvveis. A cobertura do coto ressuturado com tecido vascularizado, preferentemente atravs da transposio de msculos da parede torcica, como o grande dorsal e o serrtil anterior, completar o procedimento. Felizmente esta situao de emergncia quanto fstula broncopleural pouco freqente. Na maioria das vezes teremos empiemas diagnosticados aps a 1- semana de ps-operatrio, com fstulas de menor calibre ou mesmo sem evidncia de trajeto fistuloso, que podero ser tratados com planejamento adequado e razovel ndice de sucesso. A completa drenagem das colees purulentas num primeiro momento e a ocupao do espao pleural, numa segunda fase, so objetivos teraputicos inerentes a esta situao. A conduta frente ao empiema ps-pneumonectomia, no entanto, ter propostas diferentes mediante a presena ou no de fstula broncopleural. Na fase aguda da evoluo do processo infeccioso at a 1- semana de ps-operatrio e na ausncia de fstula broncopleural, a drenagem pleural fechada dever ser instituda e mantida at que ocorra a estabilidade do mediastino, ao final de duas semanas, aproximadamente. Nesta fase, conseqentemente est contra-indicada a drenagem pleural aberta (pleurostomia). A coleta de amostras para cultura e antibiograma imprescindvel e orientar o uso de antibiticos sistmicos e locais. O paciente dever ser mantido com irrigao contnua, utilizando soluo salina isotnica na forma anteriormente mencionada. A possibilidade de irrigao com Povidine diludo ou mesmo soluo de Dakin pode ser considerada com a inteno de promover maior espessamento pleural. Controlada a sepse pleural, transforma-se a drenagem fechada em drenagem aberta, seguida de lav a g e m diria da c a v i d a d e com soluo salina isotnica. A associao de lavagem da cavidade com soluo de Dakin pode promover, alm da esterilizao do processo infeccioso, um exuberante espessamento pleural, diminuindo o volume da cavidade e facilitando a obliterao do espao quando do iechamento atravs do mtodo de Clagett 35 (preenchimento do espao pleural com soluo de antibitico). 0 fechamento definitivo da cavidade deve ser precedido de rigorosa inspeo direta atravs de pleuroscopia ou m e s m o fibrobroncoscopia na busca de eventuais loculaes ou mesmo tecidos desvitalizados residuais. Amostras bacterioscpicas devem ser obtidas para que se ateste a esterilidade da cavidade. A evidncia de um tecido de granulao que se es-

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tende por toda a cavidade e uma nova inspeo do coto brnquico confirmando a ausncia de fstula antecipam o sucesso do mtodo com ndices de at 80%36. Miller Jr.30 prope a modificao do clssico mtodo de Clagett e Geraci atravs da manuteno do dreno pleural e irrigao contnua da cavidade com 500 mL de soluo de glicose a 5% e 2 g de cefalosporina, correndo a uma taxa de 50 mL/h. Aps duas semanas de irrigao contnua, durante trs dias consecutivos so coletadas amostras bacterioscpicas do lquido de drenagem. A ausncia de germes no material examinado sustenta a retirada do dreno pleural. Esta proposta, na experincia do autor, alcanou ndices de sucesso em 50% dos casos. Na presena de fstula broncopleural de pequeno calibre (< 5 mm), na fase aguda, sem que o paciente apresente insuficincia respiratria, o tratamento inicial tambm recai sobre a drenagem pleural fechada. O dreno dever ser mantido em associao irrigao contnua, como mencionado anteriormente, at que se obtenha a estabilidade do mediastino. A diminuio da presso intrapleural ps-drenagem previne a aspirao de contedo para o pulmo contralateral e aumenta a chance de fechamento espontneo das pequenas fstulas (< 2 mm). Passado um perodo aproximado de duas semanas, a drenagem fechada convertida em drenagem aberta e o ritual de lavagem da cavidade institudo, obedecendo o cuidado de realizar este procedimento com o paciente sentado. O fechamento espontneo de pequenas fstulas poder ser identificado atravs de broncoscopia ou pleuroscopia com injeo de lquido na cavidade e observao de eventuais bolhas de ar junto ao coto brnquico. Estabelecidos os critrios de ausncia de fstula broncopleural e esterilizao da cavidade, indica-se o fechamento da cavidade residual atravs do mtodo de Glagett. Na persistncia de fstula broncopleural, o manuseio passa por dois estgios consecutivos. Num primeiro momento buscado o fechamento da fstula atravs de nova toracotomia, identificao do coto brnquico, desbridamento das margens brnquicas, o qual deve ser extremamente cuidadoso pelo risco de leso do coto da artria pulmonar e tambm do esfago. A orientao tcnica nesta situao manter a disseco mediastinal especificamente ao coto brnquico. Aps o desbridamento o coto ressuturado e recoberto por tecido vascularizado (msculos da parede torcica ou o grande epploo). A abordagem transesternal e transpericrdica para coto brnquico longo residual representa uma alternativa para o insucesso do manejo inicial atravs da toracotomia convencional 37 . O espao pleural man-

tido com drenagem aberta at que se observe a cicatrizao do coto brnquico e esterilizao da cavidade, o que deve ocorrer aps seis semanas ou at 90 dias de lavagens dirias. Obtidos estes resultados, indica-se a obliterao atravs do mtodo de Clagett. A possibilidade de tratamento da fstula broncopleural ps-pneumonectomia em apenas um estgio, atravs da transposio de msculos da parede torcica com fechamento da fstula e obliterao do espao, com o prprio tecido muscular, poder ser obtida nos casos em que as dimenses da cavidade possam ser totalmente ocupadas pelo msculo transposto. Bastante utilizada durante a cirurgia para tratamento da tuberculose, a toracoplastia com fratura da parede torcica e sutura das partes moles ao mediastino, no sentido de promover obliterao do espao residual infectado ps-pneumonectomia, raramente utilizada nos dias atuais. Empiema Ps-lobectomia A ocorrncia de empiema ps-lobectomia ou segmentectomia relaciona-se, principalmente, ao espao residual que possa permanecer aps retirada parcial do pulmo, acrescido de eventual persistncia de fuga area pelos drenos, o que na maioria dos casos indica trajeto fistuloso broncopleural. A fstula broncopleural pode variar de pequenos escapes de ar pela superfcie cruenta do pulmo remanescente, as quais, na maioria dos casos, cessam espontaneamente, at fstula do coto brnquico amputado, o que poder exigir atitude intervencionista para seu fechamento. Diferentemente do que se observa nos casos de empiema ps-pneumonectomia, o objetivo teraputico da infeco do espao pleural secundria a resseces parciais obliterar o espao pleural atravs do pulmo remanescente. Desta forma, os mtodos teraputicos empregados estaro diretamente relacionados ao momento do diagnstico e s condies do pulmo remanescente em ocupar a cavidade residual. Tomografia computadorizada de trax ou mesmo a ecografia torcica so exames de grande auxlio na definio da melhor estratgia teraputica. As informaes acerca das condies estruturais do pulmo para ocupar a cavidade e identificao de mltiplas loculaes obtidas atravs destes mtodos de imagem, orientam sobre o melhor mtodo a ser empregado. Na fase aguda, caracterizada pelas primeiras duas semanas ps-resseco, quando o pulmo remanescente ainda no aderiu parede torcica, o que determinar estabilidade do mediastino, o mtodo de drenagem preferido a drenagem fechada. A possibilidade de acrescentarmos um procedimento que possibilite desbridamento dos cogulos de fibrina, desfazendo as septaes pleurais sob viso direta,

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lavagem da cavidade e drenagem tubular orientada, sustenta a indicao de pleuroscopia (videoassistida ou direta) para esta situao. Ainda nesta fase a reinterveno com decorticao pulmonar precoce pode ser considerada. A drenagem pleural aberta est indicada para os casos de empiema diagnosticados aps a segunda semana de evoluo ps-operatria. Assim com nos casos de empiema ps-pneumonectomia, o diagnstico de fstula brnquica dever ser excludo atravs de exame broncoscpico. A fstula brnquica ps-lobectomia ser manuseada da mesma forma indicada nos casos de empiema ps-pneumonectomia. Fstulas precoces esto relacionadas a erros tcnicos e devem ser reoperadas de imediato; as pequenas fstulas podero fechar espontaneamente com a adequada drenagem da cavidade, e para os casos de fstulas persistente estar indicado seu desbridamento, ressutura e cobertura do coto com tecido vascularizado, preferentemente os msculos da parede torcica. Espao pleurais residuais de menor dimenso so observados nos empiemas ps-lobectomias, favorecendo a obliterao destes espaos pela transposio de msculos (mioplastia) ou omento (omentoplastia). A indicao de toracoplastia rara.
EMPIEMA TUBERCULOSO

presena de pus toracocentese contra-indica a realizao de bipsia pleural 38 . A drenagem fechada dever ser instituda de imediato com o intuito de evacuar as colees purulentas e restabelecer a presso negativa do espao pleural. Num segundo momento necessrio que se responda a algumas questes para que se alcance sucesso teraputico39. O pulmo expandiu aps a drenagem inicial? 0 paciente j foi submetido resseco pulmonar previamente? O pulmo apresenta leses residuais como retraes fibrticas, cavidades, bronquiectasias que poderiam comprometer sua expanso no caso de indicarmos decorticao pulmonar? O paciente apresenta tuberculose multirresistente? H concomitncia de hemoptise com risco de vida? Para os casos de expanso pulmonar total ps-drenagem, este costuma ser o tratamento definitivo em associao ao uso de tuberculostticos. Pacientes sem evidncia de leso parenquimatosa e que no expandiram o pulmo aps drenagem inicial sero submetidos decorticao pulmonar. A toracoplastia representa uma alternativa utilizada com relativa freqncia para os casos em que observamos leses pulmonares que antecipem a no expansibilidade do pulmo. A verificao da no-expansibilidade pulmonar poder ser obtida em dois momentos: no pr-operatrio, usualmente atravs da tomografia computadorizada de trax, ou durante a decorticao pulmonar, ao depararmo-nos com um pulmo noexpansvel s manobras de presso positiva na via area impostas pelo mdico anestesista. Para esta situao, as alternativas estaro relacionadas drenagem aberta ou toracoplastia. Nos pacientes em mau estado geral deveremos considerar a realizao de drenagem pleural aberta como mtodo de escolha. A resseco pulmonar de pacientes portadores de tuberculose multirresistente objeto de outro captulo deste livro.
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O aumento na incidncia de casos da sndrome da imunodeficincia adquirida e o descaso das autoridades com a sade pblica determinaram uma trgica elevao nos casos de tuberculose em nosso pas. Neste sentido, o entendimento da fisiopatogenia e da teraputica do empiema pleural tuberculoso fazse necessrio. A contaminao da pleura ocorre atravs da ruptura de uma leso tuberculosa ricamente habitada por bacilos, geralmente uma caverna tuberculosa, para o espao pleural. Embora alguns casos de empiema tuberculoso possam ser assintomticos e manifestarem-se atravs de fstulas cutneas, o chamado empiema necessatis, na maioria das vezes os sintomas clnicos so de febre e dor torcica em pacientes com diagnstico ou suspeita clnica de tuberculose. Dispnia decorrente da extenso do comprometimento do parnquima pulmonar pela doena bsica ou mesmo pela associao da ruptura de uma caverna tuberculosa com pneumotrax outro sintoma associado ao empiema tuberculoso. O radiograma de trax costuma mostrar a presena de nveis hidroareos e em alguns casos sinais de pneumotrax hipertensivo, alm de leses parenquimatosas sugestivas de tuberculose em atividade. O diagnstico definitivo feito pela identificao do bacilo lcool-cido resistente (BAAR) no exame direito do escarro ou mesmo nas colees pleurais. A

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