Centro donde se realiza la evaluacin Apellidos: Nombre: Edad: Sexo tem 1 La sustancia de preferencia es: Puntuacin tem 2 tem

3 tem 4 tem 5 tem 6 tem 7 tem 8 tem 9 tem 10 tem 11 tem 12 tem 13 tem 14 tem 15 tem 16 tem 17 Sumatorio 0 Criterio DSM-IV-R 0 Diagnstico Sin tolerancia Fecha Evaluador Modificable: Modificable:

al gusto del centro al gusto del centro

Sin Dependencia

Sin sndrome de abstienecia

No Abuso

0 -

Sin intoxicacin

El diagnstico principal de la persona es de:

y/o -

Adems se ha observado la presencia de:

tem 2 tem 3 tem 4 tem 5 tem 6 tem 7 tem 8 tem 9 tem 10 tem 11 tem 12 tem 13 tem 14 tem 15 tem 16 tem 17

Si o bien el tem 2 o bien el 3 reciben una respuesta afirmativa, entonces la casilla de tolerancia se condificar con un 1 Si la respuesta es s, se pone un 1 en la casilla de la derecha Si la respuesta es s, se pone un 1 en la casilla de la derecha Si la respuesta es s, se pone un 1 en la casilla de la derecha Si la respuesta es s, se pone un 1 en la casilla de la derecha Si la respuesta es s, se pone un 1 en la casilla de la derecha Si cualquiera de los tems 9, 10 11 se responde con un S se pondr un 1 en la casilla de Abstinencia.

Tolerancia

1 1 1 1 1 Dependencia

Abstinencia

Si cualquiera de los tems 12, 13, 14 15 se responde con un S se pondr un 1 en la casilla de Abuso.

Abuso

Si o bien el tem 16 o bien el 17 reciben una respuesta afirmativa, entonces la casilla de tolerancia se condificar con un 1

Intoxicacin

Diagnstico de Dependencia: Si la suma entre Tolerancia + Dependencia + Abstinencia es mayor o igual a 3, entonces se confirma el diagnstico La Tolerancia, Abstinencia, Abuso e Intoxicacin quedan diagnosticados con los condicionales anteriores.