ASKEP GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN GAGAL

NAFAS A. Konsep dasar Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991) B Pengkajian a. Identitas: b.Keluhan utama c. Riwayat keperawatan : Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS d. Data keperawatan (a) Sistem pernafasan Data S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak (b) Sistem kardiovaskuler Data S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki Etologi Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung Diagnose Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung Etiologi Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru) Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri Diagnose Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

bengkak s O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - Kap.refill > 1-2dt ++ (c) Rasa aman Data S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, S : Gelisah, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang

penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan

Etiologi Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa Lingkungan yang asing cemas

Diagnosis Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas Cemas b.d ancaman terhadap kematian Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat. Gangguan komunikasi verbal

C. Rencana Tindakan Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang Rencana Tindakan - Berikan posisi syok - Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam - Kolaborasi: - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi Rasional - Memenuhi kebutuhan pefusi otak - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi

- Pemberian infus RL 28 tts/menit - Foto thorak - EKG

asidosis mencegah kolaps vena. - Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru. - Untuk melihat gambaran fungai jantung

- Lanoxin IV 1 ampul - Memperkuat kontraktilitas otot jantung - Lasix 1 ampul - Observasi produksi urin dan balance cairan - Periksan DL - Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem - Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal. - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Dx Resiko ganguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95100 % Rencana Tindakan - Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala - Lakukan auskultasi paru - Lakukan suction jika ada sekret - Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih - Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu Rasionalisasi - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal - Untuk mengetahui adanya sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru

Tindakan - Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam - Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. - Pertahankan suhu humidifier 3537,5 derajat - Monitor status hidrasi klien

Rasionalisasi - Memantau keefektifan jalan nafas - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial. - Membantu mengencerkan sekret - Mencegah sekret mengental - Memudahkan pelepasan sekret

- Lakukan fisiotherapi nafas - Deteksi dini adanya kelainan - Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan - Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam - Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya - Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu - Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Masukka penahan gigi - Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Monitor suara nafas dan pergerakan dada Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Rasionalisasi - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator -Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas - Mencegah tergigitnya selang ETT - Mencegah selang ETT tercabut - Evaluasi keefektifan pola nafas

Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius Tindakan - Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan - Jika perlu lakukan fiksasi - Rubah posisi setiap 2 jam - Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator - Obsevasi tanda dan gejala barotrauma - Kolaborasi penggunaan sedasi - Evaluasi warna dan bau sputum - Lakukan oral hygiene setiap hari - Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Kolaborasi pemberian antibiotika -Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang Tindakan - Lakukan komunikasi terapeutik - Berikan orientasi ruangan - Dorong klien agar mengepresikan perasaannya - Berikan suport mental - Berikan keluarga mengunjungi pada saatsaat tertentu - Berikan informasi realistis sesuai dengan Rasional - Membinan hubungan saling percaya - Mengurangi stress adaptasi - Menggali perasaan dan masalah klien - Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien - Untuk meningkatkan semangat dan motivasi - Agar klien memahami tujuan perawatan Rasionalisasi - Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien - Untuk mencegah trauma - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat. - Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah - Untuk deteksi dini - Untuk mencegah fighting - Monitor dini terjadini infeksi skunder - Mencegah infeksi skunder - Menjamin selang ventilator steril - Sebagai profilaksis

tingkat pemahaman klien

yang dilakukan.

Daftar pustaka :

Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakart