LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI (bulan) / (tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI : : : : :

Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Alamat Bank No. Akaun Gred/Kategori/ [(Kum ulan (!)) "a#atan

: Ga&i : : : : : : : A / B / * / + / ' (!!) $% $% RM

Penda atan ($%)

'laun('laun Jumlah "enis %odel No. Pendaftaran Kuasa Kelas )untutan

Alamat Pe&abat

Alamat $umah

/sall

KENYATAAN TUNTUTAN )arikh -aktu Bertolak .am ai )em at/)u&uan "arak (K%)

/sall

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 011 km ertama 01, 3 ,4111 km ,411, 3 ,4511 km ,451, km dan seterusn6a km 2 km 2 km 2 km 2 sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: Jumlah: $% $% $% $% RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM )eksi ($esit: 777777777777777777777777777777777 Bas ($esit: 7777777777777777777777777777777777 Kereta i ($esit: 7777777777777777777777777777777 8eri ($esit: 7777777777777777777777777777777777 9ain(lain Jumlah: TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 2 'laun %akan seban6ak $% 2 'laun Harian seban6ak $% /hari /hari Jumlah: $% $% RM ) ) ) ) $% $% $% $% $% RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING 2 B.H seban6ak $% Ba6aran Perkhidmatan dan *ukai Kera&aan: 2 'laun 9o&ing seban6ak $% /hari Jumlah: /hari $% $% $% RM

/sall

TUNTUTAN PELBAGAI )ol ($esit: 777777777)unai777777777777777777777 )em at 9etak Kereta ($esit: 777777777777777777777 +obi ($esit: 7777777777777777777777777777777777 Pos ($esit: 7777777777777777777777777777777777 )elefon4 )eleks4 8aks ($esit 777777777777777777777 Kerugian ertukaran mata#ang asing ; :< (Bagi .inga ura4 .elatan )hailand4 Kalimantan dan Brunei +arussalam saha&a). Jumlah Tun u an: PENGAKUAN .a6a mengaku baha#a: (a) (b) Per&alanan ada tarikh(tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi. )untutan ini dibuat mengikut kadar dan s6arat(s6arat se erti 6ang din6atakan di ba#ah eraturan( eraturan bagi ega#ai bertugas rasmi dan / atau ega#ai berkursus 6ang berkuatkuasa semasa: Perbelan&aan 6ang bertanda (!) ber&umlah seban6ak RM telah sebenarn6a dilakukan oleh sa6a. !"" ) ) ) ) ) $% $% $% $% $%

$% RM

(=) (d) (e)

Panggilan telefon seban6ak $% 777777777 dibuat atas urusan rasmi dan4 Butir(butir se erti 6ang din6atakan di atas adalah benar dan sa6a bertanggung&a#ab terhada n6a.

)arikh: 77777777777

77777777777777777777777 ()andatangan)

/sall

>

PENGESAHAN

Adalah disahkan baha#a er&alanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

)arikh: 777777777777

77777777777777777777777 ()andatangan)

77777777777777777777777 (Nama)

77777777777777777777777 ("a#atan) b. . Ketua .etiausaha/ Pega#ai Penga#al PENDAHULUAN DIRI (J#$a A%a) Pendahuluan +iri +iberi )olak )untutan .ekarang Baki +ituntut/Baki +iba6ar Balik $% $% $%

*atatan: (!!) (!) ( ( "ika ega#ai memilih untuk tidak menerima ..B. Potong mana 6ang tidak berkenaan.

/sall

PERHATIAN : ,. .ila sertakan dokumen berikut mengikut kesesuaian tuntutan : a) .alinan surat arahan bertugas rasmi/surat sokongan er&alanan/surat anggilan mes6uarat 6ang diakui sah. b) .alinan surat ta#aran dan salinan atur=ara &ika menghadiri .eminar/kursus/bengkel 6ang diakui sah =) "ika er&alanan melebihi /0 km4 Borang ermohonan keluar stes6en atas tugas(tugas rasmi hendaklah disertakan dan diakui sah =) )iket ka al terbang atau boarding ass. d) .alinan Pen6ata akaun bank 6ang diakui sah /. .ila tam alkan resit(resit 6ang ke=il di atas kertas kosong bagi mengelakkan kehilangan dan terle as andang dan semua resit(resit erbelan&aan er&alanan erlu disahkan. :. i) Bagi tuntutan erbatuan melebihi />1km4 s6arat berikut erlu di atuhi bersama: a) A abila seorang ega#ai dikehendaki &uga men&alankan tugas rasmin6a dibebera a tem at dise an&ang er&alanan. b) A abila dida ati mustahak dan erlu bagi seseorang ega#ai berkenderaan sendiri =) A abila seorang ega#ai mustahak dan ter aksa memba#a ega#ai( ega#ai lain sebagai enum ang 6ang &uga men&alankan tugas rasmi. ii) Bagi tuntutan er&alanan kurang dari ada />1km4 kaedah er&alanan erlu #a&ar dan bersesuaian. >. Borang ini hendaklah diisi dengan lengka dan dikemukakan tidak le#at dari ada ,1 hari bulan dalam bulan 6ang berikutn6a . Borang 6ang tidak lengka akan dikembalikan. 0. Han6a satu tuntutan 'laun Per&alananan boleh dibuat bagi satu(satu bulan. "ika er&alanan dimulakan ada atau ham ir hu&ung bulan dan disem urnakan dalam bulan 6ang berikutn6a4 hitungan kilometer ergi dan balik hendaklah diangga sebagai er&alanan bagi bulan er&alanan itu disem urnakan.

/sall