N SOLICITUD FORMA-044 17657430

CAMBIO DE CORREO ELECTRNICO DATOS DEL USUARIO 1er APELLIDO GMEZ 1er NOMBRE ANTONIO CDULA DE IDENTIDAD V-8300784 NUEVO CORREO ELECTRNICO agzr3500@gmail.com

PARA USO DE CADIVI N REGISTRO FECHA V-8300784 04/12/2013

Cdigo de Seguridad: 2cb121348c6141543c438600af7bf0cb 2do APELLIDO HUELLA DACTILAR USUARIO RODRGUEZ 2do NOMBRE RAFAEL TELEFONO DE CONTACTO 0416-2826105

DECLARACIN DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por v a del banco tramitador o del medio que considere conv eniente, los actos administrativ os que emita de conformidad con la normativ a cambiaria v igente.

DECLARACIN JURADA DEL OPERADOR El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones prev istos en la normativ a para efecto de cualquier medida de control.

__________________________________ Firma del solicitante

__________________________________ Firma autorizada y sello

NOMBRE DEL OPERADOR

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA

CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N DE TELFONO

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRNICO

FECHA REC.

HORA REC.

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