ICEST

Facultad de medicina

Quemaduras

Rosendo Alvarado Carrillo

 El objetivo del cirujano en cualquier
quemadura es obtener una piel durable, bien
cicatrizada, con función normal y aspecto casi
normal.

 La cicatrización puede reducirse al mínimo

mediante la intervención Qx. Temprana,
apropiada y la atención de la cicatriz a largo
plazo.
 Las quemaduras cutáneas se deben a la
aplicación de calor, frío o sustancias
químicas cáusticas en la piel.

 La profundidad de la lesión es proporcional

a la temperatura aplicada, la duración del
contacto y el grosor de la piel.
 El agua a 60ºC origina una quemadura
profunda de espesor parcial o espesor total en 3
seg.

 Las áreas expuestas de la piel tienden a

quemarse con menos profundidad que las
cubiertas porque la ropa retiene el calor y
mantiene el contacto del liquido caliente con la
piel mas tiempo
 Las quemaduras por escaldaduras
ocasionadas por grasa o aceite caliente
suelen ser profundas de espesor parcial o de
espesor total porque el aceite o grasa
pueden alcanzar cerca de 200ºC
 Las quemaduras causadas por alquitrán que
proviene directamente del recipiente madre
son de espesor total

 El alquitrán debe quitarse mediante la

aplicación de un ungüento a base de aceite
mineral o un solvente no tóxico
 Son el segundo mecanismo más común de
lesiones térmicas.

 Los pacientes cuyas ropas de cama o

vestimentas se incendiaron rara vez escapan
sin quemaduras de espesor total.
 Las exposiciones de gas natural, propano,
butano, destilados de petróleo, alcoholes y
otros líquidos combustibles suelen
distribuirse en la totalidad de la piel
expuesta, con las áreas más profundas
dirigidas a la fuente de ignición
 Por lo gral las quemaduras por llamas son
epidérmicas o se grosor parcial y su
profundidad depende de la cantidad y tipo
de combustible que explota.

 Las quemaduras por arco eléctrico y las

causadas por gasolina suelen ser de espesor
total y requerir un injerto.
 Resulta del contacto con metales calientes,
plástico, vidrio o carbones calientes.

 Su exposición suele ser limitada

 Siempre son profundas

 Casi siempre son de cuarto grado, en especial las

que ocurren en pacientes inconscientes o después
de un ataque y las que se deben a materiales
fundidos.
 Si la quemadura abarca mas de 5 a 10% del
ATSC (Área Total De Superficie Corporal)
debe referirse al paciente a un centro para
cuidados especializados

 En ausencia de quemaduras la hospitalización

depende de la gravedad de los síntomas
respiratorios, la presencia de problemas
médicos premórbidos.
 Los pacientes con una afección cardiovascular
o pulmonar premórbida que presentan
cualquier síntoma relacionado con inhalación
deben hospitalizarse para observación

 Las víctimas con sintomas moderados se

internan en una unidad medicoquirúrgica para
observación cercana y Tx sintomático.
 Los accidentados son síntomas graves han
de intubarse e internarse en una unidad de
cuidados intensivos o en una unidad para
quemados.
Vías aéreas

 La atención inicial debe dirigirse a las vías

respiratorias una vez que las llamas se
extinguen.

 Rara vez se requieren reanimación

cardiopulmonar inmediata, excepto en lesiones
eléctricas o en pacientes con envenenamiento
grave por monoxido
 Cualquier individuo que se rescata de un
edificio en llamas o que se expuso a un
incendio con humo debe recibir oxígeno al
100% a través de una mascarilla sin
reinhalación si se sospecha inhalación
pulmonar.
 Las quemaduras pequeñas en particular las
escaldaduras, pueden tratarse mediante la aplicación
inmediata de agua fría.

 El enfriamiento adicional no modifica el proceso

patológico después de que transcurren varios
minutos

 Si se utiliza hielo o agua fría en quemaduras más

grandes suele presentarse hipotermia sistémica y es
posible que la vasoconstricción cutánea extienda el
daño térmico
 Al inicio se inspeccionan con cuidado la boca y
faringe.

 La ronquera y las sibilancias espiratorias son

signos de posible edema importante de las vías
respiratorias o de una lesión por inhalación

 La producción abundante de moco y esputo

carbonoso son signos positivos pero su ausencia
no descarta una lesión de las vías respiratorias
 La relación entre la presión del oxígeno arterial y
el porcentaje de oxígeno inspirado es uno de los
indicadores más tempranos de inhalación de humo.

 Una porción de 400 a 500 es normal

 Pacientes con problemas pulmonares inminentes

tienen una relación menor 300

 Una relación de menos de 250 es una indicación

para intubación endotraqueal
 Conforme una quemadura se aproxima a 20% del
ATSC penetran en la circulación citocinas
proinflamatorias locales y originan una respuesta
inflamatoria sistémica.

 La reducción del flujo a la piel puede convertir una

zona de estasis en otra de coagulación y por tanto
incrementar la profundidad, seguida de letargo y al
final coma
 La reanimación inicia con la administración IV de
solución RL a un ritmo de 1,000 ml/h en el
adulto, 20 ml/kg/h en niños.

 Debe insertarse una sonda de foley y la diuresis

vigilarse cada hr con el objetivo de 30 ml/h en
adultos y 1.0 ml/kg/h en niños
 En pacientes con quemaduras que abarcan
menos de 50% del ATSC suelen iniciarse la
reanimación a través de dos líneas IV
periféricas de diámetro grande.

 Las extremidades inferiores no deben

utilizarse como vías de entrada.
 En pacientes con quemaduras de 50% del
ATSC o quienes tienen problemas médicos
concurrentes son de edades extremas o
presentan lesiones por inhalación
concomitante, se establece como acceso
venoso central adicional con vigilancia
hemodinámica invasiva.
 Se debe descomprimir el estómago con una
sonda nasogástrica si se transporta al
paciente en una ambulancia aérea o el
traslado requiere más de unas cuantas horas.
Torácica
 La IR inicial puede deberse al compromiso de la ventilación
secundario a la falta de elasticidad de la pared torácica
relacionada con una herida por quemadura circunferencial
profunda

De las extremidades
 La formación de edema en los tejidos bajo el muslo y una escara
firme de una quemadura circunferencial en una extremidad
pueden producir una alteración vascular que puede conducir a un
déficit neuromuscular y vascular permanente
 Se relaciona con el tamaño y la profundidad de
la misma y la parte del cuerpo que se afectó.

Tamaño de la quemadura:

 Regla de los 9: cada extremidad superior

constituye 9%, cada extremidad inferior
corresponde al 18%, el tronco anterior y
porterior 18%, la cabeza y cuello 9% perineo
 Las quemaduras que no se extienden en su
totalidad a través de la dermis dejan apéndices
cutáneos recubiertos por epitelio que incluyen
glándulas sudoríparas y folículos pilosos con
las glándulas sebáceas unidas.

 La profundidad de los apéndices cutáneos

varia, cuanto más profunda es la quemadura
menos apéndices habrá que contribuyan a la
cicatrización y más tiempo requerirá para curar
 Las quemaduras cicatrizan en el transcurso
de tres semanas casi siempre curan sin
cicatrización hipertrófica ni deterioro
funcional.

 Las quemaduras que necesitan más de tres

semanas suelen producir cicatrices
hipertróficas desagradables, deterioro
funcional y proporcionan solo un
recubrimiento epitelial frágil y delgado
 Quemaduras epidérmicas (1er grado)
 No forman vesículas
 Se tornan eritematosas por vasodilatación
dérmica
 Son muy dolorosas
 El eritema y el dolor remiten en el
transcurso de dos a tres días
 Alrededor del cuarto día aparece la
 Segundo grado
 Incluyen las capas superiores de la dermis
 Forman vesículas con acumulación de
líquido en la interfase de la epidermis y la
dermis
 Es posible que no ocurra vesiculación hasta
unas horas después
 Cuando las vesículas se remueven, la herida
es de color rosa y húmeda
 De espesor parcial profundas (segundo grado)
 Se extienden hasta las capas reticulares de la
dermis
 Forman vesículas
 La superficie de la herida suele ser de un color
moteado rosa y blando justo después de la
lesión a causa del riego variable a la dermis
 La herida es menos sensible a los pinchazos
que la piel circulante normal
 Tercer grado
 Comprenden todas las capas de la dermis y
sólo cicatrizan con contracciones de la
herida
 Epitelización desde el borde de la lesión o
injerto de piel
 Tienen aspecto blanco, rojo cereza o negro
 Pueden presentar o no vesículas profundas
 Se describen como correosas, duras y
deprimidas cuando se comparan con la piel
normal adyacente y son insensibles.

 Forman una escara por quemadura clásica, una

dermis con estructura intacta pero muerta y
desnaturalizada que si se deja en el sitio
durante varios días a semanas se separa del
tejido
 Abarcan todas las capas de la piel, Grasa
subcutánea, Estructuras más profundas

 Aspecto carbonizado

 Las quemaduras eléctricas, por contacto,

algunas quemaduras por inmersión y las que
sufren los pacientes inconscientes en el
momento del accidente
 La técnica estándar es la observación clínica
de la herida

 La diferencia de profundidad entre una

quemadura superficial y una de espesor total
puede ser de décimas de milímetro
 Otras técnicas son

3. La capacidad para detectar células muertas o

colágeno desnaturalizado
4. La valoración de cambios en el flujo sanguíneo
5. El análisis del color de la lesión
6. La valoración de cambios físicos como el
edema
 Los pacientes quemados con una lesión por
inhalación o sin ella suelen presentar un
proceso inflamatorio que incluye la
totalidad del organismo

 Ocurren alteraciones patológicas de los

sistemas metabólico, cardiovascular,
gastrointestinal y de la coagulación
 Con hipermetabolismo resultante:
 Incremento de la permeabilidad celular,
endotelial y epitelial; alteraciones
hemodinámicas clásicas y microtrombosis
extensa.
 Es un proceso de disfunción circulatoria y
microcirculatoria

 El Traumatismo tisular y el choque

hipovolémico conducen a la formación y la
liberación de mediadores locales y sistémicos
que incrementan la permeabilidad vascular y la
presión hidrostática microvascular
 La primera fase del edema por quemadura
se atribuye a mediadores como la histamina,
los productos de activación de plaquetas,
eicosanoides y los productos proteolíticos
de las cascadas de coagulación, fibrinolítica
y cininas
 Justo después de una quemadura se librea
serotonina por agregación plaquetaria y
actúa de manera directa para incrementar la
resistencia vascular pulmonar e indirecta
para amplificar los efectos vasoconstrictores
de la noradrenalina, la histamina,
angiotensina II y los eicosanoides
seleccionados a nivel microvascular.
Hipermetabolismo

 El gasto de energía en reposo después de una

lesión por quemadura puede ser hasta 100% mayor
que las predicciones basadas en los cálculos
estándar por talla, edad y sexo.

 La pérdida de calor radiante es mayor en una

lesión por quemadura secundaria a incremento del
flujo sanguíneo y pérdida integumentaria.
 La medición del GER es útil para estimular el
estado nutricional.
 En promedio el GER se aproxima a 1.3 veces
el índice metabólico basal.
 El metabolismo de la glucosa se incrementa
 La gluconeogénesis y la glucogenólisis
aumentan
 Concentraciones de insulina en plasma
aumentan
 Las catecolaminas se elevan masivamente y
son los principales mediadores endócrinos
de la respuesta hipermetabólica
 El bloqueo farmacológico b con propanolol
disminuye la intensidad del
hipermetabolismo
 Los valores de la hormona del crecimiento
se atenúan
 Las concentraciones séricas de hormona
tiroidea se alteran en pacientes con
quemaduras grandes

 Los valores totales de tironina y tiroxina se

reducen y los de tironina inversa se elevan
 Muchos mediadores se liberan tanto de los
tejidos lesionados como sanos ene le sitio de la
herida y ejercen efectos locales y sistémicos.

 La secuencia de inducción/supresión y las

secuelas fisiológicas son similares en pacientes
que sufren un traumatismo térmico.