KANDIDIASIS VULVOVAGINALIS

A. PENDAHULUAN
Kandidiasis vulvovaginalis (KVV) merupakan penyebab terbanyak kedua di Amerika Utara1. infeksi genitalia pada wanita yang sering menimbulkan keluhan atau perasaan tidak nyaman. Problema ini dapat dialami oleh wanita di seluruh dunia terutama di daerah yang beriklim tropis. !iperkirakan lebih dari "#$ wanita di sini akan mengalami sedikitnya satu kali episode vaginitis yang disebabkan oleh kandida %&' %#$ mengalami dua atau lebih episode KVV bahkan sebagian ke(il dari wanita yang mengalami infeksi KVV ini () #$) akan mengalami rekurensi yang akhirnya dapat mengurangi kualitas hidupnya * + %.. ,eberapa faktor predisposisi dianggap dapat mempengaruhi rekurensinya *. Pemilihan obat per oral atau intravaginal tergantung dari riwayat KVV ge-ala klinis adanya kekambuhan efek samping obat antifungi status kehamilan dan kenyamanan untuk penderita *. Kandidiasis vulvovaginal (KVV) tidak digolongkan dalam infeksi menular seksual karena -amur Candida merupakan organisme komensal pada traktus genitalia dan intestinal wanita. .elain itu pada kenyataannya KVV -uga ditemukan pada wanita yang hidup selibat (biarawati). Akan tetapi ke-adian KVV dapat dikaitkan dengan aktivitas seksual. /rekuensi KVV meningkat se-ak wanita yang bersangkutan mulai melakukan aktivitas seksual.

B.DEFINISI
Kandidiasis vulvovaginalis atau kandidosis vulvovaginalis0 kandida vulvovaginitis adalah infeksi vagina dan atau vulva oleh genus candida1 * + % # 1 !engan berbagai manifestasi klinisnya yang bisa berlangsung akut kronis atau episodik *. Kandidosis vulvovaginalis rekuren adalah infeksi vagina dan atau vulva yang berulang yang disebabkan oleh organisme yang sama minimal % atau lebih episode simtomatik dalam setahun % # " .

C.Etiologi
.ebagian besar penyebab KVV adalah candida albicans. Antara 2#'3&$ ragi yang berhasil diisolasi dari vagina adalah spesies C.albicans sedangkan penyebab yang lainnya dari -enis candida glabrata (torulopsis glabrata) . .pesies selain C. albicans yang menyebabkan KVV sering lebih resisten terhadap terapi konvensional
1*+

. .aat ini -enis kandida yang sering ditemukan adalah candica albicans c.

glabrata, c. tropicalis dan c. parapsilosis. 2&'3&$ dari -amur yang diisolasi dari vagina adalah c. albicans selan-utnya c. glabrata (1&$) dan c. tropicalis (#'1&$) 1 * + % 1 Candida sp adalah -amur sel tunggal berbentuk bulat sampai oval. 4umlahnya sekitar 2& spesies dan 1" diantaranya ditemukan pada manusia. !ari semua spesies yang ditemukan pada manusia C.albicans'lah yang paling pathogen. Candida sp memperbanyak diri dengan membentuk blastospora ( budding cell). ,lastospora akan saling bersambung dan bertambah pan-ang sehingga membentuk pseudohifa. ,entuk pseudohifa lebih virulen dan invasif daripada spora. 5al itu dikarenakan pseudohifa berukuran lebih besar sehingga lebih sulit difagositosis oleh makrofag. .elain itu pseudohifa mempunyai titik'titik blastokonidia multipel pada satu filamennya sehingga -umlah elemen infeksius yang ada lebih besar. /aktor virulensi lain pada Candida adalah dinding sel. !inding sel Candida sp mengandung turunan mannoprotein yang bersifat imunosupresif sehingga mempertinggi pertahanan -amur terhadap imunitas pe-amu dan proteinase aspartil yang menyebabkan Candida sp dapat melakukan penetrasi ke lapisan mukosa. !alam menghadapi invasi dari Candida tubuh mengerahkan sel fagosit untuk

mengeliminasinya. 6nterferon (6/7)'gamma akan memblok proses transformasi dari bentuk spora men-adi hifa. 8aka bisa disimpulkan pada seorang wanita dengan defek imunitas humoral Candida lebih mudah membentuk diri men-adi hifa yang lebih virulen dan mudah menimbulkan vaginitis. .Kandida adalah organisme yang dimorfik yaitu bisa ditemukan dalam * fase fenotipe yang berbeda di dalam tubuh manusia. Pada umumnya blastospora *

(blastokonidia) adalah bentuk fenotipe yang bertanggung -awab terhadap penyebaran atau transimisinya termasuk ketika menyebar mengikuti aliran darah maupun ketika dalam bentuk kolonisasi asimtomatik di vagina. .ebaliknya ragi yang sedang bertunas dan membentuk miselia adalah bentuk invasif terhadap -aringan serta sering teridentifikasi pada kondisi yang simtomatik1.

D.Epidemiologi
,anyak penelitian epidemiologi infeksi genitalia yang disebabkan karena ragi telah dilakukan pada berbagai geografis maupun kelompok populasi yang berbeda. 9ernyata didapatkan prevalensi KVV yang simtomatik maupun yang asimtomatik makin meningkat sehingga menyebabkan beban biaya pengobatan -uga makin meningkat +. Kurang lebih *&$ candida spp dapat diisolasi dari traktus genitalis wanita usia subur yang asimtomatik. Proses ter-adinya kolonisasi yang asimtomatik pada traktus genitalis wanita tidak diketahui. ,erbagai ma(am faktor dianggap dapat mempengaruhi meningkatnya prevalensi kolonisasi (andida spp yang asimtomatik maupun simtomatik. /aktor predispoisisi tersebut termasuk adanya kehamilan pemakaian kontrasepsi yang mengandung estrogen tinggi diabetes melitus yang tak terkontrol tingginya frekuensi kun-ungan ke klinik P.8. 4arang ditemukannya candida spp. pada wanita
1*+

premenarkhe dan rendahnya prevalensi KVV setelah masa menopouse menun-ukkan adanya pengaruh hormonal terhadap timbulnya infeksi . Pada wanita dengan 56V seropositif sering ditemukan KVV yang simtomatik. Prevalensi ini berhubungan dengan status imunologi dari pen-amu. ,agi penderita 56V positif KVV lebih sering relaps dan (enderung ditemukan candida glabrata +. !i .kandinavia prevalensi simtomatik KVV ditemukan sebanyak 1+ %$ di Amerika merupakan penyebab kedua setelah bakterial vaginosis dan tiga kali lebih besar daripad trichomonas vaginitis 1 *.

E.Patogenesis

Kandida di dalam tubuh manusia dapat bersifat * ma(am. Kandida sebagai saprofit terdapat dalam tubuh manusia tanpa menimbulkan ge-ala apapun baik subyektif maupun obyektif. !apat di-umpai di kulit selaput lendir mulut saluran pen(ernaan saluran pernafasan vagina dan kuku. Kandida sebagai -amur dapat menimbulkan infeksi primer maupun sekunder dari kelainan yang telah ada. ,eberapa faktor predisposisi dapat mengubah sifat saprofit kandida men-adi patogen
1+

Akan tetapi ada pendapat yang mengatakan bahwa kandida tidak pernah men-adi komensal dalam vagina karena dia akan selalu men-adi patogen bila terdapat di sana. Karena itu bila ditemukan kandida dari isolasi sekret vagina para klinisi harus menganggap itu patogen walaupun tanpa ada keluhan dari wanita tersebut 1. Kandida memasuki lumen vagina biasanya datang dari daerah perianal atau kontaminasi dari traktus gastrointestinal. Kemudian dengan adanya berbagai faktor predisposisi men(etuskan keadaan yang asimtomatik men-adi simtomatik. .edang mekanisme yang pasti perubahan kolonisasi asimtomatik men-adi simtomatik vaginitis belum diketahui. !iduga lebih dari satu ma(am mekanisme yang mempengaruhinya. 6nvasi hifa ke dalam epitel -aringan akan menyebabkan ter-adinya proses keradangan dan akhirnya merusakkan sel'sel epitel tersebut. 8ungkin en:im protease dan en:im hidrolitik lainnya yang memudahkan penetrasi ke dalam sel. Akhirnya penetrasi sel dan invasi ke mukossa tidak sa-a oleh hifa tetapi -uga oleh blastospor. Proses ini menyebabkan reaksi inflamasi pada mukosa yang mengakibatkan pembengkakan eritema dan deskuamasi sel epitel vagina. .elain proses tersebut di atas mungkin kandida menimbulkan simtom vaginitis karena reaksi hipersensitivitas khususnya pada wanita yang mengalami KVV rekuren yang idiopatik 1. Patogenesis andidiasis !"l!o!aginalis #e "#en Kurang lebih 1&'*&$ wanita yang mengalami KVV akut akan berkembang men-adi KVV rekuren. !efinisi KVV; adalah % atau lebih episode infeksi kandidiasis selama 1* bulan01 tahun. KVV; merupakan bentuk dari KVV komplikasi. KVV rekuren seringkali disebabkan karena pemakaian antibiotika yang menurunkan -umlah kuman <a(toba(illi dan bakteri lainnya yang -ustru akan meningkatkan kolonisasi -amur 1&'+&$. %

.edangkan transmisi seksual dari pasangan prianya belum bisa dianggap sebagai penyebab rekurensi KVV pada wanita. KVV rekuren sering disebabkan karena kambuh yang bisa ter-adi karena pengobatan sebelumnya yang tidak adekuat. 5asil kultur negatif yang diambil dari wanita yang sedang dalam interval bebas simtom akan men-adi positif lagi setelah beberapa minggu. 9eori ini dikuatkan dengan adanya fakta hasil pemetaan !7A seringkali menun-ukkan galur yang sama pada wanita dengan KVV rekuren tersebut. Abstinensia seksual selama pengobatan harus dian-urkan untuk mengurangi iritasi traumatik darihubungan seksual dan -uga untuk mengurangi kemungkinan transmisi -aur dari wanita ke pasangannya. Kolonisasi kandida pada penis seringkali asimtomatik hal ini bisa timbul *&$ dari pra pasangan wanita yang mengalami KVV rekuren 1 * + % # 1 ".

F.FAK$O%& FAK$O% P%EDISPOSISI

1*1

9erdapat berma(am'ma(am faktor predisposisi yang dapat membuat kondisi vagina men-adi lingkungan yang mudah untuk tumbuhnya candida spp atau membuat kolonisasi asimtomatik men-adi simtomatik vaginitis. Kehamilan Kondisi vagina selama masa kehamilan menun-ukkan kepekaan yang tinggi terhadap infeksi kandida hal ini tampak dengan ditemukannya kolonisasi candida spp yang tinggi pada masa ini se-alan dengan tingginya simtomatik vaginitis. Keluhan ini paling sering timbul pada usia kehamilan trimester ketiga. ,agaimana mekanisme hormon'hormon reproduksi dapat meningkatkan kepekaan vagina terhadap infeksi kandida masih belum -elas. Kontrasepsi oral ,erbagai penelitian menemukan peningkatan kolonisasi candida spp, setelah pemakaian kontrasepsi oral yang mengandung estrogen yang tinggi. !alam hal ini mekanismenya -uga belum diketahui tetapi ternyata -uga ditemukan sebaliknya pada pemakaian kontrasepsi oral yang rendah estrogen tidak ditemukan peningkatan KVV. !iabetes mellitus #

Pada penderita diabetes mellitus -uga ditemukan kolonisasi candida spp dalam vagina mungkin karena peningkatan kadar glukosa dalam darah -aringan dan urin. Akan tetapi mekanismenya -uga tidak diketahui. Pemakaian oral antibiotika .imtomatik KVV seringkali timbul setelah pemakaian oral antibiotika terutama antibiotika yang berspektrum luas misalnya tetrasiklin ampisilin amoksisilin dan sefalosporin. Pemakaian antibiotika di vagina sehingga menekan daya perlindungan yang dibuat oleh flora normal tersebut dan menyebabkan kandida tumbuh lebih subur. Prevalensi kolonisasi candida spp meningkat dari 1&$ sampai +&$. Perlindungan yang terpenting dari bakteri flora normal adalah dari Lactobacillus yang memproduksi hidrogen peroksida. 4adi flora normal tersebut dianggap memberikan ketahanan dan men(egah invasi serta berkembangnya kandida. /aktor'faktor lain Pemakaian pakaian dalam yang ketat atau yang terbuat dari nilon meningkatkan kelembaban yang memudahkan pertumbuhan (andida spp. Kontak dengan bahan kimia alergi atau reaksi hipersensitivitas mungkin dapat mengubah lingkunga0ekosistem vagina sehingga memudahkan transformasi kolonisasi yang asimtomatik men-adi simtomatik vaginitis. .umber infeksi 9raktus gastrointestinal sampai saat ini masih dianggap sebagai sumber utama kolonisasi kandida dalam vagina. =alaupun peran traktus gastrointestinal dalam reinfeksi yang ter-adi pada wanita yang mengalami KVV rekuren masih kontroversial tetapi ternyata se-alan dengan keberadaan candida spp di dalam usus. 9ransmisi seksual -uga dianggap mungkin dapat menyebakan kolonisasi0infeksi kandida.

G.GA'BA%AN KLINIS
Keluhan yang paling sering pada KVV adalah rasa gatal pada daerah vulva dan adanya duh tubuh
1 * + % # 1 ".

. .ifat duh tubuh bervariasi dari yang (air seperti air sampai 1

tebal dan homogen dengan noda seperti ke-u. Kadang'kadang sekret tampak seperti susu yang disertai gumpalan'gumpalan putih sehingga tampak seperti susu basi0pe(ah dan tidak berbau. Akan tetapi lebih sering sekret hanya minimal sa-a. Keluhan klasik yang lainnya adalah rasa kering pada liang vagina rasa terbakar pada vulva dispareunia dan disuria. 4adi sebenarnya tidak ada keluhan yang benar'benar spesifik untuk KVV 1 * + % # 1 ". Pada pemeriksaan fisik ditemukan eritema dan pembengkakan pada labia dan vulva -uga dapat ditemukan lesi papulopustular di sekitarnya. .ervik tampak normal sedangkan mukosa vagina tampak kemerahan". ,ila ditemukan keluhan dan tanda'tanda vaginitis serta p5 vagina ) %# dapat diduga adanya infeksi kandida sedangkan bila p5 vagina > # kemungkinan adalah vaginitis karena bakterial vaginosis trikhomonas vaginitis atau ada infeksi (ampuran *.

H.DIAGNOSIS
!iagnosis klinis KVV dibuat berdasarkan keluhan penderita pemeriksaan klinis pemeriksaan laboratorium berupa sediaan basah maupun gram dan pemeriksaan biakan -amur selain itu -uga pemeriksaan p5 (airan vagina
1*"

,iakan -amur dari (airan vagina mempunyai nilai konfirmasi terhadap basil pemeriksaan mikroskopik yang negatif (false negative (ases) yang sering ditemukan pada KVV kronik dan untuk mengidentifikasi spesies non'(andida albi(ans. .e-ak spesies ini sering ditemukan pada se-umlah KVV kronik dan sering timbul resistensi terhadap flukona:ol maka identifikasi -amur dengan kultur men-adi lebih penting. ,iakan -amur mempunyai nilai kepekaan yang tinggi sampai 3&$ sedangkan pemeriksaan sediaan basah dengan K?5 1&$ kepekaannya hanya %&$. .wab sebaiknya diambil dari sekret vagina dan dari dinding lateral vagina. Pemeriksaan gram tidak terlalu sensitif tetapi bisa sangat menolong untuk pemeriksaan yang (epat. Pseudohifa ragi dan miselia memberi reaksi gram positif. Akan tetapi pemeriksaan gram dan K?5 yang negatif tidaklah menyingkirkan kemungkinan KVV dan perlu dikonfirmasi dengan kultur.

"

Kultur dilakukan pada media sabouraud de@trose agar (.!A) dengan antibiotika (andida spp tidak terpengaruh oleh sikloheksimid yang ditambahkan pada media selektif -amur patogen ke(uali beberapa galur (. tropi(alis (. krusei dan (. parapsilosis yang tidak tumbuh karena sensitif terhadap sikloheksimid. Kultur tumbuh dalam waktu *%'"* -am 1 * ". 7i(kerson polisysa((haride trypan blue (7i(kerson'8anskowski agar) atau Aornmeal agar dengan 9ween 2& pada suhu *# &A digunakan untuk menumbuhkan klamidokonidia yang umumnya hanya ada pada (. albi(ans. 9umbuh dalam waktu + hari. 6dentifikasi (. albi(ans dapat dengan melihat fenomena ;eynolds',raude yaitu memasukkan -amur yang tumbuh pada kultur ke dalam serum0koloid (albumin telur) dan diinkubasi selama * -am dengan suhi +" &A. !i bawah mikroskop akan tampak germ tube (bentuk seperti ke(ambah) yang khas pada (. albi(ans. Pada infeksi KVV p5 vagina normal berkisar antara % &'% # bila ditemukan p5 vagina lebih tinggi dari % # menun-ukkan adanya bakterial vaginosis trikhomoniasis atau adanya infeksi (ampuran. Perubahan prevalensi spesies -amur mungkin disebabkan tipe obat anti -amur yang ada dan efek penghambatan selektifnya yang menyebabkan resistensi beberapa spesies terhadap suatu obat anti -amur dan terhadap regimen terapi -angka pendek.

I.$E%API 1 * + % # 1 " .
.aat ini telah banyak tersedia obat'obat antimikosis untuk pemakaian se(ara topikal maupun oral sistemik untuk terapi KVV akut maupun kronik. Ke(enderungan saat ini adalah pemakaian regimen antimikosis oral maupun lokal -angka pendek dengan dosis tinggi. Antimikosis untuk pemakaian lokal0topikal tersedia dalam berbagai bentuk misalnya krim lotion vaginal tablet dan suppositoria. 9idak ada indikasi khusus dalam pemilihan bentuk obat topikal. Untuk itu perlu ditawarkan dan dibi(arakan dengan penderita sebelum memilih bentuk yang lebih nyaman untuk penderita. Untuk keradangan pada vulva yang ekstensi mungkin lebih baik dipilih aplikasi lokal bentuk krim. 2

;egimen untuk terapi KVV

Nama O(at Pol)enes * 7ystatin Amphoteri(in , Imida+ol * Klotrima:ol 9ablet vagina B 9ablet vagina B 9ablet vagina B 8ikona:ol .upositoria vagina .upositoria vagina Krim vagina B Ckona:ol .upositoria vagina Krim vagina 6sokona:ol 9ablet vagina .upositoria vagina 9iokona:ol 9ablet vagina Kapsul vagina /entikona:ol Kapsul vagina Kapsul vagina ?mokona:ol .upositoria vagina .upositoria vagina .upositoria vagina ?@ikona:ol Ketokona:ol 9ablet vagina .upositoria vagina 9ablet (oral) B $#ia+ol * /lukona:ol Kapsul (oral) B Kapsul (oral) B 6trakona:ol Kapsul (oral) B 1 @ #& mg 1 @ #& mg * @ 1&& mg * @ *&& mg " hari 1 hari * hari 1 hari 1&& mg 1&& mg 1&& mg +&& mg *&& mg 1&& mg 1#& mg +&& mg 3&& mg 1&& mg %&& mg * @ *&& mg " hari 1 hari + hari 1 hari + hari 1 hari 1 hari + hari 1 hari 1 hari + hari # hari 1&& mg *&& mg #&& mg 1&& mg *&& mg *$ 1#& mg 1 hari + hari 1 hari " hari + hari " hari * + hari .upositoria vagina B .upositoria vagina B 1&&.&&& C #& mg 1* hari "'1* hari Sediaan Dosis Lama Pengo(atan

Pengo(atan KVV pada e,amilan

6nsidensi

KVV

simtomatik maupun

asimtomatik meningkat pada

masa

kehamilan. .ebaiknya diberikan pengobatan antimikosis topikal daripada sistemik. Kebanyakan obat antimikosis topikal terbukti efektif untuk pengobatan KVV selama masa kehamilan dengan resiko penyerapan yang minimal (+'1&$) pada bulan'bulan pertama masa kehamilan. =anita hamil dapat diyakinkan tentang keamanan obat topikal selama trimester kedua dan ketiga kehamilannya. !apat direkomendasikan pemberian dosis tunggal klotrima:ol amupun derivat imida:ol yang lainnya misalnya mikona:ol nitrat *$ vaginal krim butokona:ol atau terkona:ol (belum ada di 6ndonesia) yang umumnya diberikan selama " hari. .e-ak ter-adi perubahan hormonal pada mukosa vagina pada masa kehamilan angka kekambuhan setelah pemberian obat antimikosis men-adi lebih tinggi dan penanganannya men-adi lebih sulit. ?leh karena itu -uga dian-urkan untuk melakukan pemeriksaan regio genital sebelum persalinan untuk menyakinkan bahwa -alan lahir tersebut telah bersih dari -amur. K#ite#ia pemili,an te#api Pemilihan obat anti-amur untuk KVV dipengaruhi beberapa faktor termasuk gambaran klinis KVV anamnesis berapa kali terkena interval kekembuhannya dan kondisi atau keadaan penderita saat kambuh. KVV berat tidak dapat sembuh hanya dengna pengobatan oral dosis tunggal atau pengobatan topikal dengan waktu yang lama sa-a. <amanya dan kronisnya keluhan merupakan faktor penting dalam memilih pengobatan -angka pan-ang. Untuk keradangan daerah vulva perlu pengobatan kombinasi krim topikal dan obat anti-amur untuk vagina. 9erapi topikal -angka pendek seringkali gagal bila diberikan pada wanita yang mengalami KVV rekuren. Pada penderita ini perlu diberikan kesempatan untuk mendiskusikan dan ikut serta memilih obat mana yang lebih disukai dan lebih nyaman untuknya. Pelaksanaan pemberian regimen obat oleh dokter akan men-adi lebih baik bila diberikan sesuai dengan yang dibutuhkan oleh penderita tersebut se(ara spesifik.

1&

,erbagai faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan regimen misalnya frekuensi pemakaian -angka waktu pemberian terapi dosis dan bentuk sediaan waktu menses abstinensia kontak seksual riwayat adanya efek samping obat kebiasaan dan peker-aannya.

,anyak ma(am sediaan topial untk terapi KVV misalnya D krim supositoria lotions ointment tablet. 6mida:ol dan polyenes pervaginam dipakai dengan memakai aplikator dan harus dimasukkan dalam'dalam pada liang vagina. ;egimen -angka pendek imida:ol lebih baik daripada regimen " hari dengna memakai polyenes. 8eskipun tidak didaaptkan efek samping sistemik tetapi efek samping berupa pruritus rasa panas dan iritasi -uga didapatkan sebesar ) "$ pada wanita yang memakai obat topikal. 8ikona:ol dan tiokona:ol lebih sering memberikan keluhan iritasi lokal sedangkan terkona:ol yang paling rendah efek samping topikalnya.

.tudi yang membandingkan pengobatan oral -angka pendek dengan terapi lokal menun-ukkan efektifitas yang sama. Pasien pada umumnya akan memilih terapi oral -angka pendek daripada pengobatan topikal. !osis total pemberian obat antimikosis peroral lebih penting daripada lamanya pemberian terapi pada penderita KVV. !osis tunggal itrakona:ol yang suboptimal tidak akan memberikan efek penyembuhan yang baik. 5asil penelitian multisenter pada terapi satu hari dengan memakai itrakona:l maupun flukona:ol menun-ukkan penyembuhan mikologi sebesar "&'2&$.

!apat -uga diberikan terapi kombinasi antara topikal dan peroral yang bukan sistemik dengan maksud untuk mengeliminasi kandida intestinal. Penelitian ini memakai nystatin peroral dan pervagina nystatin pervagina sa-a dan klotrima:ol pervagina sa-a. 5asilnya lebih baik yang kombinasi dan -uga angka kekambuhannya lebih rendah pada yang memakai terapi kombinasi.

11

St#ategi pengo(atan "nt" KVV #e "#en 8engurangi faktor predisposisi <angkah yang terpenting dalam penanganan KVV yang rekuren adalah mengevaluasi dengan hati'hati semua faktor predisposisi yang mungkin ada pada penderita KVV tersebut kemudian mengendalikan atau menghilangkannya. /aktor tersebut misalnya D menghentikan pemakaian berulang antibiotika spektrum luas menyingkirkan atau mengendalikan gangguan0perubahan hormonal yang mungkin ada menghentikan pemakaian kontrasepsi yang emngandung estrogen tinggi mengendalikan diabetes mellitus. .elain itu -uga menghindari pemakaian pakaian yang ketat pemakaian obat pen(u(i vagina iritasi oleh karena tisu kebersihan pemakaian air yang berkadar klorin tinggi seperti pada kolam renang. .erta -angan lupa mempertimbangkan kemungkinan adanya infeksi 56V. 9erapi supresif 9erapi atau dosis yang optimal untuk KVV rekuren sampai saat ini belum dapat ditetapkan. !ari berbagai penelitian telah di(oba berbagai regimen yang dapat direkomendasikan untuk KVV rekuren. Umumnya terapi inisial dilan-utkan sampai 1&'1% hari selan-utnya langsung diikuti dengan regimen rumatan paling sedikit 1 bulan. Pemberian ketokona:ol 1&& mg (10* tablet) peroral perhari selama 1 bulan terbukti efektif dan terbaik menurunkan frekuensi episoda KVV rekuren. 9etapi oleh karena ketokona:ol mempunhyai efek hepatotoksik perlu seleksi dengan hati'hati penderita yang akan diberi regimen ini. Aara lain dapat diberikan 1#& mg flukona:ol peroral setiap bulan sekali. .etelah simtom tersupresi selama +'1 bulan pengobatan dapat dihentikan. .emua kasus kVV rekuren harus selalu dikonfirmasi dulu dengan kultur sebelum memulai terapi rumatan. Penelitian yang lainnya mengatakan bahwa terapi lokal -angka pan-ang dengan memakai klotrima:ol ternyata lebih efektif daripada terpai peroral. Pemberian klotrima:ol *&& mg intravagina * kali perminggu lebih efektif daripada pemberian itrakona:ol peroral * kali per minggu selama 1 bulan. 5al ini mungkin ada hubungannya dengan konsentrasi obat yang menetap dalam (airan vagina sedangkan obat peroral tergantung dari penyerapannya yang mengakibatkan rendahnya obat dalam -aringan. 1*

Penelitian memakai mikona:ol 1&& mg vaginal pesarium dengan dosis * kali perhari selama seminggu dilan-utkan dengan * kali perminggu selama + bulan dan selan-utnya 1 kali perminggu selama + bulan -uga efektif dan dapat diterima untuk menurunkan episoda rekuren. 9erapi profilaksis supresi -angka pan-ang dengan obat anti -amur peroral ternyata lebih disukai daripada pemakaian bentuk krim vagina atau supositoria setiap hari. ,agaimanapun -uga keuntungan terapi supresif -angka pan-ang peroral yang berhasil perlu -uga dipertimbangkan dengan kemungkinan potensi toksisitas terapi -angka pan-ang peroral tersebut. Kegagalan #espon te#api !efinisi resisten se(ara umum belum dapat ditetapkan. 6stilah ini mungkin sa-a bisa salah digunakan pada penderita yang se(ara klinis gagal dalam pengobatan dengan anti -amur atau untuk menun-ukkan konsentrasi hambat minimal (K58086A) obat anti -amur terhadap suatu galur lebih tinggi daripada galur lainnya. Aatatan yang ada tentang resistensi obat anti -amur hampir selalu melibatkan c. glabrata atau c. tropicalis dan belum diketahui peranannya dalam kegagalan terapi atau dalam rekurensi KVV. ,eberapa galur mungkin membutuhkan dosis anti -amur yang lebih tinggi. U-i kepekaan harus dilakukan pada kasus dimana resistensi antimikosis menyebabkan kegagalan terapi. Pelaksanaan pengobatan yang buruk merupakan penyebab terbanyak dari kurangnya respon terapi. Penderita haruslah selalu ditanya kemungkinan ge-ala rekurensi. Kun-ungan ulang dan pemeriksaan mikrobiologi perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi efektivitas terapi antimikosis dan meningkatkan keper(ayaan penderita terhadap regimen yang telah dipilih.

-.PENGGOLONGAN OBA$ AN$I'IKO$IK

Pol)enes Antimikotik golongan polyenes ditemukan pada awal tahun 13#&'an. Eolongan polyenes efektif untuk melawan semua spesies ragi karena berikatan dengan membran sel -amur. Cfek pengrusakan membran sel tergantung kuatnya ikatan antara polyenes

1+

dengan sterol khususnya ergosterol yang banyak dikandung oleh dinding sel -amur sedangkan dinding sel manusia banyak mengandung kholesterol. Eolongan polyenes yang paling banyak dipakai adalah nystatin yang diberkan se(ara topikal 1&&.&&& U vaginal supositoria selama 1* hari. ?bat ini -uga aman diberikan pada wanita hamil. Pemberian peroral tidak dapat diserap oleh usus dan hanya diberikan peroral untuk mengobati kandidiasis gastrointestinal sa-a. !ari berbagai penelitian menun-ukkan angka penyembuhan klinis maupun mikrolosis nystatin topikal pada wanita dengan KVV sebesar "&'2&$. Eolongan polyenes yang lain adalah amphoterisin , #& mg supositoria vagina diberikan selama "'1* hari. Eolongan polyenes beker-a dengan (ara merusak membran sel eukariota dan menimbulkan efek toksik pada membran -amur. Cfek kerusakan membran tersebut karena polyenes mempunyai daya ikat yang tinggi dengan ergosterol yang membentuk membran sel -amur. A+ol Eolongan a:ol dikembangkan sekitar akhir tahun 131&'an dan tersedia dalam bentuk sediaan topikal dan sistemik. Imida+ol 6mida:ol merupakan generasi pertama kelompok a:ol. 8ikona:ol adalah imida:ol yang pertama di pasaran yang lainnya adalah D klotrima:ol ekona:ol ketokona:ol isokona:ol omokona:ol oksikona:ol fentikona:ol dan tiokona:ol. !ari semua imida:ol hanya ketokona:ol yang mempunyai bentuk oral dan sistemik. Aara ker-a a:ol termasuk di sini derivat imida:ol maupun tria:ol adalah melakukan penghambatan 1%a'demethylase suatu en:im dependent (yto(hrom p %#& yang sangat diperlukan untuk sintesa ergosterol. Eolongan imida:ol mempunyai efek penyembuhan klinis dan mikologis sebesar 2#'3#$. Pemakaian yang hanya satu kali perhari dan lama pemakaian hanya 1 sampai " hari yang dirasakan lebih nyaman untuk penderita maka banyak dipakai sehingga menggeser pemakaian nystatin. ,erbagai ma(am derivat imida:ol digunakan se(ara topikal berbagai penelitian yang telah dilakukan tidak membuktikan bahwa obat yang satu lebih superior dari yang 1%

lainnya. .emuanya menun-ukkan efektifitas yang sama bila diberikan se(ara topikal serta bebas dari efek samping sistemik. .e-ak imida:ol topikal pertama diperkenalkan klotrima:ol 1&& mg selama 1 hari merupakan terapi -angka pan-ang. .elan-utnya ke(enderungan terapi diarahkan men-adi -angka pendek klotrima:ol *&& mg diberikan selama + hari. Akhir'akhir ini dosis tinggi lokal yang diberikan hanya 1 kali men-adi lebih disukai (klotrima:ol #&& mg) dibandingkan dengan dosis tunggal peroral dari a:ol generasi yang berikutnya. Ketokona:ol adalah satu'satunya imida:ol yang dapat diberikan peroral dan sekarang mulai digeser pemakaiannya dengan a:ol yang lainnya. $#ia+ol A:ol generasi ketiga adalah goongan tria:ol yang dikembangkan pada tahun 132&. !erivat tria:ol yang pertama adalah itrakona:ol dan yang lainnya adalah flukona:ol dan terkona:ol. Pada penelitian didapatkan angka kesembuhan mikologis *&& mg intrakona:ol selama + hari sebesar 3*$ dibandingkan dengan #* plasebo. Penelitian yang lain membandingkan pemberian oral itrakona:ol dengan topikal klotrima:ol selama + hari menun-ukkan bahwa pengobatan peroral lebih disukai daripada topikal. Cfek terapi itrakona:ol dosis tunggal yang diteliti pada tikus per(obaan menun-ukkan dalam waktu *% -am obat telah mempengaruhi perubahan ultrastruktur dinding sel dan dalam waktu + hari -amur tereradikasi sempurna dari epitel vagina. Penelitian lan-utan terhadap -aringan vagina manusia menun-ukkan *&& mg dosis tunggal itrakona:ol peroral memberikan efek penghambatan dalam waktu + hari. Peman-angan efek itrakona:ol diakibatkan karena danya kemampuan lipofilik obat tersebut. Akhirnya angka penyembuhan klinis dan mikologis tidak berbeda untuk terapi -angka pendek peroral dari itrakona:ol dengan pemakaian topikal golongan imida:ol. Angka penyembuhannya bervariasi antara "&'2&$ dan men-adi lebih rendah lagi pada wanita dengan KVV rekuren. /lukona:ol 1#& mg dosis tunggal akan men(apai efek terapetik dalam waktu "* -am kemudian dan (ukup untuk menyembuhan pasien. Konsentrasi yang tinggi

1#

flukona:ol dalam plasma dan (airan vagina lebih ditun-ukkan dengan 1#& mg dosis tunggal daripada regimen #& mg selama + hari. Cfek samping pemberian obat antimikotik golongan a:ol umumnya adalah rasa tidak nyaman pada daerah gastrointestinal dapat ter-adi ge-ala hepatotoksis pada pemberian ketokona:ol (-arang) sedangkan reaksi anafilaksis sangat -arang ter-adi. /lukona:ol se(ara umum dapat ditoleransi dengan baik walaupun mempunyai efek gastro intestinal (mual muntah). !ari berbagai penelitian perbandingan pemakaian berbagai -enis derivat a:ol didapatkan itrakona:ol dan klotrima:ol lebih efektif daripad aflukona:ol pada terapi KVV akut. Penelitian lain yang membandingkan antara flukona:ol ketokona:ol peroral dan klotrima:ol topikal mempunyai daya penyembuhan yang sama sebesar 2&$ sedangkan penelitian flukona:ol 1#& mg dosis tunggal efek penyembuhan mikologis dan klinis sebesar 22'3"$ setelah 1 minggu dan penyembuhan mikologis turun men-adi "+$ setelah %'1 minggu. Kemampuan flukona:ol untuk memberantas ragi yang menempel intraseluler lebih baik daripada golongan imida:ol topikal membuat obat ini sangat berguna untuk wanita yang menderita KVV rekuren. Cfek proteksiflukona:ol 1#& mg dosis tunggal yang diberikan setiap bulan akan menurunkan insidensis rekurensi men-adi separuhnya. !osis -uga dapat dimodifikasi men-adi lebih sering misalnya dengan (ara 1&&'1#& mg per minggu. 6trakona:ol dan flukona:ol dinyatakan sebagai obat untuk terapi KVV -angka pendek per oral. ?bat ini tidaklah lebih efektif daripada sediaan obat topikal tetapi -elas lebih mahal. 9ria:ol yang ketiga adalah terkona:ol. 9erkona:ol adalah satu'satunya tria:ol yang tersedia dalam bentuk topikal dengan efektifitas yang sama dengan tria:ol bentuk oral. !i Amerika terkona:ol tersedia dalam bentuk krim & % untuk regimen " hari dan & 2$ untuk regimen + hari selain itu tersedia -uga bentuk supossitoria vagina 2& mg untuk regimen + hari. !erivat tria:ol ini mempunyai spektrum aktivitas yang luas awal ker-a yang lebih (epat lebih efektif dan lebih ke(il efek sampingnya. Pada saat ini terkona:ol belum tersedia di 6ndonesia.

11

DAF$A% PUS$AKA
1. .obel 4! /aro . /or(e =; /o@man , <edger =4 7yir-esy P; et al. Vulvovaginal Aandidiasis D Cpidemiologi( !iagnosti( and 9herapeuti( Aonsiderations. Am 4 ?bstet Eyne(ol 1332F1"2D*&+'*11. *. .obel 4!. Vaginitis. 7 Cngl 4 8ed 133"F++"D1231'13&+. + Aentral !isease Aontrol. .e@ually 9ransmitted !iseases 9reatment Euidelines *&&*. 8orb and 8ort =eekly ;eport *&&*F#1D;;'1 %. 9he A!A *&&* Euidelines /or 9he 9reatment ?f .e@ually 9ramsmitted !iseases D 6mpli(ation /or =omenGs 5ealth Aare. 4 of 8idwifery and =omen s 5ealth *&&+F%2D31'1&%. #. =orld 5ealth ?rgani:ation. Euidelines /or 9he 8anagement ?f .e@ulally 9ransmitted 6nfe(tions *&&*. 1. Asonka E= ?ates 4K editors. Eenital Aandidiasis in .e@ually 9ransmitted !iseases. A 9e@tbook ?f Eenitourinary 8edi(ine. <ondon Philadelpia 9oronto .ydney 9okyo. ,ailliere 9indall. =.,. .aunders F133&.p.*3+'*32 ". Asso(iation /or Eenitournary 8edi(ine. 7ational Euideline ?n 9he 8enagement ?f Vulvovaginal Aandidiasis *&&*.

1"