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Je soussign :
Relatif
:
...
Sise
:
...
En prsence de
:
...................
Dclare que (1):
la rception est prononce sans rserve avec effet la date du :
..
la rception est prononce avec effet la date du .. assortie des
rserves mentionnes dans ltat sous nonc. Cet tat comporte :..
(.) pages crites uniquement au recto.
Fait le ..
En trois exemplaires, sign,
(Le Matre douvrage)